Ерупнил Плюс

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

ЕРУПНІЛ ПЛЮС

(ERUPNIL PLUS)

Состав:

действующие вещества: периндоприлу тертбутиламин, индапамид;

1 таблетка содержит периндоприлу тертбутиламину 2 мг и индапамиду 0,625 мг или периндоприлу тертбутиламину 4 мг и индапамиду 1,25 мг;

допомiжнi вещества: лактозы моногидрат, магнию стеарат, целлюлоза микрокристаллическая, кремнию диоксид коллоидный безводен.

Врачебная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки 2 мг/0,625 мг: белые продовгуватой формы, с распределительной черточкой и гравированием "Р" и "І" по обе стороны от распределительной черточки с одной стороны и распределительной черточкой с другой стороны;

таблетки 4 мг/1,25 мг: белые продовгуватой формы с гравированием "Р И" с одной стороны и гладкие с другой стороны.

Фармакотерапевтична группа.

Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента(АПФ). Периндоприл и диуретики. Код АТХ С09В А04.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Ерупніл плюс - это комбинация периндоприлу тертбутиламиновой соли, ингибитору АПФ, и индапамиду, сульфонамидного диуретика. Его фармакологическое действие предопределено свойствами каждого компонента(периндоприлу и индапамиду) и их адитивним синергизмом.

Фармакологический механизм действия

Связан с препаратом Ерупніл плюс:

Препарат характеризуется дополнительным усилением антигипертензивного действия обоих компонентов.

Связан с периндоприлом

Периндоприл является ингибитором АПФ, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II, сосудосуживающее вещество; кроме того, фермент стимулирует секрецию альдостерону адреналовой системой, а также вызывает распад вазодилататорного агента брадикинина с образованием неактивного гептапептиду.

Это приводит к снижению секреции альдостерону, повышения активности ренину в плазме, поскольку альдостерон больше не вызывает негативной реакции в ответ; до уменьшения периферического сопротивления сосудов благодаря действию на сосуды мышц и почек без задержки соли и воды или рефлекторной тахикардии при постоянном лечении.

Периндоприл также делает антигипертензивное действие у пациентов с низким и нормальным уровнем ренину в плазме.

Периндоприл действует через свой активный метаболит - периндоприлат. Другие метаболити является неактивными.

Периндоприл уменьшает нагрузку на сердце путем вазодилататорного эффекта на вены, который, возможно, вызванный изменениями в метаболизме простагландинов(снижение преднагрузки); путем снижения общей периферической резистентности(снижение пислянавантаження).

В исследованиях, проведенных при участии пациентов с сердечной недостаточностью, наблюдалось снижение давления наполнения левого и правого желудочков; снижение общего сопротивления периферических сосудов; увеличение сердечных выбросов и нормализация сердечного индекса; увеличение регионального кровообращения в мышцах.

Значительно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.

Связан с индапамидом

Індапамід - это производный сульфонамиду с кольцом индола, фармакологически родственный с тiазидними диуретиками. Індапамід уменьшает реабсорбцiю натрiю в кортикальному сегментi.

Он пiдвищує видiлення натрiю i хлора в мочу, меньшей мiрою - видiлення калiю i магнiю, таким образом приводит к збiльшення дiурезу и антигипертензивного действия.

Характеристика антигипертензивного действия

Связана с препаратом Ерупніл плюс

У пациентов с артериальной гипертензией, независимо от возраста, препарат обнаруживает зависимый от дозы антигипертензивный эффект на диастоличний и систолическое артериальное давление в положении, лежа или стоя.

Этот антигипертензивный эффект длится 24 часы. Снижение артериального давления достигается меньше чем за один месяц без тахифилаксии; прекращение лечения не вызывает увеличения артериального давления. В течение клинических исследований сопутствующий прием периндоприлу и индапамиду выявил антигипертензивные эффекты синергичной природы, что сравнивался с каждым отдельным компонентом.

Влияние низких доз препарата Ерупніл плюс, 2 мг/0,625 мг, на сердечно-сосудистую заболеваемость и летальность не изучался.

Связана с периндоприлом

Периндоприл обнаруживает активность при слабой, умеренной и тяжелой артериальной гипертензии.

Он снижает систолический и диастоличний артериальное давление как в положении пациента, лежа, так и в положении, стоя. Максимальный гипотензивный эффект достигается через 4-6 часы после одноразового приема препарата и длится в течение не менее 24 часов; окончательные эффекты представляют приблизительно 80 %. У пациентов с обратной реакцией стабилизация артериального давления происходит в среднем в течение одного месяца лечения и поддерживается без появления тахифилаксии.

Прекращение лечения не сопровождается синдромом отмены.

Периндоприл имеет сосудорасширяющие свойства и улучшает эластичность больших артерий, корректирует структурные изменения в артериях и вызывает уменьшение гипертрофии левого желудочка. Дополнительная терапия тиазидним диуретиком приводит к дополнительному синергизму.

Комбинация ингибитора АПФ и тиазиду уменьшает риск гипокалиемии, вызванной диуретиком, сравнительно с таким при применении одного компонента.

Связана с индапамидом

Індапамід как монотерпия обнаруживает антигипертензивный эффект, который длится 24 часы.

Это происходит при дозах, при которых диуретический эффект является слабым.

Его антигипертензивное действие пропорционально улучшению соответствия артерий и снижению общей и артериолярной сосудистой резистентности. Індапамід снижает гипертрофию левого желудочка.

