Ливостор

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

ЛІВОСТОР

(LIVOSTOR)

Состав

действующее вещество: atorvastatin;

1 таблетка содержит аторвастатину кальцию тригидрату, что эквивалентно аторвастатину 10 мг или 20 мг, или 40 мг;

вспомогательные вещества: гидроксипропилцеллюлоза, полисорбат- 80, натрию лаурилсульфат, лактозы моногидрат, кальцию карбонат, целлюлоза микрокристаллическая, натрию кроскармелоза, магнию стеарат;

оболочка: смесь для пленочного покрытия Opadry II White(гипромелоза, лактозы моногидрат, полиетиленгликоль, титану диоксид(Е 171), триацетин).

Врачебная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтична группа. Препараты, которые снижают уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктази. Код АТХ C10A A05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Лівостор являет собой синтетический гиполипидемичний лекарственное средство. Аторвастатин является ингибитором 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент A- редуктази(ГМГ-КоА-редуктази). Этот фермент катализирует превращение ГМГ-КоА в мевалонат - ранний этап биосинтеза холестерина, который ограничивает скорость его образования.

Лівостор является селективным конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктази - фермента, от которого зависит скорость превращения 3-гидрокси-3-метилглутарил-коферменту A в мевалонат, - речевину-попередник стерола, в том числе холестерину. Холестерин и триглицериды циркулируют в кровотоци в комплексе с липопротеином. Эти комплексы разделяются с помощью ультрацентрифугування на фракции ЛПВЩ(липопротеин высокой плотности), ЛППЩ(липопротеин промежуточной плотности), ЛПНЩ(липопротеин низкой плотности) и ЛПДНЩ(липопротеин очень низкой плотности). Триглицериды(ТГ) и холестерин в печенке включаются в состав ЛПДНЩ и высвобождаются в плазму крови для транспортировки в периферические ткани. ЛПНЩ формируются из ЛПДНЩ и катаболизируются путем взаимодействия с высокоаффинными рецепторами ЛПНЩ. Установлено, что повышены уровни общего холестерина(ЗХ), холестерина ЛПНЩ(ХС-ЛПНЩ) и аполипопротеину В(aпo B) в плазме крови содействуют развитию атеросклероза у человека и являются факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как повышены уровни холестерина ЛПВЩ связаны со сниженным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Лівостор снижает уровень холестерина и липопротеина в плазме крови путем ингибування в печенке ГМГ-КоА-редуктази и синтезу холестерина и путем увеличения количества печеночных рецепторов ЛПНЩ на поверхности клеток для усиления поглощения и катаболизма ЛПНЩ; лекарственное средство также уменьшает продуцирование ЛПНЩ и количество этих частиц. Лівостор уменьшает уровень холестерину ЛПНЩ у некоторых пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемиею, то есть в группы людей, которые редко отвечают на лечение другими гиполипидемичними лекарственными средствами.

Известно, что повышены уровни общего холестерина, холестерина ЛПНЩ и aпo B(мембранный комплекс для холестерина ЛПНЩ) провоцируют развитие атеросклероза. Подобным образом снижены уровни холестерина ЛПВЩ(но его транспортного комплекса - апо A) связаны с развитием атеросклероза. Эпидемиологические исследования установили, что сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность изменяются прямо пропорционально до уровня общего холестерина и холестерина ЛПНЩ и обратно пропорциональный до уровня холестерина ЛПВЩ.

Лівостор снижает уровни общего холестерина, холестерина ЛПНЩ и апо В у пациентов с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемиею, несемейными формами гиперхолестеринемии и смешанной дислипидемиею. Лівостор также снижает уровни холестерина ЛПДНЩ и ТГ, а также предопределяет неустойчивое повышение уровня холестерина ЛПВЩ и аполипопротеину A - 1. Лівостор снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНЩ, холестерина ЛПДНЩ, апо В, триглицеридов и ХС-не-ЛПВЩ(холестерину, который не входит в состав ЛПВЩ), а также повышает уровень холестерина ЛПВЩ у пациентов с изолированной гипертриглицеридемией. Лівостор снижает ХС-ЛППЩ у пациентов из дисбеталипопротеинемиею.

Подобно ЛПНЩ липопротеин, обогащенный холестерином и триглицеридами, в том числе ЛПДНЩ, ЛППЩ и остальные, также могут содействовать развитию атеросклероза. Повышены уровни триглицеридов в плазме крови часто оказываются в триаде с низкими уровнями ХС-ЛПВЩ и маленькими частицами ЛПНЩ, а также в сообщении с нелипидными метаболическими факторами риска развития ишемической болезни сердца. Не было последовательно доказано, что общий уровень триглицеридов плазмы крови как таковой является независимым фактором риска для развития ишемической болезни сердца. Кроме того, не было установлено независимого влияния повышения уровня ЛПВЩ или снижение уровня триглицеридов на риск коронарной и сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

Лівостор, как и некоторые его метаболити, является фармакологически активными у человека. Главным местом действия аторвастатину является печенка, которая играет главную роль в синтезе холестерина и клиренсе ЛПНЩ. Доза лекарственного средства, в отличие от его системной концентрации, лучше коррелирует с уменьшением уровня холестерину ЛПНЩ. Индивидуальный подбор дозы лекарственного средства следует осуществлять в зависимости от терапевтического ответа(см. раздел "Способ применения и дозы").

Фармакокинетика.

Всасывание. Лівостор быстро абсорбируется после перорального приложения и его максимальные концентрации в плазме крови достигаются на протяжении 1-2 часов. Степень абсорбции растет пропорционально к дозе лекарственного средства Лівостор. Абсолютная биодоступность аторвастатину(исходное лекарственное средство) представляет приблизительно 14 %, а системная биодоступность ингибуючеи активности относительно ГМГ-КоА-редуктази представляет приблизительно 30 %. Низкую системную доступность лекарственного средства связывают с предсистемным клиренсом в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта та/або предсистемной биотрансформацией в печенке. Хотя еда уменьшает скорость и степень абсорбции лекарственного средства приблизительно на 25 % и 9 % соответственно, выходя из показателей Cmax и AUC, снижение уровня холестерина ЛПНЩ является подобным независимо от того, принимается Лівостор с едой или отдельно. При применении аторвастатину вечером его концентрация в плазме крови является ниже(приблизительно на 30 % для Cmax и AUC), чем при утреннем приложении. Однако снижение уровня холестерина ЛПНЩ является одинаковым независимо от времени применения лекарственного средства(см. раздел "Способ применения и дозы").

Распределение. Средний объем распределения лекарственного средства Лівостор представляет приблизительно 381 литр. Свыше 98 % лекарственного средства связывается с белками плазмы крови. Концентрационное соотношение кровь/плазма, которая представляет приблизительно 0,25, указывает на плохое проникновение лекарственного средства в эритроциты. Лівостор способен проникать в грудное молоко(см. разделы "Противопоказания", "Применения в период беременности или кормления груддю" и "Особенности применения").

Метаболизм. Лівостор интенсивно метаболизуеться к орто- и парагидроксилеваних производных и разных продуктов бета-окисление. В исследованиях in vitro ингибування ГМГ-КоА-редуктази орто- и парагидроксилеваними метаболитами было эквивалентное ингибуванню лекарственным средством Лівостор. Приблизительно 70 % циркулирующей ингибиторной активности относительно ГМГ-КоА-редуктази связано с активными метаболитами. Исследование in vitro свидетельствуют о важности метаболизма лекарственного средства Лівостор цитохромом P450 3A4, что согласуется с повышенными концентрациями Лівостору в плазме крови человека после одновременного приложения с эритромицином, известным ингибитором этого изоферменту(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Экскреция. Лівостор и его метаболити выводятся, главным образом, с желчью после печеночного та/або внепеченочного метаболизма, однако это лекарственное средство, очевидно, не испытывает кишечно-печеночную рециркуляцию. Средний период полувыведения лекарственного средства Лівостор из плазмы крови человека представляет приблизительно 14 часы, но период полууменьшения ингибиторной активности относительно ГМГ-КоА-редуктази представляет от 20 до 30 часов через взнос активных метаболитив. После перорального применения лекарственного средства меньше чем 2 % от его дозы выделяется с мочой.

Отдельные группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста. Концентрации лекарственного средства Лівостор в плазме крови являются выше(приблизительно 40 % для Cmax и 30 % для AUC) у здоровых пациентов пожилого возраста(в возрасте от 65 лет), чем у молодых взрослых пациентов. Клинические данные свидетельствуют о большей степени снижения ЛПНЩ при применении любой дозы лекарственного средства у пациентов пожилого возраста сравнительно с молодыми пациентами(см. раздел "Особенности применения").

Деть. Фармакокінетичні даны для группы пациентов детского возраста отсутствуют.

Пол. Концентрации лекарственного средства Лівостор в плазме крови женщин отличаются от концентраций в плазме крови мужчин(приблизительно на 20 % выше для Cmax и на 10 % ниже для AUC). Однако нет клинически значимого отличия в снижении уровня холестерина ЛПНЩ при применении лекарственного средства Лівостор у мужчин и женщин.

Нарушение функций почек. Заболевания почек не оказывают влияния на концентрации лекарственного средства Лівостор в плазме крови или снижения ХС-ЛПНЩ, а следовательно, корректировка дозы лекарственного средства для пациентов с нарушениями функций почек не нужна(см. разделы "Способ применения и дозы", "Особенности применения").

Гемодиализ. Невзирая на то, что у пациентов с терминальной стадией заболевания почек исследования не проводились, считается, что гемодиализ не повышает в значительной степени клиренс Лівостору, поскольку лекарственное средство интенсивно связывается с белками плазмы крови.

Печеночная недостаточность. Концентрации лекарственного средства Лівостор в плазме крови заметно повышены у пациентов с хронической алкогольной болезнью печенки. Значения показателей Cmax и AUC в 4 разы более высоки у пациентов с заболеванием печенки класса А за шкалой Чайлда-П'ю. У пациентов с заболеванием печенки класса В за шкалой Чайлда-П'ю значения показателей Cmax и AUC повышаются приблизительно в 16 разы и в 11 разы соответственно(см. раздел "Противопоказания").

Клинические характеристики

Показание

Предотвращение сердечно-сосудистым заболеванием.

Взрослым пациентам без клинически выраженной ишемической болезни сердца, но с несколькими факторами риска развития ишемической болезни сердца, такими как возраст, тютюнопалиння, артериальная гипертензия, низкий уровень ЛПВЩ или наличие ранней ишемической болезни сердца в семейном анамнезе, Лівостор показан для:

- уменьшение риску возникновения инфаркта миокарда;

- уменьшение риску возникновения инсульта;

- уменьшение риску стенокардии и проведения процедур реваскуляризации.

Пациентам с сахарным диабетом ІІ типа и без клинически выраженной ишемической болезни сердца, но с несколькими факторами риска развития ишемической болезни сердца, такими как ретинопатия, альбуминурия, тютюнопалиння или артериальная гипертензия, лекарственное средство Лівостор показано для:

- уменьшение риску возникновения инфаркта миокарда;

- уменьшение риску возникновения инсульта.

