Амлесса

Инструкция по применению

Амлесса

(Amlessa®)

Состав

действующие вещества: периндоприлу терт-бутиламін и амлодипин;

1 таблетка содержит 4 мг периндоприлу терт-бутиламіну(что отвечает 3,34 мг периндоприлу) и 5 мг амлодипину(что отвечает 6,935 мг амлодипину бесилату) или

4 мг периндоприлу терт-бутиламіну(что отвечает 3,34 мг периндоприлу) и 10 мг амлодипину(что отвечает 13,870 мг амлодипину бесилату), или

8 мг периндоприлу терт-бутиламіну(что отвечает 6,68 мг периндоприлу) и 5 мг амлодипину(что отвечает 6,935 мг амлодипину бесилату), или

8 мг периндоприлу терт-бутиламіну(что отвечает 6,68 мг периндоприлу) и 10 мг амлодипину(что отвечает 13,870 мг амлодипину бесилату);

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая; крахмал прежелатинизований; натрию крохмальгликолят; кальцию хлорид, гексагидрат; натрию гидрокарбонат; кремнию диоксид коллоидный безводен; магнию стеарат.

Врачебная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

4 мг/5 мг: белые или почти белые, круглые, немного двояковыпуклые таблетки со скошенными краями;

4 мг/10 мг: белые или почти белые, в форме капсулы, двояковыпуклые, с насечкой с одной стороны таблетки;

8 мг/5 мг: белые или почти белые, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями;

8 мг/10 мг: белые или почти белые, круглые, двояковыпуклые со скошенными краями таблетки с черточкой с одной стороны.

Фармакотерапевтична группа. Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Ингибиторы АПФ в комбинации с антагонистами кальция. Код АТХ C09B B04.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Скорость и степень всасывания периндоприлу и амлодипину как монопрепаратов в составе препарата Амлесса существенно не отличаются.

Периндоприл

Периндоприл является ингибитором ангиотензинпревращающего фермента(АПФ), который превращает АПФ. Превращающий фермент, или киназа, есть екзопептидазой, которая дает возможность превращать ангиотензин I в ангиотензин II, а также вызывает распад вазодилататорного агента брадикинина с образованием неактивного гептапептиду. Торможение активности АПФ приводит к уменьшению концентрации ангиотензина II в плазме крови, которая сопровождается увеличением активности ренину в плазме(путем ингибування негативной оценки высвобождения ренину) и уменьшением секреции альдостерону. Поскольку АПФ блокирует брадикинин, торможение активности этого фермента приводит к увеличению активности циркулирующей и локальной каликреин-кининовой системы и, тем же, - к активации системы простагландинов. Такой механизм способствует действию ингибиторов АПФ относительно снижения артериального давления и частично отвечает за появление некоторых побочных эффектов(например кашлю).

Периндоприл в организме превращается в активный метаболит - периндоприлат. Другие метаболити не демонстрируют торможения активности АПФ in vitro.

Амлодипін

Амлодипін - антагонист ионов кальция, который блокирует поступление ионов кальция сквозь мембраны к клеткам гладких мышц миокарда и сосудов. Механизм гипотензивного действия амлодипину предопределен непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм действия амлодипину при стенокардии не установлен, но известно, что амлодипин уменьшает ишемию миокарда двумя путями.

Амлодипін расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее периферическое сопротивление(постнагрузка), против которого работает сердце. Снижение нагрузки на сердце приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде.

Механизм действия амлодипину также, возможно, привлекает расширение основных коронарных артерий и коронарных артериол. Такое расширение увеличивает снабжение кислорода к миокарду у пациентов со стенокардией Принцметала. У пациентов с артериальной гипертензией дозирования 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления(как в положении, стоя, так и лежа) в течение всего 24-часового интервала.

У пациентов со стенокардией прием амлодипину 1 раз в сутки продлевает общее активное время, время к началу стенокардии и время до депрессии 1 мм сегмента ST. Амлодипін снижает частоту стенокардии и уменьшает необходимость приему таблеток нитроглицерина.

Фармакокинетика.

Периндоприл

После перорального приема периндоприл быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме крови(Сmax) достигается в течение 1 часа. Период полувыведения(t1/2) периндоприлу из плазмы крови представляет 1 час.

