Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

ДЮРОГЕЗІК®

(DUROGESIC®)

Состав:

действующее вещество: fentanyl;

1 пластырь содержит фентанилу 4,2 мг(25 мкг/год) или 8,4 мг(50 мкг/год), или 12,6 мг(75 мкг/год), или 16,8 мг(100 мкг/год);

вспомогательные вещества: адгезивный слой: полиакрилат(Duro - Tak® 87-4287); подкладка: сополимер полиэтилентерефталата и етиленвинилацетату; защитная пленка: силиконизований полиэтилентерефталат.

Врачебная форма. Пластырь трансдермальний.

Основные физико-химические свойства: прямоугольный пластырь площадью 10,5 см2(для 25 мкг/год), 21,0 см2(для 50 мкг/год), 31,5 см2(для 75 мкг/год), 42 см2(для 100 мкг/год), с закругляющими краями, прозрачный с нанесенными четкими надписями названия продукта, силы действия и краев красными(для 25 мкг/год), зелеными(для 50 мкг/год), синими(для 75 мкг/год), серыми(для 100 мкг/год) чернилами, с минимумом видимой неоднородности и деформаций формы.

Фармакотерапевтична группа. Анальгетики. Опиоид. Производные фенилпиперидину. Код АТХ N02А В03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Фентанил - синтетический опиоидний анальгетик, который преимущественно взаимодействует с μ-опиоидними рецепторами. Основными терапевтическими действиями препарата являются знеболювальна и седативная.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

Дюрогезік® обеспечивает непрерывное системное высвобождение фентанила в течение 72 часов после наклеивания пластыря. После наклеивания пластыря Дюрогезік® фентанил всасывается через кожу, а депо фентанила концентрируется в верхних слоях кожи. Впоследствии фентанил попадает к системному кровообращению. Полимерная матрица и распространение фентанила сквозь слои кожи обеспечивают относительно постоянную скорость высвобождения. Разница между концентрациями фентанила в пластыре и в коже приводит к высвобождению лекарственного средства. Средняя биодоступность фентанила при трансдермальному приложении представляет 92 %.

После первой аппликации пластыря Дюрогезік® концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно увеличивается, обычно выравнивается через 12-24 часы и остается относительно постоянной в течение остального 72-часового периода применения. До конца второго 72-часового периода аппликации достигается равновесная концентрация в сыворотке крови, которая поддерживается с помощью следующих аппликаций пластыря того же дозирования. В результате кумуляции значения AUC и Cmax в течение интервала между применением в равновесном состоянии приблизительно на 40 % выше, чем после одноразового приложения. Достижение и поддержание постоянной концентрации в сыворотке крови определяется индивидуальной проницаемостью кожи у пациента и клиренсом фентанила в организме. Наблюдалась высокая межсубъектная вариабельнисть концентрации фентанила в плазме крови.

Фармакокінетичне моделирования предусматривает, что концентрация фентанила в сыворотке может увеличиться на 14 % (в пределах 0-26 %), если новый пластырь применяется через 24 часы, а не после рекомендованного 72-часового периода применения предыдущего пластыря.

Повышение температуры кожи может увеличить абсорбцию фентанила при трансдермальному приложении(см. раздел "Особенности применения"). Повышение температуры кожи из-за применения электрической грелки, настроенной на низкую температуру, в месте нанесения пластыря Дюрогезік® в течение первых 10 часы одноразового нанесения пластыря повышало среднее значение AUC фентанила в 2,2 раза, а среднюю концентрацию в конце периода применения грелки - на 61 %.

Распределение.

Фентанил быстро распределяется в разных тканях и органах, на что указывает большой объем распределения(3-10 л/кг после внутривенного приложения). Фентанил накапливается в скелетных мышцах и жировой ткани и медленно высвобождается в кровь.

В ходе исследования у пациентов с онкологическими заболеваниями, которые получали трансдермальний фентанил, связывание препарата с белками плазмы крови представляло в среднем 95 % (диапазон 77-100 %). Фентанил легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, проникает через плаценту и выделяется в грудное молоко.

Метаболизм.

Фентанил имеет высокий клиренс и быстро и интенсивно метаболизуеться в основном при участии CYP3A4 в печенке. Основной метаболит норфентанил и другие метаболити является неактивными. Кожа не берет участия в превращении фентанила, который применяется трансдермально. Это было установлено по результатам анализа кератиноцита клеток человека во время клинических исследований, где 92 % дозы, что приходит из пластыря, определялись в виде неизмененного фентанила в системном кровообращении.

Выведение.

После применения пластыря в течение 72-часового периода период полувыведения фентанила находится в пределах 20-27 часов. В результате длительной абсорбции фентанила из кожи после удаления пластыря период полувыведения фентанила при трансдермальному приложении приблизительно в 2-3 разы длиннее, чем после внутривенного приложения.

После внутривенного приложения средние значения общего клиренса фентанила в ходе исследований находились в диапазоне от 34 до 66 л/часами

В течение 72 часов после внутривенного применения фентанила около 75 % дозы выводится с мочой и приблизительно 9 % дозы выделяется с калом. Выведение происходит преимущественно в виде метаболитив, при этом менее 10 % препарата выводится в неизмененном виде.

Линейность/нелинейность.

Величина концентрации фентанила в сыворотке крови пропорциональна к размеру пластыря. Фармакокинетика трансдермального фентанила не изменяется при многократном приложении.

Соотношение фармакокинетики/фармакодинамики.

