Енаприл-Н

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

Е Н А П Р И Л-Н

(E N A P R I L-H)

Состав

действующие вещества: enalapril maleate, hydrochlorothiazide;

1 таблетка содержит: еналаприлу малеату 5 мг, гидрохлоротиазиду 12,5 мг;

вспомогательные вещества: лактоза безводна(44,5 мг), целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, повидон, натрию метилпарагидроксибензоат(Е 219), натрию пропилпарагидроксибензоат(Е 217), тальк, натрию крохмальгликолят(тип А), магнию стеарат, кремнию диоксид коллоидный безводен.

Врачебная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с линией разлома с одной стороны.

Фармакотерапевтична группа. Средства, которые действуют на ренин-ангиотензивну систему. Комбинированные препараты ингибиторов АПФ. Еналаприл и диуретики. Код АТХ С09В А02.

Фармакологические свойства.

Енапріл-Н - это препарат, который содержит комбинацию двух антигипертензивных средств. Гипотензивные эффекты двух компонентов дополняют друг друга и хранятся в течение 24 часов. Наличие еналаприлу позволяет уменьшить потерю калия, ассоциируемую с приемом гидрохлоротиазиду.

Фармакодинамика.

Еналаприл, что входит в состав препарата Енапрілу-Н, - это высокоспецифический конкурентный антагонист АПФ, пролекарства, которые в организме превращаются в активный метаболит еналаприлат.

Еналаприл подавляет активность АПФ, в результате чего ангиотензин И не превращается в ангиотензин ІІ - вещество, которое имеет значительное сосудосуживающее действие, также уменьшает секрецию альдостерону, в результате чего концентрация ангиотензина ІІ и альдостерону в крови уменьшается. Тормозит распад брадикинина, который является мощным вазопрессорным пептидом. Механизм, через какой енаприл снижает артериальное давление, прежде всего связывают с притеснением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая регулирует артериальное давление. Еналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низькорениновой гипертензией.

Подавляются пресорни(симпатоадреналинови) и активизируются депресорни(кинину калликреина и простагландину) системы организма, повышается образование сосудистого эндотелиального фактора. Вследствие этих эффектов уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, давление в малом кругу кровообращения, увеличиваются сердечные выбросы. Еналаприл вызывает постепенное снижение систолического и диастоличного давлению.

Назначение еналаприлу пациентам с гипертензией приводит к снижению артериального давления в горизонтальном и вертикальном положениях без существенного увеличения частоты сердечного ритма.

Симптомна постуринальна гипотензия возникает нечасто. У некоторых пациентов достижения оптимального снижения артериального давления может требовать нескольких недель терапии. Внезапная отмена еналаприлу не приводила к быстрому повышению уровня артериального давления. Эффективное притеснение активности АПФ обычно достигается через 2-4 часы после перорального назначения индивидуальной дозы еналаприлу. Начало антигипертензивной активности обычно регистрируется через 1 час, а пиковое снижение артериального давления достигается через 4-6 часы после назначения препарата. Длительность сохранения эффекта зависит от дозы. Впрочем, в рекомендованных дозах антигипертензивные и гемодинамические эффекты хранились при одноразовом приеме внутренне принайми в течение 24 часов.

В ходе гемодинамических исследований у пациентов с эссенциальной гипертензией снижения артериального давления обычно сопровождается уменьшением периферического сопротивления артерий с увеличением сердечных выбросов и незначительным ускорением сердечного ритма или без такого. После применения Енапріл-Н обычно увеличивается почечный кровоток; скорость гломерулярной фильтрации обычно не изменяется. Признаков задержки натрия или воды не выявлено. Однако у пациентов с низкими начальными уровнями гломерулярной фильтрации эти уровни обычно повышались. Антигипертензивная терапия еналаприлом приводит к существенному регрессу гипертрофии левого желудочка с сохранением систолической функции последнего. Лечение еналаприлом ассоциировалось с благоприятными эффектами на фракции липопротеидов в плазме крови и благоприятным влиянием на общий уровень холестерина или без такого влияния.

Степень снижения артериального давления, которое наблюдалось при сочетании еналаприлу и гидрохлоротиазиду, превышала такой при отдельном применении индивидуальных компонентов.

Гідрохлоротіазид - активное мочегонное средство, действие которого предопределено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной части извилистых канальцив. Происходит также притеснение реабсорбции калия и бикарбонатов. Диуретический эффект развивается через 2 часы, максимальный эффект - через 4 часы и длится до 12 часов. Диуретический эффект проявляется при алкалозе и ацидозе, не уменьшается при длительном приложении.

