Наропин

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

НАРОПІН

(NAROPIN)

Состав

действующее вещество: ропивакаин;

1 мл раствора содержит ропивакаину гидрохлориду моногидрату, который отвечает ропивакаину гидрохлориду 2 мг или 7,5 мг, или 10 мг;

вспомогательные вещества: натрию хлорид, 2М раствор натрия гидроксида та/або 2М раствор хлористоводородной кислоты, вода для инъекций.

Врачебная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Фармакотерапевтична группа. Средства для местной анестезии. Аміди.

Код АТХ N01B B09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия

Наропін содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропівакаїн оборотно блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспортировку ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты также возможны на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.

Ропівакаїн имеет анестезирующий и аналгетический эффекты. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как низшие дозы приводят к сенсорной блокаде(аналгезии), которая сопровождается ограниченной и непрогрессирующей проворной блокадой. Длительность и интенсивность блокады ропивакаином не улучшается при добавлении адреналину.

Фармакодинамічні эффекты

Ропівакаїн в условиях in vitro имел меньший негативный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.

Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в нескольких исследованиях на животных, показало, что ропивакаин имеет низшую токсичность относительно сердечной деятельности, чем бупивакаин. Эта разница была как качественной, так и количественной.

Ропівакаїн вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при больших дозах ропивакаину и левобупивакаину, чем бупивакаину.

Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетикив включают замедленную проводимость, негативный инотропизм и в конечном итоге аритмию и остановку сердца.

В исследовании на собаках, в котором препараты вводили внутривенно к возникновению сердечно-сосудистого коллапса, реваскуляризация была легче и более успешной после применения ропивакаину, чем после применения левобупивакаину и бупивакаину, невзирая на высшие концентрации свободного ропивакаину в плазме крови. Это свидетельствует о более широком диапазоне безопасности ропивакаину в случае случайной внутрисосудистой инъекции или при передозировке.

Чувствительность к системным токсичным эффектам ропивакаину у беременных овец была не выше, чем у небеременных.

После применения ропивакаину здоровые добровольцы, которые получали внутривенные инфузии, продемонстрировали значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой токсичности, чем после применения бупивакаину. Симптомы со стороны ЦНС являются подобными у этих препаратов, однако при применении бупивакаину они возникают при низших дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют большую длительность.

Непрямые сердечно-сосудистые эффекты(артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады, в зависимости от степени сопутствующей симпатичной блокады, что, однако, менее выраженно у детей.

При попадании в кровообращение большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы(см. раздел "Передозировки").

Фармакокинетика.

Ропівакаїн имеет хиральний центр и доступный чистый S -(-) -енантиомер. Ропівакаїн является высокорастворимым в липидах соединением. Величина рКа ропивакаину представляет 8,1, а коэффициент распределения − 141(25 °С n- октанол/фосфатный буфер при рН 7,4). Все метаболити имеют местный анестезирующий эффект, но проявляют значительно низшую активность и имеют более короткую длительность действия, чем ропивакаин.

Абсорбция

Концентрация ропивакаину в плазме крови зависит от дозы препарата, типа блокады и васкуляризации в месте инъекции. Ропівакаїн демонстрирует линейную фармакокинетику, то есть максимальная концентрация в плазме крови является пропорциональной к дозе препарата.

Ропівакаїн демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства; период полувыведения для двух фаз представляет приблизительно 14 минуты и 4 часы соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения ропивакаину и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального приложения является больше, чем после внутривенного введения препарата.

Распределение

Ропівакаїн связывается в плазме крови преимущественно с α1-кислым гликопротеином; несвязанная фракция представляет приблизительно 6 %. После внутривенного введения объем распределения ропивакаину в равновесном состоянии представляет 47 литры. После длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаину и РРХ(пипеколоксилидид) в плазме крови, что зависело от послеоперационного увеличения уровней α1-кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаину в плазме крови было значительно меньше, чем увеличение концентрации общего ропивакаину в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно у 7 − 9 разы выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаину после длительной эпидуральной инфузии длительностью до 72 часов включительно.