Пациентам с клинически выраженной ишемической болезнью сердца Лівостор показан для:

- уменьшение риску возникновения нелетального инфаркта миокарда;

- уменьшение риску возникновения летального и нелетального инсульта;

- уменьшение риску проведения процедур реваскуляризации;

- уменьшение риску госпитализации в связи с застойной сердечной недостаточностью;

- уменьшение риску возникновения стенокардии.

Гиперлипидемия.

- Как дополнение к диете для уменьшения повышенных уровней общего холестерина, холестерина ЛПНЩ, аполипопротеину В и триглицеридов, а также для повышения уровня холестерина ЛПВЩ у пациентов с первичной гиперхолестеринемиею(гетерозиготной семейной и несемейной) и смешанной дислипидемиею(типы IIa и IIb за классификацией Фредріксона).

- Как дополнение к диете для лечения пациентов с повышенными уровнями триглицеридов в сыворотке крови(тип IV за классификацией Фредріксона).

- Для лечения пациентов с первичной дисбеталипопротеинемиею(тип III за классификацией Фредріксона) в случаях, когда соблюдение диеты является недостаточно эффективным.

- Для уменьшения общего холестерина и холестерина ЛПНЩ у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемиею как дополнение к другим гиполипидемичних методов лечения(например, аферез ЛПНЩ), или если такие методы лечения недоступны.

- Как дополнение к диете для уменьшения уровней общего холестерина, холестерина ЛПНЩ и аполипопротеину В у мальчиков, а также девушек после начала менструаций, в возрасте от 10 до 17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемиею, если после соответствующей диетотерапии результаты анализов такие:

a) холестерин ЛПНЩ остается ³ 190 мг/дл или

б) холестерин ЛПНЩ ³ 160 мг/дл и:

· в семейном анамнезе имеются ранние сердечно-сосудистые заболевания или

· у пациента детского возраста присутствующие два или больше других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Противопоказание

Активное заболевание печенки, которое может включать стойкое повышение уровней печеночных трансаминаз неизвестной этиологии. Гиперчувствительность к любому из компонентов лекарственного средства.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Риск развития миопатии в ходе лечения статинами повышается в случае одновременного применения производных фиброевой кислоты, липидомодификацийних доз ниацина, циклоспорина или мощных ингибиторов CYP 3A4(например, кларитромицину, ингибиторов протеазы ВИЧ и итраконазолу) (см. разделы "Особенности применения" и "Фармакологические свойства").

Мощные ингибиторы CYP 3A4. Лівостор метаболизуеться цитохромом P450 3A4. Одновременное применение лекарственного средства Лівостор с мощными ингибиторами CYP 3A4 может привести к повышению концентраций аторвастатину в плазме крови. Степень взаимодействия и усиления действия зависят от переменчивости влияния на CYP 3A4. Следует за возможности избегать одновременного приложения с мощными ингибиторами CYP3A4(например, с циклоспорином, телитромицином, кларитромицином, делавирдином, стирипентолом, кетоконазолом, вориконазолом, итраконазолом, посаконазолом и ингибиторами протеаз ВИЧ, в том числе ритонавиром, лопинавиром, атазанавиром, индинавиром, дарунавиром). Если невозможно избежать одновременного применения этих лекарственных средств из аторвастатином, следует рассмотреть возможность применения меньшей начальной и максимальной доз аторвастатину. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния пациента.

Умеренные ингибиторы CYP3A4(например, эритромицин, дилтиазем, верапамил и флюконазол) могут повышать концентрацию аторвастатину в плазме крови. Одновременное применение эритромицина и статинив сопровождается повышением риска развития миопатии. Исследование взаимодействия лекарственных средств для оценки влияния амиодарону или верапамилу на аторвастатин не проводились. Известно, что амиодарон и верапамил подавляют активность CYP3A4, а следовательно, одновременное назначение этих лекарственных средств из аторвастатином может привести к увеличению экспозиции аторвастатину. Таким образом, при одновременном применении аторвастатину и этих умеренных ингибиторов CYP3A4 следует рассмотреть возможность назначения меньших максимальных доз аторвастатину. Также рекомендовано проводить клинический мониторинг состояния пациента. После начала лечения ингибитором или после коррекции его дозы рекомендовано проводить клинический мониторинг состояния пациента.

Грейпфрутовый сок. Содержит один или больше компоненты, что ингибують CYP 3A4 и могут повышать концентрации аторвастатину в плазме крови, особенно при чрезмерном потреблении грейпфрутового сока(больше 1,2 литра на сутки).

Кларитроміцин. Значение AUC аторвастатину значительно повышалось при одновременном применении лекарственного средства Лівостор в дозе 80 мг и кларитромицину(500 мг 2 разы на сутки) в сравнении с применением только лекарственного средства Лівостор(см. раздел "Фармакологические свойства"). Следовательно, пациентам, которые применяют кларитромицин, следует с осторожностью применять Лівостор в дозе выше 20 мг(см. разделы "Особенности применения" и "Способ применения и дозы").

Комбинация ингибиторов протеаз. Значение AUC аторвастатину значительно повышается при одновременном применении лекарственного средства Лівостор с несколькими комбинациями ингибиторов протеазы ВИЧ, а также с ингибитором протеазы вируса гепатита С телапревиром в сравнении с применением только лекарственного средства Лівостор(см. раздел "Фармакологические свойства"). Поэтому для пациентов, которые применяют ингибитор протеазы ВИЧ типранавир + ритонавир или ингибитор протеазы вируса гепатита C телапревир, следует избегать одновременного приложения с лекарственным средством Лівостор. Лекарственное средство следует с осторожностью назначать пациентам, которые применяют ингибитор протеазы ВИЧ лопинавир + ритонавир, и применять в самой низкой эффективной дозе. Для пациентов, которые применяют ингибиторы протеазы ВИЧ саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир или фосампренавир + ритонавир, доза лекарственного средства Лівостор не должна превышать 20 мг; следует соблюдать осторожность при их совместимом приложении(см. разделы "Особенности применения" и "Способ применения и дозы"). При применении пациентам, которые применяют ингибитор протеазы ВИЧ нелфинавир или ингибитор протеазы вируса гепатита С боцепревир, доза лекарственного средства Лівостор не должна превышать 40 мг; также рекомендуется проведение тщательного клинического мониторинга пациентов.

Ітраконазол. Значение AUC аторвастатину значительно повышается при одновременном применении лекарственного средства Лівостор в дозе 40 мг и итраконазолу в дозе 200 мг(см. раздел "Фармакологические свойства"). Следовательно, пациентам, которые применяют итраконазол, следует соблюдать осторожность, если доза лекарственного средства Лівостор превышает 20 мг(см. разделы "Особенности применения" и "Способ применения и дозы").

Циклоспорин. Аторвастатин и его метаболити являются субстратами транспортера OATP1B1. Ингибиторы OATP1B1(например, циклоспорин) могут повышать биодоступность аторвастатину. Значение AUC аторвастатину значительно повышается при одновременном применении лекарственного средства Лівостор в дозе 10 мг и циклоспорину в дозе 5,2 мг/кг/сутки в сравнении с применением только лекарственного средства Лівостор(см. раздел "Фармакологические свойства"). Следует избегать одновременного применения лекарственного средства Лівостор и циклоспорину(см. раздел "Особенности применения").

Медицинские рекомендации относительно применения лекарственных средств, которые взаимодействуют, подытожены в таблице(см. также разделы "Способ применения и дозы", "Особенности применения", "Фармакологические свойства").

Взаимодействия лекарственных средств, связанные с повышенным риском миопатии/рабдомиолизу.

* Применять с осторожностью и в наименьшей эффективной дозе.

Гемфіброзил. В связи с повышенным риском миопатии/рабдомиолизу при одновременном применении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктази из гемфиброзилом следует избегать совместимого применения лекарственного средства Лівостор из гемфиброзилом(см. раздел "Особенности применения").

Другие фибрати. Поскольку известно, что риск развития миопатии в ходе лечения ингибиторами ГМГ-КоА-редуктази повышается при одновременном применении других фибратив, Лівостор следует применять с осторожностью при совместимом использовании с другими фибратами(см. раздел "Особенности применения").

Ниацин. Риск возникновения побочных явлений со стороны скелетных мышц может увеличиваться при применении лекарственного средства в комбинации с ниацином, а следовательно, при таких условиях следует рассмотреть возможность снижения дозы лекарственного средства Лівостор(см. раздел "Особенности применения").

Рифампін или другие индукторы цитохрома P450 3A4. Одновременное применение лекарственного средства с индукторами цитохрома P450 3A4(например, ефавиренз, рифампин) может приводить к неустойчивому уменьшению концентрации аторвастатину в плазме крови. Через механизм двойного взаимодействия рифампину рекомендуется одновременное применение лекарственного средства Лівостор из рифампином, поскольку было показано, что отсроченное применение лекарственного средства после введения рифампину связано со значительным снижением концентраций аторвастатину в плазме крови.

Дилтіазему гидрохлорид. Одновременный прием аторвастатину(40 мг) и дилтиазему(240 мг) сопровождается повышением концентрации аторвастатину в плазме крови.

Циметидин. Признаков взаимодействия аторвастатину и циметидину не выявлено.

Антациды. Одновременное пероральное применение аторвастатину и суспензии антацидного лекарственного средства, которое содержит магнию и алюминию гидроксид, сопровождается снижением концентрации аторвастатину в плазме крови приблизительно на 35 %. При этом гиполипидемична действие аторвастатину не изменяется.

Колестипол. Концентрация аторвастатину в плазме крови является ниже(приблизительно на 25 %) при одновременном применении аторвастатину и колестиполу. При этом гиполипидемична действие комбинации аторвастатину и колестиполу превышает эффект, который можно получить от применения каждого из этих лекарственных средств отдельно.

Азитроміцин. Одновременное назначение аторвастатину(10 мг 1 раз в сутки) и азитромицину(500 мг 1 раз в сутки) не сопровождается изменениями концентрации аторвастатину в плазме крови.

Ингибиторы транспортных белков. Ингибиторы транспортных белков(например, циклоспорин) способны повышать уровень системной экспозиции аторвастатину. Влияние притеснения накопительных транспортных белков на концентрацию аторвастатину в клетках печенки неизвестно. Если избежать одновременного назначения этих лекарственных средств невозможно, рекомендовано снижение дозы и проведение клинического мониторинга эффективности аторвастатину.

Езетиміб. Применения езетимибу как монотерапии связывают с развитием явлений со стороны мышечной системы, в том числе рабдомиолизу. Таким образом, при одновременном применении езетимибу и аторвастатину риск развития этих явлений увеличивается. Рекомендовано проводить надлежащий клинический мониторинг состояния таких пациентов.