Гідрохлоротіазид увеличивает активность ренину плазмы крови. Хотя еналаприл имеет антигипертензивное действие даже у пациентов с низькорениновой гипертензией, сопутствующее назначение гидрохлортиазиду приводит к большему снижению артериального давления у этих пациентов.

Гідрохлоротіазид вызывает мочегонное и антигипертензивное действие, но при длительном приложении возможны метаболические отклонения, которые нивелируются еналаприлом(гипокалиемия). Комбинация ингибитора АПФ с диуретическим средством увеличивает антигипертензивное действие и уменьшает нагрузку на миокард. Максимальный терапевтический эффект развивается через 3-4 недели лечения.

Фармакокинетика.

Еналаприл хорошо абсорбируется. После перорального приема в пищеварительной системе абсорбируется приблизительно 60 % еналаприлу. Одновременный прием еды не влияет на всасывание. В печенке гидролизует с образованием еналаприлату. Биодоступность представляет почти 40 %. При пероральном приеме еналаприлу малеату Сmax в плазме крови наблюдаются для еналаприлату - через 3-4 часы. Еналаприлат легко проникает сквозь гистогематични бар᾿ери, кроме гематоэнцефалического, проникает сквозь плаценту, в незначительном количестве екскретуеться в грудное молоко. Еналаприлат не поддается биотрансформации. Еналаприлат зв᾿язуеться с протеинами плазмы крови меньше чем на 50 %. После приема еналаприлу 33 % дозы выводится с фекалиями(6 % - в форме еналаприлу, 27 % - в форме еналаприлату), с мочой приблизительно 60 % (20 % - в неизменном состоянии, 40 % - в форме еналаприлату). Почечный клиренс представляет 150 ± 44 мл/мин. Т1/2 еналаприлу представляет 11 часы. При почечной недостаточности Т1/2 растет. Еналаприлат удаляется из организма при проведении гемодиализа.

Гідрохлоротіазид быстро всасывается после приема внутренне(60-80 %). Диуретический эффект развивается в течение 1-2 часов и больше. Гидрохлортиазид накапливается в эритроцитах в 3-9 разы больше, чем в плазме крови. Связывание с белками плазмы крови 40-70 %. О᾿ем распределению в терминальной фазе выведения представляет 3-6 л/кг(что эквивалентно 210-420 л при массе тела 70 кг). Гідрохлоротіазид метаболизуеться мало. Когда уровни в плазме крови оценивали принайми в течение 24 часов, период полувыведения из плазмы крови колебался в пределах от 5,6 до 14,8 часа. Гідрохлоротіазид быстро елиминуеться почками, Т1/2 - 10 часы, почти 95 % вещества выводится с мочой. Гідрохлоротіазид проникает сквозь плаценту и в грудное молоко, но не проходит через гематоэнцефалический бар᾿ер.

У больных с тяжелой почечной недостаточностью Т1/2 еналаприлату и гидрохлоротиазиду увеличиваются.

Одновременное назначение множественных доз еналаприлу и гидрохлоротиазиду незначительной мерой влияет или не имеют влиянию на биодоступность этих препаратов.

Клинические характеристики

Показание

Артериальная гипертензия у пациентов, которым показана комбинированная терапия.

Противопоказание

Повышенная чувствительность к еналаприлу и гидрохлоротиазиду, любого другого ингибитора АПФ, диуретиков группы тиазидив, другого производного сульфонамида, других компонентов препарата; ангионевротический отек в анамнезе, вызванный применением ингибитора АПФ; наследственный или идиопатический ангионевротический отек; тяжелая почечная недостаточность(клиренс креатинина < 30 мл/хв) и лечение методом гемодиализа; клиническое состояние после трансплантации почки, анурия, первичный гиперальдостеронизм; стеноз почечных артерий; печеночная недостаточность; резистентная к лечению гипокалиемия или гиперкальциемия; рефрактерная гипонатриемия; симптомна гиперурикемия(подагра). Не применять еналаприл с препаратами, которые содержат алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек(ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 ). Беременные или женщины, которые планируют забеременеть(см. в разделе "Применения в период беременности или кормления груддю").

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Гипотензивная терапия.

Сопутствующий прием этих препаратов может усилить гипотензивный эффект еналаприлу. Сопутствующий прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снизить артериальное давление.

Калійзберігаючі диуретические средства или препараты калия

Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, вызванную диуретиками. Калійзберігаючі диуретики(например спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), а также применения пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий, могут привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови. Если в результате гипокалиемии показано одновременное применение этих препаратов, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя уровень калия в крови.