Ропівакаїн проникает через плаценту и по отношению к несвязанному ропивакаину между беременной и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови в плода меньше, чем у беременной, которая приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови в плода.

Метаболизм

Ропівакаїн метаболизуеться в печенке преимущественно путем ароматического гидроксилирования к 3-гидрокси-ропивакаину(катализируется при участии цитохрома CYP1A2) и путем N‑дезалкилування к РРХ(катализируется при участии цитохрома CYP3A4). РРХ есть активным метаболитом. Порог токсичных для ЦНС плазменных концентраций несвязанного РРХ у крыс есть приблизительно в 12 разы выше, чем такой порог для несвязанного ропивакаину. РРХ есть метаболитом, что имеет небольшое значение после применения одноразовых доз препарата, однако после длительной эпидуральной инфузии он есть основным метаболитом.

Выведение

Метаболіти выводятся с мочой. Лишь приблизительно 1 % одноразовой дозы ропивакаину выводится в неизмененном состоянии. Среднее значение общего плазменного клиренса ропивакаину представляет около 440 мл/хв, клиренс несвязанного ропивакаину - 8 л/хв, а почечный клиренс - 1 мл/мин. Терминальный период полувыведения представляет 1,8 часы после внутривенного введения препарата, а коэффициент промежуточной печеночной экстракции представляет приблизительно 0,4.

Нарушенная функция почек незначительным образом влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаину. Почечный клиренс РРХ имеет значительную связь с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляционной связи между экспозициями общего соединения и ее несвязанной фракции, которая выражается в виде AUC, и клиренс креатинина указывают на то, что общий клиренс РРХ включает в добавление к экскреции почками непочечное выведение. Некоторые пациенты с нарушенной почечной функцией могут проявлять повышенный уровень экспозиции РРХ в результате низкого непочечного клиренса. Поскольку токсичное влияние на ЦНС ниже для РРХ сравнительно с ропивакаином, клинические последствия такого влияния при проведении краткосрочного лечения рассматриваются как незначительные.

Применение в педиатрической практике

Фармакокинетика ропивакаину базируется на анализе данных объединенной популяции группы пациентов, которые были получены в ходе проведения шести исследований при участии 192 детей в возрасте от 0 до 12 лет.

В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаину и РРХ зависит от массы тела и возраста ребенка. Влияние возраста интерпретируется с учетом дозревания печеночной функции; клиренс, нормализованный в соответствии с массой тела, достигает максимума приблизительно в 1 − 3 годы. Клиренс несвязанного ропивакаину увеличивается из 2,4 л/год/кг в новорожденных и из 3,6 л/год/кг у младенцев возрастом 1 месяц к приблизительно 8 − 16 л/год/кг для детей в возрасте от 6 месяцев.

Кроме того, объем распределения несвязанного ропивакаину, нормализованный за массой тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрасте 2 годы. Объем распределения несвязанного ропивакаину увеличивается из 22 л/кг в новорожденных и из 26 л/кг у одинмесячных младенцев до 42 − 66 л/кг у младенцев в возрасте от 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаину длиннее: 5 − 6 часы у новорожденных и одинмесячных младенцев по сравнению с 3 часами у детей старшего возраста.

Период полувыведения РРХ еще больше: около 43 часов в новорожденных и 26 часы у одинмесячных младенцев сравнительно с 15 часами у детей старшего возраста.

В зависимости от недоразвитости функции печенки системная экспозиция более высока в новорожденных и немного более высока у младенцев возрастом 1 − 6 месяцы в сравнении с детьми старшего возраста. Рекомендации относительно дозирования препарата для проведения длительной эпидуральной инфузии частично будут компенсировать эту разницу.

Клинические характеристики

Показание

Наропін 7,5 мг/мл и 10 мг/мл

· Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах:

- эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарей рассечение;

- блокада больших нервов;

- блокада периферических нервов.