При увеличении дозы тиазидного диуретика и тиазидподибних диуретиков антигипертензивный эффект достигает своего предела, а побочные эффекты продолжают увеличиваться. Если лечение неэффективно, дозу не следует увеличивать.

Было доказано, что при кратковременном, среднем и долгосрочном лечении пациентов из артериальной гипертензией индапамид не имеет ни одного влияния на метаболизм жиров : триглицеридов, липопротеидов низкой щильности-холестерин и липопротеиды высокой щильности-холестерин; ни одним чинои не влияет на метаболизм углеводов, даже у пациентов с сахарным диабетом и из артериальной гипертензией.

Фармакокинетика.

Связана с препаратом Ерупніл плюс

Сопутствующий прием периндоприлу и индапамиду не изменяет их фармакокинетични свойству сравнительно с приемом отдельных составляющих.

Связана с периндоприлом

После перорального приема периндоприл быстро всасывается в пищеварительном тракте, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 часа. Период полувыведения периндоприлу из плазмы крови представляет 1 час.

Периндоприл являются пролекарствами. 27 % общего количества периндоприлу, что всосался, превращается в активный метаболит периндоприлат. Кроме этого, образуется еще пять неактивных метаболитив. Максимальная концентрация периндоприлату в плазме крови достигается в течение 3-4 часов.

Поскольку наличие еды в желудке приводит к снижению превращения периндоприлу на периндоприлат и потому - к уменьшению биодоступности, периндоприл следует применять перорально как разовую суточную дозу утром перед приемом еды.

Была продемонстрирована линейная взаимосвязь между дозой периндоприлу и его экспозицией в плазме. Объем распределения несвязанного периндоприлату представляет приблизительно 0,2 л/кг. Связывания с белками незначительное(из АПФ связывается менее 20 % периндоприлату), но зависит от концентрации.

Периндоприлат выводится с мочой, а период полувыведения несвязанной фракции представляет приблизительно 17 часы, приводя к стабильному стану сквозняком 4 дней.

У больных пожилого возраста и пациентов с сердечной или почечной недостаточностью снижается выведение периндоприлату. При нарушении функции почек рекомендуется изменять дозу в зависимости от степени нарушения(клиренс креатинина).

Периндоприлат выводится из кровообращения путем диализа, его клиренс представляет 70 мл/мин.

При циррозе печенки изменяется кинетика периндоприлу, при этом печеночный клиренс начальной молекулы уменьшается наполовину, однако количество образованного периндоприлату не изменяется, потому при этом заболевании дозу препарата можно не изменять.

Связана с индапамидом

Індапамід высвобождается быстро и почти полностью всасывается в пищеварительном тракте.

Максимальная концентрация индапамиду в сыворотке крови достигается приблизительно через 1 час после приема препарата. Связывание индапамиду с белками плазмы крови представляет 79 %.

Период полувыведения из плазмы крови представляет от 14 до 24 часов(в среднем 18 часы). Регулярный прием препарата не приводит к накоплению индапамиду. 70 % индапамиду выводится по большей части почками и 22 % - с калом в виде неактивных метаболитив.

Фармакокінетичні параметры препарата не изменяются у пациентов с нарушением функции почек.

Клинические характеристики.

Показание.

Эссенциальная гипертензия.

Противопоказание.

Связаны с периндоприлом

- Повышенная чувствительность к периндоприлу или к другим ингибиторам ангиотензинперетворюючего фермента(АПФ).

- Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ.

- Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.

- Беременные или женщины, которые планируют завагитнити(см. "Применение в период беременности или кормления груддю").

- Одновременное назначение с препаратами, которые содержат действующее вещество алискирен, пациентам, больным сахарным диабетом или с почечной недостаточностью(скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/хв/1,73 м2) (см. разделы "Особенности применения" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Связаны с индапамидом

- Повышенная чувствительность к индапамиду, другого сульфонамида.

- Тяжелая почечная недостаточность(клиренс креатинина ниже 30 мл/хв).

- Печеночная энцефалопатия.

- Тяжелое нарушение функции печенки.

- Гипокалиемия.

- В комбинации с антиаритмичными средствами, которые вызывают желудочковую тахикардию типа "пируэт".

- Период кормления груддю.

Связаны с препаратом Ерупніл плюс

- Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата.

В связи с отсутствием достаточного терапевтического опыта препарат не следует применять:

- пациентам, которые находятся на диализе;

- пациентам с нелеченой декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Общие для периндоприлу и индапамиду

Сопутствующее приложение не рекомендуется

При одновременном применении лития с ингибиторами АПФ отмечалось оборотное увеличение концентрации лития в сыворотке крови и появлялись признаки токсичности. Одновременное применение тиазидних диуретиков может дополнительно повышать риск литиевой токсичности при принятии ингибиторов АПФ. Применение периндоприлу с литием не рекомендуется, но если комбинированная терапия является необходимой, нужно проводить тщательный контроль уровня лития в сыворотке крови.

Сопутствующее приложение, которое нуждается особенного наблюдения

Баклофен: усиление антигипертензивного действия. Необходимый мониторинг артериального давления и функции почек, при необходимости следует откорректировать дозирование.

Нестероидные противовоспалительные препараты(НПЗП)

Прием НПЗП(в частности ацетилсалициловой кислоты в режимах противовоспалительного дозирования, ингибиторов циклооксигенази- 2 и неселективных НПЗП) может снизить антигипертензивное действие ингибиторов АПФ. Кроме того, НПЗП и ингибиторы АПФ дополнительно повышают уровень калия в сыворотке крови, которая может привести к ухудшению функции почек, включая возможность острой почечной недостаточности, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Комбинацию следует принимать с осторожностью, особенно это касается пациентов пожилого возраста. Пациентов следует обеспечить адекватным количеством жидкости и след вопроса относительно мониторинга функции почек после начала сопутствующей терапии, а также периодического контроля в дальнейшем.