Фузидова кислота. Исследования взаимодействия аторвастатину и фузидовой кислоты не проводились. Как и в случае с другими статинами, при одновременном применении аторвастатину и фузидовой кислоты наблюдаются явления со стороны мышечной системы(в том числе рабдомиолиз). Механизм этого взаимодействия остается неизвестным. Пациенты нуждаются пристального надзора, может нуждаться временная приостановка лечения аторвастатином.

Дигоксин. При одновременном применении многократных доз лекарственного средства Лівостор и дигоксину равновесные концентрации дигоксина в плазме крови повышаются приблизительно на 20 %. Следует должным образом контролировать состояние пациентов, которые применяют дигоксин.

Пероральные контрацептивы. Одновременное применение лекарственного средства Лівостор с пероральными контрацептивами повышает значение AUC для норетистерону и етинилестрадиолу(см. раздел "Фармакологические свойства"). Данную информацию следует принимать во внимание при выборе перорального контрацептива для женщины, которая применяет Лівостор.

Варфарин. Лівостор не делает клинически значимого действия на протромбиновий время при применении у пациентов, которые проходят долговременное лечение варфарином.

Колхицин. При одновременном применении аторвастатину с колхицином сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолизу, потому следует с осторожностью назначать аторвастатин с колхицином.

Другие лекарственные средства. Одновременное применение аторвастатину и гипотензивных лекарственных средств и его приложения в ходе естрогензамисной терапии не сопровождалось клинически значимыми побочными эффектами. Исследования взаимодействия аторвастатину с другими лекарственными средствами не проводились.

Особенности применения

Скелетные мышцы.

Имеющиеся отдельные сообщения о случаях рабдомиолизу с острой почечной недостаточностью в результате миоглобинурии при применении лекарственного средства Лівостор и других лекарственных средств этого класса. Наличие в анамнезе нарушения функций почек может быть фактором риска для развития рабдомиолизу. Такие пациенты нуждаются более тщательного мониторинга для выявления нарушений со стороны скелетных мышц.

Аторвастатин, как и другие лекарственные средства группы статинив, иногда вызывает миопатию, которая определяется как боль в мышцах или слабость мышц в сочетании с повышением показателей креатинфосфокинази(КФК) больше чем в 10 разы выше верхнего предела нормы. Одновременное применение высших доз аторвастатину с определенными лекарственными средствами, такими как циклоспорин и мощные ингибиторы CYP3A4(например, кларитромицин, итраконазол и ингибиторы протеаз ВИЧ), повышает риск миопатии/рабдомиолизу.

Имеющиеся отдельные сообщения о случаях иммунологически опосредствованной некротизирующей миопатии(ІОНМ) - аутоимунной миопатии, связанной с применением статинив. ІОНМ характеризуется следующими признаками: слабость проксимальных мышц и повышенный уровень креатинкинази в сыворотке крови, которые хранятся, невзирая на прекращение лечения статинами; мышечная биопсия обнаруживает некротизирующую миопатию без значительного воспаления; при применении иммуносупрессивных средств наблюдается позитивная динамика.

Возможность развития миопатии следует рассматривать у любого пациента с диффузными миалгиями, болезненностью или слабостью мышц та/або значительным повышением КФК. Пациентам следует порекомендовать немедленно сообщать о случаях боли в мышцах, болезненности или слабости мышц неизвестной этиологии, особенно если это сопровождается ощущением недомогания или повышением температуры тела или если признаки и симптомы заболевания мышц хранятся после прекращения применения лекарственного средства Лівостор. Лечение лекарственным средством следует прекратить в случае значительного повышения уровня КФК, диагностирования миопатии или подозрения на нее.

Риск миопатии в ходе лечения лекарственными средствами этого класса повышается при одновременном применении циклоспорина, производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицину, ингибитору протеазы вируса гепатита С телапревиру, комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ, в том числе саквинавир + ритонавир, лопинавир + ритонавир, типранавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир и фосампренавир + ритонавир, а также ниацина или антимикотиков группы азола. Врачи, которые рассматривают возможность комбинированной терапии лекарственного средства Лівостор и производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицину, комбинаций саквинавир + ритонавир, лопинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавиру, фосампренавир + ритонавир, антимикотиков группы азола или липидомодификуючих доз ниацина, должны тщательным образом взвесить потенциальные преимущества и риски, а также проводить тщательный мониторинг состояния пациентов относительно любых признаков или симптомов боли, болезненности или слабости в мышцах, особенно на протяжении первых месяцев терапии и на протяжении любого из периодов титрования дозы в направлении увеличения любого из лекарственных средств. Следует рассмотреть возможность применения низких начальных и пидтримуючих доз аторвастатину при одновременном приложении с вышеупомянутыми лекарственными средствами(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). В таких ситуациях можно рассматривать возможность периодического определения КФК, но нет гарантии, что такой мониторинг поможет предотвратить случаи тяжелой миопатии.

Сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолизу, при одновременном применении аторвастатину с колхицином, потому аторвастатин с колхицином следует назначать пациентам с осторожностью(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Терапию лекарственным средством Лівостор следует временно или полностью прекратить любому пациенту с острым, серьезным состоянием, которое указывает на развитие миопатии, или при наличии фактора риска развития почечной недостаточности в результате рабдомиолизу(например, тяжелая острая инфекция, гипотензия, хирургическая операция, травма, тяжелые метаболические, эндокринные и электролитические расстройства, а также неконтролируемые судороги).

Нарушение функций печенки.

Известно, что статини, как и некоторые другие гиполипидемични терапевтические средства, связанные с отклонением от нормы биохимических показателей функций печенки. Перед тем как начинать терапию лекарственным средством Лівостор, рекомендуется получить результаты анализов показателей ферментов печенки и сдавать анализы повторно в случае клинической потребности. Есть отдельные сообщения о случаях летальной и нелетальной печеночной недостаточности у пациентов, которые применяли лекарственные средства группы статинив, в том числе аторвастатин. В случае серьезного поражения печенки с клиническими симптомами та/або гипербилирубинемией или желтухой во время применения лекарственного средства Лівостор следует немедленно прекратить лечение. Если не определенно альтернативной этиологии, не следует повторно начинать лечения лекарственным средством.

Лівостор следует с осторожностью назначать пациентам, которые употребляют значительные количества алкоголя та/або имеют в анамнезе заболевание печенки. Лівостор противопоказанный при активном заболевании печенки или стойком повышении уровней печеночных трансаминаз неизвестной этиологии(см. раздел "Противопоказания").

Эндокринная функция.

Сообщалось о повышении уровня HbA1c и концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак при применении ингибиторов ГМГ‑КоА-редуктази, в том числе и лекарственного средства Лівостор.

Статини препятствуют синтезу холестерина и теоретически могут ослаблять секрецию наднирникових та/або гонадных стероидов. Аторвастатин не снижает базальную концентрацию кортизола плазмы крови и не повреждает резерв надпочечников. Влияние статинив на оплодотворяющую способность спермы не исследовалось у достаточного количества пациентов. Неизвестно, каким образом лекарственное средство влияет(но влияет ли вообще) на систему "половые залози-гіпофіз-гіпоталамус" у женщин в передменопаузальному периоде. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении лекарственного средства группы статинив с лекарственными средствами, которые могут снижать уровни или активность эндогенных стероидных гормонов, такими как кетоконазол, спиронолактон и циметидин.

Применение пациентам пожилого возраста.

Поскольку старший возраст(свыше 65 лет) является фактором склонности к миопатии, следует с осторожностью назначать Лівостор пациентам пожилого возраста.

Печеночная недостаточность.

Лівостор противопоказанный пациентам с активным заболеванием печенки, включая стойкое повышение уровней печеночных трансаминаз неизвестной этиологии(см. разделы "Противопоказания" и "Фармакологические свойства").

К началу лечения.

Аторвастатин следует с осторожностью назначать пациентам со склонностью к развитию рабдомиолизу. К началу лечения статинами у пациентов, склонных к развитию рабдомиолизу, следует определять уровень креатинкинази(КК) при:

- нарушении функций почек;

- гипофункции щитовидной железы;

- наследственных расстройствах мышечной системы в семейном или личном анамнезе;

- перенесенных в прошлом случаях токсичного влияния статинив или фибратив на мышцы;

- перенесенных в прошлом заболеваниях печенки та/або употреблении больших количеств алкоголя.

Для пациентов пожилого возраста(свыше 70 лет) необходимость проведения отмеченных мероприятий следует оценивать с учетом наличия других факторов склонности к развитию рабдомиолизу.

Повышение уровня лекарственного средства в плазме крови возможно, в частности, в случае взаимодействия и применения особенным группам пациентов, в том числе пациентам с наследственными болезнями.

В таких случаях рекомендовано оценивать соотношение рисков и возможной пользы от лечения и проводить клинический мониторинг состояния пациентов. Если до начала лечения уровень КК значительно повышен(превышает верхний предел нормы(ВМН) больше чем в 5 разы), лечения начинать не следует.

Измерение уровня креатинкинази.

Уровень креатинкинази не следует определять после интенсивных физических нагрузок или при наличии любых возможных альтернативных причин повышения уровня КК, поскольку это может усложнить расшифровывание результатов. Если на начальном уровне наблюдается значительное повышение КК(превышение ВМН больше чем в 5 разы), то через 5-7 дни необходимо провести повторное определение для подтверждения результата.

Во время лечения.

Пациентам следует знать о необходимости немедленно сообщать о развитии боли в мышцах, судорог или слабости, особенно когда они сопровождаются недомоганием или лихорадкой.

В случае появления этих симптомов во время лечения аторвастатином необходимо определить уровень КК у этого пациента. Если уровень КК значительно повышен(превышает ВМН больше чем в 5 разы), лечение следует прекратить.

Целесообразность прекращения лечения следует также рассмотреть, если повышение уровня КК не достигает пятикратного превышения ВМН, но симптомы со стороны мышц имеют тяжелый характер и ежедневно становятся причиной неприятных ощущений.

После исчезновения симптомов и нормализации уровня КК можно рассмотреть возможность возобновления лечения аторвастатином или начала лечения альтернативным статином при условии применения минимальной возможной дозы лекарственного средства и тщательного надзора по состоянию пациента.

Лечение аторвастатином необходимо прекратить, если наблюдается клинически значимое повышение уровня КК(превышение ВМН больше чем в 10 разы) или в случае установления диагноза рабдомиолизу(или подозрения на развитие рабдомиолизу).

Одновременное приложение с другими лекарственными средствами.

Риск развития рабдомиолизу повышается при одновременном применении аторвастатину с некоторыми лекарственными средствами, которые могут увеличить концентрацию аторвастатину в плазме крови. Примерами таких лекарственных средств могут быть мощные ингибиторы CYP3A4 или транспортных белков : циклоспорин, телитромицин, кларитромицин, делавирдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, посаконазол и ингибиторы протеаз ВИЧ, в том числе ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир. При одновременном приложении из гемфиброзилом и другими производными фиброевой кислоты, эритромицином, ниацином и езетимибом также растет риск возникновения миопатий. Если возможно, следует применять другие лекарственные средства(что не взаимодействуют из аторвастатином) вместо вышеупомянутых.