Наропін 2 мг/мл

· Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет для купирования острой боли :

- длилась эпидуральная инфузия или периодические болюсни инъекции для устранения послеоперационной боли или для обезболивания родов;

- блокада периферических нервов;

- длительная блокада периферических нервов путем длительной инфузии или периодических болюсних инъекций, например, для устранения послеоперационной боли.

· Для младенцев в возрасте от 1 года и детей в возрасте до 12 лет для купирования острой боли(под время и после хирургического вмешательства) :

- периферическая блокада при одноразовом введении препарата.

· Для новорожденных, младенцев в возрасте от 1 года и детей в возрасте до 12 лет для каудальной эпидуральной блокады(под время и после хирургического вмешательства) :

- длилась эпидуральная инфузия.

Противопоказание

Повышенная чувствительность к ропивакаину или любого из вспомогательных веществ.

Повышенная чувствительность к местным анестетикив амидного типа.

Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от того, какой местный анестетик применяется.

Внутривенная регионарная анестезия.

Парацервікальна анестезия в акушерстве.

Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Ропівакаїн следует с осторожностью применить вместе с лекарственными средствами, что за структурой похожие с местными анестетиками, то есть антиаритмичными средствами ИВ классу, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсичные эффекты являются адитивними. Одновременное применение препарата Наропін с общими анестетиками или опиоидом может усиливать неблагоприятные эффекты обоих препаратов.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмичными средствами ІІІ класса(например амиодароном) не проводились, однако в случае одновременного приложения рекомендуется проявлять осторожность(см. также раздел "Особенности применения").

Цитохром P450(CYP) lA2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаину, основного метаболиту. В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаину снижался на величину до 77 % при его приложении одновременно с флувоксамином, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP1А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и еноксацин, с данным препаратом может повлечь метаболическое взаимодействие, которое в итоге приводит к повышению концентрации ропивакаину в плазме крови. Следовательно, следует избегать длительного приложения ропивакаину пациентам, которых одновременно лечат сильнодействующими ингибиторами CYP1А2(см. также раздел "Особенности применения").

В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаину снижался на 15 % при его приложении одновременно с кетоконазолом, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP3A4. Однако притеснения этого изоферменту, вероятно, не имеет клинического значения.

В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, но маловероятно, что он подавляет этот изофермент при применении препарата в концентрациях, которые были достигнуты в плазме крови в клинических условиях.

Особенности применения

Регионарную анестезию всегда должен проводить опытный персонал в должным образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения мониторинга и неотложных реанимационных мероприятий, должны быть оперативно доступными.

Пациенты, которым проводят блокады плечевого нервного переплетения, должны быть в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить внутривенный катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры пресечений, во избежание внутрисосудистого введения препарата(см. раздел "Способ применения и дозы"), и иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагностикой и лечением нежелательных эффектов/передозировки, системной токсичности и других осложнений(см. разделы "Побочные реакции" и "Передозировки"). Одним из таких осложнений есть случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, которое может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензией. Развитие судорог чаще всего наблюдается после проведения блокады плечевого нервного переплетения и эпидуральной блокады, которая может быть результатом или случайного внутрисосудистого введения препарата, или результатом быстрого всасывания препарата с места инъекции.

Применение чрезмерной дозы препарата, которую вводят в субарахноидальное пространство, может привести к общей спинальной блокаде(см. раздел "Передозировки").

Осторожность необходима для предотвращения инъекций препарата в воспаленные участки.

При введении препарата Наропін путем внутрисуставной инъекции рекомендуется быть осторожными в случае подозрения на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных во время хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Эпидуральная анестезия может привести к артериальной гипотензии и брадикардии. Риск этих эффектов можно снизить, например, введением сосудосуживающих средств. Артериальную гипотензию следует лечить быстро с применением симпатомиметиков внутривенно, повторяя введение при необходимости.

Пациенты, которых лечат антиаритмичными лекарственными средствами III класса(например амиодароном), должны находиться под тщательным надзором. Кроме того, следует учитывать необходимость Экг-мониторинга у таких пациентов через возможность адитивних эффектов со стороны сердца.

