Инструкция по применению

МИРЕНА

(MIRENA)

Состав

действующее вещество: levonorgestrel;

1 внутриматочная система содержит левоноргестрелу 52 мг(20 мкг/24 год);

вспомогательные вещества: эластомер полидиметилсилоксан, полиэтилен, барию сульфат, кремнию диоксид коллоидный безводен, железа оксид(Е 172).

Врачебная форма. Внутриматочная система из левоноргестрелом.

Основные физико-химические свойства: внутриматочная система из левоноргестрелом и из инсертером(устройством для введения).

Внутриматочная система(ВМС) доставки лекарственных средств, которая состоит из гормон-еластомерного резервуара матрицы, расположенного на Т-подібному корпусе из полиэтилена. Ядро резервуара на 50 % состоит из левоноргестрелу и на 50 % из полидиметилсилоксанового эластомеру, покрытое полидиметилсилоксановой мембраной. На одном конце Т-подібного корпуса находится петля, на другом - два пличка белого или почти белого цвета. Две нити удаления коричневого цвета прикреплены к петле. На поверхности системы не должно быть визуально заметных частей.

Устройство для введения состоит из трубки для введения, поршня, фланца, корпуса и ползуна.

Фармакотерапевтична группа. Контрацептив для местного приложения.

Внутриматочный контрацептив.

Код АТХ G02В А03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Левоноргестрел - прогестаген с антиэстрогенной активностью, которая широко применяется у гинекологии как прогестагеновий компонент в пероральных контрацептивах, в заместительной гормональной терапии или самостоятельно для контрацепции в таблетках, которые содержат только прогестаген, и в подкожных имплантах. При применении ВМС Мірена высвобождение левоноргестрелу происходит непосредственно в полости матки. Это дает возможность применять очень малые дозы, поскольку гормон выделяется непосредственно в целевой орган. Поэтому концентрации левоноргестрелу в плазме являются ниже, чем при использовании многих других методов контрацепции.

Система Мірена характеризуется главным образом местным действием прогестагену в полости матки. Высокая концентрация левоноргестрелу в эндометрии уменьшает экспрессию естрогенових и прогестогенових рецепторов эндометрия, который вызывает выраженный антипролиферативный эффект, поскольку эндометрий становится нечувствительным к действию естрогенив. Во время применения системы Мірена наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая локальная реакция на инородное тело. Сгущение цервикального слизи предотвращает прохождение спермы по цервикальному каналу. Локальная среда матки и маточных труб подавляет подвижность и функцию сперматозоидов, предотвращая оплодотворение. У некоторых женщин подавляется овуляция.

Контрацептивная эффективность внутриматочной системы Мірена изучалась в 5 больших клинических исследованиях при участии 3330 женщин. Частота контрацептивных неудач(индекс Перля) представляла около 0,2 % в течение первого года, а совокупная частота неудач - почти 0,7 % в течение 5 лет. Отмеченная частота неудач также включает случаи беременности в результате неожиданных експульсий и перфораций. Подобная контрацептивная эффективность наблюдалась в масштабном постмаркетинговом исследовании при участии больше чем 17000 женщины, которые применяли систему Мірена. Поскольку система Мірена не требует ежедневного соблюдения режима дозирования, частота беременности при типичном приложении является аналогичной частоте, которая отмечена в ходе контролируемых клинических исследований(безукоризненное приложение).

При анализе толерантности к лекарственному средству по показателю количества лиц, которые продолжили его приложение, была выявлена одинаковая переносимость системы Мірена(при применении как методу контрацепции) и медных внутриматочных устройств. После первого года использования около 80 % женщин продолжило пользоваться системой.

Использование внутриматочной системы Мірена не влияет на фертильность в будущем. После удаления системы фертильность возвращалась к тому же уровня, что и у женщин, которые не используют контрацепцию. Приблизительно в 80 % женщин, которые желали забеременеть, беременность наступала в течение 12 месяцев после удаления системы.

Характер менструаций является следствием прямого действия левоноргестрелу на эндометрий и не регулируется функцией яичников. Нет четкой разницы у развития фолликулов, овуляции или продукции эстрадиола и прогестерона у женщин с разным характером менструальных выделений. В процессе притеснения пролиферации эндометрия в начальной фазе применения в течение первых месяцев могут усилиться кровомазання. Впоследствии притеснение эндометрия приводит к сокращению длительности и объема менструальных кровотечений во время применения системы Мірена. Незначительные кровъянисти выделения часто переходят в олигоменорею или аменорею. Даже при аменорее у женщин, которые используют систему Мірена, нормально функционируют яичники и поддерживается уровень эстрадиола.