Если необходимо проводить одновременное лечение аторвастатином и указанными лекарственными средствами, следует тщательным образом взвесить пользу и риски от одновременного лечения. Если пациенты принимают лекарственные средства, которые повышают концентрацию аторвастатину в плазме крови, рекомендуется снижать дозу аторвастатину к минимальной. Кроме того, в случае применения мощных ингибиторов CYP3A4 следует рассмотреть возможность применения меньшей начальной дозы аторвастатину. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния этих пациентов.

Не рекомендуется одновременно назначать аторвастатин и фузидову кислоту, потому стоит рассмотреть возможность временной отмены аторвастатину на период лечения фузидовой кислотой.

Интерстициальная болезнь легких.

Во время лечения некоторыми статинами(особенно в ходе длительного лечения) были описаны исключительные случаи развития интерстициальной болезни легких. К проявлениям этой болезни можно отнести одышку, непродуктивный кашель и общее ухудшение самочувствия(утомляемость, снижение массы тела и лихорадка). В случае возникновения подозрения на интерстициальную болезнь легких следует прекратить лечение статинами.

Ограничение применения.

Лекарственное средство не исследовали при условиях, когда основным отклонением от нормы со стороны липопротеина было повышение уровня хиломикрона(типы I и V за классификацией Фредріксона).

В состав лекарственного средства входит лактоза. Лівостор не следует применять пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением мальабсорбции глюкозы-галактозы. Терапия липидомодификацийними лекарственными средствами должна быть одним из составных компонентов комплексной терапии для пациентов со значительно повышенным риском развития атеросклеротических заболеваний сосудов через гиперхолестеринемию. Медикаментозная терапия рекомендуется как дополнение к диете, когда результату от соблюдения диеты, которая ограничивает потребление насыщенных жиров и холестерина, а также от применения других немедикаментозных мероприятий, было недостаточно. Пациентам с ишемической болезнью сердца или несколькими факторами риска развития ишемической болезни сердца применения лекарственного средства Лівостор можно начать одновременно с сдерживанием диеты.

Применение в период беременности или кормления груддю

Беременность.

Лівостор противопоказанный беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть. Статини могут нанести вред плода при их приложении беременными женщинами. Лівостор можно применять женщинам репродуктивного возраста лишь при условии, что вероятность беременности таких пациенток незначительна, но они были проинформированы о потенциальных факторах риска. Если женщина забеременела в период лечения лекарственным средством Лівостор, следует немедленно прекратить применение лекарственного средства и повторно проконсультировать пациентку относительно потенциальных факторов риска для плода и отсутствию известной клинической пользы от продолжения применения лекарственного средства в период беременности.

При нормальном протекании беременности ровные сывороточного холестерина и триглицеридов повышаются. Применение гиполипидемичних лекарственных средств в период беременности не будет иметь полезного эффекта, поскольку холестерин и его производные необходимы для нормального развития плода. Атеросклероз - это хронический процесс, а следовательно, перерыв в применении гиполипидемичних лекарственных средств в период беременности не должен оказывать значительного влияния на результаты долгосрочного лечения первичной гиперхолестеринемии.

Адекватные и хорошо контролируемые исследования применения аторвастатину в период беременности не проводились. Имеющиеся отдельные сообщения о врожденных аномалиях после внутриутробной экспозиции статинив.

Период кормления груддю.

Неизвестно, или проникает аторвастатин в грудное молоко, однако известно, что небольшое количество другого лекарственного средства этого класса проникает в грудное молоко. Поскольку статини потенциально способны повлечь серьезные нежелательные реакции у младенцев, которые находятся на грудном кормлении, женщинам, которые нуждаются лечения лекарственным средством Лівостор, следует прекратить кормление груддю(см. раздел "Противопоказания").

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Лекарственное средство осуществляет очень незначительное влияние на скорость реакции во время управления автотранспортом или работе с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Гиперлипидемия(гетерозиготная семейная и несемейная) и смешана дислипидемия(тип IIa и IIb за классификацией Фредріксона).

Рекомендованная начальная доза лекарственного средства Лівостор представляет 10 или 20 мг 1 раз в сутки. Для пациентов, которые нуждаются значительного снижения уровня холестерина ЛПНЩ(больше чем на 45 %), терапия может быть начата из дозирования 40 мг 1 раз в сутки. Дозовый диапазон лекарственного средства Лівостор находится в пределах от 10 до 80 мг 1 раз в сутки. Лекарственное средство можно применять разовой дозой в любые часы и независимо от приема еды. Начальную и пидтримуючу дозы лекарственного средства Лівостор следует подбирать индивидуально, в зависимости от цели лечения и ответа на него. После начала лечения та/або после титрования дозы лекарственного средства Лівостор следует проанализировать уровни липидов на протяжении периода от 2 до 4 недель и соответствующим образом откорректировать дозу.

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия у пациентов детского возраста(возрастом 10-17 годы).

Рекомендованная начальная доза лекарственного средства Лівостор представляет 10 мг/сутки; максимальная рекомендованная доза - 20 мг/сутки(дозы лекарственного средства, которые превышают 20 мг, в этой группе пациентов не исследовались). Дозы лекарственного средства следует подбирать индивидуально в соответствии с целью лечения. Корректировку дозы следует проводить с интервалом 4 недели или больше.

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия.

Доза лекарственного средства Лівостор для пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемиею представляет от 10 до 80 мг на сутки. Лівостор следует использовать в качестве дополнения к другим гиполипидемичних методов лечения(например, аферез ЛПНЩ), или если гиполипидемични методы лечения недоступны.

Одновременная гиполипидемична терапия.

Лівостор можно использовать с секвестрантом желчных кислот. Комбинацию ингибиторов ГМГ-КоА-редуктази(статинив) и фибратив следует использовать с осторожностью(см. разделы "Особенности применения", "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Дозирование для пациентов с нарушением функций почек.

Заболевание почек не влияет ни на концентрации в плазме крови, ни на снижение уровня холестерина ЛПНЩ при применении лекарственного средства Лівостор; следовательно, корректировка дозы лекарственного средства для пациентов с нарушением функций почек не нужна(см. разделы "Особенности применения", "Фармакокинетика").

Дозирования для пациентов, которые применяют циклоспорин, кларитромицин, итраконазол или определенные ингибиторы протеаз.

Следует избегать лечения лекарственным средством Лівостор пациентов, которые применяют циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ(типранавир + ритонавир) или ингибитор протеазы вируса гепатита C(телапревир). Лівостор следует с осторожностью назначать пациентам с ВИЧ, которые применяют лопинавир + ритонавир, и применять в самой низкой эффективной дозе. У пациентов, которые применяют кларитромицин, итраконазол, или у пациентов с ВИЧ, которые применяют комбинации саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир или фосампренавир + ритонавир, терапевтическую дозу лекарственного средства Лівостор следует ограничить дозой 20 мг, а также рекомендуется проводить надлежащие клинические обследования для обеспечения применения наименьшей эффективной дозы лекарственного средства. У пациентов, которые применяют ингибитор протеазы ВИЧ, - нелфинавир, или ингибитор протеазы вируса гепатита С - боцепревир, лечение лекарственным средством Лівостор следует ограничить дозой до 40 мг, а также рекомендуется проведение соответствующих клинических обследований для обеспечения применения наименьшей эффективной дозы лекарственного средства(см. раздел "Особенности применения" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Деть

Не было выявлено значимого влияния лекарственного средства на рост или половое дозревание ребят или на длительность менструального цикла у девушек(см. разделы "Побочные реакции", "Способ применения и дозы"). Девушек-подростков следует проконсультировать относительно приемлемых методов контрацепции на протяжении периода лечения лекарственным средством Лівостор(см. раздел "Применения в период беременности или кормления груддю" и подразделение "Применения в отдельных группах пациентов").

Исследования применения лекарственного средства у пациентов препубертатного возраста или пациентов в возрасте до 10 лет не проводились.

Передозировка

Специфического лечения передозировки лекарственным средством Лівостор нет. В случае передозировки пациента следует лечить симптоматически и в случае необходимости проводить пидтримуючи мероприятия. Через высокую степень связывания лекарственного средства с белками плазмы крови не следует ожидать значительного усиления клиренса лекарственного средства Лівостор с помощью гемодиализа.

Побочные реакции

Со стороны нервной системы: головная боль; головокружение, парестезия, гипестезия, дисгевзия, амнезия; периферические нейропатии; кошмарные сновидения; депрессия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор; панкреатит, блюет; желудочно-кишечный дискомфорт, отрыжка, метеоризм; боль в животе.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани : боль в суставах, боль в спине; миопатия, миозит, рабдомиолиз; мышечно-скелетная боль, повышенная утомляемость мышц, боль в шеи, отекания суставов, тендинопатия(иногда усложнена разрывом сухожилия); артралгия.

Со стороны метаболизма и питания : гипогликемия, увеличение массы тела, анорексия; гипергликемия.

Со стороны печенки и желчного пузыря : печеночная недостаточность; гепатит, холестаз.

Со стороны кожи и соединительной ткани : кожные высыпания, зуд, аллопеция; ангионевротический отек, буллезный дерматит(в том числе мультиформна эритема), синдром Стівенса-Джонсона и токсичный эпидермальный некролиз, крапивница.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения : боль в горле и гортани; носовое кровотечение; исключительные случаи интерстициального заболевания легких(особенно в ходе долгосрочного лечения).

Со стороны системы крови и лимфатической системы : тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции; анафилаксия.

Со стороны органов зрения : затуманивание зрения; нарушение зрения.

Со стороны органов слуха и равновесия : шум в ушах.

Со стороны мочеполовой системы: лейкоцитурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез : гинекомастия.

Общие нарушения: астения, боль в груди, периферические отеки, недомогания, утомляемость; пирексия.

Изменения результатов лабораторных анализов : отклонение результатов функциональных проб печенки, повышения активности креатинфосфокинази крови; повышение уровня трансаминаз в крови, отклонение от нормы функциональных проб печенки, повышения уровня щелочной фосфатазы у крови, повышения активности креатинфосфокинази, позитивный результат анализа на содержимое лейкоцитов в моче; повышение активности аланинаминотрансферази, повышения активности креатинфосфокинази крови.

Есть отдельные сообщения о случаях иммунологически опосредствованной некротизирующей миопатии, связанной с применением статинив(см. раздел "Особенности применения").

Имеющиеся отдельные сообщения о когнитивных расстройствах(например, потеря памяти, нарушения памяти, спутывание сознания), связанных с применением статинив. Эти когнитивные расстройства были зарегистрированы при применении всех статинив.

Срок пригодности. 3 годы.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

Таблетки по 10 мг: 10 таблетки в блистере; по 3 или 7 блистеры в пачке.

Таблетки по 20 мг: 10 таблетки в блистере; по 3 или 7 блистеры в пачке.