Существуют редкие сообщения о случаях остановки сердца во время применения препарата Наропін для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после неумышленного случайного внутрисосудистого введения препарата пациентам пожилого возраста и пациентам с сопутствующим заболеванием сердца. В некоторых случаях реанимация была усложненной. В случае остановки сердца могут быть необходимы длительные реанимационные мероприятия для достижения позитивного результата.

Блокады в участке председателя и шее

Определенные процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в участки председателя и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьезных нежелательных реакций независимо от типа примененного местного анестетика.

Большие блокады периферических нервов

Большие блокады периферических нервов могут нуждаться применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, которые часто скрывают крупные сосуды, где существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции та/або быстрой системной абсорбции, которая может привести к высоким концентрациям в плазме крови.

Повышенная чувствительность

Следует принять во внимание возможность развития перекрестной повышенной чувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа(см. раздел "Противопоказания").

Гиповолемия

У пациентов с гиповолемией во время проведения эпидуральной анестезии, независимо от типа примененного местного анестетика, по любой причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия(см. раздел "Противопоказания").

Пациенты с ослабленным общим положением здоровья

Пациенты с ослабленным общим положением здоровья через пожилой возраст и через наличие таких компрометирующих факторов, как атриовентрикулярная блокада ІІ или ІІІ степени, прогрессирующие заболевания печенки или тяжелые нарушения функции почек, требуют особенного внимания, хотя регионарная анестезия часто показана таким пациентам.

Пациенты с нарушениями функции печенки и почек

Ропівакаїн метаболизуеться в печенке, потому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжелыми заболеваниями печенки; через замедленное выведение препарата из организма может быть нужное снижение повторных доз. Обычно нет потребности в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для одноразового введения или короткодлительного лечения.

Ацидоз и сниженные концентрации протеинов плазмы крови, что часто наблюдаются у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск развития системной токсичности.

Этот риск следует также принимать во внимание относительно пациентов с недостаточным питанием и пациентов, которых лечили от гиповолемического шока.

Острая порфирия

Раствор препарата Наропін для инъекций может провоцировать развитие порфирии, потому его следует назначать пациентам с острой порфириею только в случае отсутствия безопасного альтернативного варианта.

Для чувствительных пациентов следует принять соответствующие меры предосторожностей.

Хондролиз

После выпуска препарата в продажу появились сообщения о развитии хондролиза у пациентов, которые получили длительную инфузию препарата при проведении внутрисуставной местной анестезии. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиза с привлечением плечевого сустава. Через наличие определенного количества содействующих факторов и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаину причинно-следственная связь установлена не был. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным способом применения препарата Наропін.

Вспомогательные вещества с определенным действием/эффектом

Это лекарственное средство содержит не больше 3,7 мг натрия на 1 мл. Это следует принять во внимание пациентам, которые находятся на диете с контролируемым содержимым натрия.

Длительное применение препарата

Следует избегать длительного приложения ропивакаину пациентам, которых лечили сильнодействующими ингибиторами CYP1А2, такими как флувоксамин и еноксацин(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Деть

В связи с незрелостью определенных органов и функций новорожденные могут нуждаться особенного внимания. Большие колебания концентраций ропивакаину в плазме крови, что наблюдались во время проведения клинических исследований в новорожденных, дают возможность допустить, что в этой возрастной группе возможное повышение риска развития системной токсичности, особенно во время длительной эпидуральной инфузии. Рекомендации относительно доз препарата для новорожденных базируются на ограниченных клинических данных. В новорожденных через замедленное выведение препарата из организма во время применения ропивакаину необходимым является регулярный мониторинг в связи с возможностью развития системной токсичности(например, путем контроля признаков токсичного влияния на ЦНС, показателей ЭКГ, контроля насыщенности периферийным кислородом) и местной нейротоксичности(например, длительный период возобновления), которое следует продолжить после окончания инфузии.

Случаи применения высших концентраций(больше 5 мг/мл) препарата детям не были зарегистрированы.