Диуретики(тиазидни или петлевые диуретики)

Предыдущее лечение высокими дозами диуретиков может привести к обезвоживанию и возникновению опасности артериальной гипотензии на первых этапах терапии еналаприлом. Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем отмены диуретиков, увеличением количества соли и жидкости, которая употребляется, путем применения еналаприлу в низких начальных дозах.

Трициклічні антидепрессанты, нейролептики, анестетики, наркотические средства.

Возможное значительное снижение артериального давления при одновременном применении вышеприведенных средств с ингибиторами АПФ.

Нестероидные противовоспалительные средства, включая селективные ингибиторы циклооксигенази- 2.

Нестероидные противовоспалительные средства(НПЗЗ) могут ослаблять диуретическую, натрийуретичну и антигипертензивное действие диуретиков тиазидового ряда. При длительном применении НПЗЗ возможное послабление антигипертензивного действия ингибиторов АПФ. Одновременный прием НПЗЗ(в т.о. ингибиторов ЦОГ- 2) и ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II сопровождается адитивним эффектом в виде повышения уровня калия в сыворотке крови и может привести к ухудшению функции почек. Как правило, эти эффекты имеют оборотный характер. В редких случаях развивается острая почечная недостаточность, особенно у больных с нарушением функции почек, например в пожилом возрасте или у больных с уменьшенным о᾿емом циркулирующей крови, в т.о. в результате интенсивного применения диуретиков. Поэтому такие комбинации следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным мониторингом функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в течение лечения.

Антагонисты рецепторов ангиотензина. В литературе зафиксированные сообщения о том, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением конечного органа, сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с высшей частотой появления гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшения функции почек(включая острую почечную недостаточность) в сравнении с применением только препарата ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(RAAS). Двойная блокада(например комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина ІІ) должна ограничиваться к индивидуально определенным случаям с тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и артериального давления.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(RAAS). Двойная блокада(например, при добавлении ингибитору АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина ІІ) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. Во время нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленном атеросклеротическом поражении сосудов, сердечной недостаточности или диабете с конечным поражением органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с высшей частотой артериальной гипотензии, обморочных состояний, гиперкалиемии и ухудшения функции почек(в том числе острой почечной недостаточностью) в сравнении с такой при применении одного препарата, действующего на ренин-ангиотензин-альдостеронову систему. Не следует применять Енапріл-Н из алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек(ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2).

Препараты золота. При одновременном применении ингибиторов АПФ, в т.о. еналаприлу, с препаратами золота, предназначенными для ин᾿екцийного введения(натрию ауротиомалат), были сообщения о возникновении редких нитроидних реакций, которые сопровождаются такими симптомами как приливы, тошнота, блюет, артериальная гипотензия.

Симпатомиметические средства. Возможное послабление действия ингибиторов АПФ.

Пресорні амины(например адреналин). Возможное ослабление эффекта пресорних аминов, но не той мерой, которая исключила бы их приложение.

Алкоголь. Действие ингибиторов АПФ усиливается.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитические средства.

Одновременное применение еналаприлу с ацетилсалициловой кислотой(в кардиологических дозах) и тромболитическими средствами опасности не представляет.

НПЗЗ, включая селективные ингибиторы ЦОГ- 2, ацетилсалициловую кислоту >3 г/сутки и неселективные НПЗЗ. При одновременном приеме НПЗЗ могут ослаблять антигипертензивный эффект гидрохлоротиазиду и усиливать влияние последнего на уровень калия в сыворотке крови.

Блокаторы Беты и диазоксид. Одновременное применение тиазидних диуретиков, в т.о. гидрохлоротиазиду, с блокаторами беты может повышать риск гипергликемии. Тіазидні диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усиливать гипергликемичний эффект диазоксиду.

Амантадин. Тіазиди, в т.о. гидрохлоротиазид, могут увеличивать риск побочных эффектов, вызванных амантадином.

Амфотерицин В(для парентерального введения), карбеноксолон, кортикостероидные средства, кортикотропин(АКТГ), слабительные средства стимулювальной действия. Гідрохлоротіазид усиливает нарушение электролитного баланса, преимущественно гипокалиемию.

Алкоголь(этанол), барбитураты, наркотические анальгетики или антидепрессанты. Возможное усиление ортостатической артериальной гипотензии.

