Ревмоксикам®

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

РЕВМОКСИКАМ®

(REUMOXICAM®)

Состав

действующее вещество: meloxicam;

1 мл препарата содержит мелоксикаму в перечислении на 100 % вещество 10 мг;

вспомогательные вещества: меглюмин(N- метилглюкамин), глицин, полоксамер 188, гликофурол, натрию хлорид, 0,1 М раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Врачебная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная желтая или зеленовато-желтая жидкость.

Фармакотерапевтична группа. Нестероидные противовоспалительные и протиревматични средства.

Код АТХ М01А С06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Ревмоксикам® - это нестероидный противовоспалительный препарат(НПЗП) класса енолиевой кислоты, которая имеет противовоспалительный, аналгетический и жаропонижающий эффекты.

Мелоксикам проявил высокую противовоспалительную активность на всех стандартных моделях воспаления. Как и для других НПЗП, его точный механизм действия остается неизвестным. Однако есть общий механизм действия для всех НПЗП(включая мелоксикам) : притеснение биосинтеза простагландинов, которые являются медиаторами воспаления.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Мелоксикам полностью абсорбируется после внутримышечной инъекции. Относительная биодоступность сравнительно с такой при пероральном приложении представляет почти 100 %. Потому корректировать дозу при переходе из внутримышечного на пероральный путь приложения не нужно. После внутримышечной инъекции 15 мг максимальная концентрация в плазме крови представляет около 1,6-1,8 мкг/мл и достигается за 1-6 часы.

Распределение. Мелоксикам очень сильно связывается с белками плазмы, главным образом с альбумином(99 %). Мелоксикам проникает в синовиальну жидкость, где его концентрация наполовину меньше, чем в плазме крови. Объем распределения низкий, в среднем 11 л после внутримышечного или внутривенного приложения, и показывает индивидуальные отклонения в пределах 7-20 %. Объем распределения после применения многократных пероральных доз мелоксикаму(от 7,5 до 15 мг) представляет 16 л с коэффициентом отклонения в пределах от 11 % до 32 %.

Биотрансформация. Мелоксикам подлежит экстенсивной биотрансформации в печенке.

В моче было идентифицировано 4 разных метаболити мелоксикаму, что есть фармакодинамично неактивными. Основной метаболит, 5 '- карбоксимелоксикам(60 % дозы), формируется путем окисает промежуточного метаболиту 5 '- гидроксиметилмелоксикаму, что также выделяется, но меньшей мерой(9 % дозы). Исследование in vitro допускают, что CYP 2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как изоензими CYP 3А4 играют меньшую роль. Активность пероксидази у пациентов, возможно, ответственная за два других метаболити, которые представляют 16 % и 4 % назначенной дозы соответственно.

Элиминация. Выведение мелоксикаму происходит в основном в форме метаболитив в равных частях с мочой и калом. Менее 5 % суточной дозы выделяется в неизмененном состоянии с калом, незначительное количество выделяется с мочой. Период полувыведения представляет от 13 до 25 часов в зависимости от способа применения(пероральный, внутримышечный или внутривенный). Плазменный клиренс представляет около 7-12 мл/хв после разовой пероральной дозы, внутривенного или ректального приложения.

Линейность дозы. Мелоксикам обнаруживает линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы от 7,5 мг до 15 мг после перорального и внутримышечного приложения.

Особенные группы больных.

Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью. Печеночная и почечная недостаточность легкой и умеренной степени существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикаму. Пациенты с умеренной степенью почечной недостаточности имели значительно высший общий клиренс. Сниженное связывание с белками плазмы крови наблюдалось у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличения объема распределения может привести к увеличению концентрации свободного мелоксикаму. Не следует превышать суточную дозу 7,5 мг(см. раздел "Способ применения и дозы").

Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста мужского пола средние фармакокинетични параметры подобны таким у молодых добровольцев мужского пола. У пациенток пожилого возраста женского пола значения AUC более высокие и период полувыведения длиннее сравнительно с соответствующими показателями у молодых добровольцев обоего пола. Средний клиренс плазмы в равновесном состоянии у пациентов пожилого возраста был немного ниже, чем у молодых добровольцев.

Клинические характеристики

Показание

Короткодлительное симптоматическое лечение острого нападения ревматоидного артрита и анкилозивного спондилита, когда пероральный и ректальный пути применения не могут быть применены.

Противопоказание

- Гиперчувствительность к мелоксикаму или к другим составляющим лекарственного средства, или к активным веществам с подобным действием, таких как НПЗП, аспирин. Мелоксикам не следует назначать пациентам, в которых возникали симптомы астмы, носовые полипы, ангионевротический отек или крапивница после приема аспирина или других НПЗП;

- желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанные с предыдущей терапией НПЗП в анамнезе;

- активная или рецидивирующая пептическая язва/кровотечение в анамнезе(два или больше отдельных подтвержденных случаи язвы или кровотечения);

- тяжелая печеночная недостаточность;

- тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;

- желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертывания крови;

- расстройства гемостазу или одновременное применение антикоагулянтов(противопоказания связаны с путем применения);

- тяжелая сердечная недостаточность;

- лечение периоперацийного боли при коронарном шунтировании(КШ);

- III триместр беременности(см. раздел "Применения в период беременности или кормления груддю");

- возраст пациента до 18 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Исследования относительно взаимодействия проводились лишь при участии взрослых.

Риски, связанные с гиперкалиемией.

Некоторые лекарственные средства могут способствовать гиперкалиемии: калиевые соли, калийзберигаючи диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ, нестероидные противовоспалительные препараты,(низкомолекулярные или нефракционировав) гепарини, циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Начало гиперкалиемии может зависеть от того, или связаны с ней факторы. Риск появления гиперкалиемии растет в случае, если вышеупомянутые лекарственные средства применяются сопутствующий из мелоксикамом.

Фармакодинамічні взаимодействия.

Другие нестероидные противовоспалительные препараты(НПЗП) и ацетилсалициловая кислота ≥ 3 г/сутки. Не рекомендуется комбинация с другими НПЗП(см. раздел "Особенности применения"), включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы.

Кортикостероиды(например глюкокортикоиды). Одновременное приложение с кортикостероидами нуждается осторожности через повышенный риск кровотечения или появления язв в желудочно-кишечном тракте.

Антикоагулянты или гепарин. Значительно повышается риск кровотечений в результате подавления функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПЗП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин(см. раздел "Особенности применения"). Не рекомендуется одновременное применение НПЗП и антикоагулянтов или гепарина в гериатрической практике или в терапевтических дозах. В связи с внутримышечным введением раствор для инъекций мелоксикаму противопоказан пациентам, которые проходят лечение антикоагулянтами(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

В иных случаях(например, при профилактических дозах) применения гепарина необходимая осторожность через повышенный риск кровотечений.