Фармакокинетика фентанила, соотношения между концентрациями фентанила и терапевтическими и побочными эффектами, а также толерантностью к опиоиду имеют большую межсубъектную вариабельнисть. Минимальная эффективная концентрация фентанила зависит от интенсивности боли и предыдущего применения опиоида. С толерантностью повышается как минимальная эффективная концентрация, так и токсичная концентрация. Таким образом, невозможно установить оптимальный терапевтический диапазон концентрации фентанила. Корректировка индивидуальной дозы фентанила должна основываться на ответе пациента и уровне толерантности. Следует также принимать во внимание период замедленного действия, которое представляет 12-24 часы после аппликации первого пластыря или после повышения дозы.

Особенные категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста.

Данные исследований внутривенного применения фентанила свидетельствуют о том, что пациенты пожилого возраста могут иметь сниженный клиренс, продленный период полувыведения и быть чувствительнее к лекарственным средствам, чем младшие пациенты. В ходе исследования применения пластыря Дюрогезік® здоровым добровольцам пожилого возраста фармакокинетика фентанила у них существенно не отличалась от такой у младших здоровых добровольцев, однако пек концентрации в сыворотке был ниже, а период полураспада продлен к около 34 часов. Если пациенты пожилого возраста получают Дюрогезік®, за их состоянием следует пристально наблюдать для выявления признаков токсичности фентанила и снижать дозу Дюрогезік® в случае необходимости(см. раздел "Особенности применения").

Пациенты с нарушением функции почек.

Ожидается, что влияние почечной недостаточности на фармакокинетику фентанила будет ограниченным, поскольку выделение с мочой неизмененного фентанила представляет менее 10 % и нет известных активных метаболитив, что выводятся почками. Однако, поскольку влияние почечной недостаточности на фармакокинетику фентанила не оценивали, рекомендуется проявлять осторожность(см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особенности применения").

Пациенты с нарушением функции печенки.

По состоянию пациентов с нарушениями функций печенки следует вести тщательный надзор относительно появления признаков токсичного действия фентанила и в случае необходимости следует уменьшить дозу(см. раздел "Особенности применения"). Даны относительно пациентов с циррозом и данные моделирования свидетельствуют о том, что у пациентов с разными степенями нарушений функций печенки, которые проходили лечение трансдермальним фентанилом, концентрации фентанила могут увеличиться, а клиренс фентанила может уменьшиться в сравнении с пациентами без нарушений функций печенки. Моделирование свидетельствует, что значение AUC в равновесном состоянии у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью(класс В за Чайлдом - Пью, балл =3D 8) будет приблизительно в 1,36 раза больше в сравнении с пациентами без нарушений функций печенки(класс А за Чайлдом- Пью, балл =3D 5,5). У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью(класс С за Чайлдом - Пью, балл =3D 12,5) концентрация фентанила кумулюеться с каждой аппликацией, которая приводит к увеличению значения AUC(приблизительно в 3,72 раза) в равновесном состоянии.

Деть.

Концентрации фентанила измеряли в больше чем 250 дети в возрасте от 2 до 17 лет, которым применяли пластыре с фентанилом в диапазоне доз от 12,5 до 300 мкг/часами С поправкой на массу тела клиренс(л/год/кг) был приблизительно на 80 % более высокий у детей в возрасте от 2 до 5 лет и на 25 % более высокий у детей в возрасте от 6 до 10 лет сравнительно с такими у детей в возрасте от 11 до 16 лет, в которых клиренс подобен такому у взрослых. Эти выводы были приняты во внимание при определении рекомендаций относительно дозирования для детей(см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особенности применения").

Клинические характеристики.

Показание.

Лечение тяжелой хронической боли у взрослых пациентов, которые нуждаются непрерывного длительного применения опиоида.

Долговременная терапия тяжелой хронической боли у детей в возрасте от 2 лет, которые получают лечение опиоидними анальгетиками.

Противопоказание.

Гиперчувствительность к фентанилу или любому компоненту пластыря.

Острая или послеоперационная боль, из-за отсутствия возможности титрования дозы при кратковременном приложении и через риск развития тяжелой или угрожающей для жизни дыхательной недостаточности.

Тяжелая дыхательная недостаточность.

Через риск летального притеснения дыхания Дюрогезік® противопоказанный:

- пациентам, которые не есть опиоидостийкими;

- пациентам с острой или тяжелой астмой;

- пациентам с кишечной непроходимостью;

- для лечения боли умеренной степени.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамічні взаимодействия.

Лекарственные средства центрального действия и алкоголь.

Одновременное применение других лекарственных средств, которые подавляют действие ЦНС(включая опиоид, седативные средства, снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазини, транквилизаторы, седативные антигистаминные препараты), и алкоголя, а также применение миорелаксантов может повлечь адитивний пригничувальний влияние; может возникнуть гиповентиляция, снижение артериального давления, чрезмерная седация, запятая, в т.о. с летальным следствием. Прием любого из указанных лекарственных средств одновременно с применением пластыря Дюрогезік® требует особенного присмотра и наблюдения за пациентами.

Ингибиторы моноаминоксидази(ІМАО).

Пластырь Дюрогезік® не рекомендуется применять пациентам, которым нужна сопутствующая терапия ІМАО. Сообщалось о тяжелых и непредсказуемых взаимодействиях из ІМАО, которые включали усиление действия опиоида или серотонинергичного влияния. Дюрогезік® не рекомендуется применять в течение 14 дней после прекращения лечения ІМАО.

Серотонінергічні лекарственные средства.

Одновременное применение трансдермального фентанила из серотонинергичними лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину(СІЗЗС) и селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину-норадреналину(СІЗЗС/Н), или с ингибиторами мономиноксидази(ІМАО) может увеличивать риск развития серотонинового синдрома, который угрожает для жизни.

