Дигоксин

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

ДИГОКСИН

(Digoxin)

Состав

действующее вещество: дигоксин;

1 таблетка содержит дигоксину(в пересчете на 100 % вещество) 0,25 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кальцию стеарат.

Врачебная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы белого цвета с двояковыпуклой поверхностью.

Фармакотерапевтична группа. Кардиологические препараты. Сердечные гликозиды. Гликозиды наперстянки. Дигоксин. Код АТХ С01А А05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Дигоксин ─ сердечный гликозид средней длительности действия, который получают из листьев наперстянки шерстистой. Делает позитивное инотропное действие, увеличивает систолический и ударный объемы сердца, продлевает эффективный рефрактерный период, замедляет AV- проводимость и уриджуе частоту сердечных сокращений. Применение дигоксина при хронической сердечной недостаточности приводит к повышению эффективности сердечных сокращений. Дигоксин также делает умеренный диуретический эффект.

Фармакокинетика.

Препарат быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Терапевтическая концентрация дигоксина в крови достигается через 1 час, максимальная концентрация ─ через 1,5 часы после приема. Начало действия наступает через 30 хвилин- 2 часы после приема. Одновременный прием с едой снижает скорость, но не степень абсорбции.

Незначительное количество биотрансформуеться в печенке. В незначительном количестве проникает через плаценту и в грудное молоко.

Период полувыведения представляет в среднем 58 часы и зависит от возраста и состояния здоровья пациента(у людей молодого возраста - 36 часы, летнего ─ 68 часы), значительно продлевается при почечной недостаточности. При анурии период полувыведения увеличивается до несколько суток. 50-70 % препарату выводится из организма с мочой в неизмененном виде.

Клинические характеристики

Показание

· Застойная сердечная недостаточность;

· мерцание и трепетание передсердь(для регуляции частоты сердечных сокращений);

· суправентрикулярна пароксизмальная тахикардия.

Противопоказание

· Повышенная чувствительность к дигоксину, к другим сердечным гликозидам или к любому из компонентов препарата;

· интоксикация препаратами наперстянки, которые применялись раньше;

· аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией, в анамнезе;

· выраженная синусовая брадикардия, AV- блокада ІІ-ІІІ степени, синдром Адамса-Стокса-Морганьї;

· синдром каротидного синуса;

· гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

· суправентрикулярни аритмии, ассоциируемые с дополнительными атриовентрикулярными путями проводимости, в т.ч. синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта;

· желудочковая пароксизмальная тахикардия/фибрилляция желудочков;

· аневризма грудного отдела аорты;

· гипертрофический субаортальный стеноз;

· изолированный митральный стеноз;

· эндокардит, миокардит, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, констриктивний перикардит, тампонада сердца;

· гиперкальциемия, гипокалиемия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Дигоксин является субстратом для Р-глікопротеїну. Препараты, которые индуктируют или ингибують Р-глікопротеїн, влияют на фармакокинетику дигоксина(на уровень абсорбции в пищеварительном тракте, почечный клиренс), изменяя его концентрацию в крови.

Фармакокінетичні взаимодействия

Препараты, которые повышают концентрацию в крови дигоксина > 50 %

Амиодарон, дронедарон, флекаинид, дизопирамид, пропафенон, хинидин, хинин, каптоприл, празозин, нитрендипин, ранолазин, ритонавир, верапамил, фелодипин, тиапамил - дозу дигоксина следует снижать при их одновременном приложении на 30-50 %, продолжая мониторинг уровня дигоксина в плазме крови.

Препараты, которые повышают концентрацию в крови дигоксина < 50 %

Карведилол, дилтиазем, нифедипин, никардипин, лерканидипин, рабепразол, телмисартан - следует измерять сывороточные концентрации дигоксина перед применением сопутствующей терапии. Уменьшить дозу дигоксина приблизительно на 15-30 % и продолжить мониторинг.

Препараты, которые повышают концентрацию в крови дигоксина(величина не выяснена)

Алпразолам, диазепам, аторвастатин, азитромицин, кларитромицин, эритромицин, телитромицин, гентамицин, хлорохин, гидроксихлорохин, триметоприм, циклоспорин, диклофенак, индометацин, аспирин, ибупрофен, дифеноксилат, епопростенол, езомепразол, итраконазол, кетоконазол, лансопразол, метформин, омепразол, пропантелин, нефазодон, тразодон, топирамат, спиронолактон, тетрациклин - измерение сывороточных концентраций дигоксина перед применением сопутствующих препаратов. В случае необходимости снизить дозу дигоксина и продолжить мониторинг.

Лоперамід: увеличение абсорбции дигоксина в результате снижения перистальтики кишечнику.

Препараты, которые снижают концентрацию в крови дигоксина

Акарбоза, адреналин(эпинефрин), активированный уголь, антациды, некоторые цитостатики, холестирамин, колестипол, ексенатид, каолин-пектин, некоторое слабительное, нитропруссид, гидралазин, метоклопрамид, миглитол, неомицин, пенициламин, карбимазол, рифампицин, сальбутамол, сукральфат, сульфасалазин, фенитоин, барбитураты, фенилбутазон, еда с высоким содержанием отрубей, препараты зверобоя - измерение сывороточных концентраций дигоксина перед применением сопутствующих препаратов. Увеличить дозу дигоксина в случае потребности на 20-40 % и продолжить мониторинг.

Фармакодинамічні взаимодействия

Диуретики(в т.ч. ацетазоламид, петлевые и тиазидни диуретики, калиезберигаючи диуретики) : гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, вызванные диуретиками, могут повысить кардиотоксичность дигоксина и риск развития аритмий. Также диуретики могут иметь незначительное влияние на снижение почечной канальцевой секреции дигоксина, вызывая повышение его уровня в плазме крови. При потребности следует назначать препараты калия, корректировать электролитный дисбаланс. Можно периодически назначать калийзберигаючи диуретики(спиронолактон, триамтерен), которые устраняют гипокалиемию и аритмию. Однако при этом может развиться гипонатриемия. При одновременном применении диуретических средств с сердечными гликозидами следует придерживаться оптимального дозирования.