Сопутствующее приложение, которое нуждается наблюдения

Іміпраміноподібні антидепрессанты(трициклични препараты), нейролептики. Усиление гипотензивного действия и увеличение риска развития ортостатической гипотензии(дополнительный эффект).

Кортикостероиды, тетракозактид. Уменьшение гипотензивного действия(задержка соли и воды под воздействием кортикостероидов).

Другие антигипертензивные средства. Применение других антигипертензивных лекарственных средств с комбинацией периндоприл/индапамид может привести к дополнительному снижению артериального давления.

Связаны с периндоприлом

Сопутствующее приложение не рекомендуется

Калійзберігаючі диуретики(спиронолактон, триамтерен - один или в комбинации), калиевые добавки или солевые заменители, которые содержат калий. Ингибиторы АПФ уменьшают вызванную диуретиками потерю калию. Калійзберігаючі диуретики, например спиронолактон, триамтерен или амилорид, или солевые заменители, которые содержат калий, могут привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови(даже летального). Если одновременное приложение показано через наличие гипокалиемии, препараты следует применять с осторожностью и частым контролем уровня калия у крови, а также электрокардиограммы.

Сопутствующее приложение, которое нуждается особенного наблюдения

Противодиабетические препараты(инсулин, гипогликемический сульфонамид; также есть сообщение относительно каптоприлу и еналаприлу).

Применение ингибиторов АПФ может увеличить гипогликемический эффект у пациентов с сахарным диабетом, которые принимают инсулин или гипогликемический сульфонамид. Гипогликемические эпизоды являются очень редкими(улучшение переносимости глюкозы с дальнейшим снижением потребности инсулина).

Сопутствующее приложение, которое нуждается наблюдения

Аллопуринол, цитостатики или имуносупресанти, системные кортикостероиды(системное приложение) или прокаинамид. Сопутствующее введение этих препаратов и ингибиторов АПФ может привести к повышению риска лейкопении.

Анестетики. Ингибиторы АПФ могут усилить гипотензивные эффекты определенных анестетикив.

Диуретики(тиазидни или петлевые диуретики). Предыдущее применение высоких доз диуретиков может повлечь уменьшение объему жидкости и риск артериальной гипотензии после начала терапии периндоприлом.

Золото. При одновременном применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл, и инъекционных препаратов золота(натрию ауротиомалат) редко могут возникнуть реакции, подобные тем, которые возникают при применении нитратов(покраснение лица, тошнота, блюет и артериальная гипотензия).

Связаны с индапамидом

Сопутствующее приложение, которое нуждается особенного наблюдения

Препараты, которые вызывают желудочковую тахикардию типа "пируэт", : через риск гипокалиемии индапамид следует применять с осторожностью при сопутствующем приеме лекарственных средств, которые вызывают желудочковую тахикардию типа "пируэт", таких как: антиаритмичные средства класса Ia(хинидин, гидрохинин, дизопирамид); антиаритмичные средства класса III(амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилиум); некоторые нейролептики(хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин), бензамиды(амисульприд, сульприд, сультоприд, тиаприд), бутирофенони(дроперидол, галоперидол), другие нейролептики(пимозид); другие вещества, такие как бепридил, цисаприд, дифеманил, эритромицин IV, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, винкамин IV, метадон, астемизол, терфенадин. Нужно предотвращать низкий уровень калия и при необходимости корректировать его, осуществлять мониторинг QT- интервала.

Препараты, которые снижают калий, амфотерицин B(внутривенное введение), системные глюкокортикоиды и минералокортикоиды(системное введение), тетракозактид, стимулювальни слабительные средства. Повышается риск гипокалиемии(адитивна действие). Следует проверять уровень калия в плазме и при необходимости корректировать его; особенная осторожность нужна во время применения гликозидов дигиталиса. Не следует применять слабительные препараты, которые стимулируют перистальтику.

Сердечные гликозиды. Существует риск усиления токсичного действия сердечных гликозидов. Необходимо проводить мониторинг калия плазмы и Экг-контроль.

Сопутствующее приложение, которое нуждается наблюдения

Метформин. При функциональной почечной недостаточности, связанной с применением диуретиков, особенно петлевых, увеличивается риск возникновения молочнокислого ацидоза в результате применения метформину. Не следует применять метформин при уровне креатинина в плазме крови выше 15 мг/л(135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л(110 мкмоль/л) у женщин.

Йодоконтрастні средства. В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков при применении йодоконтрастних средств, особенно в высоких дозах, увеличивается риск развития острой почечной недостаточности. Необходимо возобновить водный баланс к назначению йодоконтрастних средств.

Соле кальция. Риск гиперкальциемии в результате снижения выведения кальция почками.

Циклоспорин. Риск повышения концентрации креатинина в плазме крови без любых изменений уровней циклоспорина в кровообращении, даже при отсутствии уменьшения объему жидкости/соли.

Особенности применения.

Перед началом и во время применения препарата необходимо проводить мониторинг артериального давления, функции почек и содержимого калия в плазме крови.

Специальные предостережения

Общие для периндоприлу и индапамиду

Не рекомендуется одновременное применение препаратов лития с комбинацией периндоприл/индапамид.