ВМС Мірена была разработана специально для женщин, которые нуждаются долговременной эффективной контрацепции. Систему Мірена можно также успешно применять в лечении идиопатической меноррагии. У женщин с меноррагией потеря крови во время менструальных кровотечений сократилась на 62-94 % в течение первых трех месяцев применения системы и на 71-95 % в течение шести месяцев применения системы. Применение системы Мірена продемонстрировало одинаковую эффективность относительно уменьшения потери крови во время менструальных кровотечений на протяжении двух лет сравнительно с абляцией или резекцией эндометрия. Лечение меноррагии, вызванной подслизистыми лейомиомами, может быть менее эффективным. Вследствие сокращения менструаций повышается уровень гемоглобина в крови. Мірена также облегчает дисменорею, как и пероральные контрацептивы.

Эффективность системы Мірена в лечении меноррагии и во время местного применения прогестогену в связи с заместительной терапией естрогенами обусловлена действием левоноргестрелу на эндометрий, которая заключается в предотвращении пролиферации эндометрия. В течение 12-месячного исследования не сообщалось о случаях гиперплазии эндометрия. Предотвращение пролиферации было одинаково эффективным при приеме эстрогена перорально, трансдермально или подкожно. Общий уровень левоноргестрелу, который выделялся системой Мірена, является достаточным для предотвращения пролиферации эндометрия в течение 5 лет.

Эффективность системы Мірена для предупреждения гиперплазии эндометрия во время длительного лечения естрогенами была одинаково высокой как и при введении эстрогена перорально и трансдермально. Частота случаев гиперплазии во время монотерапии естрогенами представляет
20 %. В ходе клинических исследований системы Мірена при участии 634 женщин в перименопаузи и в постменопаузе в течение периода наблюдения от 1 до 5 лет не было зарегистрировано ни одного случая гиперплазии эндометрия.

Фармакокинетика.

Левоноргестрел выделяется в полость матки и действует местно. Ожидаемая скорость высвобождения левоноргестрелу in vivo для разных временных промежутков представлена в таблице 1.

Таблица 1. Ожидаемая скорость высвобождения левоноргестрелу для ВМС Мірена

Всасывание. После установления системы левоноргестрел сразу начинает выделяться в полость матки, что установлено определением сывороточных концентраций. Высвобожден левоноргестрел является полностью системно доступным.

После введения системы Мірена левоноргестрел можно выявить в сыворотке крови уже через 1 час. Максимальная концентрация достигается в течение 2 недель после введения. Поскольку показатель высвобождения снижается, снижается концентрация левоноргестрелу в сыворотке крови. В соответствии со снижением скорости высвобождения, средняя сывороточная концентрация левоноргестрелу снижается из 206 пг/мл(25-й - 75-й процентили: от 151 до 264 пг/мл) через 6 месяцы до 194 пг/мл(от 146 до 266 пг/мл) через 12 месяцы и до 131 пг/мл (от 113 к
161 пг/мл) через 60 месяцы у женщин репродуктивного возраста, масса тела которых свыше 55 кг.

Выраженное местное действие препарата в полости матки приводит к большому градиенту концентрации(разница концентрации эндометрий/миометрий больше чем 100-кратная), а также к низкой концентрации левоноргестрелу в сыворотке крови(градиент эндометрий/сыворотка крови > 1000-кратный). Через низкую концентрацию препарата в плазме крови системный эффект прогестогену является минимальным.

Распределение. Фармакокинетика левоноргестрелу всесторонне изучалась и описывалась в специальной литературе. При пероральном применении левоноргестрел быстро и полностью всасывается, абсолютная биодоступность представляет около 90 %. Левоноргестрел неспецифический связывается с сывороточным альбумином и специфически с глобулином, который связывает половые стероиды(ГЗСС). Менее 2 % общих концентрации левоноргестрелу в сыворотке крови представлены в форме свободного стероиду. Левоноргестрел с высоким родством связывается из ГЗСС. Соответственно, изменения концентрации ГЗСС в сыворотке приводят к повышению(при высшей концентрации ГЗСС) или к снижению(при низшей концентрации ГЗСС) общей концентрации левоноргестрелу в сыворотке. В течение первого месяца после введения системы Мірена концентрация ГЗСС снижается в среднем на 20-30 %, остается стабильной в течение первого года применения и потом несколько повышается. Для левоноргестрелу средний объем распределения представляет приблизительно 106 л.

Масса тела и концентрации сывороточного ГЗСС влияют на системную концентрацию левоноргестрелу, то есть низкая масса тела та/або высокий уровень ГЗСС приводят к повышению концентрации левоноргестрелу. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела(от 37 до 55 кг) средняя сывороточная концентрация левоноргестрелу приблизительно в 1,5 раза более высокая.

У женщин в постменопаузе при применении системы Мірена в комбинации с непероральной терапией естрогенами средняя сывороточная концентрация левоноргестрелу снижается из
257 пг/мл через 12 месяцы лечения(25-й - 75-й процентиль: от 186 до 326 пг/мл) до
149 пг/мл(от 122 до 180 пг/мл) через 60 месяцы. При применении системы Мірена в комбинации с пероральной терапией естрогенами сывороточная концентрация левоноргестрелу через 12 месяцы увеличивается до 478 пг/мл(от 341 до 655 пг/мл) через индукцию ГЗСС при пероральном лечении естрогенами.