Препараты калия. Под воздействием препаратов калия нежелательные эффекты сердечных гликозидов уменьшаются.

Кортикостероиды, препараты кортикотропина, карбеноксолон вызывают потерю калия, задержку натрия и жидкости в организме. Как следствие, повышается токсичность дигоксина, риск развития аритмий и сердечной недостаточности. Состояние пациентов, которые принимают длительные курсы кортикостероидов, следует тщательным образом контролировать.

Амфотерицин, соли лития : гипокалиемия, вызванная этими препаратами, может повысить кардиотоксичность дигоксина и риск развития аритмий.

Препараты кальция, особенно при быстром внутривенном введении, могут привести к серьезной аритмии у дигитализованих пациентов. Внутривенные препараты кальция усиливают токсичность гликозидов, потому их совместимое приложение не рекомендуется.

Вітамін D и его аналоги(например, эргокальциферол), терипаратид могут повысить токсичность дигоксина в связи с повышением концентрации кальция в плазме крови.

Дофетилід: повышается риск аритмии типа "torsades de pointes".

Морацизин: возможны дополнительные эффекты на сердечную проводимость, значительное удлинение интервала QT, который может привести к AV- блокады.

Адреноміметичні средства: адреналин(эпинефрин), норадреналин, допамин, селективные агонисты β2-рецепторив(включая сальбутамол), трициклични антидепрессанты, резерпин могут увеличить риск развития аритмий.

Миорелаксанты(едрофоний, суксаметоний, панкуроний, тизанидин) : возможное усиление артериальной гипотензии, чрезмерная брадикардия и атриовентрикулярная блокада через быстрое выведение калия из клеток миокарда. Одновременного приложения следует избегать.

Бета-адреноблокатори, в т.ч. соталол, и блокаторы кальциевых каналов : повышается риск проаритмичних событий, адитивний влияние на проводимость AV- узла может привести к брадикардии и полной блокаде сердца.

Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II : могут повлечь гиперкалиемию, которая может уменьшить связывание дигоксина в тканях и привести к высшим сывороточным уровням дигоксина. Эти препараты могут ухудшать функцию почек и в результате нарушения почечной экскреции также приводить к повышению уровня дигоксина в сыворотке крови. Одновременное применение каптоприлу было связано с повышением уровня дигоксина в плазме, но это может быть клинически значимым только у пациентов с нарушением функции почек или тяжелой застойной сердечной недостаточностью.

Применение телмисартану также было связано с повышением уровня дигоксина в плазме крови, потому состояние пациентов, которые получают эту комбинацию, следует контролировать.

Никакого клинически значимого взаимодействия не было зарегистрировано с другими ингибиторами АПФ(цилазаприл, еналаприл, имидаприл, лизиноприл, моексиприл, периндоприл, квинаприл, рамиприл и трандолаприл) или с другими антагонистами ангиотензина II(кандесартан, епросартан, ирбесартан, лозартан, валсартан), но все же будет целесообразно контролировать эффекты общего применения дигоксина с этими препаратами.

Фенитоин: внутривенное введение фенитоину не следует применять для лечения дигоксин-индукованой аритмии через риск остановки сердца.

Колхицин: возможное повышение риска развития миопатии.

Мефлохін: возможное повышение риска развития брадикардии.

Производные ксантина : препараты кофеина или теофиллина иногда вызывают возникновение аритмий.

Аміназин и другие фенотиазинови производные: действие сердечных гликозидов уменьшается.

Антихолінестеразні препараты: усиление брадикардии. При необходимости ее можно устранить или ослабить введением атропина сульфата.

Натрию аденозинотрифосфат : не следует применять одновременно с сердечными гликозидами в больших дозах, поскольку повышается риск развития побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Еторикоксиб, кетопрофен, мелоксикам, пироксикам и рофекоксиб не повышают уровень дигоксина в плазме крови.

Кислоты етилендиаминтетраоцтовой динатриевой соли : наблюдается снижение эффективности и токсичности сердечных гликозидов.

Наркотические аналгетики: комбинация фентанила и сердечных гликозидов может повлечь артериальную гипотензию.

Напроксен: как представитель класса НПЗП, может повышать концентрацию в плазме крови сердечных гликозидов, а также возможное обострение сердечной недостаточности и снижение функции почек.

Парацетамол: клiнiчне значение цiєї взаємодiї изучено недостаточно, но есть данi об уменьшении видiлення почками сердечных гликозидов пiд влиянием парацетамолу.

Гормоны щитовидной железы : при их приложении может понадобиться увеличение дозы гликозидов гипотиреоидним пациентам.

Особенности применения

При лечении дигоксином больной должен находиться под контролем врача. При длительной терапии оптимальную индивидуальную дозу препарата обычно подбирают на протяжении 7-10 дней.

В случаях, когда в предыдущие две недели пациент принимал другие сердечные гликозиды, рекомендуется начинать лечение дигоксином с меньших доз. В случае необходимости применения строфантина последний назначать не раньше чем через 24 часы потом отмены дигоксина.

