Анафранил®

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

АНАФРАНІЛ®

(ANAFRANIL®)

Состав:

действующее вещество: clomipramine;

2 мл раствора для инъекций(1 ампула) содержат 25 мг кломипрамину гидрохлорида;

вспомогательные вещества: глицерин, вода для инъекций.

Врачебная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Фармакотерапевтична группа. Антидепрессанты. Неселективные ингибиторы обратного нейронального увлечения моноаминов.

Код АТX N06A A04.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Лечебное действие кломипрамину осуществляется за счет его способности ингибувати обратное нейрональне увлечение норадреналина(НА) и серотонину(5-НТ), причем важнейшим является притеснение обратного увлечения серотонину.

Кломіпраміну, кроме того, свойственный широкий спектр других фармакологических действий : альфа1-адренолітична, антихолинергична, антигистаминная и антисеротонинергична(блокада 5-НТ-рецепторів).

Кломіпрамін влияет на депрессивный синдром в целом, в том числе по большей части на такие его типе проявления, как психомоторная заторможенность, подавленное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения.

Кломіпрамін имеет также специфическое влияние при обсесивно-компульсивних расстройствах, которое отличается от его антидепрессивного эффекта.

Действие кломипрамину при хронических болевых синдромах, предопределенных или не предопределенных соматическими заболеваниями, связанная с облегчением передачи нервного импульса, опосредствованной серотонином и норадреналином.

Фармакокинетика.

Всасывание. После внутримышечного введения кломипрамин всасывается полностью. Фармакокінетичні профили кломипрамину были пропорциональными дозе в диапазоне 25 - 150 мг. Системная биодоступность неизмененного препарата представляет приблизительно 50 %: это связано
с выраженным метаболизмом при первом прохождении через печенку, которая приводит к образованию активного метаболиту, - N- десметилкломипрамину.

Биодоступность кломипрамину не зависит от приема еды. Отмечается лишь небольшая задержка начала абсорбции, которая приводит к удлинению времени достижения пиковой абсорбции.

При ежедневном применении препарата в дозе 75 мг/сутки равновесная концентрация препарата в плазме крови устанавливается в диапазоне 20 - 175 нг/мл.

Значения равновесной концентрации активного метаболиту N- десметилкломипрамину находятся в аналогичном диапазоне. Однако при приеме кломипрамину в дозе 75 мг/сутки
эти значения на 40 - 85 % более высоки, чем концентрация кломипрамину. При повторном внутримышечном или внутривенном введении Анафранілу в дозе 50-150 мг/сутки равновесная концентрация достигается на 2-й неделе лечения. Значения равновесной концентрации кломипрамину колеблются от 15 до 447 нг/мл, а активного метаболиту
N- десметилкломипрамину - от 15 до 669 нг/мл.

Распределение. Связывание кломипрамину с белками плазмы крови достигает 97,6 %. Мнимый объем распределения представляет приблизительно 12 - 17 л/кг массы тела. Концентрации препарата
в спинномозговой жидкости равняются приблизительно 2 % от уровня его в плазме крови. Кломіпрамін проникает в грудное молоко, где оказывается в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови, и проходит через плацентный барьер.

Метаболизм. Основной путь метаболизма кломипрамину - деметилювання с образованием активного метаболиту N- десметилкломипрамину. N- десметилкломипраминможе быть сформирован несколькими ферментами P450, в основном CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Кломіпрамін и N- десметилкломипрамингидроксилюються с образованием
8-гидроксикломипрамину или 8-гидрокси- N- десметилкломипрамину. Активность
8-гидроксиметаболитив не определена in vivo. Кломіпрамін также гидроксилирующийся
по позиции 2 и N- десметилкломипраминможе в дальнейшем деметилюватися с образованием дидесметилкломипрамину. 2 - и 8-гидроксиметаболити выделяются как глюкурониди с мочой. Выведение активных компонентов кломипрамину и N- десметилкломипрамину с образованием
2 - и 8-гидроксикломипрамин, катализирует CYP2D6. Гидроксилирование кломипрамину и десметилкломипрамину происходит под генетическим контролем, подобным к такому дебризохину. В медленных метаболитив это может привести к высоким концентрациям десметилкломипрамину, тогда как концентрации кломипрамину меньше поддаются этому влиянию.

Выведение. После внутривенного и внутримышечного введения кломипрамину конечный период полувыведения из плазмы крови кломипрамину представляет в среднем 21 час(диапазон колебаний - от 12 до 36 часов), а десметилкломипрамину - в среднем 36 часы.

Приблизительно 2/3 одноразовой дозы кломипрамину выводится в виде водорастворимых конъюгатив с мочой и приблизительно 1/3 дозы - с калом. В неизмененном состоянии с мочой выводится приблизительно 2 % от принятой дозы кломипрамину и приблизительно 0,5 % - десметилкломипрамину.