Тромболитические и антиагрегационные лекарственные средства. Повышенный риск кровотечений через подавление функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину(СІЗЗС). Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина ІІ. НПЗП могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушением функции почек(например у пациентов с дегидратацией или у пациентов пожилого возраста с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина ІІ и лекарственных средств, которые подавляют циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является оборотной. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости, а также следует контролировать у них почечную функцию после начала совместимой терапии и периодически в дальнейшем(см. раздел "Особенности применения").

Другие антигипертензивные лекарственные средства(например бета-адреноблокатори). Как и при применении вышеупомянутых лекарственных средств, может развиться снижение антигипертензивного эффекта блокаторов(в результате притеснения простагландинов с сосудорасширяющим эффектом) беты.

Ингибиторы кальциневрину(например циклоспорин, такролимус). Нефротоксичность ингибиторов кальциневрину может усиливаться НПЗП путем медиации эффектов почечных простагландинов. Во время лечения следует контролировать почечную функцию. Рекомендованный тщательный контроль функции почек, особенно у пациентов пожилого возраста.

Деферасірокс. Сопутствующее применение мелоксикаму и деферасироксу может повысить риск желудочно-кишечных побочных реакций. Следует проявлять осторожность при комбинировании этих лекарственных средств.

Фармакокінетична взаимодействие: влияние мелоксикаму на фармакокинетику других лекарственных средств.

Литий. Даны относительно НПЗП, которые повышают уровень концентрации лития в плазме крови(путем снижения почечной экскреции лития), которая может достичь токсичных величин. Одновременное применение лития и НПЗП не рекомендовано(см. раздел "Особенности применения"). Если комбинированная терапия необходима, следует тщательным образом контролировать содержимое лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.

Метотрексат. НПЗП могут уменьшать тубулярну секрецию метотрексату, тем же повышая концентрацию его в плазме крови. По этой причине не рекомендуется сопутствующий применять НПЗП пациентам, которые принимают высокую дозу метотрексату (сверх
15 мг/неделя) (см. раздел "Особенности применения"). Риск взаимодействия НПЗП и метотрексату следует учитывать также у пациентов, которые принимают низкую дозу метотрексату, в т. ч. пациентов с нарушенной функцией почек. В случае, если нужно комбинированное лечение, необходимо контролировать показатели крови и функции почек. Следует соблюдать осторожность в случае, когда прием НПЗП и метотрексату длится 3 дни подряд, поскольку плазменный уровень метотрексату может повыситься и усилить токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексату(15 мг/неделя) не испытала влияния сопутствующего лечения мелоксикамом, следует считать, что гематологическая токсичность метотрексату может расти при лечении НПЗП(см. выше, а также раздел "Побочные реакции").

Пеметрексед. При сопутствующем применении мелоксикаму из пеметрекседом у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью(клиренс креатинина от 45 до 79 мл/хв), прием мелоксикаму следует приостановить на 5 дни до введения пеметрекседу, в день введения, и на 2 дни после введения. Если комбинация мелоксикаму из пеметрекседом необходима, пациентов следует тщательным образом контролировать, особенно относительно появления миелосупресии и желудочно-кишечных побочных реакций. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью(клиренс креатинина ниже 45 мл/хв) сопутствующее применение мелоксикаму из пеметрекседом не рекомендуется.

У пациентов с нормальной функцией почек(клиренс креатинина ≥ 80 мл/хв), дозы 15 мг мелоксикаму могут уменьшить элиминацию пеметрекседу, а, следовательно, увеличить частоту возникновения побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Таким образом, следует проявлять осторожность при назначении 15 мг мелоксикаму одновременно с пеметрекседом для пациентов с нормальной функцией почек(клиренс креатинина ≥ 80 мл/хв).

Фармакокінетична взаимодействие: влияние других лекарственных средств на фармакокинетику мелоксикаму.

Холестирамин убыстряет выведение мелоксикаму путем нарушения внутрипеченочной циркуляции, потому клиренс мелоксикаму повышается на 50 %, а период полувыведения снижается до 13±3 часа. Это взаимодействие является клинически значимым.

Не выявлено клинически значимого фармакокинетичной взаимодействия при одновременном приеме с антацидами, циметидином и дигоксином.

Особенности применения

Побочные реакции можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения, необходимую для контроля симптомов(см. раздел "Способ применения и дозы" и информацию относительно желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисков ниже).

Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПЗП, потому что это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикаму из НПЗП, включая селективные ингибиторы циклооксигенази- 2.

Мелоксикам не следует применять для лечения пациентов, которые нуждаются облегчения острой боли.

В случае отсутствия улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.

Следует обратить внимание на эзофагит, гастрит та/або пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного вылечивания к началу терапии мелоксикамом. Следует регулярно обнаруживать внимание через возможное проявление рецидива у пациентов, которые лечились мелоксикамом, и пациентов с такими случаями в анамнезе.

Желудочно-кишечные нарушения.

Как и при применении других НПЗП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предыдущих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации является выше при повышении дозы НПЗП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно усложненным кровотечением или перфорацией(см. раздел "Противопоказания"), и у пациентов пожилого возраста. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов может быть целесообразной комбинированная терапия с защитными лекарственными средствами(такими как мисопростол или ингибиторы протонной помпы). Это также касается пациентов, которые нуждаются совместимого применения низкой дозы аспирина или других лекарственных средств, которые повышают желудочно-кишечные риски(см. информацию, нижеприведенную, и раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах(особенно желудочно-кишечные кровотечения), главным образом на начальных этапах лечения.

Пациентам, которые одновременно применяют лекарственные средства, которые повышают риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, как радикальную терапию или в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин или другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах(≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы) применения мелоксикаму не рекомендуется(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, которые применяют мелоксикам, следует отменить лечение.

НПЗП следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе(язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут заостряться(см. раздел "Побочные реакции").

Нарушение со стороны печенки.

До 15 % пациентов, которые применяют НПЗП(включая Ревмоксикам®), могут иметь повышение значений одного или больше печеночные тесты. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, могут оставаться неизменными или могут быть временными при продолжении лечения. Существенные повышения АЛТ или АСТ(приблизительно в 3 и больше раз выше нормы) были отмечены у 1 % пациента во время клинических исследований из НПЗП. Кроме этого, в течение клинических исследований из НПЗП зафиксированы редкие случаи тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печенки и печеночную недостаточность, некоторые из них - с летальным следствием.

Пациентов с симптомами печеночной дисфункции или с отклонением в печеночных тестах нужно оценить относительно развития симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в продолжи терапии Ревмоксикамом®. Если клинические симптомы свидетельствуют о развитии печеночных заболеваний или если наблюдаются системные проявления заболевания(например эозинофилия, высыпание), то применение Ревмоксикаму® следует прекратить.