Связаны с периндоприлом

Заболевание коронарных артерий.

Если в течение первого месяца терапии препаратом наступает эпизод нестабильной стенокардии, то, прежде чем продолжать лечение, следует взвесить соотношения терапевтической пользы и риска.

Артаріальна гипотензия.

Ингибиторы АПФ могут вызывать снижение артериального давления. Артериальная гипотензия с клиническими проявлениями чаще развивается у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови(ОЦК); в тех, кто принимает диуретики, соблюдает диету с ограниченным потреблением соли; у пациентов на диализе; пациентов, которые страдают на диарею или блюет, или у пациентов с тяжелой ренинзалежной гипертензией. Артериальная гипотензия с клиническими проявлениями наблюдалась у пациентов, которые страдают на тяжелую сердечную недостаточность с клиническими проявлениями, с сопроводительной почечной недостаточностью или при ее отсутствии. Вероятнее всего, она может развиться у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности как следствие применения высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или нарушение функций почек. Пациентам с повышенным риском артериальной гипотензии с клиническими проявлениями в начале терапии и во время подбора дозы следует проводить тщательный мониторинг. Подобного подхода следует придерживаться при лечении пациентов с ишемией или цереброваскулярными заболеваниями, в которых резкая артериальная гипотензия может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

В случае развития артериальной гипотензии следует положить пациента на спину и при необходимости пополнить ОЦК путем внутривенного введения физраствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата, который можно уверенно продолжать принимать после того, как артериальное давление опять повысилось в результате увеличения ОЦК.

У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью с нормальным и сниженным давлением застсування периндоприлу может привести к дополнительному снижению системного артериального давления. Это ожидаемый эффект и обычно он не должен приводить к прекращению лечения. При наступлении клинических проявлений артериальной гипотензии может быть нужно уменьшение дозы или прекращение применения препарата.

Стеноз аорты и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия.

Периндоприл следует назначать с особенной осторожностью пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией исходного тракта левого желудочка, например, со стенозом аорты или гипертрофической кардиомиопатией.

Почечная недостаточность.

В случае нарушения почечной функции(клиренс креатинина < 60 мл/хв) начальную дозу следует подбирать в соответствии с клиренсом креатинина, а потом - в зависимости от реакции пациента на лечение. Для этих пациентов следует проводить регулярный мониторинг уровня калия и креатинина.

Артериальная гипотензия, которая наступает в начале терапии ингибиторами АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью с клиническими проявлениями, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. Есть сообщение о наступлении в этой ситуации острой почечной недостаточности, которая обычно носит оборотный характер.

У некоторых пациентов с двусторонним почечным артериальным стенозом или стенозом артерии единственной почки, которые проходят лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи повышения уровня мочевины у крови и креатинина в сыворотке, которые были оборотными при прекращении терапии.

При реноваскулярний гипертензии также существует повышенный риск тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов должно начинаться под пристальным медицинским надзором с назначением низких доз и тщательным титрованием дозы. Поскольку применение диуретиков может быть фактором, который содействует развитию вышеописанного состояния, на первых неделях лечения периндоприлом необходимо отменить диуретики и постоянно контролировать функцию почек.

У некоторых пациентов с гипертензией без видимого нарушения сосудов почек наблюдалось повышение концентрации мочевины у крови и креатинина в сыворотке, обычно оно имело незначительный и преходящий характер, особенно при комбинированном применении периндоприлу и диуретика. Это вероятнее всего у пациентов, которые уже страдают на нарушение почечной функции. В этом случае может быть нужно уменьшение дозы та/або прекращение применения диуретика та/або периндоприлу.

Пациенты, которые находятся на гемодиализе.

У некоторых пациентов, которые находятся на гемодиализе с использованием высокотекущих мембран и одновременно получают один из ингибиторов АПФ, были отмеченные случаи развития анафилактоидних реакций. Для таких пациентов следует рассмотреть возможность использования мембран другого типа или назначения гипотензивного препарата другого класса.

Трансплантация почек.

Опыт назначения периндоприлу пациентам с недавно проведенной пересадкой почек отсутствует.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек.

Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели та/або гортани у пациентов, которые проходят лечение ингибиторами АПФ, включая периндоприл, наблюдался очень редко. В таких случаях применения препарата следует немедленно прекратить и проводить соответствующий мониторинг вплоть до полного исчезновения симптомов. Обычно в случаях, когда отек охватывал лишь лицо и губы, он проходил без любого лечения, хоть антигистаминные препараты способствовали облегчению симптомов.

Ангионевротический отек, который поражает гортань, может быть летальным. При отеке языка, голосовой щели или гортани, при котором вероятная обструкция дыхательных путей, следует немедленно принять соответствующие меры. Неотложная помощь может включать назначение адреналина та/або обеспечение проходности дыхательных путей. Пациент должен находиться под пристальным медицинским надзором к полному исчезновению симптомов.

Сообщалось о жидких случаях возникновения интестинального ангионевротического отека у пациентов во время лечения ингибиторами АПФ. У таких пациентов наблюдалась абдоминальная боль(из/без тошноты или блюет); в некоторых случаях не наблюдалось предыдущего ангионевротического отека лица и уровень С- 1 эстеразы был в норме. Диагноз интестинального ангионевротического отека был установлен во время компьютерной томографии брюшной полости или ультразвукового исследования, или во время хирургического вмешательства. Потом отмены ингибиторов АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. Інтестинальний ангионевротический отек необходимо исключать во время проведения дифференциального диагноза с абдоминальной болью у пациентов, которые принимают ингибиторы АПФ.