С особенной осторожностью следует применять препарат:

· пациентам пожилого возраста - тенденция к снижению функции почек и низкой мышечной массы у людей пожилого возраста влияет на фармакокинетику дигоксина : высшие сывороточные уровни дигоксина, удлинения периода полувыведения, потому существует повышенный риск развития побочных реакций, кумулятивного эффекта и вероятность передозировки;

· ослабленным пациентам, пациентам с нарушением функции почек, пациентам с имплантированным кардиостимулятором, поскольку у них токсичные эффекты могут развиться при применении доз, которые обычно хорошо переносятся другими пациентами. Нарушение функции почек является наиболее распространенной причиной развития гликозидной интоксикации;

· при сопутствующей фибрилляции передсердь и сердечной недостаточности;

· пациентам с заболеваниями щитовидной железы - при сниженной функции щитовидной железы начальная и пидтримуючи дозы дигоксина должны быть снижены; при гипертиреозе существует относительная резистентность к дигоксину, в результате чего дозы препарата могут быть увеличены. При проведении курса лечения тиреотоксикоза следует снизить дозы дигоксина при переводе тиреотоксикоза в контролируемое состояние. Изменения функции щитовидной железы могут повлиять на чувствительность к дигоксину независимо от его концентрации в плазме крови;

· пациентам с синдромом короткой кишки или с синдромом мальабсорбции − в результате нарушения всасывания дигоксина могут понадобиться высшие дозы препарата;

· пациентам с тяжелыми респираторными заболеваниями − возможна повышенная чувствительность миокарда к гликозидам наперстянки;

· пациентам с поражениями сердечно-сосудистой системы при болезни бери-бери − возможна неадекватная реакция на дигоксин, если одновременно не лечить основной дефицит тиамина;

· при гипокалиемии, гипомагниемии, гиперкальциемии, гипернатриемии, гипотиреозе, гипоксии, "легочном" сердце − повышается риск возникновения дигиталисной интоксикации, аритмий.

При нарушении электролитного баланса необходима его коррекция. Таким больным следует избегать применения дигоксина в высоких разовых дозах.

У пациентов, которые получают диуретики и ингибиторы АПФ, или только диуретики, отмена дигоксина может приводить к клиническому ухудшению.

Кардиоверсия постоянным током(DCCV) является самым эффективным методом лечения трепетания передсердь. Риск провокации опасных аритмий при проведении DCCV значительно растет при гликозидний интоксикации и является пропорциональным величине разряда. Пациентам, которым планируется проведение кардиоверсии, следует прекратить прием дигоксина за 1-2 дни до процедуры, если это возможно. Если кардиоверсия обязательна, а дигоксин уже дан, желательно применять минимальный эффективный разряд. Проведение DCCV будет неуместным для лечения аритмий, которые были спровоцированы сердечными гликозидами.

В период лечения дигоксином следует регулярно проводить контроль ЭКГ, функции почек(концентрация креатинина сыворотки крови), концентрации электролитов(калию, кальцию, магнию) в сыворотке крови.

Поскольку дигоксин замедляет синоатриальну и атриовентрикулярную проводимость, применение терапевтических доз дигоксина может повлечь удлинение интервала PR и депрессию сегмента ST на электрокардиограмме.

Прием дигоксина может привести к хибнопозитивних ST - T изменений на ЭКГ во время погрузочных тестов. Эти электрофизиологичные эффекты отображают ожидаемый эффект препарата и не свидетельствуют о его токсичности.

Дигоксин повышает толерантность до физической нагрузки у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и нормальным синусовым ритмом. Это может быть связано или не связано с улучшением гемодинамического профиля. Однако польза дигоксина для пациентов с суправентрикулярними аритмиями является наиболее очевидной в состоянии спокойствия и менее очевидной при физической нагрузке.

Сывороточная концентрация дигоксина может резко уменьшаться в периоды физических нагрузок в результате увеличения его связывания в скелетных мышцах без любых связанных с этим изменений в клинической эффективности.

Во время лечения следует ограничить употребление еды, которая трудно переваривается, и продуктов, которые содержат пектины.

Таблетки Дигоксина содержат лактозу. Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать препарат.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Информация относительно возможности тератогенного действия дигоксина отсутствует. Следует учитывать, что дигоксин проникает сквозь плаценту и его клиренс в период беременности продлевается. В период беременности препарат можно применять под контролем врача только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Дигоксин проникает в грудное молоко в количестве, которое не влияет негативно на ребенка(концентрация дигоксина в грудном молоке представляет 0,6-0,9 % от концентрации в плазме крови матери). При применении дигоксина женщинам, которые кормят груддю, следует контролировать частоту сердечных сокращений у ребенка.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

До выяснения индивидуальной реакции на препарат необходимо воздерживаться от управления транспортными средствами или другими механизмами через возможность возникновения побочных реакций со стороны нервной системы и органов зрения.

Способ применения и дозы

Таблетки глотать, не розжовуючи, запивать достаточным количеством воды. Рекомендуется применять между приемами еды.

Дозы препарата устанавливает врач индивидуально.

Взрослым и детям в возрасте от 10 лет для быстрой дигитализации применять 0,5-1 мг(2-4 таблетки), а потом ─ каждые 6 часы по 0,25-0,75 мг в течение 2-3 суток. После достижения терапевтического эффекта применять в пидтримуючих дозах 0,125*-0,5 мг за 1-2 приемы на сутки.

Для медленной дигитализации лечения сразу начинать с пидтримуючих доз 0,125*-0,5 мг на сутки за 1-2 приемы. Насыщение наступает приблизительно через 1 неделю после начала терапии. Максимальная суточная доза для взрослых представляет 1,5 мг(6 таблетки).

Детям в возрасте от 2 лет для быстрой дигитализации Дигоксин применять из расчета 0,03-0,06 мг/кг массы тела на сутки. Для медленной дигитализации применять в дозе, которая представляет ¼ дозы для быстрого насыщения.

Максимальная суточная доза насыщения − 0,75-1,5 мг, максимальная суточная пидтримуюча доза − 0,125*-0,5 мг.

Детям доза насыщения должна быть введена за несколько приемов: приблизительно половина общей дозы дается как первая доза и дальше − части суммарной дозы с интервалом 4-8 часы с оценкой клинического ответа перед каждой следующей дозой. Если клинический ответ пациента требует изменения предварительно рассчитанной дозы насыщения, то пидтримуюча доза рассчитывается, исходя из фактически полученной дозы насыщения.

