Кеторолак Гриндекс

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

КЕТОРОЛАК ГРІНДЕКС

(KETOROLAC GRINDEKS)

Состав

действующее вещество: ketorolac;

1 мл раствора(1 ампула) содержит кеторолаку трометамолу 30 мг;

вспомогательные вещества: натрию хлорид, спирт этиловый(96 %), динатрию едетат, 5 М раствор натрия гидроксида/5 М раствор кислоты хлористоводородной к рН 6,9 ‒ 7,9, вода для инъекций.

Врачебная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная жидкость с желтоватым оттенком.

Фармакотерапевтична группа.

Нестероидные противовоспалительные и протиревматични средства. Код АТХ М01A В15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Кеторолаку трометамол является сильным аналгетическим средством и принадлежит к группе нестероидных противовоспалительных средств. Не является опиоидом, потому не влияет на рецепторы опиатов. В основе обезболивающего действия кеторолаку лежит его способность подавлять синтез фермента циклооксигеназы. В связи с этим в тканях организма не образуются простагландины, которые способствуют возникновению воспаления, лихорадки и боли. При применении в дозах, которые обеспечивают аналгезию, кеторолак делает минимальное противовоспалительное действие. Биологически активная S- форма кеторолаку.

Не владеет седативной и анксиолитичной действием.

Фармакокинетика.

Абсорбция и распределение

После внутримышечного введения кеторолаку трометамолу быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная концентрация в плазме(Cmax) ‒ 2,2 мкг/мл, которая достигается приблизительно в течение 50 минут после введения одноразовой дозы 30 мг. У здоровых добровольцев общий клиренс ‒ 0,023 л/год/кг, а полупериод элиминации ‒ 5,3 часы.

После внутривенного введения 10 мг средняя максимальная концентрация кеторолаку в плазме(Cmax) ‒ 2,4 мкг/мл, которая достигается в среднем через 5,4 минуты после введения. Терминальный полупериод элиминации из плазмы(t½) представляет 5,1 часы, средний объем распределения ‒ 0,15 л/кг и общий клиренс в плазме ‒ 0,35 мл/хв/кг.

Фармакокинетика кеторолаку линейна. Концентрация равновесия в плазме достигается за один день при введении кеторолаку трометамолу каждые 6 часы. После применения повторных доз клиренс не изменился.

Степень связывания кеторолаку с протеинами плазмы в среднем 99,2 % и не зависит от концентрации. Кеторолак слабо пересекает гематоэнцефалический барьер. Кеторолак пересекает плацентный барьер и в небольшом количестве выделяется в грудное молоко.

Биотрансформация и выведение

Кеторолак и его метаболити выводятся в основном почками: в среднем 91,4 % введенной дозы выделяется с мочой, 6,1% ‒ с фекалиями.

Особенные группы пациентов

У пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью снижен общий клиренс и увеличенный полупериод элиминации лекарственного средства.

Клинические характеристики

Показание

Применяют кратковременно при умеренных и сильных послеоперационных болях.

Лечение следует начинать только в больнице. Максимальная длительность применения представляет 2 дни.

Противопоказание

-Пидвищена чувствительность к активному веществу или к любому компоненту препарата, или к другим НПЗЗ(нестероидных противовоспалительных средств);

-алергични реакции на ацетилсалициловую кислоту или другие ингибиторы синтеза простагландинов, вызывают аллергические реакции, которые могут проявляться астмой, ринитом, ангионевротическим отеком или крапивницей(наблюдаются тяжелые, похожие на анафилактические реакции проявления);

-бронхиальна астма в анамнезе;

-повний или частичный синдром носовых полипов, ангионевротический отек или бронхоспазм;

-активна язва желудка или кровотечение желудочно-кишечного тракта, язва или перфорация в анамнезе;

-тяжка сердечная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность и печеночная недостаточность;

-помирни или тяжелые нарушения функции почек(креатинин сыворотки > 160 мкмоль/л);

-гиповолемия или дегидратация любого происхождения;

-застосування ацетилсалициловой кислоты;

-одночасне лечение другими НПЗЗ, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;

-застосування антикоагулянтов(например варфарину), даже малой дозы(2500-5000 Од за 12 часы) гепарина;

-цереброваскулярна кровотечение или подозрение на цереброваскулярное кровотечение;

-перенесена хирургическая операция с большим риском кровотечения или нарушения гемостазу;

-геморагичний диатез, в том числе нарушение коагуляции.

Кеторолак противопоказанный для профилактического приложения перед хирургическими операциями, поскольку он задерживает агрегацию тромбоцитов; противопоказанный также во время операции через повышенный риск кровотечения.

Раствор для инъекций кеторолаку противопоказан при эпидуральном или интратекальному введении, поскольку содержит спирт этиловый.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Лекарственные средства, которые нельзя принимать одновременно с препаратом Kеторолак Гріндекс

Другие НПЗЗ и аспирин

Кеторолак нельзя принимать с другими НПЗЗ и аспирином, поскольку могут усилиться нежелательные побочные реакции(см. раздел "Противопоказания").