Фармакокинетика в отдельных группах больных. У пациентов пожилого возраста, независимо от принятой дозы кломипрамину, в результате снижения интенсивности метаболизма кломипрамину концентрации его в плазме крови выше, чем у пациентов младшего возраста.

Печеночная недостаточность: Кломіпрамін метаболизуеться при участии ферментов CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2.

Клинические характеристики.

Показание.

Взрослые.

· Депрессивные состояния разной этиологии, с разной симптоматикой:

- эндогенные, реактивные, невротические, органические, замаскированные, инволюционные формы депрессии;

- депрессия у больных шизофренией и при психопатиях;

- депрессивные синдромы, которые возникают у пациентов пожилого возраста; депрессивные состояния, предопределенные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;

- депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатичной природы.

· Фобии и панические расстройства(нападения).

· Обсесивно-компульсивні расстройства.

· Катаплексия, которая сопровождает нарколепсию.

· Хронический болевой синдром(специфический болевой синдром при рака, нейропатичний и идиопатический болевые синдромы).

Противопоказание.

· Повышенная чувствительность к кломипрамину или к любым другим ингредиентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трицикличних антидепрессантам группы дибензазепину.

· Антиаритмичные препараты, например хинидин и пропафенон, которые являются мощными ингибиторами CYP2D6, не следует назначать в комбинации с трицикличними антидепрессантами.

· Одновременное применение ингибиторов МАО, а также период менее 14 дней к и потом их приложение. Противопоказано также одновременное применение селективных обратных ингибиторов МАО-А(таких как моклобемид) или неселективных обратных ингибиторов МАО(таких как линезолид).

- Недавно перенесенный инфаркт миокарда.

- Урожденный синдром продленного интервала QT.

- Острая интоксикация депрессантами ЦНС(такими как снотворные, аналгетики или психотропные средства) или алкоголем.

- Острая задержка мочи.

- Острый делирий;

- Нелеченая закритокутова глаукома.

- Гипертрофия простаты с окончательной задержкой мочи.

- Пилоростеноз.

- Паралитическая кишечная непроходимость.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамічна взаимодействие

Ингибиторы МАО. Не следует назначать Анафраніл® в течение по меньшей мере 2 недель потом отмены ингибиторов МАО (существует риск развития таких тяжелых симптомов и состояний
как гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, ажитация, генерализуемые судороги, делирий
и запятая). Такому же правилу следует следовать, если ингибитор МАО назначается после предыдущего лечения Анафранілом®. В любом из этих случаев начальные дозы Анафранілу® или ингибиторов МАО должны быть небольшими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.

Имеющийся риск свидетельствует, что Анафраніл® можно применять не раньше чем через 24 часы потом отмены ингибиторов МАО-А обратного действия, таких как моклобемид. Но, если подобный препарат назначается потом отмены Анафранілу®, длительность перерыва должна представлять минимум 2 недели.

Поскольку антибиотик линезолид является неселективным обратным ингибитором МАО, его не следует назначать пациентам, которые получают кломипрамин.

Селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину. Применение Анафранілу®
в сочетании с этими средствами может привести к усилению действия на серотонинову систему.

Серотонергічні средства. Серотоніновий синдром может наблюдаться, когда кломипрамин применяют с серотонергичними препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину(SSRIs) и ингибиторы обратного увлечения серотонину
но норадреналину(SNaRIs), трицикличними антидепрессантами или солями лития. К и потом лечения флуоксетином рекомендуется не применять кломипрамин в течение 2-3 недель.

Антиадренергические препараты, которые влияют на нейрональну передачу возбуждения. Анафраніл® может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидину, бетанидину, резерпину, клонидину и альфа-метилдопи. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом Анафранілу® необходимое лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства другого типа(например, вазодилататори или бета-адреноблокатори).

Симпатомиметические средства. Анафраніл® может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналину, эфедрину и Фенилефрину(в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетикив).

Средства, которые подавляют ЦНС. Трициклічні антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, которые делают пригничувальну действую на ЦНС(например опиатов, барбитуратов, бензодиазепинив или общих анестетикив).

Антихолінергічні средства. Трициклічні антидепрессанты могут усиливать антихолинергичну действие ряда лекарственных средств(например фенотиазинив, антипаркинсоничних, антигистаминных препаратов, атропина, биперидену) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Существует риск развития гипертермии.

Диуретические средства. Совместимое применение Анафранілу® с диуретиками может привести к гипокалиемии, которая, в свою очередь, увеличивает риск удлинения интервала QTс и двоспрямованой желудочковой тахикардии. Гипокалиемию нужно пролечить перед назначением Анафранілу®.