Одновременное приложение со смешанными агонистами/антагонистами опиоида.

Одновременное применение бупренорфину, налбуфину или пентазоцину не рекомендуется. Эти средства имеют высокое родство с опиоидними рецепторами из относительно низкой внутренней активностью, потому частично противодействуют знеболювальний действия фентанила и могут вызывать симптомы отмены у пациентов, зависимых от опиоида(см. раздел "Особенности применения").

Фармакокінетичні взаимодействия.

Ингибиторы CYP3A4.

Фентанил - это лекарственное средство с высокой скоростью высвобождения, который быстро и интенсивно метаболизуеться, главным образом ферментами CYP3A4.

Одновременное применение Дюрогезіку® с ингибиторами цитохрома Р450 3А4(CYP3A4) может привести к повышению концентрации фентанила в плазме, которая может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные реакции, а также повлечь тяжелое притеснение дыхания. Ожидается, что взаимодействие с сильными ингибиторами CYP3A4 будет больше, чем со слабыми или умеренными ингибиторами CYP3A4. Сообщалось о случаях тяжелого притеснения дыхания после одновременного применения ингибиторов CYP3A4 с трансдермальним фентанилом, включая летальный случай после одновременного приложения с умеренным ингибитором CYP3A4. Одновременное применение ингибиторов CYP3A4 и Дюрогезіку® не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда пациент находится под тщательным надзором(см. раздел "Особенности применения"). Такие действующие вещества, как амиодарон, циметидин, кларитромицин, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, нефазодон, ритонавир, верапамил и вориконазол(этот перечень не исчерпывает), могут повышать концентрации фентанила. После одновременного применения слабых, умеренных или сильных ингибиторов CYP3A4 с краткосрочным внутривенным введением фентанила снижения клиренса последнего обычно представляло ≤ 25 %, однако при одновременном приложении из ритонавиром(сильным ингибитором CYP3A4) клиренс фентанила уменьшался в среднем на 67 %. Степень взаимодействия ингибиторов CYP3A4 с долговременным трансдермальним применением фентанила неизвестен, однако он может быть больше, чем при краткосрочном внутривенном приложении.

Индукторы CYP3A4.

Одновременное применение трансдермального фентанила с индукторами CYP3A4 может привести к снижению концентрации фентанила в плазме и уменьшения терапевтического эффекта. Следует проявлять осторожность при одновременном применении индукторов CYP3A4 и пластырю Дюрогезік®. Может быть нужное повышение дозы препарата Дюрогезік® или переход на другой знеболювальний лекарственное средство. Перед прекращением одновременного приложения индуктору CYP3A4 следует обеспечить уменьшение дозы фентанилу и тщательный мониторинг. После прекращения лечения индукторами CYP3A4 их эффекты постепенно снижаются, что может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных реакций, включая тяжелое притеснение дыхания. В таких случаях за пациентом нужен особенный надзор к достижению стабильных эффектов от лекарственного средства. Такие действующие вещества, как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и рифампицин(этот перечень не исчерпывает), могут привести к уменьшению концентрации фентанила в плазме крови.

Деть.

Исследования взаимодействия проводились только при участии взрослых пациентов.

Особенности применения.

Пациенты, в которых наблюдались тяжелые побочные реакции, должны находиться под пристальным надзором в течение по меньшей мере 24 часов после удаления пластыря Дюрогезік® или дольше в зависимости от клинических симптомов, так как концентрация фентанила в плазме крови снижается постепенно и достигает 50 % через 20-27 часы.

Пациентов и лиц, как присматривают за пациентами, следует сообщить, что Дюрогезік® содержит действующее вещество в количестве, которое может быть смертельной, особенно для детей. Том пластыре следует хранить в незаметном и недоступном для детей месте как к, так и после применения.

Пациенты, которым раньше не применяли терапию опиоидом и которые не переносят опиоид.

Применение Дюрогезіку® пациентам, которым раньше не применяли терапию опиоидом, очень редко было связано со значительным притеснением дыхания та/або летальным следствием при применении Дюрогезіку® как начальной терапии, особенно у пациентов, в которых боль не была вызвана онкологическими заболеваниями. Возможность тяжелой или угрожающей для жизни гиповентиляции существует даже тогда, когда применяют наименьшую дозу Дюрогезіку® как начальную терапию, у пациентов, которые раньше не проходили лечения опиоидом, особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушениями функций печенки или почек. Тенденция развития толерантности является разной для разных пациентов. Дюрогезік® рекомендуется применять пациентам, в которых наблюдается толерантность к опиоиду(см. раздел "Способ применения и дозы").

Притеснение дыхания.

У некоторых пациентов может наблюдаться значительное притеснение дыхания при применении пластыря Дюрогезік®. Пациентов следует тщательным образом обследовать для выявления подобных эффектов. Притеснение дыхания может продолжаться и после удаления пластыря Дюрогезік®. Частота случаев притеснения дыхания повышается с увеличением дозы препарата Дюрогезік® (см. раздел "Передозировки"). Стимуляторы ЦНС могут усиливать притеснение дыхания(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Хронические заболевания легких.

Фентанил, может повлечь ряд тяжелых побочных реакций у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоид может снижать возбуждение дыхательного центра и усиливать резистентность вентиляции.

Зависимость от лекарственных средств и вероятность злоупотребления.

