Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

МАРКАЇН

(MARCAIN®)

Состав

действующее вещество: bupivacaine;

1 мл раствора содержит бупивакаину гидрохлориду моногидрату в перечислении на бупивакаину гидрохлорид 5 мг;

вспомогательные вещества: натрию хлорид, натрию гидроксид та/або кислота хлористоводородная, вода для инъекций.

Врачебная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный раствор.

Фармакотерапевтична группа. Препараты для местной анестезии. Аміди.

Код АТХ N01В В01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Маркаїн содержит бупивакаин - местный анестетик длительного действия амидного типа с анестезирующим и аналгетическим эффектами. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как низшие дозы приводят к сенсорной блокаде(аналгезии), которая сопровождается менее выраженной проворной блокадой. Начало и длительность локального знеболювального эффекта зависит от дозы и места введения препарата.

Бупівакаїн оборотно блокирует проводимость импульсов нервными волокнами, подавляя транспортировку ионов натрия через клеточные мембраны нервных волокон. Подобные эффекты также могут наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.

Наиболее значимым свойством бупивакаину является длинная длительность его эффекта. Разница между длительностью эффекта бупивакаину в комбинации с адреналином и без него является относительно небольшой. Бупівакаїн особенно пригодный для проведения длительной эпидуральной блокады. Низшие концентрации меньше влияют на волокна двигательных нервов и имеют меньшую длительность эффекта, а также могут быть пригодными для длительного обезболивания, например во время родов или в послеоперационный период.

Фармакокинетика.

Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Межреберные блокады приводят к наивысшим концентрациям в плазме(4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в область живота приводят к самым низким концентрациям в плазме. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме наблюдаются в случае каудальной блокады(приблизительно 1,0 − 1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).

Бупівакаїн абсорбируется из эпидурального пространства полностью с дальнейшей двухфазной моделью полувыведения : начальный период полувыведения представляет 7 хв, следующий - 6 часы Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения бупивакаину и объясняет, почему период полувыведения является больше после эпидурального приложения, чем после внутривенного введения.

Объем распределения бупивакаину в равновесном состоянии представляет приблизительно 73 л, коэффициент печеночной экстракции - приблизительно 0,4, общий плазменный клиренс представляет 0,58 л/хв, а период полувыведения - 2,7 часы

Период полувыведения в новорожденных до 8 год длиннее, чем у взрослых. У детей в возрасте от 3 месяцев период полувыведения таков же, как у взрослых.

Фармакокинетика у детей подобна такой у взрослых.

Связывание с белками плазмы представляет приблизительно 96 %, связывание преимущественно происходит с α1-кислым гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повыситься и дать большую общую плазменную концентрацию бупивакаину. Однако концентрация несвязанного бупивакаину остается неизмененной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, которые превышают токсичные уровни, могут хорошо переноситься.

Бупівакаїн почти полностью метаболизуеться в печенке, преимущественно путем ароматического гидроксилирования к 4-гидроксибупивакаину и путем N- деалкилирования к пипеколилксилидину(РРХ), причем оба этих пути опосредствованы цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности метаболизуючего фермента.

Бупівакаїн проходит через плацентный барьер. Концентрация свободного бупивакаину одинакова у беременной и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже в плода, который имеет низшую степень связывания с белками.

Клинические характеристики

Показание

Маркаїн, 0,5 % раствор, применяют для проведения местной анестезии путем чрескожной инфильтрации, периферической(-х) нервной(-х) блокады(блокад) и центральной невральной блокады(каудальной или эпидуральной), то есть, применяется специалистом в тех ситуациях, когда необходимо достичь длительной анестезии. Поскольку сенсорная нервная блокада является выраженнее, чем проворная блокада, Маркаїн особенно эффективный в облегчении боли, например во время родов.

Противопоказание

Гиперчувствительность к действующему веществу, местных анестетикив амидного типа или к другим составляющим препарата.

Бупівакаїн не следует применять для внутривенной регионарной анестезии(блокада Бієра).

Бупівакаїн не следует применять для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензией, например, в случае кардиогенного или гиповолемического шока.

Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, которые включают, : заболевание нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга в результате пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга; туберкулез хребта; гнойную инфекцию кожи в месте или рядом с участком проведения люмбарной пункции; нарушение свертывания крови или текущее лечение антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаину вместе с лекарственными средствами, что за структурой подобные местных анестетикив, такими как антиаритмичные средства класса ИВ, поскольку их токсичные эффекты являются адитивними.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмичными средствами класса ІІІ(например амиодароном) не проводились, потому в случае одновременного приложения рекомендуется соблюдать осторожность(см. также раздел "Особенности применения").

Особенности применения.

Процедуры с применением регионарных или местных анестетикив, за исключением самых простых, всегда следует проводить при наличии оборудования, необходимого для проведения реанимационных мероприятий. Нужно установить внутривенные катетеры еще к началу применения местного анестетика при проведении больших блокад.