Фармакокінетична взаимодействие

Анафраніл® (кломипрамин) выводится преимущественно путем метаболизма. Основной
путь метаболизма - деметилювання с формированием активного метаболиту
N- десметилкломипрамину с дальнейшим гидроксилированием и дальнейшей конъюгацией
N- десметилкломипрамину и начального лекарственного вещества. Несколько цитохромов Р450 привлечены в деметилювання, преимущественно CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Выведение обоих активных компонентов происходит путем гидроксилирования, и это катализирует CYP2D6.

Сопутствующее применение ингибиторов CYP2D6 может привести вплоть до приблизительно 3-кратного повышения концентрации обоих активных веществ у пациентов с фенотипом ускоренного метаболизма дебризохину/спартеина, который превращает их фенотип в фенотип медленного метаболизма.

Совместимое назначение ингибиторов CYP1A2, CYP2C19 и CYP3A4 допускает повышение концентрации кломипрамину и уменьшение N- десметилкломипрамину, потому не обязательно повлияет на общую фармакологию.

• Ингибиторы MAO, которые также являются мощными ингибиторами CYP2D6 in vivo, таковы
  как моклобемид, противопоказанные для совместимого назначения из кломипрамином.
• Антиаритмичные препараты(такие как хинидин и пропафенон), которые являются мощными ингибиторами CYP2D6, не нужно применять в комбинации с трицикличними антидепрессантами.
• Селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину, такие как флуоксетин, пароксетин или серталин, которые являются ингибиторами CYP2D6, и флувоксамин, какой ингибуе другие CYP, включая CYP1F2 и CYP2C19, также увеличивают концентрацию кломипрамину в плазме крови, вызывая неблагоприятные эффекты. Стойкий уровень кломипрамину в сыворотке крови увеличивается приблизительно в 4 разы при одновременном приложении из флувоксамином(уровень N‑десметилкломипрамину уменьшается приблизительно в 2 разы).
• Совместимое лечение нейролептиками(например фенотиазинами) может привести к увеличению трицикличних антидепрессантов в плазме крови, снижения судорожного порога и нападений. Комбинация из тиоридазином может приводить к тяжелым сердечным аритмиям.
• Совместимое приложение с тербинафином, который является сильным ингибитором CYP2D6, может увеличивать экспозицию и кумуляцию кломипрамину и его N- деметилеваних метаболитив. Как следствие, при совместимом применении препаратов необходимо корегувати дозу Анафранілу®.
• Совместимое приложение с антагонистами гістамін2 -(Н2) -рецепторив, циметидином(ингибитором нескольких ферментов P450, включая CYP2D6 и CYP3A4) может увеличивать концентрацию трицикличних антидепрессантов в плазме крови, потому их дозу нужно уменьшить.
• Взаимодействие в случае постоянного приема пероральных контрацептивов(15 или 30 мг етинилестрадиолу ежедневно) и Анафранілу® (25 мг ежедневно) не установлено. Нет данных о естрогени как ингибиторы CYP2D6, основного фермента, привлеченного в клиренс кломипрамину, и потому взаимодействия не предусматривается. Хотя в некоторых случаях при применении высокой дозы эстрогена(50 мг ежедневно) и трицикличного антидепрессанта имипрамину отмечалось усиления побочных реакций и терапевтического действия, но нет доказательств такой зависимости касательно кломипрамину и необходимости уменьшения доз эстрогену при их одновременном приложении. Рекомендуется контроль эффективности действия трицикличних антидепрессантов.
• Метилфенідат может способствовать увеличению концентрации трицикличних антидепрессантов, подавляя их метаболизм, потому необходимо корегувати дозу Анафранілу®.

· Сопутствующее применение вальпроату из кломипрамином может подавлять метаболизм CYP2C та/або фермент UGT и, таким образом, повышать уровни кломипрамину и десметилкломипрамину в плазме крови.

· Сопутствующее применение Анафранілу® и грейпфруту, грейпфрутового и журавлиного сока может изменять концентрацию кломипрамину в плазме крови.

• Некоторые трициклични антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие кумаринов(например варфарину), возможно, путем ингибування их метаболизма(CYP2C9). Рекомендуется мониторинг протромбина в плазме крови. Совместимое применение Анафранілу® с препаратами-индукторами цитохрома Р450, особенно CYP3A4, CYP2C19 та/або CYP1A2, может усиливать метаболизм и снижать эффективность Анафранілу®.
• Индукторы CYP3A4 и CYP2C19, такие как рифампицин или противосудорожные препараты(например барбитураты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин), могут привести к снижению концентрации кломипрамину в плазме крови.
• Известные индукторы CYP1A2(например никотин/другие компоненты папиросного дыма) снижают концентрации трицикличних антидепрессантов. Равновесная концентрация кломипрамину у пациентов, которые дымятся, в 2 разы более низкая сравнительно с концентрацией
  у пациентов, которые не дымятся(изменения концентрации N- десметилкломипрамину отсутствуют). Кломіпрамін как in vivo, так и in vitro ингибуе активность CYP2D6(окисает спартеина) и, как следствие, может увеличивать концентрации одновременно примененных препаратов, что метаболизуються главным образом при участии CYP2D6, у пациентов с фенотипом ускоренного метаболизма.