Антикоагулянты

При применении одновременно с НПЗЗ растет риск кровотечения. НПЗЗ могут усилить действие антикоагулянтов, например варфарину(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Одновременное применение кеторолаку и профилактическое применение гепарина в небольших дозах(2500 - 5000 Од за 12 часы) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, которые применяют антикоагулянты или применяют гепарин в малых дозах, неможно вводить кеторолак.

Пробенецид

Кеторолак нельзя применять из пробенецидом, поскольку он замедляет элиминацию кеторолаку и увеличивает его концентрацию в плазме(см. раздел "Противопоказания").

Пентоксифиллин

Кеторолак нельзя принимать одновременно с пентоксифиллином, поскольку увеличивается риск кровотечения(см. Раздел "Противопоказания").

Литий

При применении одновременно с кеторолаком возможная ингибиция почечного клиренса лития, увеличения концентрации лития в плазме и токсичности лития(см. раздел "Противопоказания").

Міфепристон

НПЗЗ нежелательно применять от восьми до двенадцать дней после прекращения применения мифепристону, поскольку НПЗЗ уменьшают его действие.

Лекарственные средства, которые в комбинации с препаратом Kеторолак Гріндекс следует принимать с осторожностью

Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину(СІЗЗС)

Повышается риск кровотечения желудочно-кишечного тракта(см. раздел "Особенности применения").

Тромболитические средства

Одновременный прием из НПЗЗ увеличивает риск кровотечения.

Кортикостероиды

Растет риск язвы и кровотечения желудочно-кишечного тракта(см. раздел "Особенности применения").

Антигипертензивные и диуретические средства

При одновременном приложении из кеторолаком действие этих лекарственных средств слабеет. Кеторолак и другие НПЗЗ могут снизить антигипертензивное действие блокаторов беты, ингибиторов АПФ(ангиотензинперетворюючего ферменту) и антагонистов рецепторов ангиотензину-ΙΙ, а также увеличить риск нарушения функции почек; особенно это касается пациентов со сниженным объемом крови или пациентов преклонных лет. Поэтому эту комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны находиться под тщательным надзором и необходимо периодически контролировать функции почек после начала и окончания сопутствующей терапии, в частности - при применении диуретинив и ингибиторов АПФ.

Одновременное приложение с мочегонными лекарственными средствами может уменьшить диуретический эффект и увеличить риск нефротоксичности НПЗЗ(см. раздел "Особенности применения").

Фуросемид

У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида приблизительно на 20 %, потому при назначении кеторолаку пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особенное внимание.

Сердечные гликозиды

НПЗЗ при одновременном приеме с сердечными гликозидами могут усилить сердечную недостаточность, снизить скорость гломерулярной фильтрации и увеличить концентрацию сердечных гликозидов в плазме.

Метотрексат

Поскольку НПЗЗ могут ослабить действие почек, снизив таким образом клиренс метотрексату, возможное увеличение его токсичности.

Циклоспорин

Как и для других НПЗЗ, одновременное приложение с циклоспорином нуждается осторожности через увеличение риска нефротоксичности.

Такролім

НПЗЗ могут увеличить риск нефротоксичности.

Антибактериальные средства

У пациентов, которые одновременно применяют лекарственные средства группы хинолонов, увеличенный риск судорог.

Противовирусные средства

Одновременное приложение из зидовудином, увеличивает риск гематологической токсичности; ритонавир может повысить концентрацию НПЗЗ в плазме.

Противоэпилептические средства

НПЗЗ усиливает действие фенитоину.

Противодиабетические средства

НПЗЗ могут усилить действие производных сульфонилсечевини.

Миорелаксанты

НПЗЗ могут уменьшить выведение баклофену(увеличивается риск токсичности).

Кеторолак выраженно связывается с протеинами плазмы(в среднем 99,2 %), связывания не зависит от концентрации(см. раздел "Фармакокинетика").

Кеторолак не влияет на связывание дигоксина с протеинами плазмы. Исследование in vitro показывают, что в случае терапевтической концентрации(300 мкг/мл) салицилатов, а также в случае большей их концентрации степень связывания кеторолаку с протеинами плазмы уменьшается с 99,2 к 97,5 %. Дигоксин, варфарин, парацетамол, фенитоин и толбутамид в терапевтических концентрациях не изменяют связывания кеторолаку с протеинами крови. Поскольку кеторолак является сильнодействующим средством и содержимое его в плазме незначительно, маловероятно, что он может существенно вытеснять другие лекарственные средства из связей с протеинами плазмы.

Нет доказательств того, что кеторолак индуктирует или ингибуе ферменты печенки, которые участвуют в метаболизме самого кеторолаку или других лекарств. Поэтому маловероятно, что кеторолак мог бы изменить фармакокинетику других препаратов.

При применении кеторолаку для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидних аналгетических средств.