Сообщалось об остановке сердца и смерти при применении бупивакаину для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была усложнена или невозможна, невзирая на адекватную терапию.

Большие блокады периферических нервов могут нуждаться применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, часто вблизи больших сосудов. В таких случаях существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции та/або системной абсорбции, которая может привести к высоким концентрациям в плазме.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может повлечь острые токсичные эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированные участки.

Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями, а именно:

- эпидуральная анестезия может повлечь подавление сердечно-сосудистой функции, особенно в случаях сопутствующей гиповолемии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с нарушением сердечно-сосудистой функции;

- в одиночных случаях ретробульбарные инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызывать, например, временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;

- ретро- и навколобульбарни инъекции местных анестетикив могут представлять определенный риск развития стойкой дисфункции глазных мышц. Основными причинами являются травматическое поражение нервов та/або местные токсичные эффекты на мышцы и нервы в результате введения местного анестетика. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности его экспозиции. По этой причине следует избирать самую низкую эффективную дозу. Случаю интраваскулярни введения в участок шеи и председателя могут повлечь церебральные симптомы даже в низких дозах;

- парацервикальна блокада иногда может повлечь брадикардию или тахикардию в плода, потому сердечный ритм плода следует тщательным образом контролировать.

Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов AV- блокады ІІ или ІІІ степени, поскольку местные анестетики могут снизить проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печенки и тяжелым нарушением функции почек, пациентки на поздних стадиях беременности или пациенты, общее положение которых плохое, также нуждаются особенного внимания.

Пациенты, которых лечат антиаритмичными лекарственными средствами III класса(например амиодароном), должны находиться под тщательным надзором. Кроме того, следует учитывать необходимость Экг-мониторинга у таких пациентов, поскольку кардиологические эффекты бупивакаину и антиаритмичных лекарственных средств ІІІ класса могут быть адитивними.

Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить, например, путем инъекции сосудосуживающих лекарственных средств. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путем внутривенного введения симпатомиметиков, которое при необходимости повторяют.

В пострегистрационный период сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, которые получали длительные внутрисуставные инфузии местных анестетикив после хирургических вмешательств. В большинстве случаев, о которых сообщалось, хондролиз поражал плечевой сустав. Учитывая множественные этиологические факторы и противоречивость информации в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственную связь не был установлен. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренным показанием для препарата Маркаїн.

Это лекарственное средство содержит 4,6 ммоль(или 105 мг) /дозу натрия. Следует быть осторожным при применении пациентам, которые применяют натрий-контролевану диету.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность

Доказательств неблагоприятного влияния на ход беременности у человека нет, но Маркаїн не следует применять на ранних сроках беременности, кроме случаев, когда считается, что польза будет превышать риски.

В случае проведения парацервикальной блокады существует повышенный риск возникновения в плода побочных реакций(таких как брадикардия), которые развиваются в результате применения местных анестетикив. Такие эффекты могут быть обусловлены высокими концентрациями анестетика, которые достигают плода(см. раздел "Особенности применения").

Кормление груддю

Бупівакаїн проникает в грудное молоко, но риск влияния на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может обнаруживать временное влияние на движения и координацию.

Способ применения и дозы

Маркаїн должны вводить лишь врачи, которые имеют опыт проведения регионарной анестезии, или введение препарата следует осуществлять под их надзором. Необходимо применять наименьшие дозы, которые дают возможность достичь достаточной степени анестезии.

Важно соблюдать особенную осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Рекомендовано проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также во время введения общей дозы. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25 − 50 мг/хв или отдельными дозами, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом и контролируя сердечный ритм.

При эпидуральном введении следует ввести тестовую дозу 3 − 5 мл Маркаїну с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может повлечь, например, кратковременное повышение частоты сердцебиения, а случайная интратекальна инъекция может повлечь спинальную блокаду. При возникновении симптомов интоксикации введения препарата следует немедленно прекратить.

Ниже приведены рекомендованные дозы. Дозирование следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего положения пациента.

Для инфильтрационной анестезии следует вводить 5 − 30 мл Маркаїну 5 мг/мл(25 − 150 мг бупивакаину гидрохлорида).

Для межреберной блокады следует вводить по 2 − 3 мл Маркаїну 5 мг/мл(10 − 15 мг бупивакаину гидрохлорида) на один нерв к общему количеству 10 нервы.

Для блокад больших нервов(например эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого переплетения) следует вводить 15 − 30 мл Маркаїну 5 мг/мл(75 − 150 мг бупивакаину гидрохлорида).

Для акушерской анестезии(например эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при влагалищных родах или вакуумной экстракции) следует вводить 6 − 10 мл Маркаїну 5 мг/мл(30 − 50 мг бупивакаину гидрохлорида). Приведенные дозы являются начальными, их введение при необходимости можно повторять каждые две-три часа.