· Сопутствующее приложение с ионообменными смолами, такими как холестирамин или колестипол, может вызывать снижение концентрации кломипрамину в плазме крови. При необходимости одновременного применения кломипрамин рекомендовано назначать как минимум за 2 часы до или через 4-6 часы после применения смол.

· Сопутствующее применение Анафранілу® и зверобою(Hipericum perforatum) может снижать концентрацию кломипрамину в плазме крови.

Особенности применения.

Риск суицида.

Депрессия связана с увеличением риска суицидальних мыслей, возможностью задания вреда собе и самоубийством. Обострения суицидальних мыслей и суицидальной поведения могут наблюдаться у пациентов, которые получают терапию антидепрессантами.

Анафраніл® не следует применять для лечения депрессий у детей в возрасте до 18 лет. В исследованиях эффективности лечения депрессий в этой возрастной группе терапевтическая эффективность трицикличних антидепрессантов продемонстрирована не была.

Опубликованные даны, полученные в рамках исследований селективных ингибиторов обратного увлечения серотонину(SSRI) и аналогичных лекарственных средств, свидетельствуют о наличии повышенного риска суицидальной поведения при лечении депрессии у детей, подростков и молодых людей(в возрасте до 25 лет). Подобный эффект нельзя исключать для других антидепрессантов(включая Анафраніл®), соответствующие данные относительно которых отсутствуют.

Следовательно, у пациентов, которые получают антидепрессанты, необходим пристальный мониторинг признаков ухудшения депрессии, в частности суицидальной поведения, та/або акатизии(внутреннее беспокойство, психомоторное возбуждение), главным образом, в начале терапии и при изменении дозы. Кроме того, пациенты нуждаются пристального мониторинга при завершении лечения, поскольку подобная симптоматика может возникать при отмене лечения или в начальной фазе рецидива.

Кроме депрессивных состояний, психиатрические заболевания также могут быть связаны с повышенным риском суицидальной поведения, следовательно, следует придерживаться таких же предостережений, что и при лечении антидепрессантами.

Следует сообщить родственникам пациента и лиц, которые его присматривают, что они должны быть осмотрительные относительно развития других симптомов психиатрических заболеваний(см. "Побочные реакции") и суицидальности, немедленно сообщать о них врачу, который оказывает пациенту медицинскую помощь.

Антидепрессивная помощь не является полноценной заменой госпитализации, которая необходима, если пациент представляет угрозу для самого себя. Врачу следует назначать наименьшую из доступных дозу лекарственного средства, особенно в начале терапии, для избежания риска возникновения подобной ситуации.

Что касается риска передозировки с летальным следствием, при лечении Анафранілом® сообщалось о меньшем количестве летальных случаев, чем при лечении другими трицикличними антидепрессантами. Для уменьшения риску передозировки следует назначать самую низкую из возможных доз Анафранілу® для достижения оптимального эффекта лечения пациента.

Психиатрические эффекты.

У многих пациентов с паническими нападениями в начале лечения Анафранілом® усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности есть найвираженишим
в первые дни терапии и обычно утихает в течение 2 недель.

У больных шизофренией, которые получают трициклични антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза. В результате активационного эффекта трицикличних антидепрессантов возможное усиление тревожности, внутреннего беспокойства и возбуждения у пациентов
из ажитациею или сопутствующей шизофренической симптоматикой.

Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, которые принимают трициклични антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальни состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость снижения дозы Анафранілу® или его отмены и назначения антипсихотического средства. После купирования отмеченных состояний, если есть показание, лечение Анафранілом® в низких дозах можно возобновлять.

У пациентов, склонных к психическим расстройствам, и пациентам пожилого возраста трициклични антидепрессанты могут провоцировать развитие фармакогенного психоза(делирию), преимущественно ночью. Потом отмены лекарственного средства отмеченные расстройства исчезают в течение нескольких дней.

Судороги.

Известно, что трициклични антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, потому Анафраніл® следует назначать с особенной осторожностью больным эпилепсией, а также при наличии других факторов, которые вызывают возникновение судорожного синдрома, например при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, которые имеют противосудорожные свойства(например бензодиазепинив). Считается, что возникновение судорог во время приема Анафранілу® зависит от величины дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендованную суточную дозу Анафранілу®.