Антидиабетические средства(пероральные сахароснижающие средства, инсулин). По данным эпидемиологических исследований одновременное применение ингибиторов АПФ и антидиабетических средств(инсулина или пероральных средств) может сопровождаться значительным снижением уровня глюкозы в крови и повышением риска развития гипогликемии. Это наиболее достоверно в первые недели такого лечения и при нарушении функции почек. У пациентов, больных диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические средства или инсулин, следует тщательным образом контролировать уровень гликемии с целью выявления гипогликемии, особенно в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ.

Возможное послабление сахароснижающего действия под воздействием гидрохлоротиазиду(на фоне лечения тиазидами возможное снижение глюкозотолерантности). Может возникнуть потребность в изменении дозирования. Метформин применять с осторожностью, учитывая риск лактатного ацидоза за счет возможной функциональной почечной недостаточности, предопределенной гидрохлоротиазидом.

Соле кальция. Тіазидні диуретики повышают уровень кальция в сыворотке крови за счет уменьшения его выведения. Если необходимое назначение кальцийсодержащих пищевых добавок, следует осуществлять мониторинг уровня кальция в сыворотке крови и в соответствии с ним корректировать дозу кальция.

Лекарственные средства, на которые влияет изменение содержимого калия в сыворотке крови. Рекомендуется периодический мониторинг уровня калия в сыворотке крови и Экг-обследования, если гидрохлоротиазид принимать одновременно с препаратами, которые влияют на изменения содержимого калия в сыворотке крови(например гликозиды наперстянки и антиаритмичные лекарственные средства).

Сердечные гликозиды. На фоне возможной гипогликемии, вызванной гидрохлоротиазидом, увеличивается риск развития интоксикации препаратами наперстянки.

Гликозиды наперстянки. Вызваны тиазидом гипокалиемия или гипомагниемия могут содействовать развитию аритмий, предопределенных препаратами наперстянки.

Холестирамин и колестипол. Эти средства могут уменьшать всасывание гидрохлоротиазиду. Диуретические средства сульфонамидной группы надо применять не менее чем за 1 час до или через 6 часы после применения холестирамина или колестиполу.

Недеполяризующие миорелаксанты(например тубокуратину хлорид). Гідрохлоротіазид может усиливать действие этих препаратов.

Препараты, которые вызывают полиморфную тахикардию пируетного типа(желудочковую тахикардию) (в т.о. некоторые антиаритмичные средства). Через повышенный риск развития гипокалиемии следует с осторожностью применять гидрохлоротиазид одновременно с препаратами, которые могут вызывать полиморфную тахикардию пируетного типа, поскольку гипокалиемия является фактором, который содействует развитию пируетной тахикардии, : антиаритмичные средства класса Іа(например хинидин, гидрохинидин, дизопирамид), антиаритмичные средства класса ІІІ(например амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид), некоторые нейролептики(например тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторпиразин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол), другие лекарственные средства(например бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для внутривенного введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамицин для внутривенного введения).

Карбамазепин. Учитывая риск симптомной гипонатриемии необходимо осуществлять клинический и биологический мониторинг.

Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных анализов. Через влияние на обмен кальция тиазиди могут влиять на результаты оценки функции паращитовидних желез(см. раздел "Особенности применения").

Йодосодержащие контрастные средства. В случае индуктируемой диуретиками дегидратации повышается риск развития острой почечной недостаточности, преимущественно при применении высоких доз йодовмистних контрастных средств. Пациенты нуждаются регидратации к введению йодосодержащих препаратов.

Иммунодепрессанты, кортикостероиды системного действия, прокаинамид. Возможное снижение количества лейкоцитов, лейкопения.

Цитостатики(например циклофосфамид, фторурацил, метотрексат). Возможное усиление токсичного действия на костный мозг, в частности развитие гранулоцитопении, через ухудшение выведения этих средств почками, вызванного гидрохлоротиазидом.

Средства для лечения подагры(например аллопуринол, бензбромарон, пробенецид, сульфинпиразон). Может возникнуть необходимость в увеличении дозы этих средств, поскольку гидрохлоротиазид повышает уровень мочевой кислоты в крови. При одновременном применении тиазидив возможное повышение частоты реакций гиперчувствительности до аллопуринола.

Антихолінергічні средства(например атропин, бипериден). Через ослабление моторики пищеварительного тракта и уменьшения скорости опорожнения желудка биодоступность диуретиков тиазидного типа растет.

Салицилаты. При применении высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсичное влияние на центральную нервную систему.

Метилдопа. Сообщалось об отдельных случаях возникновения гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазиду и метилдопи.

Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и расти риск осложнений наподобие подагры.

Клинические лабораторные исследования. Гідрохлоротіазид может влиять на результаты пробы из бентиромидом. Тіазидні диуретики могут снижать в сыворотке крови концентрацию йода, что звʼязаний с белками, при отсутствии других признаков поражения щитовидной железы.

Другие антигипертензивные средства. При одновременном приложении возможное усиление гипотензивных эффектов еналаприлу и гидрохлоротиазиду. При сочетании с нитроглицерином, другими нитропрепаратами или сосудорасширяющими препаратами возможно дальнейшее снижение артериального давления.

Литий. Были сообщения об оборотном увеличении уровня лития в сыворотке крови и его токсичности при одновременном приложении с ингибиторами АПФ. Тіазидні диуретики могут еще больше повышать риск развития токсичного действия лития, который уже имеет место на фоне применения ингибиторов АПФ. Поэтому препарат не рекомендуется одновременно применять с препаратами литию, а в случае необходимости такой терапии следует тщательным образом контролировать уровень лития в сыворотке крови.

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина.

Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом с поражением конечного органа сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с высшей частотой появления артериальной гипотензии, недостаточность сравнительно с такой при применении только препарата ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Двойная блокада(например, комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина ІІ) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и артериального давления.

Особенности применения

Симптоматическая гипотензия

Симптоматическую гипотензию редко наблюдают у пациентов с неускладненой артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, которые получают Енапріл-Н, симптоматическая гипотензия развивается чаще при гиповолемии, которая возникает, например, в результате терапии диуретиками, ограничение употребления соли, у пациентов, которые находятся на гемодиализе, а также у больных с проносом или блюет(см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Побочные реакции"). Симптоматическую гипотензию наблюдали и у пациентов с сердечной недостаточностью, которая сопровождалась или не сопровождалась почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия развивалась чаще у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым применяли высшие дозы петлевых диуретиков, из гипонатриемиею или нарушениями функции почек. Таким пациентам лечения Енапрілом-Н следует начинать под надзором врача. При изменении дозы Енапріл-Н та/або диуретика надзор должен быть особенно тщательным. Аналогичным способом следует вести наблюдение за пациентами с ишемической болезнью сердца, а также с заболеваниями сосудов мозга, в которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

При развитии артериальной гипотензии больному следует предоставить горизонтального положения и, если необходимо, ввести внутривенно физраствор. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме Енапріл-Н не является противопоказанием для дальнейшего приема, который можно продолжать обычно без осложнений после нормализации артериального давления путем возобновления объема жидкости.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным давлением Енапріл-Н может дополнительно снизить уровень артериального давления. Такая реакция на прием препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует снизить дозу та/або прекратить лечение диуретиком та/або Енапрілом-Н.

Артериальная гипотензия и нарушение водно-солевого баланса. Как и при застосуванныі других антигипертензивных лекарственных средств, у некоторых пациентов может возникать симптомна артериальная гипотензия. За пациентами необходимо осуществлять надзор, чтобы вовремя выявить клинические признаки нарушения водно-солевого баланса(например гиповолемию, гипонатриемию, гипохлоремичний алкалоз, гипомагниемию или гипокалиемию), которые могут развиваться в результате диареи или блюет. У таких пациентов необходимо периодически контролировать уровень электролитов в сыворотке крови. В теплое время года у пациентов необходимо периодически контролировать уровень электролитов в сыворотке крови. В теплое время года у пациентов с отеками может возникать гипонатриемия за счет разжижения крови.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия

Как и все вазодилататори, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией исходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их приема следует избегать в случае кардиогенного шока и гемодинамически значительной обструкции.

Нарушение функции почек

Пациентам с нарушением функции почек(клиренс креатинина < 80 мл/хв) начальную дозу еналаприлу следует подбирать согласно клиренсу креатинина(см. раздел "Способ применения и дозы") и в дальнейшем - с ответом на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержимого калия и уровня креатинина.

О нарушении функции почек сообщали в связи с приемом еналаприлу, что главным образом наблюдалось у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеванием почек, включая стеноз артерии почек. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией еналаприлом, обычно носит оборотный характер.

У некоторых пациентов с гипертензией, в которых не было выявлено заболевание почек к началу лечения, еналаприл совместимо с диуретиками вызывал обычно незначительное и скоропреходящее повышение содержимого мочевины у крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может быть необходимым уменьшения дозы та/або отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность имеющегося стеноза артерии почек(см. раздел "Особенности применения" : Реноваскулярна гипертензия).