Особенности применения

Врачу следует знать, что у некоторых пациентов боль может не уменьшиться в течение 30 минут или даже дольше после парентерального введения лекарств.

Следует избегать одновременного применения кеторолаку и других НПЗЗ, а также селективных ингибиторов циклооксигенази- 2(см. раздел "Противопоказания").

Нежелательные побочные реакции на препарат можно уменьшить, применяя для контроля симптомов наименьшую эффективную дозу и в течение как можно более короткого периода времени(см. раздел "Способ применения и дозы").

Применение пациентам пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста(свыше 65 лет) применения НПЗЗ чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию желудочно-кишечного тракта, в т.о. с летальным следствием(см. раздел "Способ применения и дозы").

Увеличение такого рода риска, связанного с возрастом, характерное при применении всех НПЗЗ. В сравнении с пациентами младшего возраста, у этих пациентов увеличенный полупериод элиминации из плазмы и сниженный клиренс в плазме. Поэтому летним пациентам не рекомендуется назначать общую суточную дозу, которая превышает 60 мг(см. раздел "Способ применения и дозы").

Кровотечение, язва и перфорация желудочно-кишечного тракта(ЖКТ)

Сообщения о кровотечении, язве и перфорациях желудочно-кишечного тракта(в т.о. с летальным следствием) получены в связи со всеми НПЗЗ. Сообщения свидетельствуют о том, что упомянутые нежелательные побочные реакции могут возникать независимо от длительности применения НПЗЗ. На появление нежелательных побочных реакций могут указывать предупредительные симптомы, которых могут и не быть, а также нежелательные побочные реакции у пациентов без нарушений желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что, по сравнению с некоторыми другими НПЗЗ, применение кеторолаку(особенно не за утвержденными показаниями и/или длительное время) может быть связано с повышенным риском нарушений органов пищеварительной системы(см. разделы "Показания", "Способ применения и дозы" и "Противопоказания").

В случае применения больших доз НПЗЗ риск кровотечения, язвы и перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается. Риск упомянутых нежелательных побочных реакций больше у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если появились осложнения: кровотечение или перфорация(см. раздел "Противопоказания"), а также у летних пациентов. Риск развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозирования лекарственного средства. Лечение таких пациентов следует начинать с максимально низкой дозы НПЗЗ. В этих случаях, а также в случае применения аспирина в низких дозах или других лекарств, которые могут повысить риск нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, следует тщательным образом взвесить необходимость комбинировать НПЗП из гастропротекторами, например из мизопростолом или ингибитором протонного насоса(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Пациенты(особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями ЖКТ в анамнезе, должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме(особенно кровотечения желудочно-кишечного тракта). На упомянутые симптомы важно обратить усиленное внимание в начале лечения.

Осторожность следует соблюдать пациентам, которые одновременно применяют лекарства, которые могут повысить риск язвы и кровотечения, например пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину или антитромботические средства(например аспирин) (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Применение кеторолаку у пациентов, которые применяют антикоагулянты(например, варфарин), противопоказано.

Если у пациента, который принимает кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, применения препарата следует прекратить.

Пациенты с диагностированной болезнью желудочно-кишечного тракта в анамнезе(язвенный колит, болезнь Крона) должны с осторожностью применять НПЗЗ, поскольку возможное обострение болезни(см. раздел "Побочные реакции").

Анафилактические(похожие на анафилактические) реакции

Анафилактические(похожие на анафилактические) реакции(такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, высыпание, артериальная гипотония, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов из раньше выявленной чувствительностью к аспирину, других НПЗЗ или к кеторолаку внутривенно, так и в тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастичними реакциями в анамнезе(например, с астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут быть с фатальным следствием. Поэтому таким пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя(см. раздел "Противопоказания").

Влияние на функцию почек

Сообщалось, что лекарственные средства, которые ингибують биосинтез простагландинов(в том числе НПЗЗ), усиливают нефротоксичность, вызывают гломерулярный нефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек, нефротичний синдром и острую почечную недостаточность.

Пациентам с нарушениями функции почек, сердца или печенки следует соблюдать осторожность, поскольку применение НПЗЗ может повлечь ухудшение функций почек. Как и другие ингибиторы синтеза простагландина, кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке; отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы.

Поскольку кеторолак и его метаболити выводятся в основном почками, его нельзя вводить пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек(креатинин в сыворотке >160 мкмоль/л) (см. раздел "Противопоказания"). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы(не больше 60 мг в день внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функции почек.