Сердечно-сосудистые нарушения.

Для пациентов с артериальной гипертензией та/або с застойной сердечной недостаточностью от легкого к умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательный надзор, поскольку при терапии НПЗП наблюдались задержка жидкости и отек.

Для пациентов с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.

Данные исследований и эпидемиологические данные дают возможность допустить, что применение некоторых НПЗП(особенно в высоких дозах и при длительном лечении) связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботичних явлений(таких как инфаркт миокарда или инсульт). Недостаточно данных для исключения такого риска при применении мелоксикаму.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферийным артериальным заболеванием та/або цереброваскулярным заболеванием следует проводить терапию мелоксикамом лишь после тщательного обследования. Такое обследование необходимо к началу долговременного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний(например с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курильщиков).

НПЗП увеличивают риск серьезных сердечно-сосудистых тромботичних осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальное следствие. Увеличение риска связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют повышенный риск тромботичних осложнений.

Нарушение со стороны кожи.

Сообщалось об опасных для жизни тяжелых поражениях кожи : синдром Стівенса-Джонсона и токсичный эпидермальный некролиз при применении мелоксикаму. Пациенты должны быть проинформированы о симптомах тяжелых поражений и внимательно следить за реакциями кожи. Наибольший риск возникновения синдрома Стівенса-Джонсона или токсичного эпидермального некролиза существует в течение первых недель лечения. Если у пациента присутствующие симптомы синдрома Стівенса-Джонсона или токсичного эпидермального некролиза(например, кожная сыпь, которая прогрессирует, часто с волдырьками или поражением слизистой оболочки), нужно прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут повлечь тяжелые синдром Стівенса-Джонсона или токсичный эпидермальный некролиз. С этим связан лучший прогноз при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента выявили синдром Стівенса-Джонсона или токсичный эпидермальный некролиз при использовании мелоксикаму, применение препарата нельзя возобновлять в будущем.

Анафилактические реакции.

Как и при применении других НПЗП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на Ревмоксикам®. Ревмоксикам® не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Этот симптоматический комплекс встречается у пациентов с астмой, в которых наблюдались риниты, с назальными полипами или без них, или в которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения аспирина или других НПЗП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактической реакции.

Параметры печенки и функция почек.

Как и при лечении большинством НПЗП, описаны одиночные случаи повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови, билирубина в сыворотке крови или других параметров функции печенки, повышения креатинина в сыворотке крови и азота мочевины крови, а также другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительны и имели временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применения мелоксикаму следует прекратить и провести контрольные тесты.

Функциональная почечная недостаточность.

НПЗП в результате притеснения сосудорасширяющего влияния почечных простагландинов могут индуктировать функциональную почечную недостаточность путем снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательное наблюдение диуреза и почечной функции у пациентов с такими факторами риска :

- пожилой возраст;

- сопутствующее приложение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина ІІ, сартанами, диуретиками(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий");

- гиповолемия(любого генеза);

- застойная сердечная недостаточность;

- почечная недостаточность;

- нефротичний синдром;

- вовчакова нефропатия;

- тяжелая степень печеночной дисфункции(сывороточный альбумин < 25 г/л или ≥ 10 г/л за классификацией Чайлда-П'ю).

В одиночных случаях НПЗП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, ренального медулярного некроза или нефротичного синдрома.

Доза мелоксикаму для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, которые находятся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени дозу можно не снижать(уровень клиренса креатинина больше 25 мл/хв).

Задержка натрия, калия и воды.

НПЗП могут усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретични эффекты диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). В итоге у чувствительных пациентов могут развиваться или усиливаться отек, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с риском задержки натрия, калия и воды рекомендуется проведение клинического мониторинга(см. разделы "Способ применения и дозы" и "Противопоказания").

Гиперкалиемия.

Гиперкалиемии может способствовать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, которые повышают калиемию(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). В таких случаях нужно регулярно проводить контроль уровня калия.

Комбинация из пеметрекседом.

У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, которые получают пеметрексед, лечение мелоксикамом нужно приостановить по крайней мере на 5 дни до введения пеметрекседу, в день введения, и по меньшей мере на 2 дни после введения(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий")

Другие предостережения и меры безопасности.

Побочные реакции хуже переносятся пациентами пожилого возраста, слабыми или ослабленными пациентами, которые нуждаются тщательного надзора. Как и при лечении другими НПЗП, надо быть осторожными относительно больных пожилого возраста, в которых более вероятное снижение функции почек, печенки и сердца. Пациенты пожилого возраста имеют высшую частоту возникновения побочных реакций к НПЗП, особенно желудочно-кишечным кровотечениям и перфорации, которые могут быть летальными(см. раздел "Способ применения и дозы").

Meлоксикам, как и любой другой НПЗП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.

Как и при внутримышечном применении других НПЗП, в месте инъекции может возникнуть абсцесс или некроз.

Применение мелоксикаму может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендовано женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, которые планируют забеременеть или проходят обследования по поводу бесплодия, может быть целесообразным прекращение приема мелоксикаму(см. раздел "Применения в период беременности или кормления груддю").

Маскировка воспаления и лихорадки.

Фармакологическое действие Ревмоксикаму® относительно уменьшения выраженности лихорадки и воспаления может усложнить диагностику при подозреваемом болевом синдроме неинфекционной природы.

Лечение кортикостероидами.

Ревмоксикам® не может быть вероятным заместителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.

Гематологические эффекты.

Анемия может наблюдаться у пациентов, которые получают НПЗП, включая Ревмоксикам®. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения, макроскопическим кровотечением или неполным описанным влиянием на эритропоэз. У пациентов при долговременном лечении НПЗП, включая Ревмоксикам®, следует контролировать гемоглобин или гематокрит, если имеющиеся симптомы анемии.

НПЗП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут продлить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от аспирина, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньшее, кратковременное и оборотное. Нуждаются пристального надзора пациенты, которым назначенно Ревмоксикам® и в которых возможны побочные влияния на функции тромбоцитов, такие как расстройства свертывания крови, а также пациенты, которые получают антикоагулянты.

Применение пациентам с астмой.

Пациенты с астмой могут иметь аспириночутливу астму. Применение аспирина пациентам с аспириночутливой астмой ассоциируют с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между аспирином и другими НПЗП Ревмоксикам® не следует применять пациентам, чувствительным к аспирину, и следует осторожно применять пациентам с астмой.

Лекарственное средство содержит меньше чем 1 ммоль натрию(23 мг) на ампулу 1,5 мл, то есть по существу является свободным от натрия.

Применение в период беременности или кормления груддю

Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, что ингибують синтез циклооксигеназы/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендованный женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, которые планируют беременность или проходят обследования по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения мелоксикаму.