Таблетки по 40 мг: 10 таблетки в блистере; по 3 блистеры в пачке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель. АО "КИЕВСКИЙ ВИТАМИННЫЙ ЗАВОД".

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

04073, Украина, г. Киев, ул. Копилівська, 38.

Web- сайт: www.vitamin.com.ua.

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

ЛИВОСТОР

(LIVOSTOR)

Состав

действующее вещество: atorvastatin;

1 таблетка содержит аторвастатина кальция тригидрата, что эквивалентно аторвастатину 10 мг или 20 мг, или 40 мг;

вспомогательные вещества: гидроксипропилцеллюлоза, полисорбат- 80, натрия лаурилсульфат, лактозы моногидрат, кальция карбонат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, магния стеарат;

оболочка: смесь для пленочного покрытия Opadry II White(гипромеллоза, лактозы моногидрат, полиэтиленгликоль, титана диоксид(Е 171), триацетин).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого или свиты белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты, снижающие уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы. Код АТХ C10A A05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Ливостор представляет собой синтетическое гиполипидемическое лекарственное средство. Аторвастатин является ингибитором 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент A - редуктазы(ГМГ-КоА- редуктазы). Этот фермент катализирует преобразование ГМГ-КоА в мевалонат - ранний этап биосинтеза холестерина, который ограничивает скорость эго образования.

Ливостор является селективным конкурентным ингибитором ГМГ-КоА- редуктазы - фермента, вот которого зависит скорость преобразования 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента A в мевалонат - вещество-предшественник стеролов, в том числе холестерина. Холестерин и триглицериды циркулируют в кровотоке в комплексе с липопротеинами. Эти комплексы разделяются с помощью ультрацентрифугирования на фракции ЛПВП(липопротеины высокой плотности), ЛППП(липопротеины промежуточной плотности), ЛПНП(липопротеины низкой плотности) и ЛПОНП(липопротеины очень низкой плотности). Триглицериды(ТГ) и холестерин в печени включаются в состав ЛПОНП и высвобождаются в плазму крови для транспортирования в периферические ткани. ЛПНП формируются из ЛПОНП и катаболизируются путем взаимодействия с высокоафинными рецепторами ЛПНП. Установлено, что повышенные уровни общего холестерина(ОХ), холестерина ЛПНП(ХС-ЛПНП) и аполипопротеина В(aпo B) в плазме крови способствуют развитию атеросклероза в человека и являются факторами черточка для развития сердечно- сосудистых заболеваний, в то время как повышенные уровни холестерина ЛПВП связаны со сниженным риском сердечно- сосудистых заболеваний.

Ливостор снижает уровень холестерина и липопротеинов в плазме крови путем ингибирования в печени ГМГ-КоА- редуктазы и синтеза холестерина и путем увеличения количества печеночных рецепторов ЛПНП на поверхности клеток для усиления поглощения и катаболизма ЛПНП; лекарственное средство также уменьшает продуцирование ЛПНП и количество этих частиц. Ливостор уменьшает уровень холестерина ЛПНП в некоторых пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, то есть у группы людей, которые редко отвечают на лечение вторыми гиполипидемическими лекарственными средствами.

Известно, что повышенные уровни общего холестерина, холестерина ЛПНП и aпo B(мембранный комплекс для холестерина ЛПНП) провоцируют развитие атеросклероза. Подобным образом сниженные уровни холестерина ЛПВП(и эго транспортного комплекса - апо A) связаны с развитием атеросклероза. Эпидемиологические исследования установили, что сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность изменяются прямо пропорционально уровню общего холестерина и холестерина ЛПНП и обратно пропорционально уровню холестерина ЛПВП.

Ливостор снижает уровни общего холестерина, холестерина ЛПНП и aпo B в пациентов с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, несемейными формами гиперхолестеринемии и смешанной дислипидемией. Ливостор также снижает уровни холестерина ЛПОНП и ТГ, а также обусловливает нестойкое повышение уровня холестерина ЛПВП и аполипопротеина A - 1. Ливостор снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПОНП, апо В, триглицеридов и ХС-не-ЛПВП(холестерина, не входящего в состав ЛПВП), а также повышает уровень холестерина ЛПВП в пациентов с изолированной гипертриглицеридемией. Ливостор снижает ХС-ЛППП в пациентов с дисбеталипопротеинемией.

Подобно ЛПНП липопротеины, обогащенные холестерином и триглицеридами, в том числе ЛПОНП, ЛППП и другие, также могут способствовать развитию атеросклероза. Повышенные уровни триглицеридов в плазме крови часто обнаруживаются в триаде с низкими уровнями ХС-ЛПВП и маленькими частичками ЛПНП, а также в сочетании с нелипидными метаболическими факторами черточка развития ишемической болезни сердца. Не было последовательно доказано, что общий уровень триглицеридов плазмы крови как таковой является независимым фактором черточка для развития ишемической болезни сердца. Кроме того, не было установлено независимого влияния повышения уровня ЛПВП или снижения уровня триглицеридов на риск коронарной и сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

Ливостор, как и некоторые эго метаболиты, являются фармакологически активными в человека. Главным местом действия аторвастатина является пекущих, играющая главную роль в синтезе холестерина и клиренсе ЛПНП. Доза лекарственного средства, в отличие вот эго системной концентрации, лучше коррелирует с уменьшением уровня холестерина ЛПНП. Индивидуальный подбор дозы лекарственного средства следует осуществлять в зависимости вот терапевтического ответа(см. раздел "Способ применения и дозы").

Фармакокинетика.

Всасывание. Ливостор быстро абсорбируется после перорального приема и эго максимальные концентрации в плазме крови достигаются в течение 1-2 часов. Степень абсорбции возрастает пропорционально дозе лекарственного средства Ливостор. Абсолютная биодоступность аторвастатина(исходное лекарственное средство) составляет приблизительно 14 %, а системная биодоступность ингибирующей активности относительно ГМГ-КоА- редуктазы составляет приблизительно 30 %. Низкую системную доступность лекарственного средства связывают с пресистемным клиренсом в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и/или пресистемной биотрансформацией в печени. Хотя пища уменьшает скорость и степень абсорбции лекарственного средства приблизительно на 25 % и 9 % соответственно, исходя из показателей Cmax и AUC, снижение уровня холестерина ЛПНП является аналогичным независимо вот того, принимается Ливостор с пищей или отдельно. При применении аторвастатина вечером эго концентрация в плазме крови нижет(приблизительно на 30 % для Cmax и AUC), чем при утреннем приеме. Однако снижение уровня холестерина ЛПНП одинаково независимо вот времени приема лекарственного средства(см. раздел "Способ применения и дозы").

Распределение. Средний объем распределения лекарственного средства Ливостор составляет приблизительно 381 литр. Свыше 98 % лекарственного средства связывается с белками плазмы крови. Концентрационное соотношение кровь/плазма, составляющее приблизительно 0,25, указывает на плохое проникновение лекарственного средства в эритроциты. Ливостор способен проникать в грудное молоко(см. разделы "Противопоказания", "Применение в период беременности или кормления грудью" и "Особенности применения").

Метаболизм. Ливостор интенсивно метаболизируется к орто- и парагидроксилированных производных и различных продуктов бета-окисления. В исследованиях in vitro ингибирование ГМГ-КоА- редуктазы орто- и парагидроксилированными метаболитами было эквивалентно ингибированию лекарственным средством Ливостор. Приблизительно 70 % циркулирующей ингибиторной активности относительно ГМГ-КоА- редуктазы связано с активными метаболитами. Исследования in vitro свидетельствуют о важности метаболизма лекарственного средства Ливостор цитохромом P450 3A4, что согласовывается с повышенными концентрациями Ливостора в плазме крови человека после одновременного применения с эритромицином, известным ингибитором этого изофермента(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Экскреция. Ливостор и эго метаболиты выводятся, главным образом, с желчью после печеночного и/или внепеченочного метаболизма, однако это лекарственное средство, очевидно, не подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. Средний период полувыведения лекарственного средства Ливостор из плазмы крови человека составляет приблизительно 14 часов, но период полууменьшения ингибиторной активности относительно ГМГ-КоА- редуктазы составляет вот 20 до 30 часов из-за вклада активных метаболитов. После перорального приема лекарственного средства менее 2 % вот эго дозы выделяется с мочей.

Отдельные группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста. Концентрации лекарственного средства Ливостор в плазме крови выше(приблизительно 40 % для Cmax и 30 % для AUC) в здоровых пациентов пожилого возраста(в возрасте вот 65 течение), чем в молодых взрослых пациентов. Клинические данные свидетельствуют о большей степени снижения ЛПНП при применении любой дозы лекарственного средства в пациентов пожилого возраста по сравнению с молодыми пациентами(см. раздел "Особенности применения").

Дети. Фармакокинетические данные для группы пациентов детского возраста отсутствуют.

Пол. Концентрации лекарственного средства Ливостор в плазме крови женщин отличаются вот концентраций в плазме крови мужчин(приблизительно на 20 % выше для Cmax и на 10 % нижет для AUC). Однако нет клинически значимого отличия в снижении уровня холестерина ЛПНП при применении лекарственного средства Ливостор у мужчин и женщин.

Нарушение функций почек. Заболевания почек не оказывают влияния на концентрации лекарственного средства Ливостор в плазме крови или снижение ХС-ЛПНП, а следовательно, корректировка дозы лекарственного средства для пациентов с нарушениями функций почек не нужна(см. разделы "Способ применения и дозы", "Особенности применения").

Гемодиализ. Несмотря на то, что в пациентов с терминальной стадией заболевания почек исследования не проводились, считается, что гемодиализ не повышает в значительной степени клиренс Ливостора, поскольку лекарственное средство интенсивно связывается с белками плазмы крови.

Печеночная недостаточность. Концентрации лекарственного средства Ливостор в плазме крови заметно повышены в пациентов с хронической алкогольной болезнью печени. Значение показателей Cmax и AUC в 4 раза выше в пациентов с заболеванием печени класса А по шкале Чайлда-Пью. В пациентов с заболеванием печени класса В по шкале Чайлда-Пью значение показателей Cmax и AUC повышается приблизительно в 16 раз и в 11 раз соответственно(см. раздел "Противопоказания").

Клинические характеристики

Показания

Предотвращение сердечно- сосудистых заболеваний.

Взрослым пациентам без клинически выраженной ишемической болезни сердца, но с несколькими факторами черточка развития ишемической болезни сердца, такими как возраст, табакокурение, артериальная гипертензия, низкий уровень ЛПВП или наличие ранней ишемической болезни сердца в семейном анамнезе, Ливостор показан для:

- уменьшения черточка возникновения инфаркта миокарда;

- уменьшения черточка возникновения инсульта;

- уменьшения черточка стенокардии и проведения процедур реваскуляризации.