Анафілактоїдні реакции при проведении аферезу липопротеина низкой плотности(ЛПНЩ).

В одиночных случаях у некоторых пациентов, которые находятся на гемодиализе с использованием высокотекущих мембран, или пациентов, которые получают процедуры аферезу ЛПНЩ с помощью декстрансульфатной абсорбции, при назначении ингибиторов АПФ отмечалось развитие реакций, угрожающих для жизни. Избегать этих реакций удавалось путем отмены ингибитора АПФ на некоторое время каждый раз перед проведением аферезу.

Анафилактические реакции во время десенсибилизации.

Анафилактические реакции развивались у некоторых пациентов, которые получали ингибиторы АПФ в течение десенсибилизирующей терапии(например, гименоптеричной ядом). У некоторых пациентов этих реакций удавалось избежать путем отмены ингибитора АПФ на некоторое время, но они опять могли наступить в случае неосторожного применения препарата.

Нарушение функции печенки.

В одиночных случаях применения ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинался с холестатической желтухи, прогрессировал в фульминантний некроз печенки и иногда заканчивался летально. Механизм этого синдрома пока что не выяснен. Пациенты, которые получают ингибиторы АПФ и в которых развивается желтуха или заметно повышается уровень энзимов печенки, должны прекратить применение ингибиторов АПФ и пройти тщательное медицинское обследование.

Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия.

У пациентов, которые применяли ингибиторы АПФ, наблюдались нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. При применении периндоприлу следует быть особенно осторожными пациентам с колагенозно-судинними заболеваниями; пациентам, которые получают лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или тем, у кого имеются все эти усложняющие факторы, прежде всего при уже существующих нарушениях функции печенки. У некоторых пациентов развились тяжелые инфекционные заболевания. В отдельных случаях интенсивная терапия антибиотиками оказалась безуспешной. При назначении периндоприлу таким пациентам рекомендуется проводить периодический мониторинг уровня лейкоцитов и проинструктировать пациентов о необходимости сообщать врачу о любых признаках инфекции.

Раса.

Ангионевротический отек при лечении ингибиторами АПФ чаще наступает у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас.

Гипотензивная эффективность периндоприлу у пациентов негроидной расы может быть ниже, чем у пациентов других рас. Возможно, потому, что артериальная гипертензия у пациентов негроидной расы очень часто проходит на фоне низкого уровня содержимого ренину.

Кашель.

При терапии ингибиторами АПФ были отмеченные случаи кашля. Характерным является непродуктивный кашель, что не прекращается, но проходит с прекращением терапии.

Хирургическое вмешательство/анестезия.

При хирургическом вмешательстве или во время анестезии периндоприл может блокировать образование ангиотензина ІІ как следствие компенсаторного высвобождения ренину. Рекомендуется прекратить лечение за день до операции. При наступлении артериальной гипотензии, которая может быть связана с этим механизмом действия, следует увеличить ОЦК.

Гиперкалиемия.

У некоторых пациентов, которые получают лечение периндоприлом, отмечались случаи повышенного уровня калия в сыворотке крови. К пациентам группы риска развития гиперкалиемии принадлежат пациенты с почечной недостаточностью, неконтролируемым сахарным диабетом; пациенты, которые одновременно принимают калийзберигаючи диуретики, калиевые добавки или калиевмисни заменители соли, а также пациенты, которые принимают другие лекарственные средства, которые вызывают повышение уровня калия в сыворотке крови(например, гепарин). Если одновременное назначение вышеуказанных препаратов считается необходимым, их приложение следует проводить при регулярном мониторинге содержимого калия в сыворотке крови.

Пациенты, больные сахарным диабетом.

Пациенты с сахарным диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические препараты или получают инсулин, в течение первого месяца лечения периндоприлом должны тщательным образом контролировать уровень глюкозы в крови.

Калійзберігаючі диуретики, солевые заменители, которые содержат калий

Комбинация калийзберигаючих диуретиков, солевых заменителей, которые содержат калий, и периндоприлу, как правило, не рекомендуется.

Связаны с индапамидом:

У пациентов с нарушением функции печенки применения тиазидних и тиазидоподибних диуретиков может повлечь энцефалопатию, особенно при нарушениях электролитного баланса. В таком случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.

Светочувствительность

Сообщалось о случаях реакции светочувствительности у пациентов, которые принимали тиазидни и тиазидоподибни диуретики. При возникновении таких реакций лечения диуретиками рекомендуется прекратить. Если есть необходимость опять назначить диуретики, рекомендовано защитить уязвимые участки от солнца или от источников искусственного ультрафиолета.

Предостережение при применении

Общие для периндоприлу и индапамиду

Нарушение функции почек

При почечной недостаточности тяжелой степени(клиренс креатинина <30 мл/хв) лечения препаратом Ерупніл плюс противопоказано.

Если во время применения препарата у пациентов с артериальной гипертензию без существующих видимых признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, применения препарата необходимо прекратить. Возможное возобновление лечения меньшей дозой или одной из составляющих препарата. Таким пациентам необходимо проводить мониторинг калия и креатинина через две недели от начала лечения и каждые два месяца в период терапевтической стабилизации. Случаи возникновения почечной недостаточности наблюдались преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с существующим нарушением функции почек, включая пациентов со стенозом почечной артерии.

Этот препарат не рекомендовано применять пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.