Анафраніл®, как и другие трициклични антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии пристального медицинского наблюдения.

Антихолінергічні эффекты.

Поскольку препарат имеет антихолинергични свойства, его следует назначать с особенной осторожностью пациентам, в анамнезе которых есть показание на повышенное внутриглазное давление, закритокутову глаукому или задержку мочи(например, вследствие заболеваний предстательной железы).

В результате антихолинергичной действия, свойственного трицикличним антидепрессантам, возможное снижение слезовиделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, которая может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, которые пользуются контактными линзами.

Серотоніновий синдром.

Через риск серотонинергичной токсичности необходимо придерживаться рекомендованных доз и с осторожностью увеличивать дозу, если одновременно назначенно другой серотонинергичний препарат. Серотоніновий синдром с такими признаками, как гиперпирексия, миоклонус, ажитация, эпилептические судороги, делирий и запятая, может возникать, когда кломипрамин применяется одновременно с серотонинергичними препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину, ингибиторы обратного увлечения серотонину и норадреналину, трициклични антидепрессанты или препараты лития, триптан, L- триптофан, трамадол, фентанил, или сибутрамин. Рекомендуется 2-3 недели к и после лечения флуоксетином не применять кломипрамин.

Сердечно-сосудистые эффекты.

С особенной осторожностью следует назначать Анафраніл® пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости(например с атриовентрикулярной блокадой І-ІІІ степени) или аритмиями. У таких пациентов, как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ.

Возможный риск увеличения интервала QT и возникновение атипичной желудочковой тахикардии при назначении высших терапевтических доз кломипрамину, а также в случае совместимого назначения с селективными ингибиторами обратного увлечения серотонину или ингибиторами обратного увлечения серотонину и норадреналину. Поэтому одновременного назначения препаратов, которые могут вызывать накопление кломипрамину, нужно избегать. Также необходимо избегать одновременного назначения препаратов, которые могут продлевать интервал QT. В основе этих явлений - гипокалиемия. Поэтому перед назначением Анафранілу® или Анафранілу® в сочетании с ингибиторами серотонину, серотонин-норадренергичними ингибиторами или диуретиками необходимо определить уровень калия в сыворотке крови и при его уменьшении нужно он откорректировать. Комбинированное применение Анафранілу®
с селективными ингибиторами обратного увлечения серотонину, ингибиторами обратного увлечения серотонину и норадреналину и диуретическими средствами требует осторожность.

Перед началом терапии Анафранілом® рекомендуется измерять артериальное давление, поскольку у больных ортостатической гипотензией или с лабильностью сосудистой системы возможно резкое снижение артериального давления.

Особенные группы пациентов.

При необходимости у пациентов с заболеваниями почек и печенки рекомендуется постоянное наблюдение как за уровнем ферментов печенки и функцией почек, так и за концентрацией действующего вещества и ее метаболитив в плазме крови.

Следует быть осторожными при лечении трицикличними антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями почек и печенки, а также пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников(например с феохромоцитомой, нейробластомой), поскольку в таком случае эти препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза.

Следует быть осторожными при лечении пациентов с гипертиреозом и пациентов, которые получают препараты гормонов щитовидной железы, поскольку антихолинергични эффекты трицикличних антидепрессантов этих препаратов могут заострять нежелательные сердечные эффекты.

Необходимая осторожность при лечении пациентов с хроническими запорами. Трициклічні антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, которые вынуждены придерживаться постельного режима.

Сообщалось о возникновении кариеса при длительном лечении трицикличними антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Анафранілом® рекомендуется регулярное обследование пациента стоматологом.

Нет данных о дальнейшей безопасности для детей и подростков относительно роста, полового дозревания и когнитивного и поведенческого развития.

Реакции гиперчувствительности.

Имели место отдельные случаи анафилактического шока. Внутривенное введение Анафранілу® нуждается осторожности.

Изменения показателей анализа крови.

Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Анафранілом® сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимательность относительно таких симптомов, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или во время длительного применения препарата. При снижении числа нейтрофилов ниже нормы следует отменить Анафраніл®.

Анестезия.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Анафраніл®.

Другие эффекты.

Гипертермия как симптом злокачественного нейролептического синдрома наблюдалась у нескольких пациентов, которые получали вместе с Анафранілом® сопутствующую терапию нейролептическими препаратами.

Отмена препарата.

Следует избегать резкой отмены Анафранілу®, поскольку это может привести к возникновению побочных реакций. Если необходимо прекратить терапию, дозу следует снижать настолько быстро, насколько это возможно, но всегда иметь в виду, что резкая отмена терапии может привести к возникновению побочных реакций.