Для эпидуральной блокады(при проведении кесаревого сечения) следует вводить 15 − 30 мл Маркаїну 5 мг/мл(75 − 150 мг бупивакаину гидрохлорида).

В случае применения комбинации с опиоидними препаратами дозу бупивакаину следует снизить.

Во время проведения инфузии нужно регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердцебиения и наблюдать по состоянию пациента относительно возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсичного эффекта инфузию следует немедленно прекратить.

Максимальные рекомендованные дозы

Максимальная рекомендованная доза, которая применяется в течение одного и того же случая, рассчитывается за нормой 2 мг/кг массы тела; для взрослых максимальная доза представляет 150 мг в течение 4 год, то есть 30 мл Маркаїну 5 мг/мл(150 мг бупивакаину гидрохлорида).

Максимальная рекомендованная доза на сутки представляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, общего положения здоровья и других значимых обстоятельств.

Деть.

Лекарственное средство Маркаїн не применяют детям.

Передозировка

Симптомы

Системные токсичные реакции касаются центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови, которая предопределена случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или необыкновенно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных тканей(см. также раздел "Особенности применения").

Симптомы со стороны ЦНС похожи для всех местных анестетикив амидного типа, тогда как сердечные симптомы отличаются для разных препаратов как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетикив могут повлечь немедленные(от нескольких секунд до несколько минут) системные токсичные реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже(через 15 − 60 минуты после инъекции) через более медленное увеличение концентрации местного анестетика в крови.

Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Осложнение артикуляции, судорожные движения мышц или тремор являются более серьезными симптомами, которые предшествуют генерализуемым судорогам. Эти признаки не следует трактовать как невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большое эпилептическое нападение, что длятся от нескольких секунд до несколько минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния(повышенное содержание СО2 в крови) через повышенную мышечную активность и недостаточный газообмен в легких. В тяжелых случаях также может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсичные эффекты местных анестетикив.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распространения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества лекарственного средства.

Сердечно-сосудистые эффекты обычно представляют более серьезную угрозу. Этим эффектам часто предшествуют признаки токсичности со стороны центральной нервной системы, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седациею, что достигается с помощью таких препаратов, как бензодиазепини или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетикив возможные снижения артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсичные эффекты часто связанные с притеснением системы проводимости сердца и миокарда, который приводит к уменьшению сердечных выбросов, артериальной гипотензии, AV- блокады, брадикардии и иногда, - вентрикулярных аритмий, включая вентрикулярную тахикардию, вентрикулярную фибрилляцию и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например судороги, однако редко остановка сердца наступала без предыдущих эффектов со стороны ЦНС. Потом очень быстрой внутривенной болюсной инъекции в коронарных сосудах может достигаться такая высокая концентрация бупивакаину в крови, что влияние на систему кровообращения наступает самостоятельно или к возникновению эффектов со стороны ЦНС. Учитывая этот механизм, притеснение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.

Лечение

В случае полной спинальной блокады нужно обеспечить достаточную вентиляцию(проходность дыхательных путей, обеспечения кислородом, при необходимости - интубация и искусственная вентиляция легких). В случае артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести вазопрессорное средство с инотропным эффектом.

При возникновении признаков острой системной токсичности применения местных анестетикив необходимо немедленно прекратить, а симптомы со стороны ЦНС(судороги, притеснения ЦНС) немедленно лечить путем оптимального обеспечения кислородом/ вентиляции легких и применением противосудорожных средств.

Если возникает недостаточность кровообращения(гипотензия, брадикардия), следует применять соответствующее лечение с внутривенным введением жидкостей, вазопрессорных, инотропных средств та/або липидных эмульсий.

В случае остановки кровообращения следует немедленно начать пневмокардиальни реанимационные мероприятия. Важно поддерживать надлежащую оксигенацию дыхания, вентиляцию и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза.

При остановке кровообращения могут быть необходимы длительные реанимационные мероприятия.

Побочные реакции

Нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть трудно отличить от физиологичных эффектов блокады нервов(например снижение артериального давления, брадикардия), явлений, вызванных непосредственно иголочной пункцией(в частности повреждение нервов), или явлений, непрямой причиной которых стала иголочная пункция(таких как эпидуральный абсцесс).

Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это дает возможность продолжать контроль за соотношением польза/риск лекарственного средства. Медицинским работникам просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Срок пригодности

3 годы. Раствор нужно использовать как можно быстрее после открытия флакона.

Условия хранения

Хранить в местах, недоступных для детей, при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

Несовместимость

Алкалізація может повлечь осадок, поскольку бупивакаин малорастворимый при рН выше 6,5.

Упаковка

По 20 мл в флаконе. По 5 флаконы в картонной коробке.

Категория отпуска

За рецептом.

Производитель

Ресіфарм Монтс, Франция/Recipharm Monts, France.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности

18, Ру де Монтбазон, 37260 МОНТС, Франция / 18 rue de Montbazon, MONTS, 37260, France.