Безопасность и эффективность применения ропивакаину в дозах 7,5 мг/мл и 10 мг/мл детям в возрасте до 12 лет не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаину в дозе 2 мг/мл для проведения регионарной блокады детям возрастом < 12 годы не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаину в дозах 2 мг/мл для проведения блокады периферических нервов младенцам(возрастом < в 1 году) не установлены.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность

Кроме данных об эпидуральном введении препарата при применении в акушерской практике, достаточных данных относительно применения препарата беременным женщинам нет. Даны, полученные в ходе проведения исследований на животных, не указывают на прямое или опосредствованное вредное влияние на беременность, эмбрионное/внутриутробное развитие, роды или послеродовое развитие.

О спинальном введении препарата во время кесаревого сечения не сообщалось.

Кормление груддю. На данное время остается неизвестным, или проникает ропивакаин в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Любые данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики в добавление к прямому анестезирующему эффекту могут делать незначительное влияние на психические функции и координацию, даже при отсутствии явного токсичного влияния на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы

Наропін должны вводить лишь врачи, которые имеют опыт проведения регионарной анестезии, или под их надзором. Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимальные возможные дозы препарата.

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет

Ниже приводятся рекомендованные дозы препарата; дозирование следует корректировать в соответствии со степенью блокады и общего положения пациента.

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно нуждается высоких доз и высших концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Таблица 1.

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет

Дозы, приведенные в таблице 1, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады; их следует рассматривать как рекомендованные дозы для взрослых.

Существуют значительные индивидуальные колебания относительно времени начала и длительности эффекта.

1) Дозу для блокады нервного переплетения следует корректировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного переплетения возможное повышение частоты серьезных нежелательных реакций независимо от типа примененного местного анестетика(см. также раздел "Особенности применения").

2) При введении дополнительной дозы ропивакаину с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать суммарную дозу 225 мг.

3) После выхода препарата на рынок сообщалось о развитии хондролиза у пациентов, которые получали длительную инфузию для проведения внутрисуставной местной анестезии. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным путем применения препарата.

Важно соблюдать особенную осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. К и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательным образом проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25-50 мг/хв или отдельными дозами, постоянно следя по состоянию пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести тестовую дозу 3 − 5 мл ксилокаину адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может повлечь, например, короткодлительное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальне введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации ведения препарата следует немедленно прекратить.

При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах применяют одноразовые дозы до 250 мг ропивакаину, которые хорошо переносятся.

При блокаде плечевого нервного переплетения путем введения 40 мл препарата Наропін с концентрацией 7,5 мг/мл максимальные концентрации ропивакаину в плазме крови некоторых пациентов могут приближаться до уровня, при котором описывались легкие симптомы токсичного влияния препарата на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, которые превышают 40 мл препарата Наропін с концентрацией 7,5 мг/мл(300 мг ропивакаину).

При проведении длительной инфузии или повторных болюсних инъекций следует учитывать риск возникновения токсичных концентраций в плазме крови или поражения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаину, что вводили в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Добрая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузиях, которые проводили после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг/час. У ограниченного количества пациентов введения высших доз препарата(до 800 мг/сутки) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций.

Купирование послеоперационной боли. Блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения препарата Наропін 10 мг/мл или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения препарата Наропін 7,5 мг/мл. Аналгезию поддерживают эпидуральной инфузией препарата Наропін 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6 − 14 мл(12 − 28 мг) на час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий проворный блок. Максимальная длительность эпидуральной блокады представляет 3 дни. Однако, следует проводить тщательный мониторинг относительно знеболювальной действия препарата для того, чтобы удалить катетер, как только болевое состояние позволит это. Эта методика дает возможность в значительной степени уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидних аналгетиков.