Беременность. Притеснение синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность та/або развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований дают возможность допустить увеличение риска выкидыша, развития изъянов сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Абсолютный риск развития изъянов сердца увеличился из менее чем 1 % до около 1,5 %. Считается, что этот риск повышается с увеличением дозы и длительности лечения.

Под время И и ІІ триместру беременности мелоксикам не следует применять, за исключением неотложной потребности. Для женщины, которая пытается забеременеть или в течение И и ІІ триместру беременности дозирования и длительность лечения мелоксикамом должны быть малейшими.

В ходе ІІІ триместру беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:

- сердечно-легочной токсичности(с преждевременным закрытием артериального пролива и легочной гипертензией);

- нарушение работы нырок, который может развиться в почечную недостаточность из олигогидрамнионом.

Риски в последние сроки беременности для матери и новонародженного:

- возможность удлинения времени кровотечения, противоагрегационного эффекта, даже при очень низких дозах;

- притеснение сокращений матки, которая приводит к задержке или затягиванию родов.

Поэтому мелоксикам противопоказанный в период ІІІ триместру беременности.

Кормление груддю. Хотя конкретных данных относительно Ревмоксикаму® нет, о НПЗП известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение не рекомендовано женщинам, которые кормят груддю.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Специальных исследований относительно влияния препарата на способность руководить автомобилем или работать с другими механизмами нет. Однако на основе фармакодинамичного профиля и побочных реакций что наблюдались, можно допустить, что мелоксикам не влияет или имеет незначительное влияние на отмеченную деятельность. Однако пациентам, в которых наблюдались расстройства функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружения, сонливость, вертиго или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендовано воздержаться от управления автомобилем или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Внутримышечное приложение. Одна инъекция 15 мг 1 раз в сутки.

НЕ ПРЕВЫШАТЬ ДОЗУ 15 мг/сутки

Лечение ограничивать одной инъекцией в начале терапии, максимальная длительность терапии - до 2-3 дней в обоснованных исключительных случаях(например, когда пероральный и ректальный пути применения невозможны). Побочные реакции можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения, необходимого для контроля симптомов(см. раздел "Особенности применения").

Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении и его ответ на лечение.

Особенные категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском развития побочных реакций. Рекомендованная доза для пациентов пожилого возраста представляет 7,5 мг на сутки. Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций следует начинать лечение с 7,5 мг на сутки(половина ампулы 1,5 мл) (см. раздел "Особенности применения").

Почечная недостаточность. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, которые находятся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг на сутки(половина ампулы 1,5 мл).

Пациентам с умеренной и средней почечной недостаточностью(а именно пациентам с клиренсом креатинина выше 25 мл/хв) снижения дозы не нужно. Относительно пациентов с тяжелой почечной недостаточностью без применения диализа см. раздел "Противопоказания".

Печеночная недостаточность. Пациентам с легкой и средней печеночной недостаточностью снижения дозы не нужно. Относительно пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью см. раздел "Противопоказания".

Способ применения.

Препарат следует вводить медленно, путем глубокой внутримышечной инъекции в верхний внешний квадрант ягодицы, придерживаясь суровой асептической техники. В случае повторного введения рекомендуется дежурить левую и правую ягодицы. Перед инъекцией важно проверить, чтобы острие иглы не находилось в сосуде.

Инъекцию следует немедленно прекратить в случае сильной боли во время инъекции.

Если у пациента протез кульшового сустава, инъекцию следует сделать в другую ягодицу.

Деть. Ревмоксикам®, раствор для инъекций 15 мг/1,5 мл, противопоказанный детям(в возрасте до 18 лет).

Передозировка.

Симптомы острой передозировки НПЗП обычно ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, блюет и эпигастральной болью, которые в целом являются оборотными при поддерживающей терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности, дисфункции печенки, притеснения дыхания, запятой, судорог, сердечно-сосудистой недостаточности и остановки сердца. Сообщалось об анафилактоидни реакциях при терапевтическом применении НПЗП, что также может наблюдаться при передозировке.

При передозировке НПЗП пациентам рекомендованы симптоматические и поддерживающие мероприятия. Исследования показали ускоренное выведение мелоксикаму с помощью 4 пероральных доз холестирамина 3 разы на сутки.

Побочные реакции

Данные исследований и эпидемиологические данные дают возможность допустить, что применение некоторых НПЗП(особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботичних явлений(таких как инфаркт миокарда или инсульт) (см. раздел "Особенности применения").

Отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность наблюдались при лечении НПЗП.

Большинство побочных эффектов, которые наблюдаются, желудочно-кишечного происхождения. Возможная пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальное, особенно у пациентов пожилого возраста(см. раздел "Особенности применения"). После применения наблюдалась тошнота, блюет, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, абдоминальная боль, мелена, блюет кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона(см. раздел "Особенности применения"). С меньшей частотой наблюдался гастрит.

Были сообщения о тяжелых поражениях кожи : синдром Стівенса-Джонсона и токсичный эпидермальный некролиз(см. раздел "Особенности применения").

Со стороны желудочно-кишечного тракта: расстройства пищеварительной системы : диспепсия, тошнота, блюет, боль в животе, запор, диарея, метеоризм, отрыжка, эзофагит, гастрит, гастродуоденальная язва, скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, колит, желудочно-кишечная перфорация. Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у пациентов пожилого возраста(см. раздел "Особенности применения").

Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение показателей функции печенки(например повышение трансаминаз или билирубина), гепатит, желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны крови и лимфатической системы : анемия, отклонение показателей анализа крови от нормы(включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения. Сообщалось о случаях агранулоцитоза(см. "Отдельные серьезные та/або частые побочные реакции").

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, другие, чем анафилактические или анафилактоидни; анафилактический шок, анафилактическая реакция, анафилактоидна реакция, включая шок.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки : ангионевротический отек, зуд, высыпание, крапивница, реакции фоточувствительности, мультиформна эритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичный эпидермальный некролиз, буллезный дерматит, ексфолиативний дерматит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения : астма у пациентов с аллергией на ацетилсалициловую кислоту и другие НПЗП, инфекции верхних дыхательных путей, кашель.

Со стороны психики: изменение настроения, ночные кошмары, спутывание сознания, дезориентация, бессонница.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость.

Со стороны сердца: ощущение сердцебиения. Сообщалось о сердечной недостаточности, связанную с применением НПЗП.

Со стороны сосудов: повышения артериального давления, приливы.

Со стороны почек и сечевидильной системы : задержка натрия и воды, гиперкалиемия, изменения показателей функции почек(повышение креатинина та/або мочевины сыворотки крови), острая почечная недостаточность, в частности у пациентов с факторами риска, инфекции мочевыводящих путей, нарушения частоты мочеиспускания.