* При необходимости применения дигоксина в дозе 0,125 мг следует применять препарат с возможностью такого дозирования.

Пациентам с нарушениями функции почек дозы дигоксина необходимо снизить, поскольку основным путем выведения являются почки.

Пациентам пожилого возраста, учитывая вековое снижение функции почек и низкую мышечную массу, необходимо особенно тщательным образом подбирать дозы, чтобы предотвратить развития токсичных реакций и передозировки.

Деть.

Препарат в данной врачебной форме применять детям в возрасте от 2 лет.

Передозировка

Симптомы гликозидной интоксикации чаще возникают при сывороточной концентрации дигоксина выше 2,0 нг/мл(2,56 нмоль/л), хотя существует значительная межиндивидуальная вариативнисть. Однако при решении вопроса о передозировке дигоксином учитывают не только повышенный уровень дигоксина в сыворотке крови. Важными факторами также являются клиническое состояние пациента, сывороточные уровни электролитов, функция щитовидной железы.

Передозировка дигоксина при приеме дозы от 10 мг до 15 мг взрослыми без сердечно-сосудистых заболеваний и от 6 мг до 10 мг детьми в возрасте от 1 года до 3 лет без сердечно-сосудистых заболеваний приводило к летальному следствию в половины пациентов.

Передозировка развивается постепенно, на протяжении нескольких часов. Сердечные проявления являются наиболее частыми и серьезными признаками как острой, так и хронической токсичности. Пик сердечных эффектов обычно развивается от 3 до 6 часов после передозировки и может длиться на протяжении следующих 24 часов или дольше. Токсичность дигоксина может привести к практически любому типу аритмий.

Желудочно-кишечные симптомы очень распространены при острой и хронической интоксикации и предшествуют сердечным проявлениям приблизительно в половины пациентов(по литературным данным).

Неврологические и визуальные проявления также характерны для острой и хронической интоксикации.

При хронической токсичности могут преобладать такие неспецифические экстракардиальные симптомы, как общее недомогание и слабость.

Симптомы: сердечно-сосудистая система − аритмии, в том числе брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковые тахикардии или экстрасистолия, фибрилляция желудочков;

пищеварительный тракт − анорексия, тошнота, блюет, диарея;

центральная нервная система и органы чувств − головная боль, повышенная утомляемость, головокружение, редко - нарушение восприятия цветов, снижения остроты зрения, скотома, макро- и микропсия, очень редко - спутывание сознания, синкопальные состояния.

Опаснейшими симптомами являются нарушения ритма в связи с риском летального следствия при развитии желудочковых аритмий или сердечной блокады с асистолией.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, колестиполу или колестирамину. При возникновении аритмии внутривенно капельно вводить 2-2,4 г калия хлорида с 10 ОТ инсулина в 500 мл 5 % раствора глюкозы(введение прекратить при концентрации калия в сыворотке крови в пределах 4-5,5 ммоль/л). Средства, которые содержат калий, противопоказаны при нарушении предсердно-желудочковой проводимости. При выраженной брадикардии назначать раствор атропина сульфата. Показанная оксигенотерапия. Как дезинтоксикацийний средство назначают также унитиол, етилендиаминтетраацетат. Терапия симптоматическая.

При гипокалиемии в случае отсутствия полной блокады сердца следует вводить препараты калия. При полной блокаде сердца проводить электрокардиостимуляцию. При аритмиях применять лидокаин, прокаинамид, фенитоин, пропранолол.

При передозировке дигоксина, которая угрожает жизни, показанное введение через мембранный фильтр фрагментов овечьих антител, которые связывают дигоксин(Digoxin immune Fab, Digitalis - Antidote BM); 40 мг антидота связывают приблизительно 0,6 мг дигоксина.

При передозировке дигоксина диализ и обменное переливание крови малоэффективны.

Побочные реакции

Система крови и лимфатическая система : эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Иммунная система: реакции гиперчувствительности, включая зуд, гиперемию, сыпь, в т.о. эритематозный, папулезный, макулопапулезний, везикулезний; крапивницу, отек Квінке.

Эндокринная система: дигоксин имеет эстрогенную активность, потому возможная гинекомастия у мужчин при длительном приложении.

Психические нарушения: дезориентация, спутывание сознания, амнезия, депрессия, возможны острый психоз, бред, зрительные и слуховые галлюцинации, особенно у пациентов пожилого возраста, сообщалось о случаях судорог.

Нервная система: головная боль, невралгия, повышенная утомляемость, слабость, головокружение, сонливость, плохие сновидения, беспокойство, нервозность, возбуждение, апатия.

Органы зрения : нечеткость зрения, светобоязнь, эффект ореола, нарушения зрительного восприятия(восприятие окружающих предметов в желтом, реже - в зеленом, красном, синем, коричневом или белом цвете).

Сердечно-сосудистая система: нарушение ритма и проводимости(синусовая брадикардия, синоатриальна блокада, монофокальная или мультифокальная экстрасистолия(особенно бигеминия, тригеминия), удлинение интервала PR, депрессия сегмента ST, AV- блокада, пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция желудочков, желудочковые аритмии), возникновения или усиления сердечной недостаточности. Эти нарушения могут быть ранними признаками чрезмерных доз дигоксина.

Пищеварительный тракт: анорексия, тошнота, блюет, абдоминальная боль, диарея, особенно у пациентов пожилого возраста; сообщалось о нарушении висцерального кровообращения, ишемии и некрозе кишечнику.

Побочные реакции дигоксина являются дозозависимыми и обычно развиваются при дозах, которые превышают те, которые необходимы для достижения терапевтического эффекта. Дозы препарата следует тщательным образом подбирать и корректировать в зависимости от клинического состояния пациента.

Срок пригодности. 5 годы.

Условия хранения.

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 20 таблетки в блистере, по 2 блистеры в пачке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель.