Периндоприл являет собой пролекарства. 27 % от принятой дозы периндоприлу попадает в кровоток в виде активного метаболиту периндоприлату. Кроме активного периндоприлату периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитив. Сmax периндоприлату в плазме крови достигается через 3-4 часы.

Поскольку употребление еды уменьшает превращение периндоприлу на периндоприлат, а следовательно, уменьшается и его биодоступность, то периндоприлу терт-бутиламін рекомендуется принимать перорально в одноразовой суточной дозе утром перед приемом еды.

Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприлу и его концентрацией в плазме крови.

Объем распределения несвязанного периндоприлату представляет приблизительно 0,2 л/кг. Связывания периндоприлату с белками плазмы представляет 20 %, в основном, из АПФ, но является дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, период окончательного полувыведения несвязанного периндоприлату представляет приблизительно 17 часы. Состояние равновесия достигается через 4 сутки.

Выведение периндоприлату уменьшается у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Поэтому необходимо регулярно проводить мониторинг уровня калия и креатинина.

Диализный клиренс периндоприлату представляет 70 мл/мин.

Кинетика периндоприлу изменяется у больных циррозом печенки : печеночный клиренс основной молекулы уменьшается вдвое. Однако количество периндоприлату, что образуется, не уменьшается. Следовательно, таким больным не нужно корректировать дозу.

Амлодипін

После перорального приема в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается и достигает Сmax через 6-12 часы после приема. Абсолютная биодоступность представляет от 64 до 80 %. Объем распределения представляет приблизительно 21 л/кг. Употребления еды не влияет на биодоступность амлодипину. Исследование in vitro показали, что приблизительно 97,5 % циркулирующего амлодипину связывается с белками плазмы крови.

T1/2 представляет приблизительно 35-50 часы, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Амлодипін метаболизуеться в печенке с образованием неактивных метаболитив. 60 % от принятой дозы выводится с мочой, а 10 % препарату - в неизмененном виде.

Применение пациентам пожилого возраста. Время, необходимое для достижения Сmax амлодипину, одинаково как у пациентов пожилого возраста, так и у младших пациентов. У людей пожилого возраста наблюдается тенденция к снижению клиренса амлодипину, что приводит к увеличению AUC(площади под кривой "концентрация/ время") и t1/2. Рекомендованный режим дозирования для пациентов пожилого возраста является аналогичным, однако увеличение дозы следует проводить с осторожностью.

Применение пациентам с почечной недостаточностью(см. раздел "Способ применения и дозы").

Применение пациентам с нарушением функции печенки. T1/2 амлодипину, как и всех антагонистов кальция, увеличивается у пациентов с нарушениями функции печенки.

Клинические характеристики.

Показание

Артериальная гипертензия та/або ишемическая болезнь сердца(если необходимое лечение периндоприлом и амлодипином).

Противопоказание

- Повышенная чувствительность к периндоприлу(или к любым другим ингибиторам АПФ), к амлодипину(или к другому дигидропиридину) или к любому вспомогательному веществу препарата;

- ангионевротический отек в анамнезе после применения любых ингибиторов АПФ;

- идиопатический или наследственный ангионевротический отек;

- тяжелая артериальная гипотензия;

- шок, включая кардиогенный шок;

- обструкция исходного тракта левого желудочка(например выраженный стеноз аорты);

- нестабильная стенокардия;

- сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда(в течение первых 28 дни);

- беременные или женщины, которые планируют забеременеть(см. раздел "Применения в период беременности или кормления груддю");

- одновременное приложение с препаратами, которые содержат действующее вещество алискирен, пациентам, больным сахарным диабетом, или пациентам с почечной недостаточностью(скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/хв/1,73 м2) (см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Особенности применения" ).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Все предостережения, связанные с каждым из компонентов препарата, касаются и препарата Амлесса.

Для периндоприлу

Одновременное приложение не рекомендуется

Аліскірен

Противопоказано(см. раздел "Противопоказания") одновременное применение периндоприлу из алискиреном пациентам, больным сахарным диабетом, или пациентам с нарушениями функции почек, учитывая повышенный риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек, кардиоваскулярной заболеваемости и летальности и не рекомендовано(см. раздел "Особенности применения") всем другим группам пациентов.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина

Опубликованы данные о том, что у пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина сопровождалось повышением частоты возникновения артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшениям функции почек(в том числе острой почечной недостаточности) сравнительно с такими при монотерапии препаратами, которые влияют на ренин-ангиотензин-альдостеронову систему(РААС). Двойная блокада(то есть комбинация ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина ІІ) может быть применена в индивидуальных случаях и под тщательным контролем функции почек, уровня калия и артериального давления.