Следует придерживаться осторожность относительно пациентов, в которой в результате болезни возможное уменьшение объему крови и/или кровяного потока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. У таких пациентов применения НПЗЗ может повлечь дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность. Пациентами с повышенным риском являются лица со сниженным объемом крови через потерю крови или тяжелой дегидратации, пациенты с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, дисфункцией печенки, пациенты пожилого возраста и пациенты, которые применяют мочегонные средства. После прекращения терапии НПЗЗ состояние пациентов обычно нормализуется. Недостаточное переливание жидкости/крови во время хирургических операций с дальнейшей гиповолемией может повлечь дисфункцию почек, которая заостряется при введении кеторолаку. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходимый тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке и наблюдения за выведением мочи, пока объем крови не будет отвечать норме. У пациентов, которым проводят почечный диализ, клиренс кеторолаку приблизительно в два раза меньше норма и период полупериод терминальной элиминации увеличен приблизительно в три раза.

Влияние на функцию печенки

У пациентов с нарушенной функцией печенки в результате цирроза клиренс кеторолаку и полупериод терминальной элиминации клинически значимо не изменяется.

Возможное увеличение одного или нескольких показателей теста печенки. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение длится. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1 % пациента наблюдалось повышение АлАТ и АСАТ(больше чем в три раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, которые свидетельствуют о нарушении функции печенки, или видимые системные проявления, применения кеторолаку следует прекратить.

Нарушение сердечно-сосудистой системы и кровообращения головного мозга

Сообщения свидетельствуют о связи применения НПЗЗ с задержкой жидкости в организме и отеком. Поэтому пациентам с диагностированной артериальной гипертензией та/або легкой или умеренной степенью застойной сердечной недостаточности необходим соответствующий надзор и консультация.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПЗЗ(особенно в больших дозах и длилось) может быть связано с кое-что увеличенным риском артериального тромбоза(например инфаркту миокарда или инсульта). Нет достаточных данных для исключения такого риска и при применении кеторолаку.

В случае неконтролируемой артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, диагностированной ишемической болезни сердца, болезни периферийных артерий и/или цереброваскулярной болезни кеторолак можно назначать только после тщательной оценки необходимости применения. Подобная оценка необходима также в тех случаях, когда пациенту с факторами риска сердечно-сосудистых болезней(таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) предусматривается начать длительное лечение.

Гематологические проявления

Нельзя назначать кеторолак пациентам с нарушениями коагуляции. У пациентов, которые применяют антикоагулянты, повышенный риск кровотечения при одновременном применении кеторолаку. Одновременное применение кеторолаку и профилактическое применение гепарина в небольших дозах(2500-5000 Од за 12 часы) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, которые применяют антикоагулянты или принимают гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак(см. раздел "Противопоказания"). Во время лечения кеторолаком необходимо тщательным образом наблюдать за пациентами, которые принимают любые другие лекарства, которые влияют на гемостаз. Клинические исследования доказали, что частота послеоперационного кровотечения менее 1 %.

Кеторолак задерживает агрегацию тромбоцитов и продлевает кровотечение. У пациентов с нормальным гемостазом длительность кровотечения увеличивается, но не превышает пределов нормы ‒ от 2 до 11 минут. В отличие от длительного действия аспирина, функции тромбоцитов возвращаются к норме в течение 24‒48 часов после прекращения применения кеторолаку.

Получено сообщение о кровотечениях послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолаку во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначать пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или в которых неполный гемостаз(см. раздел "Противопоказания"). Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз является важным, например, при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллектомии. При применении кеторолаку наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа.

Назначая кеторолак, следует принять во внимание его сходство с другими НПЗЗ, которые ингибують циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у летних пациентов.

Кеторолак не владеет седативными или анксиолитичними свойствами, потому его не назначают для предоперационного лечения, когда для усиления анестезии необходимо такое действие.

Реакции кожи

В связи с применением НПЗЗ в очень редких случаях сообщалось о тяжелых кожных реакциях(некоторые из них с летальным следствием), в том числе ексфолиативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона и токсичный эпидермальный некролиз(см. раздел "Побочные реакции"). Риск нежелательных побочных реакций наиболее высок в начале лечения. Применение кеторолаку следует прекратить, если на коже появляется сыпь, повреждение слизистых оболочек и любые другие признаки повышенной чувствительности.

СЧВ и смешанное заболевание соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой(СЧВ) и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.

Вспомогательные вещества

Это средство содержит 10 объемных % спирта этилового(алкоголю), или в дозе до 100 мг, что отвечает 1,9 мл пива, 0,8 мл вина(в пересчете на абсолютный спирт этиловый). Следует соблюдать осторожность при введении лекарств группам повышенного риска : пациентам с заболеванием печенки или больным эпилепсией. Средство вредно для пациентов, которые страдают на алкоголизм.

1 мл раствора кеторолаку трометамолу для инъекций содержит 1,74 мг натрия, то есть средство содержит меньше чем 1 ммоль(23 мг) натрию в каждой дозе ‒ по существу, он не содержит натрия.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность.

Безопасность применения во время беременности не доказана. Доказано, что кеторолак преодолевает плацентный барьер и попадает также в организм плода. В связи с этим кеторолаку трометамол противопоказанный в период беременности и во время родов.