Также проводились клинические исследования, в каких Наропін в дозе 2 мг/мл применяли отдельно или в сочетании с фентанилом(1 − 4 мкг/мл) в течение 72 часов в виде эпидуральной инфузии для послеоперационного обезболивания. Наропін 2 мг/мл(6 − 14 мг/год) обеспечивал адекватное обезболивание в большинстве пациентов. Комбинация препарата Наропін с фентанилом обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала нежелательные опиоидни эффекты.

При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаину в концентрации свыше 7,5 мг/мл или спинальное приложение не задокументировано.

При проведении долговременной блокады периферических нервов путем длительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсичной концентрации препарата в плазме крови или причинения местного неврологического поражения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг препарата Наропін с концентрацией 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада - путем введения 225 мг препарата Наропін с концентрацией 7,5 мг/мл. Дальше аналгезию поддерживали введением препарата Наропін в дозе 2 мг/мл. Скорость инфузий или периодические инъекции по 10 − 20 мг на час в течение 48 часов обеспечивали достаточную аналгезию и хорошо переносились.

Деть в возрасте до 12 лет

Таблица 2.

Деть в возрасте до 12 лет

а) Для торакальних эпидуральных блокад рекомендуются дозы нижнего предела интервала дозирования, тогда как для поясничной или каудальной эпидуральной блокады рекомендуются дозы верхнего предела интервала дозирования.

b) Рекомендуется для поясничных эпидуральных блокад.

При применении препарата детям дозы, приведенные в таблице 2, следует рассматривать как рекомендации. Существуют случаи индивидуальных вариаций. Детям с чрезмерной массой тела часто нужно постепенное снижение дозы, которая рассчитывается за идеальной массой тела. Объем препарата для проведения каудальной эпидуральной блокады при одноразовом введении препарата и объем препарата для проведения эпидуральной блокады при введении болюсних доз препарата не должен превышать 25 мл для любого пациента.

Применение ропивакаину в дозах 7,5 и 10 мг/мл детям может привести к системному токсичному влиянию и токсичному влиянию препарата на центральную нервную систему. Таким образом, для применения таким пациентам приемлемее является самый низкий уровень концентраций препарата(2 мг/мл).

Указания относительно доз препарата для проведения периферической блокады у младенцев и детей являют собой методологическую основу относительно применения препарата детям без серьезных заболеваний. Относительно детей с серьезными заболеваниями рекомендовано применение низших доз препарата и проведения тщательного мониторинга.

Применение ропивакаину недоношенным детям не было задокументировано.

Важно соблюдать большую осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. К и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательным образом проводить аспирационную пробу. Во время введения препарата следует внимательно наблюдать за жизненно важными функциями пациента. При возникновении признаков токсичного влияния ведения препарата следует немедленно прекратить.

При применении расчетных доз рекомендуется фракционирование общей дозы независимо от пути введения препарата.

Каудальна эпидуральная инъекция ропивакаину в дозе 2 мг/мл обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание ниже уровня Т12 в большинстве детей, когда доза 2 мг/кг применяется в объеме 1 мл/кг. Объем каудальной эпидуральной инъекции может быть откорректирован, чтобы достичь контроля за распространением сенсорной блокады. Дозы препарата до 3 мг/кг включительно при концентрации ропивакаину 3 мг/мл безопасно применяли детям в возрасте от 4 лет.

Опыт применения каудальних блокад детям с массой тела свыше 25 кг ограничен.

Деть.

Препарат применяется в педиатрической практике.

Передозировка

Токсичность

После случайных внутрисосудистых инъекций при проведении блокад плечевого нервного переплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судорог.

После спинального приложения не ожидается развитию системной токсичности, поскольку в этом случае применяется низкая доза препарата. Інтратекальне применения очень высокой дозы препарата может привести к тотальной спинальной блокаде, которая в свою очередь приведет к тяжелому притеснению деятельности сердечно-сосудистой системы и развития дыхательной недостаточности.

Симптомы

Системные токсичные реакции главным образом касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций предопределено высокой концентрацией в крови местных анестетикив, которая может быть предопределена случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных участков(см. также раздел "Особенности применения").