Биотрансформация. Левоноргестрел интенсивно метаболизуеться. Важнейшим путем метаболизма является возобновление Δ4-3-оксогрупи и гидроксиляция в позициях 2α, 1β и 16β с дальнейшей конъюгацией. Также CYP3A4 привлечен в оксидативный метаболизм левоноргестрелу. Имеются даны in vitro указывают на то, что отмеченный путь метаболизма имеет меньшую значимость для левоноргестрелу сравнительно с возобновлением и конъюгацией.

Выведение из организма. Общий клиренс левоноргестрелу из плазмы крови представляет приблизительно 1 мл/хв/кг. Только следовые количества левоноргестрелу выводятся в неизмененном виде. Метаболіти выводятся с калом и мочой в одинаковом количестве. Период полувыведения представляет приблизительно 1 сутки.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика левоноргестрелу зависит от концентрации ГЗСС на которую, в свою очередь, влияют естрогени и андрогены. Снижение уровня ГЗСС приводит к снижению общей концентрации левоноргестрелу в сыворотке, которое указывает на нелинейную фармакокинетику левоноргестрелу со временем. Поскольку система Мірена делает преимущественно местное действие, не ожидается любого влияния на ее эффективность.

Клинические характеристики

Показание

Контрацепция;

идиопатическая меноррагия;

гиперменорея;

дисменорея;

местная терапия прогестагенами во время заместительного лечения естрогенами.

Противопоказание

Беременность или подозрение на беременность;

прогестагензалежни опухоли, например рак молочной железы;

острое или рецидивирующее зажигательное заболевание органов малого таза;

цервицит;

инфекционное заболевание нижних отделов половых путей;

послеродовой ендометрит;

инфицированный выкидыш или аборт в течение последних 3 месяцев;

состояния, связанные с повышенной восприимчивостью к инфекционным заболеваниям;

цервикальна дисплазия;

подтверждены или подозрение на злокачественные опухоли шейки матки или матки;

маточные кровотечения, причина которых не выяснена;

врожденная или приобретенная патология матки, включая лейомиому, в случае деформации полости матки;

заболевание печенки в острой стадии или опухоли печенки;

повышенная чувствительность к действующему веществу или к вспомогательным веществам препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Взаимодействия возможны при одновременном приложении со средствами, которые индуктируют печеночные ферменты и могут приводить к повышению клиренса половых гормонов.

Действующие вещества, которые повышают клиренс левоноргестрелу, например: фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин и, возможно, окскарбазепин, топиромат, фелбамат, гризеофульвин и растительные средства, которые содержат экстракт зверобоя(Hypericum perforatum).

Влияние этих лекарственных средств на контрацептивную эффективность системы Мірена неизвестный, однако считается, что он является незначительным через преимущественно местный механизм действия препарата.

Действующие вещества с непостоянным влиянием на клиренс левоноргестрелу, например: при одновременном приложении с половыми гормонами большое количество ингибиторов ВИЧ-протеазы и ненуклеозидних ингибиторов обратной транскриптази может повышать или снижать концентрации эстрогена или прогестинив в плазме крови.

Действующие вещества, которые снижают клиренс левоноргестрелу(ингибиторы ферментов), : одновременное применение сильных и умеренных ингибиторов CYP3A4, таких как азольни противогрибковые средства(например флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды(например кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок могут повышать концентрацию прогестина в плазме крови.

Особенные меры безопасности

Инструкция относительно использования

Систему Мірена должен вводить врач в асептических условиях.

Система Мірена поступает в продажу в стерильном пакете, которую следует раскрывать непосредственно перед установлением системы. Нельзя повторно стерилизовать и повторно использовать. Только для одноразового использования.

При процедурах с системой без упаковки следует придерживаться асептических мер пресечений. Если защитный слой упаковки был поврежден, внутриматочную систему, не используя, следует утилизировать как медицинские отходы.

Не вводить после окончания срока пригодность. Для определения времени введения см. раздел "Способ применения и дозы".

Особенности применения

При наличии любого из отмеченных ниже состояний или заболеваний систему Мірена можно применять лишь после консультации соответствующего специалиста. Если подобные симптомы возникли впервые, следует рассмотреть вопрос о целесообразности удаления системы :

· мигрень, фокальная мигрень, которая сопровождается асимметричными нарушениями зрения или другими симптомами, которые свидетельствуют о транзиторной церебральной ишемии;

· чрезвычайно сильная головная боль;

· желтуха;

· значительное повышение артериального давления;

· тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, такие как инсульт или инфаркт миокарда;

· острая венозная тромбоэмболия.

В случае возникновения симптомов, которые указывают на ретинальний тромбоз, таких как частичная или полная потеря зрения, причина которой не установлена, проптоз или диплопия, отек диска зрительного нерва или поражении сосудов сетчатки, следует немедленно провести соответствующие диагностические и лечебные мероприятия.

Нет единственной мысли относительно возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии тромбоэмболии. Систему Мірена можно использовать с осторожностью женщинам с врожденными заболеваниями сердца или изъянами клапанов сердца при наличии риска развития инфекционного эндокардита.