Со стороны органов зрения : конъюнктивит, расстройства зрения, которые включают нечеткость зрения.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата : головокружение, звон в ушах.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани : артралгия, боль в спине, симптомы, связанные с суставами.

Общие расстройства и реакции в месте введения : затвердение в месте инъекции, боль в месте инъекции, отек, включая отек нижних конечностей, гриппоподобные симптомы.

Отдельные серьезные та/або частые побочные реакции. Сообщалось очень редко о случаях агранулоцитоза у пациентов, которые принимали мелоксикам и другие потенциально миелотоксични лекарственные средства(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Побочные реакции, которые не ассоциировались с применением препарата, но которые являются характерными для других соединений класса. Органическое почечное поражение, что, вероятно, приводит к острой почечной недостаточности: сообщалось о случаях интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротичного синдрома и папиллярного некроза(см. раздел "Особенности применения").

Срок пригодности. 3 годы.

Не применять препарат после окончания срока пригодности, отмеченного на упаковке.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре от 8 оС до 25 оС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 1,5 мл в ампуле. По 3 или 5 ампулы в блистере. По 1 блистеру в пачке. Или по 5 ампулы в пачке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель.

ПАТ "Фармак".

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Украина, 04080, г. Киев, ул. Фрунзе, 74.

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

РЕВМОКСИКАМ

(REUMOXICAM®)

Состав

действующее вещество: meloxicam;

1 мл препарата содержит мелоксикама в пересчете на 100 % вещество 10 мг;

вспомогательные вещества: меглюмин(N- метилглюкамин), глицин, полоксамер 188, гликофурол, натрия хлорид, 0,1 М раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная желтая или зеленовато-желтая жидкость.

Фармакотерапевтичеcкая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А С06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Ревмоксикам - это нестероидный противовоспалительный препарат(НПВП) класса энолиевой кислоты, обладающий противовоспалительным, аналгетическим и жаропонижающим эффектами.
Мелоксикам проявил высокую противовоспалительную активность на всех стандартных моделях воспаления. Как и для вторых НПВП, эго точный механизм действия остается неизвестным. Однако есть общий механизм действия для всех НПВП(включая мелоксикам) : угнетение биосинтеза простагландинов, которые являются медиаторами воспаления.

Фармакокинетика.
Абсорбция. Мелоксикам полностью абсорбируется после внутримышечной инъекции. Относительная биодоступность по сравнению с таковой при пероральном применении составляет свиты 100 %. Поэтому корректировать дозу при переходе с внутримышечного на пероральный путь применения не нужно. После внутримышечной инъекции 15 мг максимальная концентрация в плазме крови составляет около 1,6-1,8 мкг/мл и достигается за 1-6 часов.

Распределение. Мелоксикам очень сильно связывается с белками плазмы, главным образом с альбумином(99 %). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость, где эго концентрация наполовину меньше, чем в плазме крови. Объем распределения низкий, в среднем 11 л после внутримышечного или внутривенного применения, и показывает индивидуальные отклонения в пределах 7-20 %. Объем распределения после применения многократных пероральных доз мелоксикама(вот 7,5 до 15 мг) составляет 16 л с коэффициентом отклонения в пределах вот 11 % до 32 %.

Биотрансформация. Мелоксикам подлежит экстенсивной биотрансформации в печени.

В моче было идентифицировано 4 различных метаболита мелоксикама, которые являются фармакодинамически неактивными. Основной метаболит, 5 '- карбоксимелоксикам(60 % дозы), формируется путем окисления промежуточного метаболита 5 '- гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется, но в меньшей степени(9 % дозы). Исследования in vitro предполагают, что CYP 2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как изоэнзимы CYP 3А4 играют меньшую роль. Активность пероксидазы в пациентов, возможно, ответственна за два вторых метаболита, которые составляют 16 % и 4 % назначенной дозы соответственно.

Элиминация. Выведение мелоксикама происходит в основном в виде метаболитов в равных частях с мочей и калом. Менее 5 % суточной дозы выделяется в неизмененном виде с калом, незначительное количество выделяется с мочей. Период полувыведения составляет вот 13 до 25 часов в зависимости вот способа применения(пероральный, внутримышечный или внутривенный). Плазменный клиренс составляет около 7-12 мл/мин после разовой пероральной дозы, внутривенного или ректального применения.

Линейность дозы. Мелоксикам проявляет линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы вот 7,5 мг до 15 мг после перорального и внутримышечного применения.

Особые группы больных.

Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью. Печеночная и почечная недостаточность легкой и средней степени существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. Пациенты с умеренной степенью почечной недостаточности имели значительно более высокий общий клиренс. Пониженное связывание с белками плазмы крови наблюдалось в пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к увеличению концентрации свободного мелоксикама. Не следует превышать суточную дозу 7,5 мг(см. раздел "Способ применения и дозы").

Пациенты пожилого возраста. В пациентов пожилого возраста мужского пола средние фармакокинетические параметры подобны таковым в молодых добровольцев мужского пола. В пациенток пожилого возраста женского пола значение AUC выше и период полувыведения длиннее по сравнению с соответствующими показателями в молодых добровольцев обоих полол. Средний клиренс плазмы в равновесном состоянии в пациентов пожилого возраста был несколько нижет, чем в молодых добровольцев.

Клинические характеристики

Показания

Кратковременное симптоматическое лечение острого приступа ревматоидного артроемая и анкилозирующего спондилита, когда пероральный и ректальный пути применения не могут быть применены.

Противопоказания

- Гиперчувствительность к мелоксикаму или к вторым составляющим лекарственного средства, или к активным веществам с подобным действием, таким как НПВП, аспирин. Мелоксикам не следует назначат пациентам, в которых возникали симптомы астмы, носовые полипы, ангионевротический отек или крапивница после приема аспирина или вторых НПВП;

- желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанные с предшествующей терапией НПВП в анамнезе;

- активная или рецидивирующая пептическая язва/кровотечение в анамнезе(два или более отдельных подтвержденных случая язвы или кровотечения);

- тяжелая печеночная недостаточность;

- тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;

- желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертывания крови;

- расстройства гемостаза или одновременное применение антикоагулянтов(противопоказания связаны с путем введения);

- тяжелая сердечная недостаточность;

- лечение периоперационной боли при коронарном шунтировании(КШ);

- III триместр беременности(см. раздел "Применение в период беременности или кормления грудью");

- возраст пациента до 18 течение.

Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых.

Черточки, связанные с гиперкалиемией.

Некоторые лекарственные средства могут способствовать гиперкалиемии: калиевые сол, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ, нестероидные противовоспалительные препараты,(низкомолекулярные или нефракционированные) гепарины, циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Начало гиперкалиемии может зависеть вот того, есть связанные ли с ней факторы. Риск появления гиперкалиемии возрастает в разы, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно с мелоксикамом.