Естрамустин

Повышается риск возникновения побочных реакций, таких как ангионевротический отек(ангиоедема).

Калійзберігаючі диуретики(например триамтерен, амилорид), соли калия

Возможное возникновение гиперкалиемии(в т.о. летальной), особенно у пациентов с почечной недостаточностью(адитивний гиперкалиемичний эффект). Вышеупомянутые препараты не рекомендованы для одновременного приложения из периндоприлом(см. раздел "Особенности применения"). Однако, если одновременное назначение вышеупомянутых веществ является необходимым, их следует применять с осторожностью и проводить частый мониторинг калия в плазме крови.

Литий

При применении ингибиторов АПФ с препаратами лития возможно оборотное повышение концентрации лития в плазме и, соответственно, - повышение риска его токсичного действия. Не рекомендуется применять периндоприл с препаратами лития. В случае доказанной необходимости такого приложения обязательно следует тщательным образом контролировать уровень лития в плазме крови(см. раздел "Особенности применения").

Одновременное приложение, которое нуждается особенного внимания

Лекарственные средства, которые вызывают гиперкалиемию

Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут повлечь гиперкалиемию, а именно: алискирен, соли калия, калийзберигаючи диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ, нестероидные противовоспалительные средства(НПЗЗ), гепарини, иммуносупрессоры, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Одновременный прием указанных лекарственных средств повышает риск возникновения гиперкалиемии.

Противодиабетические средства(инсулин, пероральные сахароснижающие средства)

Эпидемиологические исследования допускают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и сахароснижающих средств(инсулин, пероральные сахароснижающие средства) может привести к усилению сахароснижающего эффекта с риском развития гипогликемии. Наиболее достоверно этот феномен может возникать в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью.

Баклофен

Усиливается антигипертензивный эффект. В случае необходимости следует контролировать артериальное давление и адаптировать дозу антигипертензивных средств.

При артериальной гипертензии, когда предварительно назначенный диуретик мог повлечь недостаточность воды/электролитов, его необходимо отменить перед началом лечения ингибитором АПФ(в таких случаях прием диуретика может быть обновлен со временем) или необходимо назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением.

При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретика прием ингибитора АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно, после снижения дозы диуретика.

В любом случае необходимо контролировать функцию почек(уровень креатинина) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.

Калійзберігаючі диуретики(еплеренон, спиронолактон)

В случае одновременного применения еплеренону или спиронолактону в дозах от 12,5 мг до 50 мг на сутки с низкими дозами ингибитора АПФ необходимо иметь в виду, что:

- в случае несоблюдения рекомендаций относительно назначения данной комбинации существует риск возникновения гиперкалиемии(возможно, летальной) во время лечения пациентов с сердечной недостаточностью ІІ- ІV классу за NYHA и фракцией выбросов < 40 %, которые предварительно лечились ингибитором АПФ и петлевым диуретиком;

- перед назначением такой комбинации следует удостовериться в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности;

- рекомендовано проводить тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно во время первого месяца лечения и в дальнейшем ежемесячно.

НПЗЗ, включая ацетилсалициловую кислоту ≥ 3 г/сутки

Возможное послабление антигипертензивного эффекта во время одновременного применения ингибиторов АПФ из НПЗЗ, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ‑2, неселективные НПЗЗ. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПЗЗ может привести к увеличению риска ухудшения функции почек, в том числе вероятности развития острой почечной недостаточности, повышения уровня калия в плазме крови, особенно у пациентов с нарушениями функции почек в анамнезе. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, в частности пациентам пожилого возраста. Пациентам следует возобновить водный баланс, а также необходимо уделить внимание мониторинга функции почек сразу после назначения комбинированной терапии и периодически в дальнейшем.

Одновременное приложение, которое нуждается внимания

Антигипертензивные средства и вазодилататори

Одновременное применение антигипертензивных средств может повысить гипотензивный эффект периндоприлу. Одновременное приложение с нитроглицерином и другими нитратами или с другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериального давления.