Низкие дозы левоноргестрелу могут повлиять на толерантность к глюкозе, потому у пациенток, больных диабетом, которые применяют систему Мірена, следует контролировать концентрацию глюкозы в крови. Однако обычно нет потребности изменять терапевтический режим у женщин, больных диабетом, которые используют систему Мірена.

Нерегулярные кровотечения могут маскировать определенные симптомы и признаки наличия полипов или рака эндометрия, в этих случаях следует рассмотреть вопрос о проведении диагностики.

Система Мірена не является методом первого выбора для женщин в постменопаузе с выраженной атрофией матки.

При одновременном применении системы Мірена с эстрогеном в составе заместительной гормональной терапии следует также учитывать данные относительно безопасности естрогенив.

Медицинское обследование/консультация.

Перед введением женщину следует поинформировать об эффективности, рисках(включая признаки рисков, которые описаны в инструкции для медицинского применения лекарственного средства) и побочных эффектах при применении системы Мірена. Следует провести физикальне обследование пациентки, в том числе органов малого таза, молочных желез, и цитологичне исследования цервикального мазка, если мазок не делали в течение трех последних месяцев. Следует исключить наличие беременности и заболеваний, которые передаются половым путем, и при необходимости вылечить инфекционные заболевания половых путей. Следует определить расположение матки и размер полости матки. Важно разместить систему Мірена в зоне дна матки, чтобы обеспечить одинаковое влияние прогестагену на всю поверхность эндометрия, предотвратить експульсии и достичь максимальной эффективности. Таким образом, следует тщательным образом придерживаться инструкций для введения системы(чудес раздел "Способ применения и дозы"). Поскольку техника введения этой системы отличается от техники введения других внутриматочных противозачаточных средств, следует обратить особенное внимание на овладение техникой правильного установления системы. Введение и удаление системы могут повлечь короткодлительную боль и кровотечение. Процедура может вызывать головокружение как вазовагальну реакцию или нападение у больных эпилепсией. Если ожидаются осложнения, которые связаны с введением, та/або сильная боль, то следует рассмотреть установление системы с меньшим диаметром трубки для введения.

Женщина должна пройти повторный обзор через 4-12 недели после введения системы, а в дальнейшем проходить обзор раз в году или чаще по медицинским показаниям.

Систему Мірена нельзя использовать в качестве посткоитальний контрацептив.

В первые месяцы использования часто наблюдаются нерегулярные кровотечения/кровомазання, потому перед введением системы Мірена рекомендуется исключить патологию эндометрия. Если женщина продолжает пользоваться системой Мірена как гормонзамисной терапией, когда контрацепция уже не нужна, следует исключить патологию эндометрия в случае возникновения патологических кровотечений после назначения заместительной терапии естрогенами. Если нерегулярные кровотечения развились в течение длительного использования системы, следует также принять соответствующие диагностические меры.

Олигоменорея и аменорея.

Среди женщин репродуктивного возраста в 57 % постепенно развивается олигоменорея, а в 16 % - аменорея. Если у женщины через шесть недель после последней менструации не наступает новая менструация, следует исключить беременность, а также проверить расположение системы. Если не наблюдается других симптомов беременности, нет потребности проводить повторный тест на беременность у женщин с аменореей.

В связи с выраженным местным действием левоноргестрелу на эндометрий, последний не реагирует на естрогени, и, таким образом, пролиферации эндометрия не происходит. Длительность и интенсивность менструального кровотечения сокращается. При сравнении женщин с разными вариантами менструального кровотечения не было выявлено явной разницы между развитием фолликулов, между овуляцией или продукцией эстрадиола или прогестерона. В течение первых трех и шести месяцев использования системы интенсивность менструального кровотечения у женщин, в которых наблюдалась меноррагия, снизилась на 62-94 % и на 71-95 % соответственно. В результате сокращения менструального кровотечения повышается уровень гемоглобина.

Если местная терапия прогестогеном применяется в комбинации с терапией естрогенами, в большинстве женщин в течение первого года постепенно развивается аменорея. В течение первых трех месяцев использования системы нерегулярные менструальные кровотечения и кровомазання были достаточно распространенным явлением.

Инфекционные заболевания органов таза.

Трубка для введения системы предотвращает загрязнение системы микроорганизмами в процессе введения, устройство для введения также сконструировано для возведения к минимуму риска возникновения инфекционных заболеваний. Учитывая опыт применения внутриматочных систем, которые содержат медь, установлено, что уровень развития инфекционных заболеваний органов малого таза наивысший в течение первого месяца применения, в дальнейшем он уменьшается. Риск развития воспаления органов таза является наивысшим у молодых женщин, также риск повышается, если женщина или ее партнер имеют нескольких половых партнеров. Инфекционные заболевания органов малого таза могут привести к серьезным последствиям, повлиять на репродуктивную функцию и повысить риск возникновения внематочной беременности. Как и при проведении других гинекологических или хирургических манипуляций, возможное развитие тяжелых инфекций или сепсиса(включая сепсис, этиологическим фактором которого является стрептококк группы А), хотя достоверность данных осложнений является крайне малой.