Содержимое лактозы и сахарозы.

Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, фруктозы, с острой лактазной недостаточностью, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или недостаточностью сахарази-изомальтази не следует применять препарат.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Существуют очевидные подтверждения риска для плода человека, но этот риск может быть перевешен терапевтической пользой для беременной. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трицикличних антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения Анафранілу® в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект от лечения для беременной несомненно превышает потенциальный риск для плода.

В случае, когда трициклични антидепрессанты применяли в период беременности и к наступлению родов, в новорожденных в течение первых нескольких часов или дней оказывались такие симптомы, как респираторные нарушения, вялость, колики, повышенная раздражительность, гипотония или гипертония, дрожание, судороги и эпилептические нападения. Во избежание развития этого синдрома, Анафраніл® необходимо по возможности постепенно отменить примерно за 7 недели до ожидаемых родов.

Поскольку активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует или прекратить кормление груддю, или постепенно отменить Анафраніл®.

Деть. Детям парентеральное введение препарата не рекомендуется.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, которые принимают Анафраніл®, должны быть предупреждены о том, что у них могут возникать нечеткость зрения, головокружения и другие нарушения со стороны ЦНС(см. раздел "Побочные реакции") и что в таких случаях им следует отказаться от управления автотранспортом, работы с другими механизмами, а также от занятий другими видами деятельности, которые нуждаются повышенного внимания и быстрой реакции. . Пациенты должны быть предупреждены и однако, что эти эффекты могут усиливаться на фоне приема других лекарственных средств и алкоголя.

Способ применения и дозы.

Взрослые.

Гипокалиемию необходимо пролечить перед назначением Анафранілу®.

Дозу препарата подбирают индивидуально, с учетом состояния пациента. Тактика лечения заключается в достижении оптимального эффекта на фоне применения наименьших доз препарата, а также в осторожном их увеличении, особенно для пациентов пожилого возраста(в возрасте от 65 лет) и подростков, которые более чувствительные к Анафранілу®, чем пациенты других возрастных групп.

После проведения пидтримуючеи терапии следует придерживаться оптимальной дозы. Пациентам с рецидивами депрессии в анамнезе пидтримуюча терапия может быть показана в течение более длительного периода времени, в зависимости от индивидуального риска рецидива. Длительность и необходимость дальнейшей терапии следует периодически пересматривать.

Для предотвращения возможного удлинения интервала QT и появлению серотонинергичной токсичности не следует превышать рекомендованные дозы Анафранілу® Любое повышение дозы Анафранілу® требует осторожность в случае сопутствующего применения других серотонинергичних лекарственных средств, которые пролонгируют интервал QT.

Следует избегать резкой отмены терапии без любых на то медицинских оснований, поскольку это может привести к возникновению побочных реакций. Если Анафраніл® нужно отменить после долговременной терапии, дозу следует снижать постепенно, а пациент должен находиться под пристальным контролем.

Внутримышечные инъекции.

Начинают лечение из введения 25-50 мг(содержимое 1-2 ампул), потом ежедневно повышают дозу на 25 мг(1 ампула) к достижению суточной дозы 100-150 мг
( 4-6 ампулы). После начала улучшения состояния, количество инъекций постепенно уменьшает, заменяя их пидтримуючею терапией пероральными формами препарата.

Внутривенные инфузии.

Лечения начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг
( содержимое 2-3 ампул) один раз на сутки. Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или раствора глюкозы; длительность инфузии -
1,5-3 часы. В ходе инфузии нужно пристальное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных побочных реакций. Особенное внимание необходимо уделять контролю артериального давления, поскольку может развиться ортостатическая гипотензия.

Если удалось достичь четкого улучшения состояния пациента, лечения с помощью инфузий следует продолжать еще в течение 3-5 дней. Потом для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутренне; 2 таблетки по 25 мг эквивалентные 1 ампуле Анафранілу, которая содержит 25 мг препарата.

С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к пидтримуючего перорального приема препарата можно также сначала перевести больного внутримышечным введением.

Хронические болевые синдромы. Дозу Анафранілу® следует подбирать индивидуально, с учетом сопутствующего приема аналгетических средств(а также с учетом возможности уменьшения их приложения).

Пациенты пожилого возраста(от 65 лет). Пациенты пожилого возраста(от 65 лет) в целом более чувствительны к Анафранілу®, чем пациенты других возрастных групп. Следовательно, таким пациентам следует с осторожностью повышать дозу Анафранілу®. Лечения начинают из назначения 10 мг на сутки. Потом постепенно, приблизительно в течение 10 суток, суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, который представляет 30-50 мг, и хранят ее на этом уровне к окончанию лечения.