При повторном введении опиоида могут развиваться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Фентанилом можно злоупотреблять подобно другим опиоидних агонистов. Злоупотребление или умышленное неправильное применение фентанила может привести к передозировке та/або смерти. Пациенты с наркотической/алкогольной зависимостью в анамнезе больше склонные к развитию зависимости и злоупотребление опиоидом. Пациентов с повышенным риском опиоидного злоупотребления следует соответственно лечить опиоидом с модифицированным высвобождением; однако эти пациенты нуждаются надзора относительно признаков неправильного приложения, злоупотребления или физической зависимости.

Нарушение со стороны центральной нервной системы, включая повышение внутричерепного давления.

Дюрогезік® следует применять с осторожностью пациентам, которые могут быть особенно чувствительными к повышению содержимого СО2, то есть таким пациентам, в которых наблюдалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или запятая. Дюрогезік® нужно применять с осторожностью пациентам с опухолью мозга.

Нарушение со стороны сердца.

Фентанил может повлечь брадикардию и, таким образом, его следует применять с осторожностью пациентам из брадиаритмиями.

Артериальная гипотензия.

Опиоид может повлечь артериальную гипотензию, особенно у больных с острой гиповолемией. Существующую симптоматическую гипотензию та/або гиповолемию нужно пролечить к началу применения трансдермального пластыря с фентанилом.

Нарушение функции печенки.

Поскольку фентанил метаболизуеться к неактивным метаболитив в печенке, нарушение функции печенки может привести к задержке выведения препарата. Если пациенты с нарушением функции печенки получают лечение Дюрогезіком®, за их состоянием следует пристально наблюдать для выявления признаков токсичности фентанила и снизить дозу Дюрогезіку® в случае необходимости(см. раздел "Фармакологические свойства").

Нарушение функции почек

Хотя не ожидается, что нарушение функции почек может иметь клинически значимое влияние на выведение фентанила, следует быть осторожными, поскольку фармакокинетику фентанила не оценивали у данной категории пациентов(см. раздел "Фармакологические свойства"). Если пациенты с нарушением функции почек принимают Дюрогезік®, за ними следует тщательным образом присматривать относительно появления признаков токсичного действия фентанила и в случае необходимости уменьшить дозу препарата. Дополнительные ограничения касаются пациентов с нарушением функции почек, которые раньше не проходили лечения опиоидом(см. раздел "Способ применения и дозы").

Лихорадка/внешние источники тепла.

Концентрация фентанила может увеличиться при повышении температуры кожи(см. раздел "Фармакологические свойства"). Таким образом, за пациентами с лихорадкой нужно тщательным образом присматривать для выявления опиоидних побочных реакций, а дозу Дюрогезік® следует откорректировать в случае потребности. Существует возможность зависимого от температуры повышения уровня фентанила, который высвобождается из пластыря, который может привести к передозировке и смерти.

Всем пациентам необходимо избегать прямого влияния внешних источников тепла, таких как грелки, электроодеяла, нагревательные лампы, сауны, ванны с горячей водой, солярии, на места аппликации пластыря Дюрогезік®.

Серотоніновий синдром.

Следует с осторожностью назначать Дюрогезік® одновременно с препаратами, которые влияют на серотонинергични нейромедиаторни системы.

Возможное развитие потенциально опасного для жизни серотонинового синдрома на фоне одновременного приложения из серотонинергичними лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину(СІЗЗС) и селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину-норадреналину(СІЗЗС/Н), а также с препаратами, которые снижают метаболизм серотонину (в том числе ингибиторами моноаминоксидази (ІМАО), даже при условии применения рекомендованных доз.

Серотоніновий синдром может включать изменения психического состояния(например ажитацию, галлюцинации, кому), расстройства вегетативной нервной системы(например тахикардию, колебание уровня артериального давления, гипертермию), нейромышечные нарушения(например гиперрефлексию, нарушение координации, ригидность) та/або желудочно-кишечные симптомы(например тошноту, блюет, диарею).

Следует как можно быстрее прекратить применение пластыря Дюрогезік® при появлении признаков развития серотонинового синдрома.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Ингибиторы CYP3A4.

Одновременное применение пластыря Дюрогезік® с ингибиторами цитохрома Р450 3А4(CYP3A4) может повлечь повышение концентрации фентанила в плазме крови, которая может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные реакции и повлечь серьезное притеснение дыхания. Поэтому одновременное применение трансдермальной формы фентанила и ингибиторов CYP3A4 не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза преобладает повышенный риск возникновения побочных реакций. Дюрогезік® не рекомендуется применять в течение 2 дней после прекращения лечения ингибитором CYP3A4 и перед наклеиванием первого пластыря Дюрогезік®. Однако длительность притеснения дыхания может быть разной, и для некоторых ингибиторов CYP3A4 с длительным периодом полувыведения, например для амиодарону, или для таких часозалежних ингибиторов, как эритромицин, иделалисиб, никардипин и ритонавир, может быть нужен более длинный период времени. Поэтому перед наклеиванием первого пластыря Дюрогезік следует ознакомиться с инструкцией для медицинского применения лекарственного средства - ингибитора CYP3A4 - относительно его периода полувыведения и длительности пригничувального эффекта. Пациенту, который получает лечение Дюрогезіком®, следует подождать по крайней мере 1 неделю после снятия последнего пластыря перед началом терапии ингибитором CYP3A4. Если невозможно избежать одновременного применения Дюрогезіку® и CYP3A4, следует обеспечить тщательный мониторинг относительно возникновения симптомов повышенных или продленных терапевтических эффектов и побочных реакций фентанила(в частности притеснение дыхания). Кроме того, в случае необходимости следует уменьшить дозу или прекратить применение пластыря Дюрогезік® (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий".)

Случайное применение пластыря Дюрогезік®.