Если у женщины наблюдается рецидив ендометриту или инфекционного заболевания органов малого таза, острое воспаление, которое не поддается лечению в течение нескольких дней, систему Мірена следует удалить(см. раздел "Противопоказания"). Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что частота развития инфекционных заболеваний органов малого таза является ниже среди пользователей системы Мірена, чем среди пациенток, которые применяли внутриматочные системы, которые содержат медь.

Необходимо провести бактериологические исследования и наблюдать за пациенткой при наличии даже отдельных симптомов инфекционного заболевания.

Експульсія.

Система может самостоятельно выпасти из полости матки незаметно для женщины, которая приводит к снижению контрацептивного действия. Симптомами частичной или полной експульсии внутриматочной системы могут быть кровотечение и боль. Частичная експульсия системы Мірена может снизить ее эффективность. Поскольку Мірена способствует уменьшению количеству менструальных выделений, их усиления может быть признаком експульсии.

Систему Мірена, что сместилась, следует удалить. Тогда же можно ввести новую систему. Женщину следует проконсультировать, как проверять наличие нитей системы Мірена.

Перфорация.

В одиночных случаях, чаще всего во время введения, внутриматочный контрацептив может проникнуть в стенку или шейку матки или проткнуть ее, хотя это может быть невыявленным в течение некоторое время. Система, расположенная вне пределов матки, имеет сниженное контрацептивное действие и должна быть удалена. Может быть необходимым хирургическое вмешательство.

В ходе проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования у пользователей внутриматочных устройств(N =3D 61448 женщины) частота перфораций в течение 1-летнего периода наблюдений представляла 1,3(95 % доверительный интервал: 1,1-1,6) на 1000 введения во всем когортному исследовании; 1,4(95 % доверительный интервал: 1,1-1,8) на 1000 введения в группе ВМС Мірена и 1,1(95 % доверительный интервал: 0,7-1,6) на 1000 введения в когорте с внутриматочными устройствами, которые содержат медь.

Данные исследований указывают на то, что в обоих случаях введения в период кормления груддю и введения в период до 36 недель после родов связанные с повышенным риском перфорации(см. таблицу 2). Оба фактора риска не зависели от типа введенного внутриматочного устройства.

Таблица 2. Частота перфораций на 1000 введения в ходе когортного исследования в течение 1 года, разделенная за наличием кормления груддю в период введения и порою введения после родов.

При удлинении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования(n =3D 39009 женщин, которые использовали ВМС Мірена или внутриматочные спирали, которые содержат медь; для 73 % этих женщин данные были доступные в течение всего периода наблюдения), частота перфораций, которая была выявлена в любое время в течение 5-летнего периода, представляла 2,0(95% ДІ : 1,6-2,5) на 1000 введения. Введение в период кормления груддю и в период до 36 недель после родов были подтверждены как факторы риска также в подгруппе наблюдения в течение 5 лет.

Риск перфорации может повышаться у женщин с фиксированным загибом матки.

Следует провести повторное обследование после введения согласно информации, изложенной в подразделении "Медицинское обследование/консультация", которое может быть адаптировано за клиническими показаниями у женщин с факторами риска перфорации.

Рак молочной железы.

Метаанализ данных 54 эпидемиологических исследований свидетельствует о незначительном усилении относительного риска(ВР =3D 1,24) развития рака молочной железы у женщин, которые применяют комбинированные оральные контрацептивы(КОК), преимущественно препараты, которые содержат комбинацию эстрогена и прогестогену. Риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения применения КОК. Поскольку рак молочной железы редко встречается у женщин в возрасте до 40 лет, количество случаев этого заболевания среди лиц, которые применяют или применяли недавно КОК, является небольшим в сравнении с общим риском развития рака молочной железы. Вероятно, что риск возникновения рака молочной железы у лиц, которые применяют пероральные контрацептивы с содержимым только прогестогену, является подобным такому у лиц, которые применяют КОК. Однако выводы относительно прогестогенвмисних препаратов выходят из данных, полученных в намного меньших популяциях женщин, и потому являются менее убедительными, чем даны относительно КОК. Эти исследования не предоставляют подтверждений наличию причинно-следственной связи. Отмеченное увеличение риска может быть предопределено ранней диагностикой рака молочной железы у пользователей пероральных контрацептивов, биологическим действием таких контрацептивов или комбинацией этих двух факторов. Рак молочной железы, диагностированный у женщин, которые когда-нибудь применяли КОК, имеет тенденцию быть менее клинически выраженным сравнительно с раком молочной железы у женщин, которые никогда не применяли КОК.

Риск рака молочной железы увеличивается у женщин в менопаузе, которые применяют системную заместительную гормональную терапию(таблетки или препараты, которые наносятся на кожу). Риск является выше у женщин, которые применяют комбинацию эстрогена и прогестогену, чем в тех, кто принимает только препараты эстрогена. Необходимо также тщательным образом ознакомиться с информацией относительно препарата с содержимым эстрогена, который применяется в терапии.