Реноваскулярна гипертензия

Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечатся ингибиторами АПФ. Потеря функции почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке. Таким пациентам лечения следует начинать малыми дозами под тщательным врачебным надзором с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.

Трансплантация почки

Нет опыта относительно приема препарата Енапріл-Н пациентами, которые недавно перенесли операцию из трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендовано лечение препаратом Енапріл-Н.

Печеночная недостаточность

Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует к мгновенному некрозу печенки, иногда с летальным следствием. Механизм этого синдрома остается незъясованим. Пациенты, которые принимают ингибиторы АПФ и в которых развивается желтуха или заметное повышение ферментов печенки, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением. Гипотиазид противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью(см. раздел "Противопоказания").

Печеночные расстройства. При печеночных расстройствах и пациентам, которые страдают прогрессирующими заболеваниями печенки, тиазиди следует применять с осторожностью, поскольку эти препараты могут повлечь внутрипеченочный холестаз, а даже минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной запятой.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других усложняющих факторов нейтропения возникала редко. Еналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, которые проходят имуносупресантну терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих усложняющих факторов, особенно если уже существует нарушение функции почек. В некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. При назначении еналаприлу таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любом проявлении инфекции.

Гиперчувствительность/ангионевротический отек

При применении ингибиторов АПФ, в т.о. Енапріл-Н, были описаны одиночные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели та/або гортани, что возникал в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение Енапрілом-Н и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы удостовериться в полном исчезновении симптомов. Лишь после этого наблюдения можно прекратить. Даже тогда, когда происходит отек только языка без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться продленного наблюдения, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось о летальном случае через ангионевротический отек гортани или отек языка. В случае, когда отек локализуется в участке языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда есть привлечение языка, глотки или гортани к процессу и это может повлечь обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1, : 1000(0,3-0,5 мл) и/или мероприятия для обеспечения проходности дыхательных путей.

У представителей негроидной расы, которые применяли ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек в сравнении с пациентами других рас.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связывают с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его возникновения и при лечении ингибитором АПФ(см. также раздел "Противопоказания").

Анафілактоїдні реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых

Изредка у пациентов, которые получали ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидни реакции, которые могли угрожать для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если к началу гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.

Анафілактоїдні реакции в течение аферезу липопротеидов низкой плотности

Редко у пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ в течение аферезу липопротеидов низкой плотности из декстрана сульфатом, возникали анафилактоидни реакции, которые представляли угрозу жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения приему ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, которые находятся на гемодиализе

У пациентов, которые находятся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности(например AN 69®) и применяют одновременно ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидни реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.

Гипогликемия

Пациентам с сахарным диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинают терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательным образом проверять уровни сахара в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев сопутствующего приложения(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Кашель

Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный стойкий характер и прекращается потом отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Проведение хирургических операций/анестезия

Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, которые вызывают артериальную гипотензию, еналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному освобождению ренину. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется путем увеличения объема жидкости.

Гиперкалиемия

В течение лечения ингибиторами АПФ, включая еналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, в возрасте от 70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приемом калийзберигаючих диуретиков(например спиронолактону, еплеренону, триамтерену или амилориду); при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий; а также у пациентов, которые принимают другие препараты, которые могут повлечь повышение калия в крови(например гепарин). В частности, прием калийзберигаючих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий, пациентами с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может повлечь серьезные, иногда фатальные, аритмии. Если сопутствующий прием еналаприлу и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержимое калия в сыворотке крови(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Литий

Обычно комбинация лития и еналаприлу не рекомендованная(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II следует ограничить индивидуально определенными случаями, которые сопровождаются тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и артериального давления(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Лактоза

Препарат содержит лактозу, потому его не следует применять пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Метаболические и эндокринные эффекты.

При лечении тиазидами возможное снижение глюкозотолерантности. Может возникнуть потребность в модификации доз антидиабетических средств, в том числе инсулину(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). На фоне терапии тиазидами может манифестировать латентный сахарный диабет.

Тіазиди могут уменьшать выведение почками кальция, а также повлечь небольшое транзиторное повышение уровня кальция в сыворотке крови. Значительная гиперкальциемия может быть проявлением латентного гиперпаратиреоза. Прием тиазидив следует прекратить перед проведением обследования с целью оценки функции паращитовидних желез.

Підвищенння уровней холестерина и триглицеридов может быть пов᾿язане с терапией тиазидними диуретиками.