Случайное наклеивание фентанилового пластыря на кожу человека, которой он не назначен(особенно ребенка), во время сна или тесного физического контакта с пациентом может привести к передозировке опиоидом. Следует немедленно снять пластырь при его случайном наклеивании на кожу(см. раздел "Передозировки").

Пациенты пожилого возраста.

Данные исследований внутривенного применения фентанила свидетельствуют о том, что пациенты пожилого возраста могут иметь сниженный клиренс, продленный период полувыведения и быть чувствительнее к лекарственным средствам, чем пациенты младшего возраста. Если пациенты пожилого возраста получают Дюрогезік®, за их состоянием следует тщательным образом присматривать для выявления признаков токсичности фентанила и снизить дозу Дюрогезіку® в случае необходимости.

Влияние на желудочно-кишечную систему.

Опиоид повышает тонус и уменьшает пропульсивни сокращение гладких мышц желудочно-кишечного тракта. В результате этого время желудочно-кишечного перехода продлевается, что может быть причиной запора. Пациентам следует рекомендовать средства профилактики запора, а также нужно рассмотреть необходимость назначения слабительных средств с профилактической целью. Очень осторожно следует назначать Дюрогезік® пациентам с хроническим запором. Применение пластыря Дюрогезік® следует прекратить при наличии или подозрению развития паралитической кишечной непроходимости.

Пациенты с миастенией гравис.

Могут наблюдаться неэпилептические(мио) клонические реакции. Следует проявлять осторожность при лечении больных с миастенией.

Одновременное приложение со смешанными агонистами/антагонистами опиоида.

Одновременное применение бупренорфину, налбуфину или пентазоцину не рекомендуется(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Деть.

Дюрогезік® не применяют детям, которые раньше не получали лечения опиоидом(см. раздел "Способ применения и дозы"). Риск развития тяжелой или угрожающей для жизни гиповентиляции существует независимо от дозы пластыря Дюрогезік®. Не изучалось применение пластыря Дюрогезік® детям в возрасте до 2 лет. Пластырь Дюрогезік® пациентам в возрасте от 2 лет применяют только при наличии толерантности к опиоидних анальгетикам(см. раздел "Способ применения и дозы").

Для предупреждения случайного проглатывания пластыря детьми следует с предостережением избирать место наклеивания пластыря Дюрогезік® и контролировать адгезию пластыря.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность.

Нет достаточных данных относительно применения препарата Дюрогезік® беременным. Исследования на животных показали некоторую репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для людей неизвестен, однако в других врачебных формах фентанил, в частности для внутривенного введения, проникал через плаценту. Были сообщения о новорожденных с неонатальным синдромом отмены, матери которых постоянно применяли препарат Дюрогезік® в период беременности. Дюрогезік® не следует применять во время беременности, за исключением явной необходимости.

Применение пластыря Дюрогезік® во время родов не рекомендуется, поскольку лекарственное средство не предназначено для лечения острой или послеоперационной боли, кроме того, фентанил проникает через плаценту и может повлечь притеснение дыхания в новорожденного.

Кормление груддю.

Фентанил выделяется в грудное молоко и может повлечь седацию/притеснение дыхания в новорожденного. Кормление груддю следует прекратить во время применения Дюрогезіку® и в течение по меньшей мере 72 часов после удаления пластыря.

Фертильность.

Клинических данных относительно влияния фентанила на фертильность нет. Некоторые исследования на крысах выявили сниженную фертильность и повышенную смертность эмбрионов при применении лекарственного средства в токсичных для самок дозах.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Дюрогезік® может влиять на уму и психотические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с другой техникой.

Способ применения и дозы.

Подбор дозы.

Дозу препарата Дюрогезік® подбирают индивидуально, в зависимости от состояния пациента; ее нужно регулярно оценивать после нанесения пластыря. Нужно использовать самую низкую эффективную дозу. Пластыре разработаны таким образом, чтобы в системное кровообращение высвобождалось 25, 50, 75 и 100 мкг фентанилу через час, что представляет приблизительно 0,6, 1,2, 1,8 и 2,4 мг на сутки.

Выбор начальной дозы.

При первом приложении дозу лекарственного средства Дюрогезік® подбирают в зависимости от режима применения опиоидних анальгетиков. Рекомендуется применять Дюрогезік® пациентам с переносимостью опиоида. Также следует принимать во внимание состояние пациента, массу тела, век, степень истощения и уровень переносимости опиоида.

Взрослые.

Пациенты с толерантностью к опиоидних анальгетикам.

Для определения дозирования препарата Дюрогезік® при переводе пациента из перорального или внутривенного опиоида следует руководствоваться таблицей Еквіанальгетичної конверсии дозирования, которая нижеприведена. В дальнейшем дозу можно титровать, увеличивая или уменьшая на 25 мкг/год, для достижения самой низкой эффективной дозы в зависимости от ответа на лечение и дополнительных требований к обезболиванию.

Пациенты, которые раньше не принимали опиоид.

Как правило, использование трансдермального фентанила пациентам, которые раньше не принимали опиоид, не рекомендуется. В таких случаях, следует рассмотреть альтернативные пути введения(пероральный, парентеральный). Для предотвращения передозировки пациентам, которые раньше не принимали опиоид, рекомендуется подбирать самую низкую начальную дозу опиоида немедленного высвобождения(морфин, гидроморфон, Оксикодон, трамадол и кодеин) и титровать ее, пока не будет достигнутой дозы, эквивалентной 25 мкг/год препарату Дюрогезік®. Впоследствии пациента можно перевести на применение пластыря Дюрогезік® в дозировании 25 мкг/часами

В случае когда в начале лечения нет возможности применять пероральные опиоидни лекарственные средства и использования пластыря Дюрогезік® являются единственным вариантом для лечения пациентов, которые раньше не принимали опиоид, применяют наименьшую дозу препарата Дюрогезік® - 25 мкг/часами В таких случаях пациент должен находиться под тщательным надзором. Существует риск развития тяжелой или угрожающей для жизни гиповентиляции, даже при применении самой низкой дозы препарата при инициальний терапии(см. раздел "Особенности применения" и "Побочные реакции").