Внематочная беременность.

Возможность внематочной беременности следует рассмотреть в случае появления боли в нижней части брюшной полости, особенно в случае отсутствия менструаций, или если кровотечения появляются у женщины, у которой была аменорея. Женщины с предыдущими внематочными беременностями, хирургическими операциями на трубах или инфекционными заболеваниями органов малого таза в анамнезе принадлежат к группе повышенного риска внематочной беременности.

Абсолютный риск внематочной беременности у женщин, которые применяют систему Мірена, более низкий, поскольку общая достоверность беременности является ниже у женщин, которые используют систему Мірена, чем у женщин, которые не применяют ни одного метода контрацепции. В ходе проспективного неинтервенционного когортного исследования с периодом наблюдения в течение 1 года частота беременностей у женщин, которые применяют ВМС Мірена, представляла
0,02 %. В ходе клинических исследований абсолютная частота внематочной беременности у женщин, которые применяют ВМС Мірена представляла приблизительно 0,1 % на год. Этот показатель ниже, чем показатель у женщин, которые не пользуются контрацептивами вообще(0,3-0,5 % на год). Однако если женщина с установленной системой Мірена беременеет, относительный риск внематочной беременности является повышенным.

Отсутствующие нити

Если во время обзора нити удаления визуально отсутствующие в шейке матки, следует исключить беременность. Нити, возможно, вошли в матку или шейку матки и могут опять появиться во время следующей менструации. Если беременность была исключена, нити можно удалить из цервикального канала соответствующим инструментом. Если найти нити не удается, следует рассмотреть возможность перфорации или експульсии. Чтобы удостовериться в правильном расположении системы, можно использовать ультразвуковую диагностику. Если возможности провести ультразвуковое обследование нет или ультразвуковое обследование не дало желательных результатов, для определения размещения системы Мірена можно воспользоваться рентгенологическим исследованием.

Кисты яичников

Через то что контрацептивный эффект системы Мірена главным образом связан с местным действием прогестина, у женщин репродуктивного возраста обычно хранятся овуляторни циклы. Иногда атрезия фолликула задерживается, и развитие фолликула может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически нельзя отличить от кист яичника. Кисты яичников были диагностированы приблизительно в 7 % женщин, которые пользовались системой Мірена. Большинство таких фолликулов бессимптомное, хотя некоторые могут сопровождаться тазовыми болями или диспареуниею.

В большинстве случаев кисты яичников исчезают спонтанно в течение 2-3 месяцев наблюдения. Если это не состоялось, рекомендуется регулярно проводить ультразвуковые обследования или другие диагностические/терапевтические процедуры. В одиночных случаях может возникнуть потребность в хирургическом вмешательстве.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность

Применение системы Мірена противопоказано в период беременности или в случае подозрения на беременность(см. раздел "Противопоказания").

Если женщина забеременела при установленной системе Мірена, рекомендуется удалить систему, поскольку любой внутриматочный контрацептив, который останется в матке во время беременности, увеличивает риск выкидыша и преждевременных родов. Удаление системы Мірена может привести к спонтанному аборту. Если внутриматочную систему осторожно удалить невозможно, следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности. Если женщина желает сохранить беременность и не имеет возможности удалить систему, ее следует поинформировать о риске для ребенка и возможных последствиях преждевременных родов. Ход такой беременности нуждается тщательного надзора. Следует исключить внематочную беременность. Врач должен посоветовать женщине информировать его обо всех симптомах, которые могут быть связаны с осложнениями беременности, например судорожная боль в брюшной полости с повышением температуры.

Нельзя полностью исключить вирилизацию в результате локального влияния гормона. Благодаря высокой контрацептивной эффективности клинический опыт результатов беременностей с системой Мірена ограниченный. Однако на данный момент не было выявлено врожденных пороков у детей в результате использования матерями системы Мірена в случаях, когда беременность длилась при установленной системе Мірена.

Лактация

Суточная доза и концентрация левоноргестрелу в плазме крови является ниже при применении системы Мірена, чем при многих других методах гормональной контрацепции, однако левоноргестрел было выявлено в грудном молоке. Около 0,1 % дозы левоноргестрелу попадает в организм младенца во время грудного выкармливания. Гормональные контрацептивы не рекомендуется применять как средства первого выбора во время лактации, но препараты с содержимым только прогестогену являются препаратами выбора после негормональных методов. Не было выявлено вредного влияния на рост и развитие ребенка при применении системы через шесть недель после родов. Методы с использованием только прогестагенив продемонстрировали отсутствие влияния на количество или качество грудного молока.

Фертильность

После удаления системы Мірена фертильность женщины возобновляется.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Исследование влияния препарата на способность руководить автотранспортными средствами или другими механизмами не проводились.

Способ применения и дозы.

Система Мірена вводится в полость матки и действует эффективно в течение 5 лет.