Гліптини(линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вильдаглиптин)

У пациентов, которым назначена комбинация глиптину и ингибитора АПФ, возможное повышение риска возникновения ангиоедеми в силу того, что глиптин снижает активность дипептилпептидази- ІV(ДПП- ІV).

Одновременное применение некоторых анестетикив, трицикличних антидепрессантов или антипсихотропных средств с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению артериального давления(см. раздел "Особенности применения").

Диуретики

У пациентов, которые принимают диуретики, и особенно в тех, у кого нарушен водно-электролитный обмен, возможно чрезмерное снижение артериального давления после начала лечения ингибитором АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается благодаря отмене диуретика, повышению объема циркулирующей крови или потреблению соли перед началом терапии периндоприлом. Лечение следует начинать с низких доз и постепенно их увеличивать.

Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Золото. Нітратоподібна реакция(симптомы: покраснение лица, тошнота, блюет и артериальная гипотензия) возникает редко у пациентов, которые одновременно принимают ингибиторы АПФ, включая периндоприл, и инъекционные препараты золота(натрию ауротиомалат).

Для амлодипину

Влияние других лекарственных средств на амлодипин

Ингибиторы CYP3A4

Одновременное применение амлодипину и ингибиторов CYP3A4 мощного или умеренного действия(ингибиторы протеаз, азольни противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значимому повышению экспозиции амлодипину, что также может привести к повышению риска возникновения артериальной гипотензии. Клиническое значение таких изменений может быть выраженнее у пациентов пожилого возраста. Может быть необходимым клиническое наблюдение по состоянию пациента и подбор дозы.

Не рекомендуется одновременно применять амлодипин и грейпфруты или грейпфрутовый сок, поскольку у некоторых пациентов биодоступность амлодипину может повышаться, что прежде всего, приводит к усилению гипотензивного действия.

Индукторы CYP3A4

Информации относительно влияния индукторов CYP3A4 на амлодипин нет. Одновременное применение амлодипину и веществ, которые являются индукторами CYP3A4(например рифампицину, зверобою), может приводить к снижению концентрации амлодипину в плазме крови, потому применять такие комбинации следует с осторожностью.

Дантролен(инфузии)

У животных наблюдались желудочковые фибрилляции с летальным следствием и сердечно-сосудистый коллапс, что ассоциировались с гиперкалиемией, после применения верапамилу и дантролену внутривенно. Через риск развития гиперкалиемии рекомендовано избегать применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, склонным к злокачественной гипертермии пациентам и при лечении злокачественной гипертермии.

Влияние амлодипину на другие лекарственные средства

Гипотензивный эффект амлодипину потенцирует гипотензивный эффект других антигипертензивных средств.

Такролімус

Существует риск повышения уровня такролимусу в крови при одновременном приложении из амлодипином, однако фармакокинетичний механизм такого взаимодействия полностью не установлен. Во избежание токсичности такролимусу, при сопутствующем применении амлодипину нужен регулярный мониторинг уровня такролимусу в крови и, в случае необходимости, - коррекция дозирования.

Циклоспорин

Исследований взаимодействия циклоспорина и амлодипину при применении здоровым добровольцам или в других группах не проводили, за исключением применения пациентам с трансплантированной почкой, в которых наблюдалось переменчивое повышение остаточной концентрации циклоспорина(в среднем на 0-40 %). Для пациентов с трансплантированной почкой, которые применяют амлодипин, следует рассмотреть возможность мониторинга концентраций циклоспорина и, в случае необходимости, уменьшить дозу циклоспорина.

Симвастатин

Одновременное применение многократных доз амлодипину 10 мг и симвастатину в дозе 80 мг приводило к увеличению экспозиции симвастатину на 77 % в сравнении с применением лишь симвастатину. Для пациентов, которые применяют амлодипин, дозу симвастатину следует ограничить до 20 мг на сутки.

Клинические исследования взаимодействия препарата показали, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатину, дигоксину или варфарину.

Особенности применения

Все предостережения, связанные с каждым из компонентов препарата, касаются препарата Амлесса.

Для периндоприлу

Особенные предостережения

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

Сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели та/або гортани у пациентов во время применения ингибиторов АПФ, в том числе периндоприлу(см. раздел "Побочные реакции"). Это может случиться когда-либо во время лечения. В таких случаях необходимо срочно отменить препарат и установить соответствующий надзор по состоянию пациента к полному исчезновению симптомов. В отдельных случаях, когда отек распространяется лишь на лицо и губы, состояние пациента обычно улучшается без лечения. Назначение антигистаминных препаратов может быть полезным для уменьшения симптомов.

Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному следствию. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, которая вызывает обструкцию дыхательных путей, необходимо срочное проведение неотложной терапии, которая может включать введение адреналина та/або обеспечение проходности дыхательных путей. Пациентам следует находиться под тщательным медицинским надзором к полному исчезновению симптомов, которые возникли, и стабилизации состояния.

Пациенты, которые в анамнезе имели ангионевротический отек, который не был связан с приемом ингибитора АПФ, находятся в группе повышенного риска относительно возникновения ангионевротического отека во время приема ингибитора АПФ(см. раздел "Противопоказания").

Сообщалось о редких случаях возникновения интестинального ангионевротического отека у пациентов во время лечения ингибиторами АПФ. У таких пациентов наблюдалась абдоминальная боль(с тошнотой или блюет или без них); в некоторых случаях не наблюдалось предыдущего ангионевротического отека лица и уровень С- 1 эстеразы был в норме. Диагноз интестинального ангионевротического отека был установлен во время компьютерной томографии брюшной полости или ультразвукового исследования, или во время хирургического вмешательства. Потом отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. Інтестинальний ангионевротический отек необходимо исключить во время проведения дифференциального диагноза у пациентов с абдоминальной болью, которые принимают ингибиторы АПФ(см. раздел "Побочные реакции").

Анафілактоїдні реакции во время плазмафереза липопротеидов низкой плотности(ЛНЩ)

Редко у пациентов, которые принимают ингибиторы АПФ, во время проведения плазмафереза ЛНЩ с использованием декстрансульфату могут возникнуть опасные для жизни анафилактоидни реакции. Развития анафилактоидних реакций можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибиторами АПФ.

Анафілактоїдні реакции во время десенсибилизирующей терапии

У пациентов, которые принимают ингибиторы АПФ, во время десенсибилизирующего лечения препаратами, которые содержат пчелиный яд, могут возникать анафилактоидни реакции. Этих реакций можно избежать при временном прекращении применения ингибитора АПФ, но реакции могут возникнуть опять при неосторожном проведении провокационных проб.

Нейтропенія/агранулоцитоз/тромбоцитопенія/анемія

Среди пациентов, которые принимают ингибиторы АПФ, были зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммуносупрессорами, аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих отягчающих факторов, особенно на фоне существующего нарушения функции почек. Иногда у вышеупомянутых пациентов могут развиваться серьезные инфекции, которые в одиночных случаях не отвечают на интенсивную антибиотикотерапию. Если периндоприл назначать таким пациентам, рекомендовано периодически контролировать количество лейкоцитов крови, а пациенты должны знать, что необходимо извещать о любом проявлении инфекционного заболевания(боль в горле, лихорадку).

Беременность

Ингибиторы АПФ не следует назначать для применения беременным. Пациенток, которые планируют беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это возможно, начать альтернативную терапию(см. разделы "Противопоказания" и "" Применения в период беременности или кормления груддю"").

Предостережение при применении

Стабильная ишемическая болезнь сердца

Если в течение первого месяца лечения периндоприлом наблюдался эпизод нестабильной стенокардии(любой тяжести), необходимо тщательным образом взвесить соотношение риск/пользу перед тем, как решать вопрос о продолжении терапии.

Артериальная гипотензия

Прием ингибиторов АПФ может повлечь снижение артериального давления. Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдается реже у пациентов с неускладненой артериальной гипертензией и является достовернее у пациентов с гиповолемией, которые принимают диуретики, находятся на диете с ограничением количества соли, у пациентов на диализе, у пациентов с диареей или блюет или у пациентов с тяжелой ренинозалежной артериальной гипертензией(см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Побочные реакции"). Симптоматическая артериальная гипотензия является достовернее у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью, с сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии наиболее достоверно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, которые принимают большие дозы петлевых диуретиков, имеют гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска симптоматической артериальной гипотензии в начале терапии и на этапе подбора доз пациентам необходимо находиться под тщательным надзором врача(см. разделы "Способ применения и дозы" и "Побочные реакции"). Такие же предостережения существуют для пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, в которых чрезмерное снижение артериального давления может повлечь возникновение инфаркта миокарда или инсульта.