Еквіанальгетична конверсия дозирования

Для пациентов, которые в настоящее время принимают опиоидни анальгетики, начальную дозу препарата Дюрогезік® нужно определять учитывая суточную дозу предыдущих анальгетиков. Для расчета соответствующей начальной дозы Дюрогезіку®, нужно придерживаться инструкций, нижеприведенных.

1. Подсчитайте предыдущую суточную дозу анальгетику.

2. Перечислите это значение в еквианальгетичну 24-часовую дозу перорального морфина, используя коэффициент умножения из таблицы 1 для соответствующего способа введения.

3. Для определения дозирования препарата Дюрогезік®, что отвечает подсчитанной еквианальгетичний суточной 24-часовой дозе морфина, используют таблицы 2 или 3 таким образом:

a) таблица 2 - для определения дозы взрослым пациентам, которые нуждаются изменения опиоидного анальгетику и которые имеют менее стабильное клиническое состояние(коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальний фентанил приблизительно равняется 150: 1);

b) таблица 3 - для определения дозы взрослым пациентам, которые находятся на стабильном режиме лечения, которое хорошо переносится(коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальний фентанил приблизительно равняется 100: 1).

Таблица 1

Таблица конверсии дозирования : коэффициенты умножения для пересчета суточной дозы предыдущих опиоидних анальгетиков на еквианальгетичну 24-часовую дозу перорального морфина(доза в мг/сутки предыдущего анальгетику × коэффициент =3D еквианальгетична 24-часовая доза перорального морфина)

a Соотношение перорального и внутримышечного дозирований морфина опирается на клинический опыт применения пациентам с хронической болью.

b Базируясь на данных исследований одноразового применения внутримышечной дозы каждого вещества сравнительно с морфином для определения относительной силы действия. Пероральные дозирования отвечают рекомендациям при переходе с парентерального до перорального приложения.

Таблица 2

Рекомендованная начальная доза пластыря Дюрогезік® на основе суточной пероральной дозы морфина (для пациентов, которые нуждаются изменения опиоидного анальгетику или которые менее клинически стабильные, : коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальний фентанил приблизительно равняется 150: 1) 1.

1 Приведены суточные дозы перорального морфина применялись в ходе клинических исследований для перевода на пластырь Дюрогезік®.

Таблица 3

Рекомендованная начальная доза пластыря Дюрогезік® на основе суточной пероральной дозы морфина(для пациентов, которые находятся на стабильной опиоидний терапии, которая хорошо переносится, : коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальний фентанил приблизительно равняется 100: 1).

Начальную оценку максимального знеболювального эффекта пластыря Дюрогезік® нельзя сделать менее чем через 24 часы после аппликации пластыря. Этот промежуток времени предопределен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке крови после аппликации.

Для успешного перехода из одного препарата на другой предыдущую знеболювальну терапию отменяют постепенно после аппликации начальной дозы пластыря Дюрогезік®.

Подбор дозы и поддерживающая терапия.

Пластырь следует заменять каждые 72 часы.

Дозу подбирают индивидуально на основе ежедневного использования дополнительных анальгетиков, пока не будет установленного баланса между достижением необходимого обезболивания и переносимостью лечения. Обычно за один раз дозу увеличивают на 25 мкг/год, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании(пероральная доза морфина 90 мг/сутки приблизительно отвечает дозе Дюрогезіку® 25 мкг/год). После увеличения дозы может быть нужно до 6 дней для достижения равновесия при новом дозировании. Поэтому после увеличения дозы пациенты должны применять пластырь с увеличенной дозой в течение двух 72-часовых промежутков времени перед дальнейшим увеличением дозы.

Для достижения дозы свыше 100 мкг/год можно одновременно применять несколько пластырей. Пациентам периодически могут быть необходимы дополнительные дозы анальгетиков кратковременного действия при возникновении внезапной боли. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в дополнительных или альтернативных знеболювальних средствах при применении дозы Дюрогезіку®, что превышает 300 мкг/часами

Если после аппликации начальной дозы адекватного обезболивания не достигнуто, пластырь можно заменить через 48 часы на пластырь с таким же дозированием или увеличить дозу через 72 часы.

Если существует необходимость замены пластыря(например, пластырь не держится) до 72 часа, пластырь с такой само силой действия нужно разместить на другом участке тела. Это в свою очередь может привести к увеличению концентрации фентанила в крови(см. раздел "Фармакологические свойства"), в таких случаях следует тщательным образом контролировать состояние пациента.

Прекращение применения препарата Дюрогезік®.

При необходимости прекращения применения препарата Дюрогезік® замена данного препарата другим опиоидом должна происходить постепенно, начиная с низкой дозы с медленным повышением. Такой режим замены препаратов необходим через постепенное снижение концентрации фентанила после удаления пластыря Дюрогезік®, снижения концентрации фентанила в сыворотке крови на 50 % длится 20 часы или больше. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для предупреждения развития синдрома отмены(см. раздел "Побочные реакции").

Симптомы отмены опиоида могут появляться у некоторых пациентов потом замены препарата или уменьшения дозы.