Симптомы со стороны ЦНС являются похожими для всех местных анестетикив амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетикив могут повлечь немедленные(от нескольких секунд до несколько минут) системные токсичные реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже(через 15 − 60 минуты после инъекции) в результате более медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Лечение

При возникновении признаков острой системной токсичности применения местных анестетикив следует немедленно прекратить, а лечение должно быть направлено на быстрое прекращение симптомов со стороны ЦНС(судорог и притеснения ЦНС) с целью поддержания доброй вентиляции, оксигенации и кровообращения. Всегда следует обеспечивать представление кислорода и в случае необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15 − 20 секунды, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрию в дозе 1 − 3 мг/кг для обеспечения надлежащей вентиляции легких или ввести внутривенно диазепам 0,1 мг/кг(действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксанту(например суксаметонию в дозе 1 мг/кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако нуждается опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

При остановке кровообращения немедленно следует начать с проведения сердечно-легочной реанимации. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечения ацидоза имеют важное значение.

При подавлении сердечной функции(падение артериального давления/брадикардии) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессорного средства(например, внутривенное введение эфедрина в дозе 5 − 10 мг, которое можно повторить через 2 − 3 минуты) та/або инотропив.

При остановке сердца достижения позитивного результата может нуждаться длительных реанимационных мероприятий.

При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, которые отвечают их возраста и массе тела.

Побочные реакции

Профиль побочных эффектов препарата Наропін подобен профилю побочных эффектов других тривалодиючих местных анестетикив амидного типа. В ходе проведения клинических исследований были зарегистрированы большое количество симптомов, которые могут развиться независимо от типа примененного местного анестетика, а также часто являют собой физиологичные эффекты, которые появились в результате блокады нервов и развития клинической ситуации. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологичных эффектов, вызванных блокадой нервов и симпатичной блокадой, а также явлений, вызванных непосредственно во время пункции иглой(например, спинальная гематома, головная боль, которая появилась после пункции дурального пространства, менингит и эпидуральный абсцесс). Много из чаще всего извещаемых нежелательных реакций, таких как тошнота, блюет и артериальная гипотензия, наблюдаются очень часто во время анестезии и хирургических вмешательств, и эти нежелательные реакции, которые появились в результате развития клинической ситуации, невозможно отличить от нежелательных реакций, которые были вызваны применением лекарственного средства или появились в результате проведения блокады.

Побочные реакции приводятся в таблице 3.

Побочные реакции отображаются в пределах каждой системы органов со следующей частотой: очень часто(≥ 1/10); часто(от ≥ 1/100 к < 1/10); нечасто(от ≥ 1/1000 к < 1/100); редко(от ≥ 1/10000 к < 1/1000); очень редко(< 1/10000) и частота неизвестна(невозможно установить на основе имеющихся данных).

Таблица 3.

Побочные реакции во время периневрального и эпидурального введения препарата

* Эти симптомы обычно возникают в результате случайного внутрисосудистого введения препарата, передозировки или быстрой абсорбции(см. также раздел "Передозировки").

аАртериальна гипотензия является менее распространенной у детей(> 1/100).

bБлювання очень распространено у детей(> 1/10).

Побочные реакции на препарат, связанные с классом препарата

Нижеприведены побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой проведения анестезии независимо от типа примененного местного анестетика.

Неврологические осложнения

Нейропатия и дисфункция спинного мозга(например синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко привести к развитию необоротных последствий, были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией независимо от типа примененного местного анестетика.

Тотальная спинальная блокада

Тотальная спинальная блокада может развиться при случайном интратекальному введении эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы препарата. Эффекты системной передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными(см. раздел "Передозировки").

Острая системная токсичность

Системные токсичные реакции главным образом касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций предопределено высокой концентрацией в крови местных анестетикив, которая может быть предопределена случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных участков(см. также раздел "Особенности применения").

Симптомы со стороны ЦНС являются похожими для всех местных анестетикив амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно.