Деть.

Кломіпрамін в форме раствора для инъекций детям не применяют.

Передозировка.

Симптомы, которые развиваются при передозировке Анафранілу®, принятого внутренне, похожи на те, которые описаны при передозировке других трицикличних антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушение со стороны деятельности сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутренне необходимо расценивать как очень серьезный случай, который может иметь летальное следствие, независимо от принятой дозы.

Симптомы обычно возникают в течение 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности через 24 часы. В результате медленного всасывания(антихолинергична действие препарата) длительность периода полувыведения и гепатоентеральной рециркуляции активного вещества, то есть периоду возможных проявлений передозировки, достигает
4-6 дни.

В связи с передозировкой таблеток Анафранілу® с замедленным высвобождением сообщалось о редких случаях фармакобезоарив(сгустков непереваренного или неусвояемого вещества) разной тяжести, в том числе с летальным следствием. Фармакобезоар может быть рентгеноконтрастным, что означает невозможность исключения этого диагноза на основе радиологического подтверждения(рентгенологически или КТ-скануванням). Образование фармакобезоару может привести к медленному, но непрерывному высвобождению и абсорбции кломипрамину, что может привести к осложнениям в случае передозировки, не исключая смерть через часы после приема препарата и начального лечения с помощью промывания желудка и активированного угля. Поскольку промывание желудка может быть неэффективным и даже может спровоцировать еще большее повышение системных уровней препарата, в особенным образом отобранной популяции пациентов следует рассмотреть целесообразность физического удаления безоару эндоскопическими или хирургическими методами. В результате редкости случаев такого рода клинические данные относительно оптимального лечения, с учетом как симптомов и состояния пациента, так и уровня действующего вещества и размера и расположения фармакобезоару, недостаточные.

Проявления передозировки :

Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, запятая, атаксия, обеспокоенность, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидни движения, судороги. Кроме того, могут наблюдаться симптомы, связанные с серотониновим синдромом(например гиперпирексия, миоклонус, делирий и запятая).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, удлинение интервала QT и аритмии с двунаправленной желудочковой тахикардией, нарушение внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; очень редко - остановка сердца.

Кроме того, возможные притеснения дыхания, депрессия, цианоз, блюет, лихорадка, мидриаз, повышение потовыделения, олигурия или анурия.

Лечение. Специфического антидота не существует. Лечение преимущественно симптоматическое
и пидтримуюче.

При подозрении на передозировку Анафранілу®, особенно у детей, пациента следует госпитализировать
и внимательно наблюдать за ним в течение 72 часов.

Как лечение интоксикации высокими дозами таблеток трицикличних антидепрессантов со стандартным высвобождением рекомендованная первичная дезактивация активированным углем или промывание желудка в течение одного часа после приема. Учитывая повышенный риск судорог активированный уголь имеет преимущества над промыванием желудка. Пациентам с тяжелой интоксикацией или частичной потерей защитных рефлексов должны сначала провести интубацию трахеи с помощью трубки. Повторное пероральное применение активированного угля может быть эффективным для ускоренного выведения(вторичной дезактивации) некоторых трицикличних антидепрессантов. Гемодиализ не является эффективным методом вторичной дезактивации.

Пациентам с гипотензией и / или желудочковой аритмией с расширением комплекса QRS на ЭКГ(> 100 мсек) показанное применение раствора бикарбоната натрия(1 ммоль / кг) в виде болюсной инъекции или короткой инфузии(5 хв). Процедура может быть повторена к повышению артериального давления и нормализации ЭКГ, но только к максимальному рН артериальной
крови - 7,55. Может быть необходимым внутривенное введение лидокаина. Пациентам из брадиаритмиею показано временное установление водителя ритма. При двунаправленной желудочковой тахикардии рекомендованная внутривенная инъекция в разовой дозе 0,5-1,5 г магния сульфата.

Пациентам с судорогами - внутривенное введение бензодиазепинив.

Больным с запятой и/или дыхательной недостаточностью - интубация и искусственное дыхание.

Гипервентиляцию можно использовать для повышения рН артериальной крови только тогда, когда сопутствующий не применяются бикарбонаты(риск тяжелого алкалоза).

Через влияние на сердце пиридостигмин и физостигмин противопоказанные при лечении периферийных и центральных антихолинергичних симптомов.

Побочные реакции.

Нежелательные явления, которые возникают, как правило, есть слабовираженими и транзиторными, исчезают в ходе продолжения лечения или после снижения дозы Анафранілу®. Они не всегда связаны с уровнем активного вещества препарата в плазме крови или с его дозой. Некоторые нежелательные явления, такие как общая слабость, нарушение сна, волнения, ощущения тревоги, запор, сухость в рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии.