Таблицы 1, 2 и 3 используют лишь для пересчета дозирования при переходе из других опиоидних анальгетиков на Дюрогезік®, а не при переходе из лечения Дюрогезіком® на другие опиоидни анальгетики с целью избежания неправильного расчета дозирования и возможной передозировки.

Особенные категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста.

За пациентами пожилого возраста, которые получают Дюрогезік®, следует вести тщательный надзор, дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от состояния пациента(см. разделы "Особенности применения" и "Фармакологические свойства"). Пациенты пожилого возраста, которые раньше не принимали опиоид, не должны принимать Дюрогезік®, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальные риски. В таких случаях следует рассмотреть для начального лечения только дозирования 12 мкг/часами

Пациенты с нарушением функций почек и печенки.

За пациентами с нарушениями функций почек и печенки следует вести тщательный надзор, а дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от состояния пациента(см. разделы "Особенности применения" и "Фармакологические свойства").

Пациенты с нарушениями функций почек и печенки, которые раньше не принимали опиоид, не должны принимать Дюрогезік®, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальные риски. В таких случаях следует рассмотреть для начального лечения только дозирования 12 мкг/часами

Деть.

Пациенты в возрасте от 16 лет.

Следует руководствоваться рекомендациями относительно дозирования для взрослых пациентов.

Пациенты в возрасте от 2 до 16 лет.

Пластырь Дюрогезік® применяют пациентам в возрасте от 2 до 16 лет только при наличии у них толерантности к опиоидних анальгетикам и при предыдущем применении анальгетиков в дозе, эквивалентной по меньшей мере 30 мг перорального морфина на сутки. В случае перевода пациентов детского возраста из перорального или парентерального опиоида на Дюрогезік® для определения дозирования следует руководствоваться таблицей 1, а рекомендации для определения дозирования Дюрогезіку® на основе суточной пероральной дозы морфина изложены в таблице 4.

Таблица 4

Рекомендованная доза пластыря Дюрогезік® для дітей1 в зависимости от суточной пероральной дозы морфіну2.

1 Пересчет для доз, которые превышают 25 мкг/год препарату Дюрогезік®, отвечает такому для взрослых пациентов.

2 Приведены суточные дозы перорального морфина применялись в ходе клинических исследований для перевода на пластырь Дюрогезік®.

Во время педиатрических исследований необходимую дозу трансдермального пластыря фентанила рассчитывали консервативно: от 30 до 44 мг перорального морфина на день или эквивалентную дозу опиоида заменяло одним пластырем Дюрогезік® в дозировании 12 мкг/часами Следует отметить, что такой пересчет можно использовать лишь при переводе пациентов из перорального морфина(или эквивалентного средства) на пластырь Дюрогезік®. Нельзя использовать данный способ для пересчета дозирования при переходе из трансдермального фентанила на другие опиоидни анальгетики через возможность передозировки.

Анальгетический эффект первой дозы пластыря Дюрогезік® может не быть оптимальным в течение первых 24 часов. Поэтому в течение первых 12 часы после перехода на применение пластыря Дюрогезік® пациент должен получать предыдущую обычную дозу знеболювального. В следующие 12 часы эти знеболювальни средства можно применять за клинической потребностью.

Поскольку пек концентрации фентанила достигается после 12-24 часов лечения, рекомендуется наблюдать за пациентом в течение по меньшей мере 48 часы после начала терапии пластырем Дюрогезік® или к подбору дозы относительно развития нежелательных реакций, которые могут включать гиповентиляцию(см. раздел "Особенности применения").

Дюрогезік® не следует применять детям в возрасте до 2 лет, поскольку безопасность и эффективность применения для такой категории пациентов не установлены.

Подбор дозы и поддерживающая терапия для детей.

Пластырь следует заменять каждые 72 часы.

Дозу подбирают индивидуально на основе ежедневного использования дополнительных анальгетиков, придерживаясь баланса между достижением необходимого обезболивания и переносимостью лечения.

Дозирование нельзя изменять в промежутки времени, меньше 72 часов. Если знеболювального эффекта не достигнуто, следует вводить дополнительные знеболювальни средства, такие как морфин или опиоид краткосрочного действия. В зависимости от дополнительных потребностей в обезболивании и состояния ребенка, можно принять решение об увеличении дозы. Дозу нужно увеличивать на 12 мкг/часами

Способ применения.

Дюрогезік® предназначен для трансдермального приложения.

Дюрогезік® следует наносить на нераздраженный и необлученный плоский участок кожи туловища или верхних частей рук.

Маленьким детям для наклеивания пластыря следует избирать участки верхней части спины для минимизации риска снятия пластыря ребенком.

Для аппликации рекомендуется выбирать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волос на месте аппликации следует состричь(не сбривать). Если перед наклеиванием пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, поскольку они могут раздражать кожу или изменять ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой. Пластырь следует осмотреть перед применением. Разрезанные, разорванные или повреждены любым образом пластыре не применяются.

Дюрогезік® следует наклеивать сразу после открытия запаянного пакета. Чтобы достать пластырь Дюрогезік® из защитного пакета, следует согнуть его по метке на протяжении надреза(размещена вблизи кончика стрелки на ярлыке пакета) и потом осторожно разорвать материал пакета. Разорванный пакет нужно открыть так, как открывается книга. Защитная пленка имеет разрез посредине. Пластырь следует сложить пополам посредине и удалить каждую половину защитной пленки, не касаясь пальцами к липкой стороне пластыря. После удаления обеих частей защитной пленки пластырь трансдермальний необходимо плотно прижать ладонью к месту аппликации на 30 секунды. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям. После проведения процедуры вымыть руки чистой водой.