Публичное акционерное общество "Научно-производственный центр "Борщагівський химико-фармацевтический завод".

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Украина, 03134, г. Киев, ул. Мира, 17.

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

ДИГОКСИН

(Digoxin)

Состав

действующее вещество: дигоксин;

1 таблетка содержит дигоксина(в пересчете на 100 % вещество) 0,25 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кальция стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы белого цвета с двояковыпуклой поверхностью.

Фармакотерапевтическая группа. Кардиологические препараты. Сердечные гликозиды. Гликозиды наперстянки. Дигоксин. Код АТХ С01А А05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Дигоксин ─ сердечный гликозид средней продолжительности действия, получаемый из листьев наперстянки шерстистой. Оказывает положительное инотропное действие, увеличивает систолический и ударный объемы сердца, удлиняет эффективный рефрактерный период, замедляет AV- проводимость и урежает частоту сердечных сокращений. Применение Дигоксина при хронической сердечной недостаточности приводит к повышению эффективности сердечных сокращений. Дигоксин также оказывает умеренный диуретический эффект.

Фармакокинетика.

Препарат быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Терапевтическая концентрация дигоксина в крови достигается через 1 время, максимальная концентрация - через 1,5 часа после приема. Начало действия наступает через 30 минут- 2 часа после приема. Одновременный прием с пищей снижает скорость, но не степень абсорбции.

Незначительное количество биотрансформируется в печени. В незначительном количестве проникает через плаценту и в грудное молоко.

Период полувыведения составляет в среднем 58 часов и зависит вот возраста и состояния здоровья пациента(у людей молодого возраста - 36 часов, пожилого - 68 часов), значительно удлиняется при почечной недостаточности. При анурии период полувыведения увеличивается к нескольких суток. 50-70 % препарата выводится из организма с мочей в неизмененном виде.

Клинические характеристики

Показания

· Застойная сердечная недостаточность;

· мерцание и трепетание предсердий(для регуляции частоты сердечных сокращений);

· суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

Противопоказания

· Повышенная чувствительность к дигоксина, к вторым сердечным гликозидам или к дорогому компоненту препарата;

· интоксикация препаратами наперстянки, применявшимися ранее;

· аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией, в анамнезе;

· выраженная синусовая брадикардия, AV- блокада II - III степени, синдром Адамса-Стокса-Морганьи;

· синдром каротидного синуса;

· гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

· суправентрикулярные аритмии, ассоциированные с дополнительными атриовентрикулярными путями проводимости, в т.ч. синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;

· желудочковая пароксизмальная тахикардия/фибрилляция желудочков;

· аневризма грудного отдела аорты;

· гипертрофический субаортальный стеноз;

· изолированный митральный стеноз;

· эндокардит, миокардит, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, констриктивный перикардит, тампонада сердца;

· гиперкальциемия, гипокалиемия.

Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Дигоксин является субстратом для Р-гликопротеина. Препараты, индуцирующие или ингибирующие Р-гликопротеин, влияют на фармакокинетику дигоксина(на уровень абсорбции в пищеварительном тракте, почечный клиренс), изменяя эго концентрацию в крови.

Фармакокинетические взаимодействия

Препараты, повышающие концентрацию в крови дигоксина > 50 %

Амиодарон, дронедарон, флекаинид, дизопирамид, пропафенон, хинидин, хинин, каптоприл, празозин, нитрендипин, ранолазин, ритонавир, верапамил, фелодипин, тиапамил - дозу дигоксина следует снижать при их одновременном применении на 30-50 %, продолжая мониторинг уровня дигоксина в плазме крови.

Препараты, повышающие концентрацию в крови дигоксина < 50 %

Карведилол, дилтиазем, нифедипин, никардипин, лерканидипин, рабепразол, телмисартан - следует измерить сывороточные концентрации дигоксина перед применением сопутствующей терапии. Уменьшить дозу дигоксина примерно на 15-30 % и продолжить мониторинг.

Препараты, повышающие концентрацию в крови дигоксина(величина не выяснена)

Алпразолам, диазепам, аторвастатин, азитромицин, кларитромицин, эритромицин, телитромицин, гентамицин, хлорохин, гидроксихлорохин, триметоприм, циклоспорин, диклофенак, индометацин, аспирин, ибупрофен, дифеноксилат, эпопростенол, эзомепразол, итраконазол, кетоконазол, лансопразол, метформин, омепразол, пропантелин, нефазодон, тразодон, топирамат, спиронолактон, тетрациклин - измерение сывороточных концентраций дигоксина перед применением сопутствующих препаратов. В случае необходимости снизить дозу дигоксина и продолжить мониторинг.

Лоперамид: увеличение абсорбции дигоксина вследствие снижения перистальтики кишечника.

Препараты, снижающие концентрацию в крови дигоксина

Акарбоза, адреналин(эпинефрин), активированный уголь, антациды, некоторые цитостатики, холестирамин, колестипол, эксенатид, каолин-пектин, некоторые слабительные, нитропруссид, гидралазин, метоклопрамид, миглитол, неомицин, пеницилламин, карбимазол, рифампицин, сальбутамол, сукральфат, сульфасалазин, фенитоин, барбитураты, фенилбутазон, пища с высоким содержанием отрубей, препараты зверобоя - измерение сывороточных концентраций дигоксина перед применением сопутствующих препаратов. Увеличить дозу дигоксина в случае необходимости на 20-40 % и продолжить мониторинг.

Фармакодинамические взаимодействия

Диуретики(в т.ч. ацетазоламид, петлевые и тиазидные диуретики, калийсберегающие диуретики) : гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, вызванные диуретиками, могут повысить кардиотоксичность дигоксина и риск развития аритмий. Также диуретики могут иметь незначительное влияние на снижение почечной канальцевой секреции дигоксина, вызывая повышение эго уровня в плазме крови. При потребности следует назначат препараты калия, корректировать электролитный дисбаланс. Можно периодически назначат калийсберегающие диуретики(спиронолактон, триамтерен), устраняющие гипокалиемию и аритмию. Однако при этом может развиться гипонатриемия. При одновременном применении диуретических средств с сердечными гликозидами следует придерживаться оптимального дозирования.