Інгібування синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск спонтанного аборта, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечных аномалий увеличился из менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Считается, что этот риск растет с увеличением дозы и длительности терапии. Исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к более частой потере оплодотворенной яйцеклетки к имплантации и прерыванию беременности после имплантации, а также увеличивает риск смертности эмбриона и плода. Кроме того, были полученные сообщения о более частом развитии разных аномалий, в том числе сердечно-сосудистых аномалий, у животных, которые получали ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза.

Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут повлечь в плода:

- кардиопульмональную токсичность(с преждевременным закрытием ductus arteriosus и легочной гипертензией);

- нарушение функции почек, которые могут прогрессировать к почечной недостаточности с развитием oligohydramnion(уменьшением количеству амниотичной жидкости).

В свою очередь, в конце беременности для матери и новорожденной, эти лекарства могут:

- потенциально продолжить время кровотечения из-за антиагрегантного действия, которое может проявиться даже в случае применения очень малых доз;

- ингибувати сокращение матки, которая может привести к задержке родов или затяжных родов.

Поэтому применение кеторолаку противопоказано во время всей беременности.

Кормление груддю.

Кеторолак в небольшой концентрации констатировано в грудном молоке. В период лактации кеторолак применять нельзя.

Фертильность.

При применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов применения кеторолаку может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, которые планируют забеременеть. Женщинам, которые имеют проблемы из оплодотворения или обследуются в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолаку.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Некоторые пациенты во время лечения кеторолаком могут чувствовать головокружение, утомление, сонливость, вертиго, нарушение зрения, бессонницы и депрессию. При появлении одного из упомянутых симптомов руководить транспортными средствами и обслуживать механизмы нельзя.

Способ применения и дозы

Дозы следует подбирать соответственно интенсивности боли и реакции пациента в ответ.

Нежелательные побочные реакции можно уменьшить, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов(см. дальше "Длительность лечения" и раздел "Особенности применения").

Взрослые.

Рекомендованная начальная доза представляет 10 мг. Если необходимо, применения лекарств продолжают, вводя 10‒30 мг каждые 4‒6 часы. В начале послеоперационного периода, если необходимо, кеторолаку трометамол можно вводить каждые 2 часы. При очень интенсивных болях начальная доза может быть 30 мг. Всегда следует назначать по возможности меньшую эффективную дозу.

Максимальная дневная доза не должна превышать 90 мг во взрослых и 60 мг у летних пациентов, у пациентов с нарушениями функции почек и у пациентов с массой тела менее 50 кг(смотреть дальше). Максимальная длительность лечения не должна превышать 2 дни(см. дальше "Длительность лечения").

Одновременно с инъекциями раствора кеторолаку трометамолу можно вводить опиоид(например морфин, петидин), чтобы достичь оптимальной анальгезии в начале послеоперационного периода, когда боли сильнейшие. Кеторолаку трометамол не конкурирует с опиоидом за связь с рецепторами и не усиливает вызванное опиоидом притеснение дыхания или характерную для наркотических средств седацию. В комбинации с парентеральной формой кеторолаку обычно применяют низшие суточные дозы опиоида, чем при применении их отдельно, однако в случае небольших амбулаторно выработанных хирургических манипуляций, следует принять во внимание возможные побочные реакции на опиоид.

Для пациентов, которые получают инъекции кеторолаку трометамолу и переводятся на пероральную врачебную форму, общая дневная доза комбинированного лекарственного средства не должна превышать 90 мг(60 мг для пациентов пожилого возраста, для пациентов с нарушениями функции почек и для пациентов с массой тела менее 50 кг). При замене врачебной формы пероральная доза лекарств не должна превышать 40 мг на сутки. Рекомендуется по возможности быстрее перейти на пероральную врачебную форму.

Особенные группы пациентов

Летние пациенты

Пациентам возрастом свыше 65 лет следует уменьшить дозу лекарств. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг(см. раздел "Особенности применения").

У пациентов пожилого возраста увеличенный риск проявления побочных реакций, потому следует применять по возможности наименьшую эффективную дозу в течение наименьшего периода времени. Во время лечения НПЗЗ следует регулярно проверять функцию желудочно-кишечного тракта через возможные кровотечения.

Пациенты с нарушениями функции почек

Пациентам с легкими нарушениями функции почек необходимо уменьшить дозу кеторолаку трометамолу. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек кеторолаку трометамол противопоказанный(см. раздел "Противопоказания").

Пациенты с нарушениями функции печенки

Подбор дозы не нужна. Однако, вводя лекарства пациентам с нарушениями функции печенки, следует соблюдать осторожность(см. раздел "Особенности применения").

Пациенты с массой тела менее 50 кг

Следует снизить дозу кеторолаку трометамолу пациентам с массой тела менее 50 кг.

Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг внутримышечно или внутривенно.

Длительность лечения

Максимальная длительность непрерывного лечения при введении кеторолаку трометамолу внутримышечно или внутривенно несколько раз на день не должна превышать 2 дни, поскольку с длительностью лечения увеличивается риск нежелательных побочных реакций. Нет достаточного опыта длительного применения кеторолаку трометамолу, поскольку для большей части пациентов терапия продолжается пероральной врачебной формой или применение прекращается.