Артериальная гипотензия и дефицит воды и электролитов

Существует риск резкого снижения артериального давления у пациентов с существующим дефицитом натрия(особенно у пациентов со стенозом почечных артерий). Поэтому необходимо систематически контролировать состояние пациентов относительно симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть в результате блюет или диареи.

Таким пациентам необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.

При возникновении выраженной артериальной гипотензии может быть нужным внутривенное введение 0,9 % раствора хлорида натрия. Временная артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата. После возобновления ОЦК и нормализации артериального давления лечения можно начать с низшей дозы или одним из компонентов препарата.

Уровень калия

Комбинация периндоприлу и индапамиду не исключает возможность возникновения гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или у пациентов с почечной недостаточностью. Как и при применении любого другого препарата, который содержит диуретик, следует проводить регулярный мониторинг уровня калия.

Вспомогательные вещества

Через наличие в составе препарата лактозы данный лекарственное средство не следует назначать, если есть наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы, нарушения всасывания глюкозы та/або галактозы.

Связаны с периндоприлом

Кашель

При применении ингибиторов АПФ иногда появляется сухой кашель - непродуктивный, стойкий, который исчезает после прекращения терапии. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, следует рассматривать как часть дифференциального диагноза кашля. Если назначение ингибитора АПФ все еще подавляет, можно рассмотреть вопрос о продолжении лечения.

Риск артериальной гипотензии та/або почечной недостаточности(в случае сердечной недостаточности, водного и электролитного дисбаланса)

Значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, особенно во время значительного водного и электролитного дисбаланса(суровая диета с ограничением натрия или продленное лечение диуретиками), наблюдалась у пациентов, артериальное давление которых сначала было низким, в случае стеноза почечных артерий, при сердечной недостаточности с застойными явлениями или циррозом с отеком и асцитом.

Таким образом, блокирование этой системы ингибитором АПФ может вызывать, особенно в момент первого введения и в течение первых двух недель лечения, неожиданное падение артериального давления та/або повышение уровней креатинина в плазме, демонстрируя функциональную почечную недостаточность. Иногда это может иметь вид острого нападения, хотя и редко и с разным периодом нападения.

В таких случаях лечения следует начинать с низкой дозы, а дозу повышать постепенно.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровни калия. Начальную дозу следует откорректировать в соответствии с реакцией артериального давления, особенно в случае водного и электролитного дисбаланса, с целью избежания неожиданного возникновения артериальной гипотензии.

Пациенты с имеющимся атеросклерозом

Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, но особенное внимание следует уделять пациентам с ишемической болезнью сердца или недостаточностью мозгового кровообращения для того, чтобы лечение начинать с низкой дозы.

Реноваскулярна гипертензия

Лечением реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако ингибиторы АПФ могут быть приемлемыми для пациентов с реноваскулярной гипертензией, которые ожидают хирургической коррекции, или если такая операция невозможна.

Если Ерупніл плюс назначен пациентам с имеющимся стенозом почечных артерий или с подозрением на него, лечение следует начинать в стационаре из низкой дозы и проверять функцию почек и уровень калия, поскольку у некоторых пациентов развивалась функциональная почечная недостаточность, которая была оборотной при прекращении лечения.

Другие группы риска

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью(IV степени) или у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом(со спонтанными тенденциями к повышенным уровням калия) лечения следует начинать под медицинским надзором из уменьшенной начальной дозы. Не следует прекращать прием блокаторов беты гиперчувствительным пациентов с коронарной недостаточностью, к блокатору беты следует прибавить ингибитор АПФ.

Пациенты с сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом, которые принимают пероральные противодиабетические средства или применяют инсулин, необходимо тщательным образом контролировать уровень сахара в крови во время первых месяцев лечения ингибитором АПФ.

Расовая принадлежность

Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл может быть менее эффективным в снижении артериального давления у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, через высшую распространенность состояний с низким уровнем ренину у пациентов негроидной расы.

Хирургия/общая анестезия

Ингибиторы АПФ могут вызывать артериальную гипотензию в случае анестезии, особенно когда анестетик, который вводится, является препаратом с гипотензивным потенциалом.

Таким образом, рекомендуется, чтобы лечение ингибиторами АПФ пролонгированного действия, такими как периндоприл, было прекращено, если это возможно, за день до хирургического вмешательства.

Стеноз аортального и митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия

Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью при лечении пациентов с обструкцией исходного тракта левого желудочка.

Печеночная недостаточность

Лечение ингибитором АПФ иногда сопровождалось появлением синдрома, который начинался как холеостатична желтуха с прогрессом к молниеносному некрозу печенки, иногда - с летальным следствием. Механизм такого синдрома не выяснен. При появлении желтухи или при значительном повышении активности ферментов печенки необходимо прекратить применение ингибиторов АПФ и провести медицинское наблюдение и лечение.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, включая периндоприл, отмечалось увеличение концентрации калия в сыворотке крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии принадлежат почечная недостаточность или снижение функции почек, век(свыше 70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийзберигаючих диуретиков(таких как спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), пищевых добавок, которые содержат калий, или заменителей соли с калием, или других препаратов, которые вызывают повышение концентрации калия в сыворотке крови(например гепарину). Применение калиевых добавок, калийзберигаючих диуретиков или солевых заменителей, в которых содержится калий, в частности, у пациентов с нарушением функции нырок может привести к значительному увеличению калия в сыворотке. Гиперкалиемия может повлечь серьезную, иногда летальную аритмию. При необходимости проведения такого параллельного лечения следует регулярно определять уровень калия в сыворотке крови.