У некоторых пациентов лечения тиазидами может спровоцировать гиперурикемию та/або подагру.

Другое. У пациентов, которые получают тиазиди, могут развиваться реакции гиперчувствительности при наличии аллергии или бронхиальной астмы в анамнезе, а также если пациенты раньше не страдали этими заболеваниями. Приходили сообщения об обострении системной красной волчанки или его активации на фоне приема тиазидив.

Препарат может влиять на результаты следующих лабораторных анализов :

- препарат может снижать уровень зв᾿язаного с белками йода в плазме крови;

- лечение препаратом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования с целью оценки функции паращитовидних желез;

- препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови.

Применение в период беременности или кормления груддю

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом и другими механизмами.

При управлении автотранспортом или работе с другими механизмами следует принять во внимание возможное развитие головокружения или усталости.

В начале применения препарата(период определяется индивидуально врачом) запрещается руководить автомобилем и выполнять работу с другими механизмами. Позже степень запрета определяется индивидуально врачом.

Способ применения и дозы.

Енапріл-Н принимают внутренне независимо от времени употребления еды. Режим дозирования устанавливает врач индивидуально в зависимости от состояния больного и степени тяжести артериальной гипертензии. Лечение следует начинать с низких доз препарата с постепенным увеличением дозирования. Установленную суточную дозу препарата следует принимать утром вместе с большим количеством жидкости.

Обычно взрослым Енапріл-Н назначают в начальной дозе по 1 таблетке на сутки, при необходимости дозу повышают до 2 таблеток 1 раз в сутки.

Предыдущее лечение диуретиками.

Симптоматическая артериальная гипотензия может возникнуть в начале терапии Енапрілом-Н; чаще она наблюдается у пациентов, в которых предыдущая терапия диуретиками вызывала нарушение водно-электролитного баланса. Терапию диуретиками следует прекратить за 2-3 дни до начала терапии Енапрілом-Н.

Дозирование при почечной недостаточности.

Тіазиди могут оказаться недостаточно эффективными диуретиками для пациентов с нарушениями функции почек и неэффективные при уровне клиренса креатинина 30 мл/хв и ниже(то есть умеренной или выраженной почечной недостаточности).

У пациентов с клиренсом креатинина в диапазоне от >30 к <60 мл/хв Енапріл-Н применяют лишь после предыдущего отбора дозы каждого из компонентов.

Рекомендованная доза еналаприлу малеату, который принимается отдельно, при умеренной почечной недостаточности представляет от 5 до 10 мг.

Длительность лечения зависит от тяжести и течения заболевания.

Деть

Безопасность и эффективность применения препарата детям не установлены.

Передозировка

Самым частым признаком передозировки еналаприлом выражена артериальная гипотензия, которая начинается приблизительно через 1 час после применения таблеток и сопровождается блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ступором. Также может возникать острая сосудистая недостаточность, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, ощущение сердцебиения, брадикардия, головокружение, ощущение страха и кашель. Были сообщения о случаях перорального приложения 300 мг и 400 мг еналаприлу, что привело в соответствии с повышением уровня еналаприлу в сыворотке крови в 100 и 200 разы в сравнении с уровнями, которые обычно наблюдаются при применении терапевтических доз.

Самыми частыми признаками передозировки гидрохлоротиазидом являются симптомы, предопределенные снижением уровня электролитов в сыворотке крови(гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия), а также обезвоживание, которое возникает в результате чрезмерного диуреза. Могут возникать тахикардия, артериальная гипотензия, шок, слабость, спутывание сознания, головокружения, спазмы м᾿язей, парестезии, истощения, расстройства сознания, тошнота, блюет, жажда, полиурия, олигурия, анурия, алкалоз, повышенный уровень азота мочевины в крови(в основном при почечной недостаточности). В случае применения сердечных гликозидов гипокалиемия может привести к увеличению сердечных аритмий.

Лечение носит симптоматический и пидтримуючий характер. Специфического антидота не существует. В случае передозировки следует прекратить применение препарата, больной должен находиться под медицинским надзором. При появлении артериальной гипотензии пациента следует перевести в горизонтальное положение и при необходимости провести инфузию 0,9 % раствора натрия хлорида. Возможное проведение внутривенной инфузии ангиотензина ІІ и/или препаратов катехоламиновой группы. Если препарат был принят недавно, показано искусственное блюет, промывание желудка, и уменьшение абсорбции - применение активированного угля и слабительных средств. Еналаприл может быть удален из системного кровообращения путем гемодиализа(см. раздел "Особенности применения" : пациенты, которые находятся на гемодиализе). В случае артериальной гипотензии и шока рекомендуется введение жидкости и электролитов(калию, натрию, магнию). До нормализации пациента необходимый контроль баланса жидкости и электролитов и функции почек. При стойкой брадикардии показанное применение кардиостимулятора, при этом следует проводить непрерывный контроль жизненных показателей организма и уровня электролитов в сыворотке крови.