Пациентам с сахарным диабетом ІІ типа и без клинически выраженной ишемической болезни сердца, но с несколькими факторами черточка развития ишемической болезни сердца, такими как ретинопатия, альбуминурия, табакокурение или артериальная гипертензия, лекарственное средство Ливостор показано для:

- уменьшения черточка возникновения инфаркта миокарда;

- уменьшения черточка возникновения инсульта.

Пациентам с клинически выраженной ишемической болезнью сердца Ливостор показан для:

- уменьшения черточка возникновения нелетального инфаркта миокарда;

- уменьшения черточка возникновения летального и нелетального инсульта;

- уменьшения черточка проведения процедур реваскуляризации;

- уменьшения черточка госпитализации в связи с застойной сердечной недостаточностью;

- уменьшения черточка возникновения стенокардии.

Гиперлипидемия.

- Как дополнение к диете для уменьшения повышенных уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП, аполипопротеина В и триглицеридов, а также для повышения уровня холестерина ЛПВП в пациентов с первичной гиперхолестеринемией(гетерозиготной семейной и несемейной) и смешанной дислипидемией(типы IIa и IIb по классификации Фредриксона).

- Как дополнение к диете для лечения пациентов с повышенными уровнями триглицеридов в сыворотке крови(тип IV по классификации Фредриксона).

- Для лечения пациентов с первичной дисбеталипопротеинемией(тип III по классификации Фредриксона) в случаях, когда соблюдение диеты недостаточно эффективно.

- Для уменьшения общего холестерина и холестерина ЛПНП в пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией как дополнение к вторым гиполипидемическим методам лечения(например, аферез ЛПНП), или если такие методы лечения недоступны.

- Как дополнение к диете для уменьшения уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП и аполипопротеина В в мальчиков, а также девочек после начала менструаций, в возрасте вот 10 до 17 течение с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, если после соответствующей диетотерапии результаты анализов такие:

a) холестерин ЛПНП остается ³ 190 мг/дл или

б) холестерин ЛПНП ³ 160 мг/дл и :

· в семейном анамнезе имеются ранние сердечно- сосудистые заболевания или

· в пациента детского возраста присутствуют два или более вторых факторов черточка развития сердечно- сосудистых заболеваний.

Противопоказания

Активное заболевание печени, которое может включат стойкое повышение уровней печеночных трансаминаз неизвестной этиологии. Гиперчувствительность к дорогому из компонентов лекарственного средства.

Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Риск развития миопатии в ходе лечения статинами повышается в случае одновременного применения производных фиброевой кислоты, липидомодификационных доз ниацина, циклоспорина или мощных ингибиторов CYP 3A4(например, кларитромицина, ингибиторов протеазы ВИЧ и итраконазола) (см. разделы "Особенности применения" и "Фармакологические свойства").

Мощные ингибиторы CYP 3A4. Ливостор метаболизируется цитохромом P450 3A4. Одновременное применение лекарственного средства Ливостор с мощными ингибиторами CYP 3A4 может привести к повышению концентраций аторвастатина в плазме крови. Степень взаимодействия и усиления действия зависят вот изменчивости влияния на CYP 3A4. Следует по возможности избегать одновременного применения с мощными ингибиторами CYP3A4(например, с циклоспорином, телитромицином, кларитромицином, делавирдином, стирипентолом, кетоконазолом, вориконазолом, итраконазолом, посаконазолом и ингибиторами протеаз ВИЧ, в том числе ритонавиром, лопинавиром, атазанавиром, индинавиром, дарунавиром). Если невозможно избежать одновременного применения этих лекарственных средств с аторвастатином, следует рассмотреть возможность применения меньшей начальной и максимальной доз аторвастатина. Также рекомендуется проводит надлежащий клинический мониторинг состояния пациента.

Умеренные ингибиторы CYP3A4(например, эритромицин, дилтиазем, верапамил и флюконазол) могут повышать концентрацию аторвастатина в плазме крови. Одновременное применение эритромицина и статинов сопровождается повышением черточка развития миопатии. Исследования взаимодействия лекарственных средств для оценки влияния амиодарона или верапамила на аторвастатин не проводились. Известно, что амиодарон и верапамил угнетают активность CYP3A4, а следовательно, одновременное назначение этих лекарственных средств с аторвастатином может привести к увеличению экспозиции аторвастатина. Таким образом, при одновременном применении аторвастатина и этих умеренных ингибиторов CYP3A4 следует рассмотреть возможность назначения меньших максимальных доз аторвастатина. Также рекомендуется проводит клинический мониторинг состояния пациента. После начала лечения ингибитором или после коррекции эго дозы рекомендуется проводит клинический мониторинг состояния пациента.

Грейпфрутовый сок. Содержит один или более компонентов, которые ингибируют CYP 3A4 и могут повышать концентрации аторвастатина в плазме крови, особенно при чрезмерном употреблении грейпфрутового сока(более 1,2 литра в сутки).

Кларитромицин. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении лекарственного средства Ливостор в дозе 80 мг и кларитромицина(500 мг 2 раза в сутки) по сравнению с применением только лекарственного средства Ливостор(см. раздел "Фармакологические свойства"). Следовательно, пациентам, принимающим кларитромицин, следует с осторожностью применять Ливостор в дозе выше 20 мг(см. разделы "Особенности применения" и "Способ применения и дозы").

Комбинация ингибиторов протеаз. Значение AUC аторвастатина значительно повышается при одновременном применении лекарственного средства Ливостор с несколькими комбинациями ингибиторов протеазы ВИЧ, а также с ингибитором протеазы вируса гепатита С телапревиром по сравнению с применением только лекарственного средства Ливостор(см. раздел "Фармакологические свойства"). Поэтому для пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ типранавир + ритонавир или ингибитор протеазы вируса гепатита C телапревир, следует избегать одновременного применения с лекарственным средством Ливостор. Лекарственное средство следует с осторожностью назначат пациентам, принимающим ингибитор протеазы ВИЧ лопинавир + ритонавир, и применять в найменьшей эффективной дозе. Для пациентов, принимающих ингибиторы протеазы ВИЧ саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир или фосампренавир + ритонавир, доза лекарственного средства Ливостор не должна превышать 20 мг; следует соблюдать осторожность при их совместном применении(см. разделы "Особенности применения" и "Способ применения и дозы"). При применении пациентам, принимающим ингибитор протеазы ВИЧ нелфинавир или ингибитор протеазы вируса гепатита С боцепревир, доза лекарственного средства Ливостор не должна превышать 40 мг; также рекомендуется проведение тщательного клинического мониторинга пациентов.

Итраконазол. Значение AUC аторвастатина значительно повышается при одновременном применении лекарственного средства Ливостор в дозе 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг(см. раздел "Фармакологические свойства"). Следовательно, пациентам, принимающим итраконазол, следует соблюдать осторожность, если доза лекарственного средства Ливостор превышает 20 мг(см. разделы "Особенности применения" и "Способ применения и дозы").

Циклоспорин. Аторвастатин и эго метаболиты являются субстратами транспортера OATP1B1. Ингибиторы OATP1B1(например, циклоспорин) могут повышать биодоступность аторвастатина. Значение AUC аторвастатина значительно повышается при одновременном применении лекарственного средства Ливостор в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/кг/сутки по сравнению с применением только лекарственного средства Ливостор(см. раздел "Фармакологические свойства"). Следует избегать одновременного применения лекарственного средства Ливостор и циклоспорина(см. раздел "Особенности применения").

Медицинские рекомендации относительно применения взаимодействующих лекарственных средств подытожены в таблице(см. также разделы "Способ применения и дозы", "Особенности применения", "Фармакологические свойства").

Взаимодействия лекарственных средств, связанные с повышенным риском миопатии/рабдомиолиза.

* Применять с осторожностью и в наименьшей эффективной дозе.

Гемфиброзил. В связи с повышенным риском миопатии/рабдомиолиза при одновременном приеме ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы с гемфиброзилом следует избегать совместного применения лекарственного средства Ливостор с гемфиброзилом(см. раздел "Особенности применения").

Другие фибраты. Поскольку известно, что риск развития миопатии в ходе лечения ингибиторами ГМГ-КоА- редуктазы повышается при одновременном приеме вторых фибратов, Ливостор следует применять с осторожностью при совместном использовании со вторыми фибратами(см. раздел "Особенности применения").

Ниацин. Риск возникновения побочных представлен со стороны скелетных мышц может увеличиваться при применении лекарственного средства в комбинации с ниацином, а следовательно, при таких условиях следует рассмотреть возможность снижения дозы лекарственного средства Ливостор(см. раздел "Особенности применения").

Рифампин или другие индукторы цитохрома P450 3A4. Одновременное применение лекарственного средства с индукторами цитохрома P450 3A4(например, эфавиренз, рифампин) может приводит к нестойкому уменьшению концентрации аторвастатина в плазме крови. Из-за механизма двойного взаимодействия рифампина рекомендуется одновременное применение лекарственного средства Ливостор с рифампином, поскольку было показано, что отсроченное применение лекарственного средства после введения рифампина связано со значительным снижением концентраций аторвастатина в плазме крови.

Дилтиазема гидрохлорид. Одновременный прием аторвастатина(40 мг) и дилтиазема(240 мг) сопровождается повышением концентрации аторвастатина в плазме крови.

Циметидин. Признаки взаимодействия аторвастатина и циметидина не выявлены.

Антациды. Одновременный пероральный прием аторвастатина и суспензии антацидного лекарственного средства, содержащего магния и алюминия гидроксид, сопровождается снижением концентрации аторвастатина в плазме крови приблизительно на 35 %. При этом гиполипидемическое действие аторвастатина не меняется.

Колестипол. Концентрация аторвастатина в плазме крови нижет(приблизительно на 25 %) при одновременном приеме аторвастатина и колестипола. При этом гиполипидемическое действие комбинации аторвастатина и колестипола превышает эффект, который можно получить вот приема каждого из этих лекарственных средств отдельно.

Азитромицин. Одновременное назначение аторвастатина(10 мг 1 раз в сутки) и азитромицина(500 мг 1 раз в сутки) не сопровождается изменениями концентрации аторвастатина в плазме крови.

Ингибиторы транспортных белков. Ингибиторы транспортных белков(например, циклоспорин) способны повышать уровень системной экспозиции аторвастатина. Влияние угнетения накопительных транспортных белков на концентрацию аторвастатина в клетках печени неизвестно. Если избежать одновременного назначения этих лекарственных средств невозможно, рекомендуется снижение дозы и проведение клинического мониторинга эффективности аторвастатина.

Эзетимиб. Применение эзетимиба как монотерапии связывают с развитием представлен со стороны мышечной системы, в том числе рабдомиолиза. Таким образом, при одновременном применении эзетимиба и аторвастатина риск развития этих представлен увеличивается. Рекомендуется проводит надлежащий клинический мониторинг состояния таких пациентов.