Связаны с индапамидом

Водный и электролитный баланс

Уровни натрия

Концентрацию натрия в плазме крови необходимо определять перед началом лечения и через ровные промежутки времени во время лечения. Все диуретики могут повлечь гипонатриемию, иногда с очень серьезными последствиями. Поскольку уменьшение концентрации натрия в плазме сначала может быть бессимптомным, необходимым является регулярный мониторинг. У пациентов пожилого возраста и больных циррозом печенки определения концентрации натрия в плазме крови нужно осуществлять чаще.

Уровни калия

Главным риском при лечении тиазидними и тиазидоподибними диуретиками является снижение концентрации калия и гипокалиемия. У пациентов, которые плохо питаются и/или принимают сразу несколько препаратов, пациентов пожилого возраста, больных циррозом печенки и асцитом, пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью необходимо предупредить появление гипокалиемии(<3,4 ммоль/л).

У таких пациентов гипокалиемия увеличивает кардиотоксичность препаратов дигиталиса и риск появления аритмий.

Пациенты с продленным интервалом QT наследственного или ятрогенного генеза также принадлежат к группе риска. Гипокалиемия(а также брадикардия), таким образом, является фактором, который содействует развитию опасных аритмий, в частности полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт", иногда с летальным следствием.

Во всех случаях таким больным нужно чаще контролировать уровень калия в плазме крови. Первое измерение концентрации калия в плазме следует провести в течение первой недели после начала лечения.

При выявлении низких уровней калия следует провести корректировку дозирования.

Уровни кальция

Тіазидні и тиазидоподибни диуретики могут уменьшать выведение кальция с мочой и повлечь незначительное транзиторное увеличение концентрации кальция в плазме крови.

Стойка гиперкальциемия может быть обусловлена наличием гиперпаратиреоза. Поэтому лечение диуретиком следует прекратить к проверке функции паращитовидной железы.

Глюкоза в крови

У больных сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы в крови, в частности, при гипокалиемии.

Мочевая кислота

У пациентов с гиперурикемией может наблюдаться тенденция к нападениям подагры.

Функция почек и диуретики

Тіазидні и тиазидоподибни диуретики более эффективные при нормальной функции почек или при незначительном ее нарушении(уровень креатинина в плазме крови взрослых ниже 25 мг/л, или 220 мкмоль/л).

У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме следует корректировать в зависимости от возраста, массы тела и пола в соответствии с формулой Кокрофта :

clcr =3D(140 - возраст) x масса тела / 0,814 x уровень креатинина в плазме

где возраст выраженно в годах, масса тела - в килограммах, уровень креатинина в плазме - в микромоль/литр.

Эта формула приемлема для немолодых мужчин и должен быть адаптирован для женщин путем умножения результата на 0,85.

Гіповоліємія, которая возникает в начале лечения через потерю воды и натрия в результате применения диуретика, может повлечь снижение клубочковой фильтрации. Это может привести к увеличению уровня мочевины и креатинина в плазме крови. У пациентов с нормальной функцией почек такая транзиторная функциональная почечная недостаточность исчезает без любых последствий, но при уже существующей почечной недостаточности она может ухудшить состояние.

Спортсмены

Спортсменам следует учитывать, что этот препарат содержит активное вещество(индапамид), которое может вызывать позитивную реакцию при проведении контроля допинга.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность

Ерупніл плюс не должен применяться беременными или женщинами, которые планируют завагитнити. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его приложение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.

Кормление груддю

Применение препарата в период кормления груддю противопоказано через наличие данных относительно проникновения индапамиду в грудное молоко. Нет данных относительно проникновения периндоприлу в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Ерупніл плюс не влияет на внимание, но в случае возникновения симптомов, связанных со снижением артериального давления, особенно в начале лечения или при комбинации с другим антигипертензивным средством, может влиять на способность руководить автомобилем и работать с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Препарат назначен взрослым для перорального приложения.

Рекосендована начальная доза представляет 1 таблетку препарата Ерупніл плюс 2 мг/0,625 мг на время однарозово, желательно утром перед едой.

Дозу подбирают индивидуально для каждого пациента с учетом профиля пациента и показателей артериального давления.

В случае отсутствия терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 1 таблетки препарата Ерупніл плюс 4 мг/1,25 мг на сутки.

В случае клинической целесообразности возможное назначение перехода от монотерапии периндоприлом сразу к лечению комбинированным препаратом, который содержит периндоприл и индапамид.

Однако следует учитывать, что в отдельных случаях нужен индивидуальный подбор дозирования для каждого компонента.

Пациенты пожилого возраста

Лечение следует начинать с обычной рекомендованной дозы - 1 таблетка препарата Ерупніл плюс 2 мг/0,625 мг на сутки с учетом показателей артериального давления и функционального состояния почек.

Пациенты с нарушением функции почек

При почечной недостаточности тяжелой степени(клиренс креатинина <30 мл/хв) лечения препаратом противопоказанное. Пациентам с клиренсом креатинина от 30 до 60 мл/хв рекомендуется начинать лечение из применения адекватных доз действующих веществ препарата(периндоприлу и индапамиду) в произвольной комбинации. Пациенты с клиренсом креатинина >60 мл/хв не нуждаются коррекции дозы. Обычное медицинское наблюдение должно включать частый мониторинг уровня креатинина и калия крови.

Пациенты с нарушением функции печенки

При тяжелых нарушениях функции печенки лечения противопоказано.