Токсичное влияние на центральную нервную систему

Токсичное влияние на центральную нервную систему являет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, которые сопровождаются ростом степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы

как легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Дизартрия, ригидность мышц и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут быть началом генерализуемых судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большое эпилептическое нападение, что могут длиться от нескольких секунд до несколько минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния через повышенную мышечную активность, недостаточную вентиляцию и возможное ухудшение дыхательной функции. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефициту кислорода увеличивает и продлевает токсичные эффекты местных анестетикив.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда лекарственное средство было введено в очень больших количествах.

Токсичное влияние на сердечно-сосудистую систему

Токсичное влияние на сердечно-сосудистую систему обычно является причиной развития более серьезной ситуации. В результате действия высоких системных концентраций местных анестетикив могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев в результате внутривенной инфузии ропивакаину развивались признаки притеснения проводимости и сокращения.

Признаки развития токсичного влияния препарата на центральную нервную систему, как правило, являются предшественниками токсичного влияния препарата на сердечно-сосудистую систему. Продромальные симптомы со стороны ЦНС могут не возникнуть у пациентов, которые получают препарат для общей анестезии или которые находятся под действием сильных седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепини или барбитураты.

Деть

Частота, тип и степень тяжести нежелательных эффектов у детей, как ожидается, будут такими же, как и у взрослых, за исключением явления артериальной гипотензии, которая встречается реже у детей(< 1/10), и явления блюющего, которое встречается чаще у детей(> 1/10).

Ранние признаки токсичного влияния местных анестетикив на организм обычно трудно выявить у детей, поскольку они не могут описать эти признаки(см. также раздел "Особенности применения").

У детей во время общей анестезии часто проводят блокаду, потому в этой группе пациентов является необходимым тщательный мониторинг появления ранних признаков токсичности.

Лечение острой системной токсичности

См. раздел "Передозировки".

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это дает возможность продолжать контроль за соотношением польза/риск применения лекарственного средства. Медицинским работникам просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Срок пригодности. 3 годы. Препарат из открытого контейнера(100 мл) можно применять в течение 24 часов.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 30 °С. Не замораживать. Хранить в местах, недоступных для детей.

Указания относительно применения, поведения при утилизации

Наропін, раствор для инъекций, не содержит консервантов и предназначен лишь для одноразового приложения. Остатки раствора следует утилизировать. Открытый пакет для инфузий можно применять в течение 24 часов. Неоткрытую упаковку не следует подвергать повторному автоклавированию. Если необходимы стерильные из внешней поверхности ампулы или пакеты для инфузий, следует избирать блистерни упаковки.

Наропін, раствор для инъекций в контейнерах(Polybag®), есть химически и физически совместимым с такими препаратами:

Смеси есть химически и физически стабильными в течение 30 дней при температуре не выше 30 °С. При приготовлении смеси в палате ее следует использовать немедленно через риск микробного загрязнения. При приготовлении смеси на LAF- столе в чистой зоне ее можно хранить в течение максимум 24 часов при температуре 2 − 8 °С. При приготовлении согласно методам, валидованими за GMP, срок хранения следует корректировать в соответствии с результатами тестирования физико-химической стабильности и микробиологической чистоты.

Несовместимость. Подщелачивание раствора может повлечь преципитацию, поскольку ропивакаин плохо растворяется при рН выше 6,0.

Упаковка. Для 2 мг/мл - по 100 мл в контейнере, по 1 контейнеру в контурной ячейковой упаковке, по 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке.

Для 7,5 мг/мл и 10,0 мг/мл - по 10 мл в ампуле, по 1 ампуле в контурной ячейковой упаковке, по 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель. Для 2 мг/мл - АстраЗенека Пті Лтд.

Для 7,5 мг/мл или 10,0 мг/мл - АстраЗенека АБ.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Для 2 мг/мл - 10-14 Картоум Роуд, Норт Райд, Новый Южный Уэльс 2113, Австралия.

Для 7,5 мг/мл или 10,0 мг/мл - Форскаргатан 18, Содертал'є, 15185, Швеция.