При возникновении артериальной гипотензии пациенту следует предоставить горизонтального положения и в случае необходимости ввести внутривенно 0,9 % (9 мг/мл) раствор натрия хлорида. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата, который обычно можно применять без любых препятствий после возобновления объема крови и повышения артериального давления.

У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным артериальным давлением периндоприлу может повлечь дополнительное снижение системного артериального давления. Этот эффект является предсказуемым и обычно не нуждается отмены препарата. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, может появиться необходимость снижения дозы или отмены препарата.

Стеноз аортального и митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия

Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприлу следует назначать с осторожностью пациентам со стенозом митрального клапана или обструкцией выхода из левого желудочка(аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия).

Почечная недостаточность

В случае почечной недостаточности(клиренс креатинина < 60 мл/хв) начальную дозу периндоприлу следует назначать в соответствии с клиренсом креатинина пациента(см. раздел "Способ применения и дозы"), а дальше - в зависимости от ответа пациента на лечение. Мониторинг калия и креатинина является обычным стандартом для таких пациентов(см. раздел "Побочные реакции").

У пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью артериальная гипотензия, которая возникает в начале применения ингибиторов АПФ, может привести к нарушению функции почек, в некоторых случаях - с возникновением острой почечной недостаточности, которая обычно является оборотной.

У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при применении ингибиторов АПФ наблюдалось увеличение уровней мочевины крови и креатинина в сыворотке крови, которые обычно возвращались к норме после прекращения лечения. Это особенно касается пациентов с почечной недостаточностью. При наличии сопутствующей реноваскулярной гипертензии риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности повышается. Лечение таких пациентов следует начинать под тщательным надзором врача, из маленьких доз и с осторожной титрациею доз. Учитывая вышесказанное, лечение диуретиками может способствовать возникновению артериальной гипотензии, потому их нужно отменить и проводить мониторинг функции почек в первые недели лечения периндоприлом.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, в которых к началу лечения не было выявлено реноваскулярних заболеваний, развивалось повышение мочевины крови и креатинина сыворотки крови, обычно незначительное и временное, особенно когда периндоприлу терт-бутиламін назначали одновременно с диуретиком. Но это более характерно для пациентов с уже существующей почечной недостаточностью. Может стать необходимым снижения дозы та/або отмена диуретика та/або периндоприлу.

Пациенты, которые находятся на гемодиализе

У пациентов, которые находятся на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран и принимают сопутствующую терапию ингибиторами АПФ, возникали аллергические реакции анафилактического типа. Поэтому для таких пациентов необходимо принять решение относительно использования другого типа диализных мембран или другого класса антигипертензивных препаратов.

Пациенты после трансплантации почки

Опыт относительно назначения периндоприлу пациентам потом недавно перенесенной операции из трансплантации почки отсутствует.

Печеночная недостаточность

Случаи, когда на фоне приема ингибитора АПФ развивается синдром, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует в быстротекущий некроз печенки и иногда, - летальное следствие, возникают редко. Механизм развития данного синдрома неизвестен. Пациентам, в которых развилась желтуха или значительное повышение печеночных ферментов на фоне приема ингибитора АПФ, необходимо прекратить его прием и пройти соответствующее медицинское обследование и получить лечение(см. раздел "Побочные реакции").

Расовый фактор

Ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективно снижает артериальное давление у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренину в крови пациентов с артериальной гипертензией из популяции негроидной расы.

Кашель

Сообщали о возникновении кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. По характеристикам кашель непродуктивен, стоек и прекращается потом отмены препарата. Кашель, вызванный приемом ингибиторов АПФ, нужно учитывать во время проведения дифференциального диагноза кашля.

Хирургическое вмешательство/анестезия

Периндоприл может блокировать вторичное образование ангиотензина ІІ в ответ на компенсаторное высвобождение ренину у пациентов при хирургическом вмешательстве или во время проведения анестезии препаратами, которые вызывают артериальную гипотензию. Препарат следует отменить за 1 день до хирургического вмешательства. В случае возникновения артериальной гипотензии, если считается, что она вызвана отмеченным механизмом, состояние больного можно нормализовать путем увеличения объема циркулирующей крови.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприлу, отмечалось увеличение концентрации калия в сыворотке крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии принадлежат почечная недостаточность, ухудшение функции почек, век(свыше 70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение калийзберигаючих диуретиков(например спиронолактону, еплеренону, триамтерену или амилориду), пищевых добавок, которые содержат калий, или заменителей соли с калием, или других препаратов, которые вызывают повышение концентрации калия в сыворотке крови(например гепарину). Применение пищевых добавок, которые содержат калий, калийзберигаючих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно пациентам с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может повлечь серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение периндоприлу и любого из вышеупомянутых веществ считается уместным, их следует применять с осторожностью и с частым мониторингом уровня калия в сыворотке крови(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Пациенты, больные сахарным диабетом