Рекомендуется, чтобы систему Мірена вводил только врач, который имеет опыт введения системы и/или прошел учебу относительно введения системы.

Применение с целью контрацепции.

Женщинам репродуктивного возраста систему Мірена можно вводить в полость матки в течение 7 дней от начала менструации. Провести замену системы Мірена на новую систему можно в любой день менструального цикла. Систему также можно вводить сразу после аборта.

Послеродовое введение следует отложить к полной инволюции матки, но не раньше, чем через
6 недели после родов. Если инволюция наступает медленно, целесообразно рассмотреть вопрос о введении системы через 12 недели после родов. В случае трудностей при введении системы и/или необычной боли или кровотечения в течение или после введения следует немедленно провести физикальне обследования и УЗД с целью исключения перфорации. Проведение лишь физикального обследования(проверка нитей) может быть недостаточным для исключения частичной перфорации.

Систему Мірена нельзя использовать в качестве посткоитальний контрацептив. При применении с целью контрацепции система Мірена должна быть удалена через пять лет. Если женщина желает использовать тот же метод контрацепции, тогда же можно ввести новую систему.

Если пациентка не желает забеременеть, женщине репродуктивного возраста следует проводить удаление системы во время менструации, если менструальный цикл сохранен. Если систему удалить посреди менструального цикла или если у женщины отсутствуют регулярные менструальные кровотечения и если за неделю до удаления женщина имела половые отношения, она рискует забеременеть. Для обеспечения постоянного/непрерывного контрацептивного эффекта следует немедленно установить новую систему или начать использовать альтернативный метод контрацепции.

Применение для лечения меноррагии, гиперменореи и дисменореи.

Система Мірена вводится в полость матки в течение семи дней от начала менструации. Провести замену системы Мірена на новую систему можно в любое время менструального цикла.

Использование системы Мірена с целью защиты эндометрия во время заместительной терапии естрогенами.

Для женщин, которые применяют систему Мірена в составе заместительной гормональной терапии, возможно ее использование в комбинации с пероральными или трансдермальними препаратами, которые содержат эстроген. Поскольку кровомазання в течение первых месяцев лечения является распространенным явлением, перед введением системы Мірена необходимо взять зискрибок из полости матки с целью оценки состояния эндометрия. Если женщина продолжает использовать систему Мірена как часть заместительной терапии гормонами, когда больше нет необходимости в контрацепции, зискрибок эндометрия следует брать лишь в случае возникновения кровотечения после начала терапии естрогенами или в случае ее возникновения позже в процессе терапии. Мірену можно вводить женщинам с аменореей в любой день или в последние дни менструации или кровотечения отмены.

Во время лечения меноррагии и во время локального лечения прогестогенами в комбинации с естрогензамисной терапией система Мірена в течение 5 лет выделяет достаточное количество левоноргестрелу для предотвращения пролиферации эндометрия. При замене системы Мірена на новую ее можно oдразу вводить в полость матки.

Систему Мірена следует удалять осторожно, потянув за нити хирургическим пинцетом. Если нити незаметны, а система находится в полости матки, ее можно вынуть с помощью подходящего инструмента. Для этого может быть нужно провести расширение цервикального канала или принять другие меры. Введение или удаление системы может сопровождаться короткодлительной болью и кровотечением. Процедура может спровоцировать вазовагальну реакцию или нападение у женщин, больных эпилепсией.

После удаления систему Мірена следует проверить и удостовериться, что она удалена полностью. Во время сложных удалений были зарегистрированы одиночные случаи, когда цилиндр с гормоном проходил по горизонтальным плечикам, скрывая их внутри. Это не требует дальнейшего вмешательства если было установлено, что удалена вся система. Узелки горизонтальных плечиков обычно не допускают полного отделения цилиндра от Т-подібного корпуса.

При правильном введении системы Мірена согласно инструкции достоверность беременности представляет приблизительно 0,2 % на год, в течение 5 лет кумулятивная достоверность беременности представляет приблизительно 0,7 %. Достоверность беременности может расти в случае експульсии(выходу) системы или перфорации матки.

Инструкции относительно введения внутриматочной системы из левоноргестрелом Мірена
( 20 мкг/24 год)

Подготовка пациентки перед введением системы

· Провести гинекологическое обследование женщины, чтобы установить размер и положение матки, выявить, или нет у пациентки острых инфекционных заболеваний половых органов или других противопоказаний для использования системы Мірена, а также с целью исключения беременности.

· Установить влагалищное зеркало так, чтобы видеть шейку матки, и тщательным образом обработать шейку матки и влагалище соответствующим антисептическим раствором.

· Если нужно, можно воспользоваться помощью ассистента.

· Захватить верхнюю губу шейки матки зажимом. При загибе матки захватить нижнюю губу шейки матки зажимом. Как показывает практика, цервикальний канал распрямляется, если слегка потянуть зажимом. В течение процедуры введения зажим остается на месте, чтобы поддерживать легкое натяжение шейки матки против силы толкания во время введения.