Фузидовая кислота. Исследования взаимодействия аторвастатина и фузидовой кислоты не проводились. Как и в случае со вторыми статинами, при одновременном приеме аторвастатина и фузидовой кислоты наблюдаются явления со стороны мышечной системы(в том числе рабдомиолиз). Механизм этого взаимодействия остается неизвестным. Пациенты нуждаются в пристальном наблюдении, может потребоваться временная приостановка лечения аторвастатином.

Дигоксин. При одновременном применении многократных доз лекарственного средства Ливостор и дигоксина равновесные концентрации дигоксина в плазме крови повышаются приблизительно на 20 %. Следует надлежащим образом контролировать состояние пациентов, принимающих дигоксин.

Пероральные контрацептивы. Одновременное применение лекарственного средства Ливостор с пероральными контрацептивами повышает значение AUC для норэтистерона и этинилэстрадиола(см. раздел "Фармакологические свойства"). Данную информацию следует принимать во внимание при выборе перорального контрацептива для женщины, принимающей Ливостор.

Варфарин. Ливостор не оказывает клинически значимого действия на протромбиновое время при применении в пациентов, которые проходят длительное лечение варфарином.

Колхицин. При одновременном применении аторвастатина с колхицином сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза, поэтому следует с осторожностью назначат аторвастатин с колхицином.

Другие лекарственные средства. Одновременное применение аторвастатина и гипотензивных лекарственных средств и эго применение в ходе эстрогензаместительной терапии не сопровождалось клинически значимыми побочными эффектами. Исследования взаимодействия аторвастатина со вторыми лекарственными средствами не проводились.

Особенности применения

Скелетные мышцы.

Имеются отдельные сообщения о случаях рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью вследствие миоглобинурии при применении лекарственного средства Ливостор и вторых лекарственных средств этого класса. Имеющиеся в анамнезе нарушения функций почек могут быть фактором черточка для развития рабдомиолиза. Такие пациенты нуждаются в более тщательном мониторинге для выявления нарушений со стороны скелетных мышц.

Аторвастатин, как и другие лекарственные средства группы статинов, иногда вызывает миопатию, которая определяется как боль в мышцах или слабость мышц в сочетании с повышением показателей креатинфосфокиназы(КФК) более чем в 10 раз выше верхнего предела нормы. Одновременное применение высших доз аторвастатина с определенными лекарственными средствами, такими как циклоспорин и мощные ингибиторы CYP3A4(например, кларитромицин, итраконазол и ингибиторы протеаз ВИЧ), повышает риск миопатии/рабдомиолиза.

Имеются отдельные сообщения о случаях иммунологически опосредованной некротизирующей миопатии(ИОНМ) - аутоиммунной миопатии, связанной с применением статинов. ИОНМ характеризуется следующими признаками: слабость проксимальных мышц и повышенный уровень креатинкиназы в сыворотке крови, которые сохраняются, несмотря на прекращение лечения статинами; мышечная биопсия выявляет некротизирующую миопатию без значительного воспаления; при применении иммуносупрессивных средств наблюдается позитивная динамика.

Возможность развития миопатии следует рассматривать в дорогого пациента с диффузными миалгиями, болезненностью или слабостью мышц и/или значительным повышением КФК. Пациентам следует порекомендовать немедленно сообщать о случаях боли в мышцах, болезненности или слабости мышц неизвестной этиологии, особенно если это сопровождается ощущением недомогания или повышением температуры тела или если признаки и симптомы заболевания мышц сохраняются после прекращения приема лекарственного средства Ливостор. Лечение лекарственным средством следует прекратить в случае значительного повышения уровня КФК, диагностирования миопатии или подозрения на нее.

Риск миопатии в ходе лечения лекарственными средствами этого класса повышается при одновременном применении циклоспорина, производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицина, ингибитора протеазы вируса гепатита С телапревира, комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ, в том числе саквинавир + ритонавир, лопинавир + ритонавир, типранавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир и фосампренавир + ритонавир, а также ниацина или антимикотиков группы азоловля. Врачи, рассматривающие возможность комбинированной терапии лекарственного средства Ливостор и производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицина, комбинаций саквинавир + ритонавир, лопинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавира, фосампренавир + ритонавир, антимикотиков группы азоловля или липидомодифицирующих доз ниацина, должны тщательно взвесить потенциальные преимущества и черточки, а также проводит тщательный мониторинг состояния пациентов относительно любых признаков или симптомов боли, болезненности или слабости в мышцах, особенно в течение первых месяцев терапии и в течение дорогого из периодов титрования дозы в направлении увеличения дорогого из лекарственных средств. Следует рассмотреть возможность применения низких начальных и поддерживающих доз аторвастатина при одновременном приеме с вышеупомянутыми лекарственными средствами(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). В таких ситуациях можно рассматривать возможность периодического определения КФК, но нет гарантии, что такой мониторинг поможет предотвратить случаи тяжелой миопатии.

Сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза, при одновременном применении аторвастатина с колхицином, поэтому аторвастатин с колхицином следует назначат пациентам с осторожностью(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Терапию лекарственным средством Ливостор следует временно или полностью прекратить дорогому пациенту с острым, серьезным состоянием, указывающим на развитие миопатии, или при наличии фактора черточка развития почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза(например, тяжелая острая инфекция, гипотензия, хирургическая операция, травма, тяжелые метаболические, эндокринные и электролитические расстройства, а также неконтролированные судороги).

Нарушение функций печени.

Известно, что статины, как и некоторые другие гиполипидемические терапевтические средства, связаны с отклонением вот нормы биохимических показателей функций печени. Перед тем как начинать терапию лекарственным средством Ливостор, рекомендуется получить результаты анализов показателей ферментов печени и сдавать анализы повторно в случае клинической необходимости. Есть отдельные сообщения о случаях летальной и нелетальной печеночной недостаточности в пациентов, принимавших лекарственные средства группы статинов, в том числе аторвастатин. В случае серьезного поражения печени с клиническими симптомами и/или гипербилирубинемией или желтухой во время применения лекарственного средства Ливостор следует немедленно прекратить лечение. Если не определена альтернативная этиология, не следует повторно начинать лечение лекарственным средством.

Ливостор следует с осторожностью назначат пациентам, употребляющим значительные количества алкоголя и/или имеющим в анамнезе заболевания печени. Ливостор противопоказан при активном заболевании печени или стойком повышении уровней печеночных трансаминаз неизвестной этиологии(см. раздел "Противопоказания").

Эндокринная функция.

Сообщалось о повышении уровня HbA1c и концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак при применении ингибиторов ГМГ‑КоА- редуктазы, в том числе и лекарственного средства Ливостор.

Статины препятствуют синтеза холестерина и теоретически могут ослабят секрецию надпочечниковых и/или гонадных стероидов. Аторвастатин не снижает базальную концентрацию кортизола плазмы крови и не повреждает резерв надпочечников. Влияние статинов на оплодотворяющую способность спермы не исследовалось в достаточного количества пациентов. Неизвестно, каким образом лекарственное средство влияет(и влияет вообще ли) на систему "половые железы- гипофиз-гипоталамус" в женщин в предменопаузальном периоде. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении лекарственного средства группы статинов с лекарственными средствами, которые могут снижать уровни или активность эндогенных стероидных гормонов, такими как кетоконазол, спиронолактон и циметидин.

Применение пациентам пожилого возраста.

Поскольку старший возраст(свыше 65 течение) является фактором склонности к миопатии, следует с осторожностью назначат Ливостор пациентам пожилого возраста.

Печеночная недостаточность.

Ливостор противопоказан пациентам с активным заболеванием печени, включая стойкое повышение уровней печеночных трансаминаз неизвестной этиологии(см. разделы "Противопоказания" и "Фармакологические свойства").

К началу лечения.

Аторвастатин следует с осторожностью назначат пациентам со склонностью к развитию рабдомиолиза. К началу лечения статинами в пациентов, склонных к развитию рабдомиолиза, следует определять уровень креатинкиназы(КК) при:

- нарушении функций почек;

- гипофункции щитовидной железы;

- наследственных расстройствах мышечной системы в семейном или личном анамнезе;

- перенесенных в прошлом случаях токсического влияния статинов или фибратов на мышцы;

- перенесенных в прошлом заболеваниях печени и/или употреблении больших количеств алкоголя.

Для пациентов пожилого возраста(свыше 70 течение) необходимость проведения указанных мероприятий следует оценивать с учетом наличия вторых факторов склонности к развитию рабдомиолиза.

Повышение уровня лекарственного средства в плазме крови возможно, в частности, в случае взаимодействия и применения особым группам пациентов, в том числе пациентам с наследственными болезнями.

В таких случаях рекомендуется оценивать соотношение рисков и возможной пользы вот лечения и проводит клинический мониторинг состояния пациентов. Если к началу лечения уровень КК значительно повышен(превышает верхний предел нормы(ВПН) более чем в 5 раз), лечение начинать не следует.

Измерение уровня креатинкиназы.

Уровень креатинкиназы не следует определять после интенсивных физических нагрузок или при наличии любых возможных альтернативных причин повышения уровня КК, поскольку это может осложнить расшифровку результатов. Если на начальном уровне наблюдается значительное повышение КК(превышение ВПН более чем в 5 раз), то через 5-7 дней необходимо провести повторное определение для подтверждения результата.

Во время лечения.

Пациенты должны знать о необходимости немедленно сообщать о развитии боли в мышцах, судорог или слабости, особенно когда они сопровождаются недомоганием или лихорадкой.

В случае появления этих симптомов во время лечения аторвастатином необходимо определить уровень КК в этого пациента. Если уровень КК значительно повышен(превышает ВПН более чем в 5 раз), лечение следует прекратить.

Целесообразность прекращения лечения следует также рассмотреть, если повышение уровня КК не достигает пятикратного превышения ВПН, но симптомы со стороны мышц имеют тяжелый характер и ежедневно становятся причиной неприятных ощущений.

После возникновения симптомов и нормализации уровня КК можно рассмотреть возможность возобновления лечения аторвастатином или начала лечения альтернативным статином при условии применения минимальной возможной дозы лекарственного средства и тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Лечение аторвастатином необходимо прекратить, если наблюдается клинически значимое повышение уровня КК(превышение ВПН более чем в 10 раз) или в случае установления диагноза рабдомиолиза(или подозрения на развитие рабдомиолиза).

Одновременное применение со вторыми лекарственными средствами.

Риск развития рабдомиолиза повышается при одновременном применении аторвастатина с некоторыми лекарственными средствами, которые могут увеличить концентрацию аторвастатина в плазме крови. Примерами таких лекарственных средств могут быть мощные ингибиторы CYP3A4 или транспортных белков: циклоспорин, телитромицин, кларитромицин, делавирдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, посаконазол и ингибиторы протеаз ВИЧ, в том числе ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир. При одновременном применении с гемфиброзилом и вторыми производными фиброевой кислоты, эритромицином, ниацином и эзетимибом также возрастает риск возникновения миопатий. Если возможно, следует применять другие лекарственные средства(не взаимодействующие с аторвастатином) вместо вышеупомянутых.