Для пациентов с умеренным нарушением функции печенки корректировки дозирования не нужно.

Деть.

Препарат не рекомендовано применять для лечения детей из-за недостаточного количества данных относительно безопасности и эффективности для этой группы пациентов.

Передозировка.

В случае передозировки чаще всего наблюдается такая нежелательная побочная реакция, как артериальная гипотензия, а также возможное возникновение таких симптомов : тошнота, блюет, судороги, головокружения, сонливость, спутывание сознания, олигурия, которая может прогрессировать к анурии(в результате гиповолемии), нарушению водно-электролитного баланса(низкие уровни натрия, низкие уровни калия).

Лечение. Первой помощью является быстрое выведение препарата из организма путем промывания желудка и/или приема активированного угля с дальнейшим возобновлением водно-электролитного баланса в медицинском учреждении. При появлении артериальной гипотензии пациенту необходимо предоставить горизонтального положения с низким изголовьем. Рекомендованное лечение следует проводить внутривенным введением физраствора или применять любой другой метод волемичного увеличения. Периндоприлат, активная форма периндоприлу, может быть удален из организма с помощью гемодиализа.

Побочные реакции.

Нижеозначенные побочные эффекты, которые могут появиться во время лечения, классифицированы за такой частотой:

очень распространены(≥1/10), распространенные(≥1/100, <1/10), нераспространенные(≥1/1000, <1/100), редко распространенные(≥1/10000, <1/1000), очень редко распространенные(<1/10000), включая одиночные сообщения.

Со стороны системы крови и лимфатической системы.

Очень редко распространены: тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластична анемия, гемолитическая анемия.

Об анемии сообщалось во время лечения ингибиторами АПФ при особенных обстоятельствах(у пациентов с пересаженной почкой, у пациентов, которые проходили сеансы гемодиализа).

Со стороны психики.

Нераспространены: нарушение настроения или сна.

Со стороны нервной системы.

Распространены: головная боль, вертиго, головокружение, парестезия.

Очень редко распространены: спутывание сознания.

Со стороны органов зрения.

Распространены: нарушение зрения.

Со стороны органов слуха.

Распространены: шум в ушах.

Со стороны сосудистой системы

Распространены: ортостатическая или артериальная гипотензия.

Со стороны сердечной системы

Очень редко распространены: аритмия, включая брадикардию, желудочковая тахикардия, фибрилляция передсердь, стенокардия и инфаркт миокарда в результате внезапного снижения артериального давления у пациентов группы высокого риска.

Со стороны дыхательной системы, грудной клетки и органов средостения

Распространены: кашель, одышка.

О сухом кашле сообщалось при применении ингибиторов АПФ; он характеризуется стойкостью и исчезает при прекращении лечения. При появлении этого симптома следует учитывать возможность его ятрогенной этиологии.

Нераспространены: бронхоспазм.

Очень редко распространены: еозинофильна пневмония, ринит.

Со стороны пищеварительного тракта

Распространены: запор, сухость в рту, тошнота, эпигастральная боль, абдоминальная боль, расстройства вкуса, блюет, диспепсия, диарея.

Очень редко распространены: панкреатит.

Со стороны печенки и желчного пузыря.

Очень редко распространены: цитолитический или холестатический гепатит.

Одиночные сообщения: в случае печеночной недостаточности возможное возникновение печеночной энцефалопатии.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Распространены: зуд, высыпание, макулопапулезни высыпание.

Нераспространены: ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистой оболочки, языка, голосовой щели, гортани, крапивница; реакции повышенной чувствительности, главным образом дерматологические, у пациентов со склонностью к этому; аллергические и астматические реакции; пурпура; возможное ухудшение уже существующего острого дисеминованого красного вовчака.

Очень редко распространены: полиморфная эритема, токсичный некролиз эпидермиса, синдром Стівенса-Джонсона.

Сообщалось о случаях реакций фоточувствительности.

Со стороны скелетно-мышечного аппарата, соединительной и костной тканей.

Распространены: мышечные судороги.

Со стороны почек и мочевого пузыря.

Нераспространены: почечная недостаточность.

Очень редко распространены: острая почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез.

Нераспространены: импотенция.

Общие нарушения

Распространены: астения.

Нераспространены: повышенное потовыделение.

За исследованиями

Снижение уровня калия с гипокалиемией, особенно у определенных групп пациентов с повышенным риском; гипонатриемия с гиповолемией, что вызывают обезвоживание и ортостатическую гипотонию; артериальная гипотензия; увеличение мочевой кислоты в плазме и глюкозы в крови в течение лечения.

Незначительное увеличение мочевины и креатинина в плазме крови, реверсивное после прекращения применение препарата, чаще всего наблюдается у пациентов со стенозом артерий почек, артериальной гипертензией, которые принимают диуретики, почечной недостаточностью.

Увеличение уровня калия, обычно временное.

Редко распространены: повышение уровня кальция в плазме.

Срок пригодности.

2 годы.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 30 таблетки в блистере. По 1 блистеру с влагопоглотителем в ламинируемом пакете.

По 1 пакету в картонной коробке.

Категория отпуска.

За рецептом.

Производитель

Гленмарк Фармасьютикалз Лтд./Glenmark Pharmaceuticals Ltd.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Участок № С- 7, промышленная зона Колваль, Колваль, Бардез, Гоа - 403 513, Индия /

Plot № S-7, Colvale Industrial Estate, Colvale, Bardez, Goa - 403 513, India.