Препараты калия. Под влиянием препаратов калия нежелательные эффекты сердечных гликозидов уменьшаются.

Кортикостероиды, препараты кортикотропина, карбеноксолон вызывают потерю калия, задержание натрия и жидкости в организме. Как следствие, повышается токсичность дигоксина, риск развития аритмий и сердечной недостаточности. Состояние пациентов, принимающих длительные курсы кортикостероидов, следует тщательно контролировать.

Амфотерицин, сол лития : гипокалиемия, вызванная этими препаратами, может повысить кардиотоксичность дигоксина и риск развития аритмий.

Препараты кальция, особенно при быстром внутривенном введении, могут привести к серьезной аритмии в дигитализированных пациентов. Внутривенные препараты кальция усиливают токсичность гликозидов, поэтому их совместное применение не рекомендуется.

Витамин D и эго аналоги(например, эргокальциферол), терипаратид могут повысить токсичность дигоксина в связи с повышением концентрации кальция в плазме крови.

Дофетилид: повышается риск аритмии типа "torsades de pointes".

Морацизин: возможны дополнительные эффекты на сердечную проводимость, значительное удлинение интервала QT, что может привести к AV- блокаде.

Адреномиметические средства : адреналин(эпинефрин), норадреналин, допамин, селективные агонисты β2-рецепторов(включая сальбутамол), трициклические антидепрессанты, резерпин могут увеличить риск развития аритмий.

Миорелаксанты(эдрофоний, суксаметоний, панкуроний, тизанидин) : возможно усиление артериальной гипотензии, чрезмерная брадикардия и атриовентрикулярная блокада из-за быстрого выведения калия из клеток миокарда. Одновременного применения следует избегать.

Бета- адреноблокаторы, в т.ч. соталол, и блокаторы кальциевых каналов: повышается риск проаритмических событий, аддитивное влияние на проводимость AV- узла может привести к брадикардии и полной блокады сердца.

Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II : могут вызвать гиперкалиемию, что может уменьшить связывание дигоксина в тканях и привести к более высоким сывороточным уровням дигоксина. Эти препараты могут ухудшать функцию почек и вследствие нарушения почечной экскреции также приводит к повышению уровня дигоксина в сыворотке крови. Одновременное применение каптоприла было связано с повышением уровня дигоксина в плазме, но это может быть клинически значимым только в пациентов с нарушением функции почек или тяжелой застойной сердечной недостаточностью.

Применение телмисартана также было связано с повышением уровня дигоксина в плазме крови, поэтому состояние пациентов, получающих эту комбинацию, следует контролировать.

Никакого клинически значимого взаимодействия не было зарегистрировано со вторыми ингибиторами АПФ(цилазаприл, эналаприл, имидаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, квинаприл, рамиприл и трандолаприл) или со вторыми антагонистами ангиотензина II(кандесартан, эпросартан, ирбесартан, лозартан, валсартан), но все же будет целесообразно контролировать эффекты совместного применения дигоксина с этими препаратами.

Фенитоин: внутривенное введение фенитоина не следует применять для лечения дигоксин-индуцированной аритмии из-за черточка остановки сердца.

Колхицин: возможно повышение черточка развития миопатии.

Мефлохин: возможно повышение черточка развития брадикардии.

Производные ксантина : препараты кофеина или теофиллина иногда способствуют возникновению аритмий.

Аминазин и другие фенотиазиновые производные: действие сердечных гликозидов уменьшается.

Антихолинэстеразные препараты : усиление брадикардии. При необходимости ее можно устранить или ослабит введением атропина сульфата.

Натрия аденозинотрифосфат : не следует применять одновременно с сердечными гликозидами в больших дозах, поскольку повышается риск развития побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Эторикоксиб, кетопрофен, мелоксикам, пироксикам и рофекоксиб не повышают уровень дигоксина в плазме крови.

Кислоты этилендиаминтетрауксусной динатриевой сол: наблюдается снижение эффективности и токсичности сердечных гликозидов.

Наркотические анальгетики: комбинация фентанила и сердечных гликозидов может вызвать артериальную гипотензию.

Напроксен: как представитель класса НПВП, может повышать концентрацию в плазме крови сердечных гликозидов, а также возможно обострение сердечной недостаточности и снижение функции почек.

Парацетамол: клиническое значение этого взаимодействия изучено недостаточно, но есть данные об уменьшении выделения почками сердечных гликозидов под влиянием парацетамола.

Гормоны щитовидной железы: при их применении может потребоваться увеличение дозы гликозидов гипотиреоидным пациентам.

Особенности применения

При лечении дигоксином больной должен находится под контролем врача. При длительной терапии оптимальную индивидуальную дозу препарата обычно подбирают в течение 7-10 дней.

В случаях, когда в предыдущие две недели пациент принимал другие сердечные гликозиды, рекомендуется начинать лечение дигоксином с меньших доз. В случае необходимости применения строфантина последний назначат не ранее чем через 24 часа после отмены дигоксина.