Фармакодинамические взаимодействия.

Другие нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП) и ацетилсалициловая кислота ≥ 3 г/сутки. Не рекомендуется комбинация со вторыми НПВП(см. раздел "Особенности применения"), включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы.

Кортикостероиды(например глюкокортикоиды). Одновременное применение с кортикостероидами требует осторожности из-за повышенного черточка кровотечения или появления язв в желудочно-кишечном тракте.

Антикоагулянты или гепарин. Значительно повышается риск кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПВП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин(см. раздел "Особенности применения"). Не рекомендуется одновременное применение НПВП и антикоагулянтов или гепарина в гериатрической практике или в терапевтических дозах. В связи с внутримышечным введением раствор для инъекций мелоксикама противопоказан пациентам, проходящим лечение антикоагулянтами(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Во вторых случаях(например, при профилактических дозах) применения гепарина необходима осторожность из-за повышенного черточка кровотечений.

Тромболитические и антиагрегационные лекарственные средства. Повышенный риск кровотечений из-за угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина(СИОЗС). Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут снижать эффект диуретиков и вторых антигипертензивных лекарственных средств. В некоторых пациентов с нарушением функции почек(например в пациентов с дегидратацией или в пациентов пожилого возраста с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и лекарственных средств, угнетающих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является обратимой. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости, а также следует контролировать у них функцию почек после начала совместной терапии и периодически в дальнейшем(см. раздел "Особенности применения").

Другие антигипертензивные лекарственные средства(например бета- адреноблокаторы). Как и при применении вышеуказанных лекарственных средств, может развиться снижение антигипертензивного эффекта бета-блокаторов(вследствие угнетения простагландинов с сосудорасширяющим эффектом).

Ингибиторы кальциневрина(например циклоспорин, такролимус). Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина может усиливаться НПВП путем медиации эффектов почечных простагландинов. Во время лечения следует контролировать функцию почек. Рекомендован тщательный контроль функции почек, особенно в пациентов пожилого возраста.

Деферасирокс. Сопутствующее применение мелоксикама и деферасирокса может повысить риск желудочно- кишечных побочных реакций. Следует проявят осторожность при комбинировании этих лекарственных средств.

Фармакокинетическое взаимодействие : влияние мелоксикама на фармакокинетику вторых лекарственных средств.

Литый. Есть данные о НПВП, которые повышают уровень концентрации лития в плазме крови(путем снижения почечной экскреции лития), которая может достичь токсичных величин. Одновременное применение лития и НПВП не рекомендуется(см. раздел "Особенности применения"). Если комбинированная терапия необходима, следует тщательно контролировать содержание лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.

Метотрексат. НПВП могут уменьшать тубулярную секрецию метотрексата, тем самым повышая концентрацию эго в плазме крови. По этой причине не рекомендуется совместно применять НПВП пациентам, принимающим высокую дозу метотрексата(более 15 мг/неделю) (см. раздел "Особенности применения"). Риск взаимодействия НПВП и метотрексата следует учитывать также в пациентов, которые принимают низкую дозу метотрексата, в т.ч. пациентов с нарушенной функцией почек. В случае если требуется комбинированное лечение, необходимо контролировать показатели крови и функции почек. Следует соблюдать осторожность в случае, если прием НПВП и метотрексата длится 3 дня подряд, поскольку плазменный уровень метотрексата может повыситься и усилит токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексата(15 мг/неделю) не претерпела влияния сопутствующего лечения мелоксикамом, следует считать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВП(см. выше, а также раздел "Побочные реакции").
Пеметрексед. При сопутствующем применении мелоксикама с пеметрекседом в пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью(клиренс креатинина вот 45 до 79 мл/мин), прием мелоксикама следует приостановить на 5 дней к введения пеметрекседа, в день введения, и на 2 дня после введения. Если комбинация мелоксикама с пеметрекседом необходима, пациентов следует тщательно контролировать, особенно относительно появления миелосупрессии и желудочно- кишечных побочных реакций. В пациентов с тяжелой почечной недостаточностью(клиренс креатинина нижет 45 мл/мин) сопутствующее применение мелоксикама с пеметрекседом не рекомендуется.

В пациентов с нормальной функцией почек(клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин), дозы 15 мг мелоксикама могут снизить элиминацию пеметрекседа, а, следовательно, увеличить частоту возникновения побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Таким образом, следует проявят осторожность при назначении 15 мг мелоксикама одновременно с пеметрекседом для пациентов с нормальной функцией почек(клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин).

Фармакокинетическое взаимодействие : влияние вторых лекарственных средств на фармакокинетику мелоксикама.

Холестирамин ускоряет выведение мелоксикама путем нарушения внутрипеченочной циркуляции, поэтому клиренс мелоксикама повышается на 50 %, а период полувыведения снижается до 13±3 часа. Это взаимодействие является клинически значимым.

Не выявлено клинически значимого фармакокинетического взаимодействия при одновременном приеме с антацидами, циметидином и дигоксином.

Особенности применения

Побочные реакции можно минимизировать применением наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего срока лечения, необходимой для контроля симптомов(см. раздел "Способ применения и дозы" и информацию о желудочно- кишечных и сердечно- сосудистых черточках нижет).

Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПВП, так как это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы - 2.

Мелоксикам не следует применять для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли.

При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.

Следует обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного излечения к началу терапии мелоксикамом. Следует регулярно проявят внимание из-за возможного проявления рецидива в пациентов, которые лечились мелоксикамом, и пациентов с такими случаями в анамнезе.

Желудочно- кишечные нарушения.

Как и при применении вторых НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения, независимо вот наличия предшествующих симптомов или серьезных желудочно- кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВП в пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией(см. раздел "Противопоказания"), и в пациентов пожилого возраста. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов может быть целесообразна комбинированная терапия с защитными лекарственными средствами(такими как мисопростол или ингибиторы протонной помпы). Это также касается пациентов, которым необходимо совместное применение низкой дозы аспирина или вторых лекарственных средств, повышающих желудочно- кишечные черточки(см. информацию, приведенную нижет, и раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Пациентам с желудочно- кишечными заболеваниями в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах(особенно желудочно- кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.

Пациентам, которые одновременно применяют лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, как радикальную терапию или в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин или другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах(≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы) применение мелоксикама не рекомендуется(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы в пациентов, которые применяют мелоксикам, следует отменить лечение.

НПВП следует с осторожностью применять пациентам с желудочно- кишечными заболеваниями в анамнезе(язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться(см. раздел "Побочные реакции").

Нарушения со стороны печени.