Способ применения

Кеторолаку трометамол вводят внутримышечно или внутривенно. При введении в вену длительность инъекции должна представлять по крайней мере 15 секунды; внутримышечно лекарства вводят медленно, глубоко в мышцу.

Скорость достижения аналгетического эффекта в случае внутримышечного и внутривенного введения одинакова ‒ приблизительно 30 минуты. Максимальный аналгетический эффект достигается в течение 1‒2 часов. Средняя длительность обезболивания представляет 4‒6 часы.

Деть.

Отсутствующие достаточные данные о безопасности и эффективности применения кеторолаку детям, потому эти лекарства нельзя применять детям и подросткам в возрасте до 16 лет.

Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет кеторолак применяют так же, как взрослым.

Передозировка

Симптомами острой передозировки НПЗЗ являются: летаргия, сонливость, тошнота, блюет, боли в эпигастрии. Возможны кровотечение желудочно-кишечного тракта, гипертензия, острая почечная недостаточность, притеснение дыхания, запятая(редко).

Симптомы передозировки после применения разовой дозы кеторолаку : боли в животе, тошнота, блюет, гипервентиляция, пептическая язва и/или эрозийный гастрит и дисфункция почек, которые исчезают после прекращения применения лекарств.

При введении 360 мг кеторолаку внутримышечно в течение пяти дней, наблюдались боли в животе и пептические язвы, которые вылечивались после прекращения применения препарата. В случае передозировки наблюдаются также тошнота, головная боль, головокружение, нарушение ориентации, звон в ушах и гипервентиляция. Сообщалось о попытках самоубийства. В случае преднамеренной передозировки наблюдается метаболический ацидоз.

Лечение: симптоматическое. Специфического антидота нет. В течение одного часа после применения внутренне(проглатывание) препарата в потенциально токсичных дозах может быть применен активированный уголь, а после применения в потенциально опасных для жизни дозах - проведение промывания желудка. Следует проводить тщательное наблюдение за пациентом, контролировать функции печенки и почек. При длительных судорогах рекомендуется лечение диазепамом внутривенно. Диализ малоэффективен.

Побочные реакции

Побочные реакции, которые встречались чаще, чем единичные случаи, классифицированные за классами систем органов и частотой с использованием условных обозначений, : очень часто(> 1/10), часто(≥ 1/100 к < 1/10), нечасто(≥ 1/1000 к < 1/100), редко(≥ 1/10 000 к < 1/1000), очень редко(< 1/10 000), частота неизвестна(невозможно установить по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы

Часто: отек пальцев рук, щиколоток и/или стоп.

Нечасто: послеоперационное кровотечение из ран, гематомы, кровотечение из носа.

Инфекции и инфестации

Частота неизвестна: асептический менингит(особенно у пациентов с аутоимунними заболеваниями такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани) с такими симптомами: кривошия, головная боль, тошнота, блюет, лихорадка или нарушение ориентации.

Со стороны иммунной системы

Реакции повышенной чувствительности, нечасто: анафилаксия(возможное летальное последствие), бронхоспазмы, отек гортани, гипотензия, покраснение кожи и высыпание.

Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспастичними реакциями в анамнезе(например с астмой или полипами в носу).

Со стороны обмена веществ и питания

Часто: увеличение массы тела, анорексия.

Со стороны психики

Нечасто: сонливость, нарушение мышления, неспособность концентрироваться, галлюцинации.

Частота неизвестна: бессонница, беспокойство, нервозность, возбудимость, спутывание сознания, депрессия, эйфория, бред, психотические реакции.

Со стороны нервной системы

Нечасто: головная боль, судороги.

Частота неизвестна: головокружение, изменение ощущения вкуса, парестезия, гиперкинезия.

Со стороны органов зрения

Нечасто: нарушение зрения.

Частота неизвестна: воспаление глазного нерва.

Со стороны органов слуха и равновесия

Нечасто: шум в ушах, потеря слуха, вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Нечасто: сердцебиение, боли в груди.

Частота не известна: брадикардия.

В связи с применением НПЗЗ получено сообщение об отеке, гипертензии и сердечной недостаточности.

Со стороны кроветворной системы

Часто: гипертензия, гипотензия, покраснение лица, бледность.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение некоторых НПЗЗ(особенно в больших дозах и длилось) может быть связано с кое-что повышенным риском артериального тромбоза(например инфаркту миокарда или инсульта) (см. раздел "Особенности применения").

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Нечасто: одышка, астма, отек легких.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Наиболее часто нежелательными побочными реакциями, которые наблюдаются, являются нарушения желудочно-кишечного тракта. Возможная пептическая язва, перфорация или кровотечение желудочно-кишечного тракта(мелена, гематемезис), иногда с летальным следствием, особенно у пациентов пожилого возраста(см. раздел "Особенности применения"). Получено сообщение о таких побочных эффектах: тошнота, блюет, пронос, флатуленция, запор, диспепсия, боли в животе, язвенный стоматит, панкреатит, ощущение сухости в рту, эзофагит, отрыжка, ощущение полноты в желудке, метеоризм, кровотечение из прямой кишки, обострение колита или болезни Крона(см. раздел "Особенности применения").