С особой осторожностью следует применять препарат:

· пациентам пожилого возраста - тенденция к снижению функции почек и низкой мышечной массы у пожилых людей влияет на фармакокинетику дигоксина: более высокие сывороточные уровни дигоксина, удлинение периода полувыведения, поэтому существует повышенный риск развития побочных реакций, кумулятивного эффекта и вероятность передозировки;

· ослабленным пациентам, пациентам с нарушением функции почек, пациентам с имплантированным кардиостимулятором, так как у них токсические эффекты могут проявятся при применении доз, которые обычно хороший переносятся вторыми пациентами. Нарушение функции почек является наиболее распространенной причиной развития гликозидной интоксикации;

· при сопутствующей фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности;

· пациентам с заболеваниями щитовидной железы - при сниженной функции щитовидной железы начальная и поддерживающие дозы дигоксина должны быть снижены; при гипертиреозе существует относительная резистентность к дигоксина, вследствие чего дозы препарата могут быть увеличены. При проведении курса лечения тиреотоксикоза следует снизить дозы дигоксина при переводе тиреотоксикоза в контролируемое состояние. Изменения функции щитовидной железы могут повлиять на чувствительность к дигоксина независимо вот эго концентрации в плазме крови;

· пациентам с синдромом короткой кишки или синдромом мальабсорбции - вследствие нарушения всасывания дигоксина могут потребоваться более высокие дозы препарата;

· пациентам с тяжелыми респираторными заболеваниями - возможна повышенная чувствительность миокарда к гликозидам наперстянки;

· пациентам с поражениями сердечно-сосудистой системы при болезни бэры-бэры - возможна неадекватная реакция на дигоксин, если одновременно не лечить основной дефицит тиамина;

· при гипокалиемии, гипомагниемии, гиперкальциемии, гипернатриемии, гипотиреозе, гипоксии, "легочном" сердце - повышается риск возникновения дигиталисной интоксикации, аритмий. При нарушении электролитного баланса необходима эго коррекция. Таким больным следует избегать применения дигоксина в высоких разовых дозах.

В пациентов, получающих диуретики и ингибиторы АПФ, или только диуретики, отмена дигоксина может приводит к клиническому ухудшению.

Кардиоверсия постоянным током(DCCV) является самым эффективным методом лечения трепетания предсердий. Риск провокации опасных аритмий при проведении DCCV значительно возрастает при гликозидной интоксикации и является пропорциональным величине разряда.

Пациентам, которым планируется проведение кардиоверсии, следует прекратить прием дигоксина при 1-2 дне до процедуры, если это возможно. Если кардиоверсия обязательна, а дигоксин уже дан, желательно применять минимальный эффективный разряд. Проведение DCCV будет неуместным для лечения аритмий, которые были спровоцированы сердечными гликозидами.

В период лечения дигоксином следует регулярно проводит контроль ЭКГ, функции почек(концентрация креатинина сыворотки крови), концентрации электролитов(калия, кальция, магния) в сыворотке крови.

Поскольку дигоксин замедляет синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, применение терапевтических доз дигоксина может вызвать удлинение интервала PR и депрессию сегмента ST на электрокардиограмме.

Прием дигоксина может привести к ложноположительным ST - T изменениям на ЭКГ во время нагрузочных тестов. Эти электрофизиологические эффекты отражают ожидаемый эффект препарата и не свидетельствуют об эго токсичности.

Дигоксин повышает толерантность к физической нагрузке в пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и нормальным синусовым ритмом. Это может быть связано или не связано с улучшением гемодинамического профиля. Однако польза дигоксина для пациентов с суправентрикулярными аритмиями является наиболее очевидной в состоянии покоя и менее очевидной при физической нагрузке.

Сывороточная концентрация дигоксина может резко уменьшаться в периоды физических нагрузок вследствие увеличения эго связывания в скелетных мышцах без каких-либо связанных с этим изменений в клинической эффективности.

Во время лечения следует ограничить употребление трудноперевариваемой пищи и продуктов, содержащих пектины.

Таблетки Дигоксина содержат лактозу. Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Информация о возможности тератогенного действия дигоксина отсутствует. Следует учитывать, что дигоксин проникает через плаценту и эго клиренс в период беременности удлиняется. В период беременности препарат можно применять под контролем врача только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает какой-либо потенциальный риск для плода.

Дигоксин проникает в грудное молоко в количествах, не влияющих отрицательно на ребенко(концентрация дигоксина в грудном молоке составляет 0,6-0,9 % вот концентрации в плазме крови матери). При применении дигоксина женщинам, кормящим грудью, следует контролировать частоту сердечных сокращений в ребенко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или вторыми механизмами.

К выяснения индивидуальной реакции на препарат необходимо воздержаться вот управления транспортными средствами или вторыми механизмами из-за возможности возникновения побочных реакций со стороны нервной системы и органов зрения.

Способ применения и дозы

Таблетки глотать, не разжевывая, запивать достаточным количеством воды. Рекомендуется применять между приемами пищи.

Дозы препарата устанавливает врач индивидуально.

Взрослым и детям старше 10 течение для быстрой дигитализации применять 0,5-1 мг(2-4 таблетки), затем − каждые 6 часов по 0,25-0,75 мг в течение 2-3 суток. После достижения терапевтического эффекта применять в поддерживающих дозах 0,125*-0,5 мг в 1-2 приема в сутки.

Для медленной дигитализации лечение сразу начинать с поддерживающих доз 0,125*-0,5 мг в сутки за 1-2 приема. Насыщение наступает приблизительно через 1 неделю после начала терапии. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 1,5 мг(6 таблетки).

Детям старше 2 течение для быстрой дигитализации Дигоксин применять из расчета 0,03-0,06 мг/кг массы тела в сутки. Для медленной дигитализации применять в дозе, составляющей 1/4 дозы для быстрого насыщения.

Максимальная суточная доза насыщения - 0,75-1,5 мг, максимальная суточная поддерживающая доза - 0,125*-0,5 мг.

Детям доза насыщения должна быть введена в несколько приемов: примерно половина общей дозы дается как первая доза и далее - доли суммарной дозы с интервалом 4-8 часов с оценкой клинического ответа перед каждой следующей дозой. Если клинический ответ пациента требует изменения предварительно рассчитанной дозы насыщения, то поддерживающая доза рассчитывается, исходя из фактически полученной дозы насыщения.

* При необходимости применения дигоксина в дозе 0,125 мг следует применять препарат с возможностью такого дозирования.