До 15 % пациентов, принимающих НПВП(включая Ревмоксикам), могут иметь повышение значащийся одного или более печеночных тестов. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, могут оставаться неизменными или могут быть временными при продолжении лечения. Существенные повышения АЛТ или АСТ(примерно в 3 и более раз выше нормы) были отмечены в 1 % пациентов во время клинических исследований с НПВП. Кроме этого, в течение клинических исследований с НПВП зафиксированы редкие случаи тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них - с летальным исходом.

Пациентов с симптомами печеночной дисфункции или с отклонением в печеночных тестах нужно оценить относительно развития симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение терапии Ревмоксикамом. Если клинические симптомы свидетельствуют о развитии печеночных заболеваний или если наблюдаются системные проявления заболевания(например эозинофилия, сыпь), то применение Ревмоксикама следует прекратить.

Сердечно- сосудистые нарушения.

Для пациентов с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью вот легкой к средней степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, так как при терапии НПВП наблюдались задержание жидкости и отек.

Для пациентов с факторами черточка рекомендуется клиническое наблюдение артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП(особенно в высоких дозах и при длительном лечении) связано с небольшим повышением черточка сосудистых тромботических представлен(таких как инфаркт миокарда или инсульт). Недостаточно данных для исключения такого черточка при применении мелоксикама.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферическим артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием следует проводит терапию мелоксикамом только после тщательного обследования. Подобное обследование необходимо к началу длительного лечения пациентов с факторами черточка сердечно- сосудистых заболеваний(например с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курильщиков).

НПВП увеличивают риск серьезных сердечно- сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Увеличение черточка связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно- сосудистыми заболеваниями или факторами черточка сердечно- сосудистых заболеваний имеют повышенный риск тромботических осложнений.

Нарушения со стороны кожи.

Сообщалось об опасных для жизни тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама. Пациенты должны быть проинформированы о симптомах тяжелых поражен и внимательно следить за реакциями кожи. Самый большой риск возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в течение первых недель лечения. Если в пациента присутствуют симптомы синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза(например, прогрессирующая кожная сыпь часто с пузырьками или поражением слизистой оболочки), нужно прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение каких-либо препаратов, которые могут вызвать тяжелые синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. С этим связан лучший прогноз при тяжелых поражениях кожи. Если в пациента выявили синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при использовании мелоксикама, применение препарата нельзя восстанавливать в будущем.

Анафилактические реакции.

Как и при применении вторых НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться в пациентов без известной реакции на Ревмоксикам. Ревмоксикам не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс встречается в пациентов с астмой, в которых наблюдались риниты, с назальными полипами или без таковых, или в которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения аспирина или вторых НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактической реакции.

Параметры печени и функция почек.

Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови, билирубина в сыворотке крови или вторых параметров функции печени, повышение креатинина в сыворотке крови и азота мочевины крови, а также другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительны и носили временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.

Функциональная почечная недостаточность.

НПВП вследствие угнетения сосудорасширяющего влияния почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность путем снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательное наблюдение диуреза и функции почек в пациентов с такими факторами черточка:

- пожилой возраст;

- одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий");

- гиповолемия(дорогого генезис);

- застойная сердечная недостаточность;

- почечная недостаточность;

- нефротический синдром;

- волчаночная нефропатия;

- тяжелая степень печеночной дисфункции(сывороточный альбумин < 25 г/л или ≥ 10 г/л по классификации Чайлда-Пью).

В единичных случаях НПВП могут приводит к интерстициальному нефрита, гломерулонефриту, ренальному медуллярному некроза или нефротическому синдрома.

Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени дозу можно не снижать(уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).

Задержание натрия, калия и воды.

НПВП могут усилит задержание натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретический эффект диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). В результате в чувствительных пациентов могут развиваться или усиливаться отек, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с риском задержания натрия, калия и воды рекомендуется проведение клинического мониторинга(см. разделы "Способ применения и дозы" и "Противопоказания").

Гиперкалиемия.
Гиперкалиемии может способствовать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). В таких случаях нужно регулярно проводит контроль уровня калия.

Комбинация с пеметрекседом.

В пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, которые получают пеметрексед, лечение мелоксикамом нужно приостановить по крайней мере на 5 дней к введения пеметрекседа, в день введения, и минимум на 2 дня после введения(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий")

Другие предостережения и меры безопасности.

Побочные реакции хуже переносятся пациентами пожилого возраста, слабыми или ослабленными пациентами, которые нуждаются в тщательном наблюдении. Как и при лечении вторыми НПВП, надо быть осторожными относительно больных пожилого возраста, в которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пациенты пожилого возраста имеют более высокую частоту возникновения побочных реакций к НПВП, особенно желудочно- кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными(см. раздел "Способ применения и дозы").

Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.
Как и при внутримышечном применении вторых НПВП, в месте инъекции может возникнуть абсцесс или некроз.

Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендовано женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, которые планируют забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, может быть целесообразным прекращение приема мелоксикама(см. раздел "Применение в период беременности или кормления грудью").

Маскировка воспаления и лихорадки.

Фармакологическое действие Ревмоксикама по уменьшению выраженности лихорадки и воспаления может усложнить диагностику при подозреваемом болевом синдроме неинфекционной природы.

Лечение кортикостероидами.

Ревмоксикам не может быть вероятным заместителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.

Гематологические эффекты.

Анемия может наблюдаться в пациентов, получающих НПВП, включая Ревмоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно- кишечным кровотечением неизвестного происхождения, макроскопическим кровотечением или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. В пациентов при длительном лечении НПВП, включая Ревмоксикам, следует контролировать гемоглобин или гематокрит, если имеются симптомы анемии.

НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут увеличить время кровотечения в некоторых пациентов. В отличие вот аспирина, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременно и обратимо. Нуждаются в тщательном наблюдении пациенты, которым назначен Ревмоксикам и в которых возможны побочные влияния на функции тромбоцитов, такие как расстройства свертываемости крови, а также пациенты, которые получают антикоагулянты.

Применение пациентам с астмой.

Пациенты с астмой могут иметь аспириночувствительную астму. Применение аспирина пациентам с аспириночувствительной астмой ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между аспирином и вторыми НПВП Ревмоксикам не следует применять пациентам, чувствительным к аспирину, и следует осторожно применять пациентам с астмой.

Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия(23 мг) в ампуле 1,5 мл, то есть по сути свободно вот натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью

Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендован женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, которые планируют беременность или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения мелоксикама.

Беременность. Угнетение синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить увеличение черточка выкидыша, развития пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличился с менее чем 1 % к около 1,5 %. Считается, что этот риск повышается с увеличением дозы и продолжительности лечения.