Нечасто: гастрит.

Со стороны печенки та/або желчевыводящих путей

Нечасто: холестатическая желтуха, гепатит.

Частота неизвестна: печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки

Часто: зуд, пурпура.

Нечасто: крапивница, ексфолиативний дерматит.

Очень редко: буллезные кожные реакции, в том числе синдром Стівенса-Джонсона и токсичный эпидермальный некролиз(синдром Лайєла).

Частота неизвестна: фоточувствительность, макулопапулезни высыпание, erythema multiforme.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Частота неизвестна: функциональные нарушения, миалгия.

Со стороны почек и сечевидильной системы

Нечасто: гемолитический уремический синдром, острая почечная недостаточность.

Частота неизвестна: нефротоксичность, в том числе более частое мочеиспускание, олигурия, боль в стороне(с гематурией или без нее), интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротичний синдром.

Применение кеторолаку(даже после введения одноразовой дозы внутривенно), как и других препаратов, которые ингибують синтез простагландинов в почках, может привести к признакам почечной недостаточности, которые не ограничиваются повышением креатинина и калия в крови.

Со стороны репродуктивной системы

Частота неизвестна: бесплодие(у женщин).

Общие нарушения и поражения в месте введения

Нечасто: слабость, усталость, астения, лихорадка.

Редко: боль в месте инъекции.

Частота неизвестна: чрезмерная жажда, повышенная потливость.

Изменения лабораторных показателей

Частота неизвестна: гипонатриемия, гиперкалиемия, повышенный уровень мочевины и креатинина в сыворотке, увеличение длительности кровотечения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластична анемия, гемолитическая анемия, отклонение от нормы в функциональных тестах печенки.

Срок пригодности. 4 годы.

Не применять после окончания срока пригодность.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от действия света.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

В малом объеме(например в шприце) кеторолаку трометамол нельзя смешивать(применять в смеси) из морфина сульфатом, петидину гидрохлоридом, прометазину гидрохлоридом и гидроксизину гидрохлоридом, поскольку возможное выпадение кеторолаку в осадок.

Кеторолаку трометамол совместимый с физраствором, 5 % раствором глюкозы, раствором Рінгера, раствором Рінгера-лактату или заменителями плазмы.

Упаковка

По 1 мл в ампуле из бесцветного стекла И гидролитического класса с линией или точкой разлома и двумя маркировочными кольцами фиолетового цвета.

По 5 ампулы в контурной ячейковой упаковке(поддоне) из пленки поливинилхлоридной.

По 2 или 20 контурных ячейковых упаковок(поддонов) в пачке из картона.

Категория отпуска

За рецептом.

Производитель

Производитель, который отвечает за выпуск серии, включая контроль серии/испытания :

АО "Гриндекс".

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Ул. Крустпілс, 53, Рига, LV - 1057, Латвия.

Заявитель

АО "Гриндекс".

Местонахождение заявителя

Ул. Крустпілс, 53, Рига, LV - 1057, Латвия.

Тел./факс: +371 67083205 / +371 67083505.

Элл.почта: [email protected]

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

КЕТОРОЛАК ГРИНДЕКС

(KETOROLAC GRINDEKS)

Состав

действующее вещество: ketorolac;

1 мл раствора(1 ампула) содержит кеторолака трометамола 30 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, спирт этиловый(96 %), динатрия эдетат, 5 М раствор натрия гидроксида/5 М раствор кислоты хлористоводородной к рН 6,9 - 7,9, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная жидкость с желтоватым оттенком.

Фармакотерапевтическая группа.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Кеторолака трометамол является сильным анальгетическим средством и относится к группе нестероидных противовоспалительных средств. Не является опиоидом, поэтому не влияет на рецепторы опиатов. В основе обезболивающего действия кеторолака лежит эго способность угнетать синтез фермента циклооксигеназы. В связи с этим в тканях организма не образуются простагландины, которые способствуют возникновению воспаления, лихорадки и боли. При применении в дозах, обеспечивающих анальгезию, кеторолак показывает минимальное противовоспалительное действие. Биологически активная S- форма кеторолака.

Не обладает седативным и анксиолитическим действием.

Фармакокинетика.

Абсорбция и распределение

После внутримышечного введения кеторолака трометамол быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная концентрация в плазме(Cmax) - 2,2 мкг/мл, которая достигается примерно в течение 50 минут после введения одноразовой дозы 30 мг. В здоровых добровольцев общий клиренс - 0,023 л/час/кг, а полупериод элиминации - 5,3 часа.