Пациентам, больным сахарным диабетом, которые принимают пероральные сахароснижающие средства или получают инсулин, необходимо тщательным образом контролировать уровень гликемии в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Литий

Одновременный прием лития и периндоприлу обычно не рекомендованный(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Калійзберігаючі препараты, пищевые добавки, которые содержат калий или заменители соли с калием

Одновременное применение периндоприлу с калийзберигаючими препаратами или пищевыми добавками, которые содержат калий, не рекомендуется(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Двойная блокада РААС

Имеющиеся сообщения относительно возникновения артериальной гипотензии, обморока, инсульта, гиперкалиемии и нарушения функции почек(в т.о. острой почечной недостаточности), особенно при одновременном приеме препаратов, которые влияют на РААС. Комбинация ингибитора АПФ(иАПФ) с блокатором рецепторов ангиотензина ІІ(БРА) или из алискиреном, учитывая двойную блокаду РААС, не рекомендованная.

Пациентам, больным сахарным диабетом или с почечной недостаточностью(скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/хв/1,73 м2) одновременный прием периндоприлу из алискиреном противопоказан(см. разделы "Противопоказания" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Для амлодипину

Нарушение функции печенки

T1/2 амлодипину, как и всех антагонистов кальция, увеличивается у пациентов с нарушениями функции печенки. Поэтому применять препарат таким больным следует с осторожностью, с тщательным мониторингом уровня печеночных ферментов.

Сердечная недостаточность

Пациенты с сердечной недостаточностью должны применять препарат с осторожностью.

При применении амлодипину для лечения пациентов с сердечной недостаточностью неишемической этиологии(III - IV класс за NYHA) в ходе исследования был отмечен рост частоты случаев развития отека легких, хотя значимой разницы в частоте ухудшения сердечной недостаточности сравнительно с группой плацебо не наблюдалось(см. раздел "Фармакодинамика").

Для препарата Амлесса

Предостережение при применении

Взаимодействия

Одновременное применение препарата Амлесса с препаратами лития, калийзберигаючими диуретиками или пищевыми добавками, которые содержат калий, или из дантроленом не рекомендуется.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность

Ингибиторы АПФ противопоказано применять в течение беременности(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Эпидемиологические выводы относительно риска тератогенности после влияния ингибиторов АПФ в течение И триместру беременности являются неоднозначными; однако нельзя исключать незначительное повышение риска. Пациенток, которые планируют забеременеть, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это возможно, начать альтернативную терапию.

Известно, что применение ингибиторов АПФ во время ІІ и ІІІ триместру беременности может обусловить развитие фетотоксичности(снижение функции почек, олигогидрамнион, ретардацию окостенение черепа) и неонатальную токсичность(почечную недостаточность, артериальную гипотензию, гиперкалиемию).

Если применение ингибиторов АПФ состоялось в ІІ триместре беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование функции почек эмбриона и черепа эмбриона.

Младенцев, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательным образом проверять на предмет артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его приложение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным.

Период кормления груддю

Поскольку информация относительно применения препарата Амлесса во время кормления груддю отсутствует, препарат не рекомендуется применять в этой период. Преимущество следует предоставлять лекарственным средствам, которые имеют лучшие профили безопасности во время кормления груддю, особенно новорожденных или недоношенных детей.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

При управлении автомобилем или работе с разными механизмами нужно учитывать возможность развития таких побочных реакций препарата, как головокружение или слабость.

Способ применения и дозы

Начинать лечение с 1 таблетки на сутки одноразово, которую желательно принять утром перед употреблением еды.

Таблетки не подлежат разделению. Диапазон дозирования препарата дает возможность гибко подобрать соотношение компонентов в зависимости от клинических потребностей. Дозу следует подбирать индивидуально для каждого пациента с учетом показания для применения, течения заболевания и показателей артериального давления.