Во время I и II триместра беременности мелоксикам не следует применять, за исключением крайней необходимости. Для женщины, которая пытается забеременеть или в течение I и II триместра беременности дозы и продолжительность лечения мелоксикамом должны быть минимальными.

В ходе III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:

- сердечно-легочной токсичности(с преждевременным закрытием артериального пролив и легочной гипертензией);

- нарушения работы почек, которое может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом.

Черточки в последние сроки беременности для матери и новорожденного:

- возможность удлинения времени кровотечения, антиагрегационного эффекта, даже при очень низких дозах;

- угнетение сокращений матки, которое приводит к задержке или затягиванию родов.

Поэтому мелоксикам противопоказан во время III триместра беременности.

Кормление грудью. Хотя конкретных данных по Ревмоксикаму нет, о НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение не рекомендуется женщинам, которые кормят грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или вторыми механизмами

Специальных исследований о влиянии препарата на способность управлять автомобилем или работать со вторыми механизмами нет. Однако на основании фармакодинамического профиля и наблюдавшихся побочных реакций можно предположить, что мелоксикам не влияет или имеет незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, в которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться вот управления автомобилем или работы со вторыми механизмами.

Способ применения и дозы

Внутримышечное применение. Одна инъекция 15 мг 1 раз в сутки.

НЕ ПРЕВЫШАТЬ ДОЗУ 15 мг/сутки

Лечение ограничивать одной инъекцией в начале терапии, максимальная продолжительность терапии - до 2-3 дней в обоснованных исключительных случаях(например, когда пероральный и ректальный пути применения невозможны). Побочные реакции можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения, необходимого для контроля симптомов(см. раздел "Особенности применения").

Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении и эго ответ на лечение.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском развития побочных реакций. Рекомендуемая доза для пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг в сутки. Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций следует начинать лечение с 7,5 мг в сутки(половина ампулы 1,5 мл) (см. раздел "Особенности применения").

Почечная недостаточность. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки(половина ампулы 1,5 мл).

Пациентам с умеренной и средней почечной недостаточностью(а именно - пациентам с клиренсом креатинина выше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется. Относительно пациентов с тяжелой почечной недостаточностью без применения диализа см. раздел "Противопоказания".
Печеночная недостаточность. Пациентам с легкой и средней печеночной недостаточностью снижение дозы не требуется. Относительно пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью см. раздел "Противопоказания".

Способ применения.

Препарат следует вводит медленно, путем глубокой внутримышечной инъекции в верхний наружный квадрант ягодицы, придерживаясь строгой асептической техники. В случае повторного введения рекомендуется чередовать левую и правлю ягодицы. Перед инъекцией важно проверить, чтобы острие иглы не находилось в сосуде.

Инъекцию следует немедленно прекратить в случае сильной боли во время инъекции.
Если в пациента протез тазобедренного сустава, инъекцию следует сделать в другую ягодицу.

Дети

Ревмоксикам, раствор для инъекций 15 мг/1,5 мл, противопоказан детям(до 18 течение).

Передозировка

Симптомы острой передозировки НПВП обычно ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и эпигастральной болью, которые в целом являются обратимыми при поддерживающей терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. Сообщалось об анафилактоидных реакциях при терапевтическом применении НПВП, что также может наблюдаться при передозировке.

При передозировке НПВП пациентам рекомендованы симптоматические и поддерживающие мероприятия. Исследования показали ускоренное выведение мелоксикама с помощью 4 пероральных доз холестирамина 3 раза в сутки.

Побочные реакции

Данные исследований и эпидемиологические данные дают возможность предположить, что применение некоторых НПВП(особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением черточка сосудистых тромботических представлен(таких как инфаркт миокарда или инсульт) (см. раздел "Особенности применения").

Отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность наблюдались при лечении НПВП.

Большинство наблюдающихся побочных эффектов желудочно-кишечного происхождения. Возможна пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальное, особенно в пациентов пожилого возраста(см. раздел "Особенности применения"). После применения наблюдалась тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, абдоминальная боль, мелена, рвота кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона(см. раздел "Особенности применения"). С меньшей частотой наблюдался гастрит.

Были сообщения о тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз(см. раздел "Особенности применения").

Со стороны желудочно-кишечного тракта: расстройства пищеварительной системы: диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, диарея, метеоризм, отрыжка, эзофагит, гастрит, гастродуоденальная язва, скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, колит, желудочно-кишечная перфорация. Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут быть тяжелыми или потенциально летальными, особенно в пациентов пожилого возраста(см. раздел "Особенности применения").

Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение показателей функции печени(например повышение трансаминаз или билирубина), гепатит, желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны крови и лимфатической системы: анемия, отклонение показателей анализа крови вот нормы(включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения. Сообщалось о случаях агранулоцитоза(см. "Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции").

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, отличные вот анафилактических или анафилактоидных; анафилактический шок, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, включая шок.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: ангионевротический отек, зуд, сыпь, крапивница, реакции фоточувствительности, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, буллезный дерматит, эксфолиативный дерматит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: астма в пациентов с аллергией на ацетилсалициловую кислоту и другие НПВП, инфекции дыхательных путей, кашель.

Со стороны психики: изменение настроения, ночные кошмары, спутанность сознания, дезориентация, бессонница.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость.

Со стороны сердца: ощущение сердцебиения. Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с применением НПВП.

Со стороны сосудов: повышение артериального давления, приливы.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: задержание натрия и воды, гиперкалиемия, изменения показателей функции почек(повышение креатинина и/или мочевины сыворотки крови), острая почечная недостаточность, в частности в пациентов с факторами черточка, инфекции мочевыводящих путей, нарушение частоты мочеиспускания.

Со стороны органов зрения: конъюнктивит, расстройства зрения, включая нечеткость зрения.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: головокружение, звон в ушах.

Со стороны скелетно- мышечной системы и соединительной ткани: артралгия, боль в спине, симптомы, связанные с суставами.

Общие расстройства и реакции в месте введения: затвердение в месте инъекции, боль в месте инъекции, отек, включая отек нижних конечностей, гриппоподобные симптомы.

Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции. Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза в пациентов, принимавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксичные лекарственные средства(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Побочные реакции, которые не ассоциировались с применением препарата, но которые являются характерными для вторых соединений класса. Органическое почечное поражение, которое, вероятно, приводит к острой почечной недостаточности: сообщалось о случаях интерстициального нефритта, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза(см. раздел "Особенности применения").

Срок годности. 3 года.

Не применять препарат после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре вот 8 оС до 25 оС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 1,5 мл в ампуле. По 3 или 5 ампулы в блистере. По 1 блистеру в пачке. Или по 5 ампулы в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель

ПАО "Фармак".

Местонахождение производителя и эго адресов места осуществления деятельности

Украина, 04080, г. Киев, ул. Фрунзе, 74.