В случае развития серьезных побочных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Анафраніл® следует отменить.

Пациенты пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, психической сферы, а также к антихолинергичной действию Анафранілу®. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте могут замедляться, что приводит к повышению концентраций препаратов в плазме крови даже при применении средних терапевтических доз.

Частота возникновения побочных реакций оценивается таким образом: очень часто(> 1/10); часто(от > 1/100 к < 1/10); нечасто(от > 1/1000 к < 1/100); редко(от > 1/10000 к < 01/1000), очень редко(< 1/10000), включая одиночные случаи.

Психические расстройства:

очень часто - головокружение, транзиторная утомляемость, обеспокоенность, повышение аппетита;

часто - растерянность, дезориентация, галлюцинации(особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), ощущения тревоги, возбуждения, нарушения сна, маниакальное состояние, гипоманиакальний состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонницы, ночные кошмары, зевота;

нечасто - активация симптомов психоза.

Со стороны нервной системы:

очень часто - головокружение, тремор, головная боль, миоклонус;

часто - делирий, нарушение вещания, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; нечасто - судороги, атаксия;

очень редко - изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексия, экстрапирамидные симптомы(включая дискинезию), медикаментозная лихорадка, нейролептический злокачественный синдром.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

часто - синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения, клинически незначащие изменения на ЭКГ(например интервалу ST или зубца Т) у пациентов, которые не имеют заболеваний сердца;

нечасто - аритмии, повышения артериального давления;

очень редко - нарушение внутрисердечной проводимости(например расширение комплекса QRS, увеличения интервала QT, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гіса), двунаправленная желудочковая тахикардия, особенно у пациентов с гипокалиемией.

Со стороны сосудистой системы:

часто - ортостатическая гипотензия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

очень часто - сухость в рту, запор;

часто - тошнота;

нечасто - блюет, дискомфорт в животе, диарея, снижение аппетита, потеря аппетита, дисгевзия.

Со стороны гепатобилиарной системы:

часто - повышение уровня трансаминаз в крови;

очень редко - гепатит с желтухой или без нее.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки :

часто - аллергические дерматиты(высыпание, крапивница), фотосенсибилизация, зуд;

очень редко - местные реакции после внутривенных инъекций(тромбофлебит, лимфангит, ощущение жара и аллергические кожные реакции), отеки(местные или общие), выпадения волос.

Со стороны почек и сечевидильной системы :

очень редко - задержка мочи и задержка жидкости в организме.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез :

часто - нарушение либидо и потенции, эректильная дисфункция;

нечасто - галакторея, увеличение грудных желез.

Со стороны эндокринной системы:

очень часто - сухость в рту, повышенная потливость, нарушение мочеотделения;

часто - приливы, мидриаз;

очень редко - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Со стороны метаболизма и питания :

очень часто: увеличение массы тела.

Со стороны иммунной системы:

очень редко - аллергический альвеолит(пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидни реакции, включая артериальную гипотензию.

Со стороны системы крови и лимфатической системы :

очень редко - лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, пурпура.

Со стороны органов зрения :

очень часто - нарушение аккомодации, нечеткость зрения;

очень редко - глаукома

Со стороны органов слуха и лабиринта :

часто - звон в ушах.

Другие. После внезапной отмены или быстрого снижения дозы Анафранілу® иногда возникают такие симптомы: тошнота, блюет, боль в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, ощущение тревоги.

Побочные явления, определенные на основании спонтанных сообщений в ходе постмаркетингового наблюдения

Поскольку размер охватываемой популяции неизвестен, частоту возникновения этих реакций достоверно определить невозможно.

Нарушение со стороны нервной системы:

серотониновий синдром, экстрапирамидные симптомы(в том числе акатизия и поздняя дискинезия).

Нарушение со стороны скелетно-мышечной системы:

рабдомиолиз(как осложнение злокачественного нейролептического синдрома).

Исследование:

гиперпролактинемия.

Эпидемиологические исследования, проведенные главным образом при участии пациентов возрастом ≥50 годы, свидетельствовали о повышенном риске переломов костей у пациентов, которые получают SSRI и трициклични антидепрессанты. Механизм, который предопределяет данный риск, неизвестный.

Срок пригодности. 5 годы.

Условия хранения. Хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте.

Несовместимость. Раствор для инъекций несовместим с раствором диклофенака натрия для инъекций.

Упаковка. Раствор для инъекций по 2 мл в ампуле, по 10 ампулы в коробке из картона упаковочного.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель. Новартіс Фарма Штейн АГ/Novartis Pharma Stein AG.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Шаффхаусерштрассе, 4332 Штейн, Швейцария / Schaffhauserstrasse, 4332, Stein, Switzerland.