Побочные реакции

Со стороны системы крови и лимфатической системы : анемия(в т.о. апластична и гемолитическая); нейтропения, снижение гемоглобина, снижения гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, подавление функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, лейкоцитопения, аутоимунни заболевание.

Со стороны эндокринной системы: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Со стороны метаболизма: гипогликемия, гипергликемия, глюкозурия, гиперурикемия, потеря аппетита, анорексия, подагра, метаболический алкалоз, при применении высоких доз возможное повышение уровней липидов крови, гипохлоремичний алкалоз, который может индуктировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому; гиперурикемия, которая может провоцировать подагрические нападения у пациентов с асимптомним течением заболевания; снижение глюкозотолерантности, что может обусловить манифестацию латентного сахарного диабета.

Со стороны нервной системы: головная боль, спутывание сознания, обморок, нарушение сна, сонливость, бессонница, необычные сновидения, повышенная возбудимость, дезориентация, изменения настроения, нервозность, беспокойство, парестезии, вертиго, головокружения, депрессия.

Со стороны органов чувств : транзиторное нарушение зрения, расплывчатость зрения, затуманивания зрения, ксантопсия, шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия(в т.о. ортостатическая), потеря сознания, нарушения ритма сердца, стенокардия, тахикардия, покраснение кожи лица, приливы, пальпитация; инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения, достоверно, на фоне тяжелой артериальной гипотензии у больных группы риска; синдром Рейно.

Со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, ринорея, фарингит, боль в горле или осиплость голоса, бронхоспазм/астма, легочный инфильтрат, респираторный дистрес-синдром(в т.о. пневмонии и отек легких), ринит, аллергический альвеолит/еозинофильна пневмония.

Со стороны имуннной системы: анафилактические реакции, шок.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, боль в животе, изменение вкусового восприятия, кишечная непроходимость, панкреатит, блюет, диспепсические расстройства, запор, раздражение желудка, сухость в рту, ощущение жажды, воспаления слюнных желез, пептические язвы, метеоризм, стоматит/афтозный стоматит, глоссит, ангионевротический отек кишечнику.

Со стороны гепатобилиарной системы: печеночная недостаточность, некроз печенки(иногда с летальным следствием), гепатит(гепатоцеллюлярный или холестатический), холестаз(включая желтуху), холецистит(в частности у больных с диагностированным холелетиазом).

Со стороны кожи и подкожной клетчатки : высыпание(в т.о. анафилактический шок), гиперчувствительность/ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели та/або гортани, усиленное потовыделение, кожный зуд обрызгивал᾿янка, аллопеция, полиморфная эритема, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайелла, ексфолиативний дерматит, пузырчатка, эритродермия, пурпура, кожная форма системного красного вовчака, некротизирующий ангиит.

Описанный симптомокомплекс, который включает такие явления, : повышение температуры, серозит, васкулит, миалгию/миозит, артралгию/артрит, позитивный титр АНА(антиядерных антител), повышение СОЭ, эозинофилию, лейкоцитоз. Также возможные высыпания, фотосенсибилизация и другие кожные реакции.

Со стороны кистково-м᾿язовой системы : судороги м᾿язей, миалгия, артралгия, боль.

Со стороны почек и мочевыводящих путей : нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия, олигурия, интерстициальный нефрит.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез : половые расстройства, импотенция, гинекомастия.

Общие нарушения: астения; повышенная утомляемость, боль в грудной клетке, общее недомогание, слабость, повышение температуры тела.

Изменения лабораторных показателей : электролитные нарушения(в т.о. гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия), повышения активности печеночных ферментов, повышения уровня билирубина, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, уровня веществ, которые выводятся почками(креатинин, мочевина, мочевая кислота).

Инфекции и инвазия : сиалоаденит.

Срок пригодности. 3 годы.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

10 таблетки в стрипи; по 2 стрипи в картонной коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель.

Дженом Биопапок Пвт. Лтд.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности

Плот номер D - 121, 122, 123, ЕмАйДіСі Малегаон, Тал. Сіннар, Насек 422103, штат Махараштра, Индия.