Дюрогезік® рассчитан на непрерывное приложение в течение 72 часов. Новый пластырь нужно наклеивать на другой участок кожи после снятия использованного пластыря. На один и тот же участок кожи пластырь можно наклеивать лишь с интервалом в несколько дней.

Деть.

Пластырь Дюрогезік® применять для долговременной терапии тяжелой хронической боли детям в возрасте от 2-х годов, которые получают лечение опиоидними анальгетиками.

Передозировка.

Симптомы. Проявлением передозировки фентанилом является удлинение его фармакологического действия, наиболее серьезное следствие - притеснение дыхания.

Лечение. Для лечения притеснения дыхания немедленные меры безопасности включают быстрейшее удаление пластыря, физическую и вербальную стимуляцию пациента. Данные мероприятия можно дополнить введением специфического антагониста опиоида - налоксона. Притеснение дыхания после передозировки может быть длиннее, чем длительность действия опиоидного антагониста. Следует тщательным образом избирать интервал между внутривенным введением дозы антагониста, может возникнуть необходимость в повторном введении или удлинении инфузии налоксона через продолжение абсорбции фентанила из кожи после удаления пластыря. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого нападения и высвобождению катехоламинов.

Следует обеспечить возможность дыхания и контролировать его поддержку. Поступление кислорода следует осуществлять через ротоглоточный дыхательный путь или с помощью эндотрахеальной трубки под постоянным контролем. Необходимо поддерживать адекватную температуру тела и введения жидкости. Если развивается тяжелая или стабильная гипотензия, следует учитывать гиповолемию. Состояние следует регулировать парентеральным введением соответствующей жидкости.

Побочные реакции.

Безопасность препарата Дюрогезік® оценивалась в 1565 взрослых и 289 детей, которые участвовали в 11 клинических испытаниях применения препарата для лечения хронической боли, как связанного, так и не связанного с онкологическими заболеваниями. Каждый субъект исследования получил по меньшей мере одну дозу лекарственного средства. По объединенным данным из безопасности этих клинических испытаний, нежелательными реакциями, которые наблюдались чаще(≥ 10 % случаи) всего были, : тошнота(35,7 %), блюет(23,2 %), запор(23,1 %), сонливость(15,0 %), головокружение(13,1 %), головная боль(11,8 %).

Побочные реакции, о которых сообщалось во время этих клинических исследований и в течение постмаркетингового наблюдения, приведены в таблице 5.

Нежелательные побочные реакции распределены по системе органов и сгруппированы за частотой: очень часто(≥1/10); часто(≥1/100 к <1/10); нечасто(≥1/1000 к <1/100); редко(≥1/10000 к <1/1000); очень редко(< 1/10000); неизвестно(невозможно установить частоту из имеющихся данных).

Таблица 5

* Частоту(нечасто) определенно на основе анализа заболеваемости в ходе клинических исследований у взрослых пациентов и детей, в которых боль не была вызвана онкологическими заболеваниями.

Побочные реакции у детей.

Безопасность препарата Дюрогезік® оценивалась в 289 педиатрических пациентов(< 18 годы), которые участвовали в 3 клинических испытаниях для лечения хронической или непрерывной боли злокачественного или доброкачественного происхождения. Эти пациенты получили по меньшей мере одну дозу Дюрогезіку®.

Профиль побочных реакций у детей, которые получали лечение препаратом Дюрогезік®, был подобным такому у взрослых. При применении по назначению не было выявлено факторов риска, специфических для детей в возрасте от 2-х годов, кроме тех, что обычно наблюдаются при применении опиоида для облегчения боли, связанной с тяжелым заболеванием.

По обобщенным данным из безопасности, полученным в результате этих 3 клинических испытаний, у детей самыми частыми побочными реакциями(≥ 10 % случаи) были: блюет(33,9 %), тошнота(23,5 %), головная боль(16,3 %), запор(13,5 %), диарея(12,8 %) и зуд(12,8 %)

Также с частотой ≥ 1 % случая сообщалось о сонливости(5,2 %) и головокружении(2,1 %).

Как и при применении других опиоидних анальгетиков, при повторном применении препарата Дюрогезік® могут развиваться толерантность, физическая и психологическая зависимость(см. раздел "Особенности применения").

Симптомы отмены опиоида(такие как тошнота, блюет, диарея, тревожность и дрожание) возможны у некоторых пациентов после перевода из предыдущего опиоидного анальгетика на препарат Дюрогезік® или при внезапном прекращении терапии(см. раздел "Способ применения и дозы").

Были сообщения о новорожденных с неонатальным синдромом отмены, матери которых постоянно применяли препарат Дюрогезік® во время беременности(см. раздел "Применения в период беременности или кормления груддю").

Сообщалось о случаях развития серотонинового синдрома при одновременном применение трансдермального фентанила с серотонинергичними препаратами(см. разделы "Особенности применения" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Срок пригодности. 2 годы.

Условия хранения. Хранить в запаянном пакете при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

Для предотвращения ухудшения адгезивных свойств пластыря Дюрогезік®, не рекомендуется применять кремы, олийки, лосьоны или порошки на участки кожи, где наклеивается пластырь.

Упаковка.

Каждый пластырь упакован в термически запаянный пакет из комбинированного материала(полиетиленутерефталату, полиэтилену низкой плотности, алюминиевой фольги). По пять пакетов в картонной коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель.

Янссен Фармацевтика НВ/

Janssen Pharmaceutica NV

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности

Турнхоутсевег 30, Беерсе, 2340, Бельгия/

Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.