Применение фиксированной комбинации не подходит для начальной терапии.

Максимальная суточная доза - 1 таблетка препарата Амлесса 8 мг/10 мг на сутки.

Пациенты с почечной недостаточностью и пациенты пожилого возраста(см. разделы "Фармакокинетика" и "Особенности применения")

Выведение периндоприлату замедляется у пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью. Поэтому во время лечения необходимо проводить частый контроль уровня креатинина и калия. Препарат Амлесса можно назначать пациентам из КК ≥ 60 мл/мин. Препарат Амлесса противопоказан пациентам из КК < 60 мл/хв в этой врачебной форме. Таким пациентам рекомендуется индивидуальный подбор доз периндоприлу и амлодипину.

Изменение концентрации амлодипину в плазме крови не коррелирует со степенью тяжести почечной недостаточности.

Пациенты с печеночной недостаточностью(см. разделы "Фармакокинетика" и "Особенности применения")

Схема дозирования для пациентов с печеночной недостаточностью не установлена, потому препарат Амлесса таким пациентам следует применять с осторожностью.

Деть.

Препарат не рекомендуется назначать детям(в возрасте до 18 лет) из-за отсутствия исследований с участием этой группы пациентов.

Передозировка

Информация о передозировке препарата Амлесса при применении для лечения людей отсутствует.

Передозировка(прием больших доз) амлодипину может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и, как следствие, - к значительной и, возможно, длительной системной артериальной гипотензии, в т. ч. с развитием шока вплоть до летального следствия. Амлодипін не выводится при гемодиализе.

Лечение

Клинически значимая артериальная гипотензия, вызванная передозировкой амлодипину, нуждается проведения активных мероприятий, направленных в поддержку функций сердечно-сосудистой системы, включая мониторинг показателей работы сердца и легких, обеспечения положения больного, лежа с поднятыми нижними конечностями, контроль объема циркулирующей крови, диуреза.

Для возобновления тонуса сосудов и нормального уровня артериального давления показанное назначение сосудосуживающих средств. С целью устранения последствий блокады кальциевых каналов внутривенно следует вводить глюконат кальцию.

В некоторых случаях может оказаться полезным промывание желудка.

Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками крови, то эффективность диализа маловероятна.

Даны о передозировке периндоприлу у людей ограничены. Симптомами передозировки ингибиторов АПФ являются артериальная гипотензия, шок, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, ускоренное сердцебиение, брадикардия, головокружение, волнение, кашель. Лечение следует проводить путем внутривенного введения физраствора. При появлении артериальной гипотензии пациенту необходимо предоставить горизонтальное положение с низким изголовьем. Можно также применить ангиотензин II та/або катехоламины для внутривенного введения. Удалить периндоприл из системного кровообращения можно путем гемодиализа(см. раздел "Особенности применения"). Для устранения брадикардии, которая не поддается лечению, рассматривают вопрос относительно имплантации водителя ритма. Необходимо постоянно контролировать основные показатели жизнедеятельности, концентрацию электролитов и креатинина в сыворотке крови.

Побочные реакции

Отмечены ниже побочные эффекты наблюдались при лечении периндоприлом или амлодипином отдельно и зарегистрированы в соответствии с классификацией MedDRA по органам и системам и частоте возникновения : очень часто(³ 1/10); часто(³ l/100 к < l/10); нечасто(³ l/l000 к < l/100); редко(³l/10000 к <l/l000); очень редко(<l/10000); частота неизвестна(частоту нельзя оценить на основании имеющихся данных). В пределах каждой группы за частотой побочные реакции отмеченные в порядке уменьшения проявлений. Побочные явления бывают незначительными и временными в большинстве пациентов.

* Частота была рассчитана по данным клинических исследований для побочных реакций, которые были выявлены на основе спонтанных сообщений.

Отчетность о подозреваемых побочных реакциях.

Отчетность о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это дает возможность проводить непрерывное наблюдение соотношения между пользой и рисками, связанными с применением лекарственного средства. Специалисты в отрасли здравоохранения должны подавать информацию о любых подозреваемых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.

Срок пригодности. 3 годы.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 30 ºС в оригинальной упаковке для защиты от действия влаги и света. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблетки в блистере; по 3 или по 6, или по 9 блистеры в картонной коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель. КРКА, д.д., Ново место/KRKA, d.d., Novo mesto.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Шмар'єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.