Если необходимо проводит одновременное лечение аторвастатином и указанными лекарственными средствами, следует тщательно взвесить пользу и черточки вот одновременного лечения. Если пациенты принимают лекарственные средства, повышающие концентрацию аторвастатина в плазме крови, рекомендуется снижать дозу аторвастатина к минимальной. Кроме того, в случае применения мощных ингибиторов CYP3A4 следует рассмотреть возможность применения меньшей начальной дозы аторвастатина. Также рекомендуется проводит надлежащий клинический мониторинг состояния этих пациентов.

Не рекомендуется одновременно назначат аторвастатин и фузидовую кислоту, поэтому следует рассмотреть возможность временной отмены аторвастатин на период лечения фузидовой кислотой.

Интерстициальная болезнь легких.

В ходе лечения некоторыми статинами(особенно в ходе длительного лечения) были описаны исключительные случаи развития интерстициальной болезни легких. К проявлениям этой болезни можно отнести одышку, непродуктивный кашель и общее ухудшение самочувствия(утомляемость, снижение массы тела и лихорадка). В случае возникновения подозрения на интерстициальную болезнь легких следует прекратить лечение статинами.

Ограничения применения.

Лекарственное средство не исследовали при условиях, когда основным отклонением вот нормы со стороны липопротеинов было повышение уровня хиломикронов(типы I и V по классификации Фредриксона).

В состав лекарственного средства входит лактоза. Ливостор не следует принимать пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением мальабсорбции глюкозы - галактозы. Терапия липидомодификационными лекарственными средствами должна быть одним из составляющих компонентов комплексной терапии для пациентов со значительно повышенным риском развития атеросклеротических заболеваний сосудов из-за гиперхолестеринемии. Медикаментозная терапия рекомендуется как дополнение к диете, когда результата вот соблюдения диеты, ограничивающей потребление насыщенных жиров и холестерина, а также вот применения вторых немедикаментозных мэр, было недостаточно. Пациентам с ишемической болезнью сердца или несколькими факторами черточка развития ишемической болезни сердца прием лекарственного средства Ливостор можно начать одновременно с соблюдением диеты.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность.

Ливостор противопоказан беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть. Статины могут притворит вред плоду при их применении беременными женщинами. Ливостор можно применять женщинам репродуктивного возраста лишь при условии, что вероятность беременности таких пациенток незначительна, и они были проинформированы о потенциальных факторах черточка. Если женщина забеременела в период лечения лекарственным средством Ливостор, следует немедленно прекратить прием лекарственного средства и повторно проконсультировать пациентку относительно потенциальных факторов черточка для плода и отсутствии известной клинической пользы вот продолжения приема лекарственного средства в период беременности.

При нормальном течении беременности уровни сывороточного холестерина и триглицеридов повышаются. Прием гиполипидемических лекарственных средств в период беременности не будет иметь полезного эффекта, поскольку холестерин и эго производные необходимы для нормального развития плода. Атеросклероз - это хронический процесс, а следовательно, перерыв в приеме гиполипидемических лекарственных средств в период беременности не должен оказывать значительного влияния на результаты длительного лечения первичной гиперхолестеринемии.

Адекватные и хороший контролируемые исследования применения аторвастатина в период беременности не проводились. Имеются отдельные сообщения о врожденных аномалиях после внутриутробной экспозиции статинов.

Период кормления грудью.

Неизвестно, проникает аторвастатин ли в грудное молоко, однако известно, что небольшое количество второго лекарственного средства этого класса проникает в грудное молоко. Поскольку статины потенциально способны вызвать серьезные нежелательные реакции в младенцев, которые находятся на грудном кормлении, женщинам, нуждающимся в лечении лекарственным средством Ливостор, следует прекратить кормление грудью(см. раздел "Противопоказания").

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или вторыми механизмами

Лекарственное средство оказывает очень незначительное влияние на скорость реакции во время управления автотранспортом или работе со вторыми механизмами.

Способ применения и дозы

Гиперлипидемия(гетерозиготная семейная и несемейная) и смешанная дислипидемия(тип IIa и IIb по классификации Фредриксона).

Рекомендованная начальная доза лекарственного средства Ливостор составляет 10 или 20 мг 1 раз в сутки. Для пациентов, нуждающихся в значительном снижении уровня холестерина ЛПНП(более чем на 45 %), терапия может быть начата с дозировки 40 мг 1 раз в сутки. Диапазон доз лекарственного средства Ливостор находится в пределах вот 10 до 80 мг 1 раз в сутки. Лекарственное средство можно принимать однократной дозой в любые часы и независимо вот приема пищи. Начальную и поддерживающую дозы лекарственного средства Ливостор следует подбирать индивидуально, в зависимости вот цели лечения и ответа на него. После начала лечения и/или после титрования дозы лекарственного средства Ливостор следует проанализировать уровни липидов в течение периода вот 2 до 4 недель и соответствующим образом откорректировать дозу.

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия в пациентов детского возраста(в возрасте 10-17 течение).

Рекомендованная начальная доза лекарственного средства Ливостор составляет 10 мг/сутки; максимальная рекомендованная доза - 20 мг/сутки(дозы лекарственного средства, превышающие 20 мг, в этой группе пациентов не исследовались). Дозы лекарственного средства следует подбирать индивидуально в соответствии с целью лечения. Корректировку дозы следует проводит с интервалом 4 недели или более.

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия.

Доза лекарственного средства Ливостор для пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией составляет вот 10 до 80 мг в сутки. Ливостор следует использовать в качестве дополнения к вторым гиполипидемическим методам лечения(например, аферез ЛПНП), или если гиполипидемические методы лечения недоступны.

Одновременная гиполипидемическая терапия.

Ливостор можно использовать с секвестрантом желчных кислот. Комбинацию ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы(статинов) и фибратов следует использовать с осторожностью(см. разделы "Особенности применения", "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Дозирование для пациентов с нарушением функций почек.

Заболевания почек не влияет ни на концентрации в плазме крови, ни на снижение уровня холестерина ЛПНП при применении лекарственного средства Ливостор; следовательно, коррекция дозы лекарственного средства для пациентов с нарушением функции почек не нужна(см. разделы "Особенности применения", "Фармакокинетика").

Дозирование для пациентов, принимающих циклоспорин, кларитромицин, итраконазол или определенные ингибиторы протеаз.

Следует избегать лечения лекарственным средством Ливостор пациентов, принимающих циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ(типранавир + ритонавир) или ингибитор протеазы вируса гепатита C(телапревир). Ливостор следует с осторожностью назначат пациентам с ВИЧ, которые принимают лопинавир + ритонавир, и применять в наименьшей эффективной дозе. В пациентов, принимающих кларитромицин, итраконазол, или в пациентов с ВИЧ, которые принимают комбинации саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир или фосампренавир + ритонавир, терапевтическую дозу лекарственного средства Ливостор следует ограничить дозой 20 мг, а также рекомендуется проводит надлежащие клинические обследования для обеспечения применения наименьшей эффективной дозы лекарственного средства. В пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ - нелфинавир, или ингибитор протеазы вируса гепатита С - боцепревир, лечение лекарственным средством Ливостор следует ограничить дозой до 40 мг, а также рекомендуется проведение соответствующих клинических обследований для обеспечения применения наименьшей эффективной дозы лекарственного средства(см. раздел "Особенности применения" и "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Дети

Не было выявлено значимого влияния лекарственного средства на рост или половое созревание мальчиков или на длительность менструального цикла в девочек(см. разделы "Побочные реакции", "Способ применения и дозы"). Девочек-подростков следует проконсультировать относительно приемлемых методов контрацепции в течение периода лечения лекарственным средством Ливостор(см. раздел "Применение в период беременности или кормления грудью" и подраздел "Применение в отдельных группах пациентов").

Исследования применения лекарственного средства в пациентов препубертатного возраста или пациентов в возрасте до 10 течение не проводились.

Передозировка

Специфического лечения передозировки лекарственным средством Ливостор нет. В случае передозировки пациента следует лечить симптоматически и при необходимости проводит поддерживающие мероприятия. Из-за высокой степени связывания лекарственного средства с белками плазмы крови не следует ожидать значительного усиления клиренса лекарственного средства Ливостор при помощи гемодиализа.

Побочные реакции

Со стороны нервной системы: головная боль; головокружение, парестезия, гипестезия, дисгевзия, амнезия; периферические нейропатии; кошмарные сновидения; депрессия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор; панкреатит, рвота; желудочно- кишечный дискомфорт, отрыжка, метеоризм; боль в животе.

Со стороны скелетно- мышечной системы и соединительной ткани: боль в суставах, боль в спине; миопатия, миозит, рабдомиолиз; мышечно- скелетная боль, повышенная утомляемость мышц, боль в шее, опухание суставов, тендинопатия(иногда осложненная разрывом сухожилия); артралгия.

Со стороны метаболизма и питания: гипогликемия, увеличение массы тела, анорексия; гипергликемия.

Со стороны печени и желчного пузыря: печеночная недостаточность; гепатит, холестаз.

Со стороны кожи и соединительной ткани: кожные высыпания, зуд, алопеция; ангионевротический отек, булезный дерматит(в том числе мультиформная эритема), синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз; крапивница.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: боль в горле и гортани; носовое кровотечение; исключительные случаи интерстициального заболевания легких(особенно в ходе длительного лечения).

Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции; анафилаксия.

Со стороны органов зрения: затуманивание зрения; нарушение зрения.

Со стороны органов слуха и равновесия: шум в ушах.

Со стороны мочеполовой системы: лейкоцитурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: гинекомастия.

Общие нарушения : астения, боль в грудь, периферические отеки, недомогание, утомляемость; пирексия.

Изменения результатов лабораторных анализов: отклонения результатов функциональных проб печени, повышение активности креатинфосфокиназы крови; повышение уровня трансаминаз в крови, отклонения вот нормы функциональных проб печени, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, повышение активности креатинфосфокиназы, положительный результат анализа на содержание лейкоцитов в моче; повышение активности аланин- аминотрансферазы, повышение активности креатинфосфокиназы крови.

Есть отдельные сообщения о случаях иммунологически опосредованной некротизирующей миопатии, связанной с применением статинов(см. раздел "Особенности применения").

Имеются отдельные сообщения о когнитивных расстройствах(например, потеря памяти, нарушение памяти, спутанность сознания), связанные с применением статинов. Эти когнитивные расстройства были зарегистрированы при применении всех статинов.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

Таблетки по 10 мг: 10 таблетки в блистере; по 3 или 7 блистеров в пачке.

Таблетки по 20 мг: 10 таблетки в блистере; по 3 или 7 блистеров в пачке.

Таблетки по 40 мг: 10 таблетки в блистере; по 3 блистера в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. АО "КИЕВСКИЙ ВИТАМИННЫЙ ЗАВОД".

Местонахождение производителя и адресов места осуществления эго деятельности.

04073, Украина, г. Киев, ул. Копыловская, 38.

Web- сайт: www.vitamin.com.ua.