Пациентам с нарушениями функции почек дозы дигоксина необходимо снизить, поскольку основным путем выведения являются почки.

Пациентам пожилого возраста, учитывая возрастное снижение функции почек и низкую мышечную массу, необходимо особенно тщательно подбирать дозы, чтобы предотвратить развитие токсических реакций и передозировки.

Дети.

Препарат в данной лекарственной форме применять детям старше 2 течение.

Передозировка

Симптомы гликозидной интоксикации чаще возникают при сывороточной концентрации дигоксина выше 2,0 нг/мл(2,56 нмоль/л), хотя существует значительная межиндивидуальная вариативность. Однако при решении вопроса о передозировке дигоксином учитывают не только повышенный уровень дигоксина в сыворотке крови. Важными факторами также являются клиническое состояние пациента, сывороточные уровни электролитов, функция щитовидной железы.

Передозировка дигоксина при приеме дозы вот 10 мг до 15 мг взрослыми без сердечно- сосудистых заболеваний и вот 6 мг до 10 мг детьми в возрасте вот 1 года до 3 течение без сердечно- сосудистых заболеваний приводило к летальному исходу в половины пациентов.

Передозировка развивается постепенно, в течение нескольких часов. Сердечные проявления являются наиболее частыми и серьезными признаками как острой, так и хронической токсичности. Рож сердечных эффектов обычно развивается вот 3 до 6 часов после передозировки и может длиться в течение следующих 24 часов или дольше. Токсичность дигоксина может привести к практически дорогому типу аритмий.

Желудочно- кишечные симптомы очень распространены при острой и хронической интоксикации и предшествуют сердечным проявлениям примерно в половины пациентов(по литературным данным).

Неврологические и визуальные проявления также характерны для острой и хронической интоксикации.

При хронической токсичности могут преобладать такие неспецифические экстракардиальные симптомы, как общее недомогание и слабость.

Симптомы: сердечно-сосудистая система - аритмии, в том числе брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковые тахикардии или экстрасистолия, фибрилляция желудочков;

пищеварительный тракт - анорексия, тошнота, рвота, диарея;

центральная нервная система и органы чувств - головная боль, повышенная утомляемость, головокружение, редко - нарушение восприятия цветов, снижение остроты зрения, скотома, макро- и микропсия, очень редко - спутанность сознания, синкопальные состояния.

Самыми опасными симптомами являются нарушения ритма в связи с риском летального исхода при развитии желудочковых аритмий или сердечной блокады с асистолией.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, колестипола или колестирамина. При возникновении аритмии внутривенно капельно вводит 2-2,4 г калия хлорида с 10 ЭД инсулина в 500 мл 5 % раствора глюкозы(введение прекращать при концентрации калия в сыворотке крови в пределах 4-5,5 ммоль/л). Средства, содержащие калий, противопоказаны при нарушении предсердно-желудочковой проводимости. При выраженной брадикардии назначат раствор атропина сульфата. Показана оксигенотерапия. Как дезинтоксикационное средство назначают также унитиол, этилендиаминтетраацетат. Терапия симптоматическая.

При гипокалиемии в случае отсутствия полной блокады сердца следует вводит препараты калия. При полной блокаде сердца проводит электрокардиостимуляцию. При аритмиях применять лидокаин, прокаинамид, фенитоин, пропранолол.

При угрожающей жизни передозировке дигоксина показано введение через мембранный фильтр фрагментов овечьих антител, связывающих дигоксин(Digoxin immune Fab, Digitalis - Antidote BM); 40 мг антидота связывают примерно 0,6 мг дигоксина.

При передозировке дигоксина диализ и обменное переливание крови малоэффективны.

Побочные реакции

Система крови и лимфатическая система: эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Иммунная система: реакции гиперчувствительности, включая зуд, гиперемию, сыпь, в т.ч. эритематозную, папулезную, макулопапулезную, везикулезную; крапивницу, отек Квинке.

Эндокринная система: дигоксин имеет эстрогенную активность, поэтому возможна гинекомастия у мужчин при длительном применении.

Психические нарушения : дезориентация, спутанность сознания, амнезия, депрессия, возможны острый психоз, бред, зрительные и слуховые галлюцинации, особенно в пациентов пожилого возраста, сообщалось о случаях судорог.

Нервная система: головная боль, невралгия, повышенная утомляемость, слабость, головокружение, сонливость, плохие сновидения, беспокойство, нервозность, возбуждение, апатия.

Органы зрения : нечеткость зрения, светобоязнь, эффект ореола, нарушение зрительного восприятия(восприятие окружающих предметов в желтом, реже в зеленом, красном, синем, коричневом или белом цвете).

Сердечно-сосудистая система: нарушения ритма и проводимости(синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, монофокальная или мультифокальная экстрасистолия(особенно бигеминия, тригеминия), удлинение интервала PR, депрессия сегмента ST, AV- блокада, пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция желудочков, желудочковые аритмии), возникновение или усиление сердечной недостаточности. Эти нарушения могут быть ранними признаками чрезмерных доз дигоксина.

Пищеварительный тракт: анорексия, тошнота, рвота, абдоминальная боль, диарея, особенно в пациентов пожилого возраста; сообщалось о нарушении висцерального кровообращения, ишемии и некрозе кишечника.

Побочные реакции дигоксина являются дозозависимыми и обычно развиваются при дозах, превышающих то, которые необходимы для достижения терапевтического эффекта. Дозы препарата следует тщательно подбирать и коррегировать в зависимости вот клинического состояния пациента.

Срок годности. 5 течение.

Условия хранения.

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 20 таблетки в блистере, по 2 блистера в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Публичное акционерное общество "Научно - производственный центр "Борщаговский химико-фармацевтический завод".

Местонахождение производителя и эго адресов места осуществления деятельности

Украина, 03134, г. Киев, ул. Мира, 17.