Осторожно перемещают зонд по полости матки к дну, чтобы определить направление цервикального канала и глубину полости матки(по результатам зондирования) и, чтобы исключить наличие патологий матки(например маточной перегородки, фибром подслизистой оболочки) или наличие неудаленного внутриматочного контрацептива. Если цервикальний канал слишком узок, рекомендуется провести расширение канала, при этом можно применить анальгетики или провести парацервикальну блокаду.

Введение

1. Сначала полностью открыть стерильную упаковку(Рис.1). После этого использовать стерильное оборудование и перчатки.

Рис. 1

ВАЖНО! Не надо тянуть ползун книзу, поскольку это может привести к преждевременному высвобождению системы Мірена. После высвобождения систему нельзя зарядить в устройство повторно.

ВАЖНО! Не нужно толкать устройство для введения слишком сильно. В случае необходимости расширить цервикальний канал.

ВАЖНО! При подозрении на то, что система установлена в неправильном положении, следует проверить ее расположение(например, с помощью ультразвукового исследования). Удалить систему, если она неправильно расположена в полости матки.

Изъятую систему нельзя устанавливать во второй раз.

Деть.

Препарат не показан для применения к наступлению менархе.

Передозировка

Невозможное.

Побочные реакции.

Субъективные нежелательные эффекты могут возникать в первые месяцы после введения системы, обычно они ослабляются со временем. Дополнительно к побочным реакциям, отмеченным в разделе "Особенности применения", у женщин, которые применяли систему Мірена, наблюдались нижчевказани побочные реакции.

Очень частые побочные реакции(что наблюдались в больше, чем 10 % женщины) включают маточные/влагалищные кровотечения(в том числе кровомазання), олигоменорею, аменорею, незначительное увеличение фолликулов.

У женщин репродуктивного возраста количество дней кровомазання на месяц снижается постепенно из девяти до четыре дня в течение первых шести месяцев применения. После первого месяца применения в 20 % женщин отмечаются длительные кровотечения(больше восемь дней). У многих женщин после этого длительность менструаций сокращается, и через три месяца применения длительные кровотечения наблюдались только у 3 % женщин. В ходе клинических исследований в 17 % женщин в течение первого года применения системы наблюдалась аменорея длительностью по меньшей мере три месяца.

При применении системы Мірена как местной прогестогеновой терапии в комбинации с заместительной терапией естрогенами в большинстве женщин наблюдается кровомазання и нерегулярные кровотечения в течение первых месяцев лечения. Кровотечения и кровомазання постепенно уменьшаются и почти в 40 % женщин совсем прекращаются в течение последних трех месяцев первого года применения системы. У женщин в перименопаузи нарушение менструальных кровотечений наблюдается чаще, чем у женщин в постменопаузе.

Частота выявления доброкачественных кист яичника зависит от метода диагностики, которая применяется. В 7 % женщин, которые применяли систему, были диагностированы доброкачественные кисты яичника как побочная реакция. У большинства случаев увеличения фолликулов является бессимптомным и исчезает спонтанно в течение трех месяцев.

В таблице 3 представлены обобщенные данные относительно побочных реакций за классами систем органов MedDRA. Их частота базируется на данных клинических исследований.

Таблица 3. Побочные реакции

Для описания конкретной побочной реакции и связанных состояний употреблялись наиболее приемлемые термины MedDRA.

* Эта частота базируется на данных проспективного неинтервенционного когортного исследования, которое показало, что кормление груддю на момент установки системы и установка системы до 36 недель после родов являются независимыми факторами риска перфорации(см. раздел "Особенности применения"). Частота перфораций представляла "нечасто" в ходе клинических исследований с применением ВМС Мірена, какие исключали женщин, которые кормили груддю.

Инфекции. Были сообщения о случаях сепсиса(включая сепсис, этиологическим фактором которого является стрептококк группы А) после введения внутриматочных контрацептивов(см. раздел "Особенности применения").

Беременность, послеродовой и перинатальный период. Если женщина с установленной системой Мірена забеременела, существует повышенный относительный риск внематочной беременности(см. раздел "Особенности применения").

Репродуктивная система и молочные железы. О случаях рака молочной железы также сообщалось в связи с применением ВМС(частота неизвестна; см. раздел "Особенности применения").

Сообщение о нежелательных побочных реакциях.

Сообщения о нежелательных побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важными. Они дают возможность проводить непрерывный мониторинг соотношения польза/риск применения препарата. Медицинские работники должны сообщать о любых нежелательных побочных реакциях.

Срок пригодности

3 годы.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше +30 °С в защищенном от влаги и прямого солнечного света месте. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

Устройство для введения запаяно в отдельный блистер, одна сторона покрытия легко снимается. Внутриматочная система и устройство для введения запакованы в стерильный, запаянный мешочек с маркировкой украинским языком, который помещается в картонную пачку вместе с инструкцией для медицинского приложения.

Категория отпуска

За рецептом.

Производитель

Байер Оу, Финляндия / Bayer Oy, Finland.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Пансіонті 47, 20210, Турку, Финляндия / Pansiontie 47, 20210, Turku, Finland.