После внутривенного введения 10 мг средняя максимальная концентрация кеторолака в плазме(Cmax) - 2,4 мкг/мл, которая достигается в среднем спустя 5,4 минуты после введения. Терминальный полупериод элиминации из плазмы(t½) составляет 5,1 часа, средний объем распределения - 0,15 л/кг и общий клиренс в плазме - 0,35 мл/мин/кг.

Фармакокинетика кеторолака линейная. Концентрация равновесия в плазме достигается за один день при введении кеторолака трометамола каждые 6 часов. После применения повторных доз клиренс не изменился.

Степень связывания кеторолака с протеинами плазмы в среднем 99,2 % и не зависит вот концентрации. Кеторолак слабо преодолевает гематоэнцефалический барьер. Кеторолак преодолевает плацентарный барьер и в небольшом количестве выделяется в грудное молоко.

Биотрансформация и выведение

Кеторолак и эго метаболиты выводятся в основном почками: в среднем 91,4 % введенной дозы выделяется с мочей, 6,1 % - с фекалиями.

Особые группы пациентов

В пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью снижен общий клиренс и увеличен полупериод элиминации лекарственного средства.

Клинические характеристики

Показания

Применяют кратковременно при умеренных и сильных послеоперационных болях.

Лечение следует начинать только в больнице. Максимальная продолжительность применения составляет 2 дня.

Противопоказания

− Повышенная чувствительность к активному веществу или к какому-либо вспомогательному веществу или к вторым НПВС(нестероидным противовоспалительным средствам);

− аллергические реакции на ацетилсалициловую кислоту или другие ингибиторы синтеза простагландинов, которые могут проявятся астмой, ринитом, ангионевротическим отеком или крапивницей(наблюдаются тяжелые, похожие на анафилактические реакции проявления);

− бронхиальная астма в анамнезе;

− полный или частичный синдром носовых полипов, ангионевротический отек или бронхоспазм;

− активная язва желудка или кровотечение желудочно-кишечного тракта, язва или перфорация в анамнезе;

− тяжелая сердечная недостаточность;

− умеренные или тяжелые нарушения функции почек(креатинин сыворотки > 160 мкмоль/л);

− гиповолемия или дегидратация дорогого происхождения;

− применение ацетилсалициловой кислоты;

− одновременное лечение вторыми НПВС, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;

− применение антикоагулянтов(например варфарина), даже малой дозы(2500‑5000 Е за 12 часов) гепарина;

− цереброваскулярное кровотечение или подозрение на цереброваскулярное кровотечение;

− перенесенная хирургическая операция с большим риском кровотечения или нарушение гемостаза;

− геморрагический диатез, в том числе нарушение коагуляции.

Кеторолак противопоказан для профилактического применения перед хирургическими операциями, т. к. вон задерживает агрегацию тромбоцитов; противопоказан также во время операции из-за повышенного черточка кровотечения.

Раствор для инъекций кеторолака противопоказан при эпидуральном или интратекальном введении, т. к. содержит спирт этиловый.

Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Лекарственные средства, которые нельзя принимать одновременно с препаратом Kеторолак Гриндекс

Другие НПВС и аспирин

Кеторолак нельзя принимать со вторыми НПВС и аспирином, т. к. могут усилится нежелательные побочные реакции(см. раздел "Противопоказания").

Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в небольших дозах(2500-5000 Е за 12 часов) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, которые применяют антикоагулянты или принимают гепарин в малых дозах, нельзя вводит кеторолак.

Антикоагулянты

При применении одновременно с НПВС возрастает риск кровотечения. НПВС могут усилит действие антикоагулянтов, например варфарина(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Пробенецид

Кеторолак нельзя применять с пробенецидом, т. к. вон замедляет элиминацию кеторолака и увеличивает эго концентрацию в плазме(см. раздел "Противопоказания").

Пентоксифиллин

Кеторолак нельзя принимать одновременно с пентоксифиллином, т. к. увеличивается риск кровотечения(см. раздел "Противопоказания").

Литый

При применении одновременно с кеторолаком возможна ингибиция почечного клиренса лития, увеличение концентрации лития в плазме и токсичности лития(см. раздел "Противопоказания").

Мифепристон

НПВС нежелательно применять вот восьми к двенадцати дней после прекращения применения мифепристона, поскольку НПВС уменьшают эго действие.

Лекарственные средства, которые в комбинации с препаратом Kеторолак Гриндекс следует принимать с осторожностью

Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина(СИОЗС)

Повышается риск кровотечения ЖКТ(см. раздел "Особенности применения").

Тромболитические средства

Одновременный прием с НПВС увеличивает риск кровотечения.

Кортикостероиды

Возрастает риск язвы и кровотечения ЖКТ(см. раздел "Особенности применения").

Антигипертензивные и диуретические средства

При одновременном применении с кеторолаком действие этих лекарственных средств ослабевает. Кеторолак и другие НПВС могут снизить антигипертензивное действие бета-блокаторов, ингибиторов АПФ(ангиотензинпревращающего фермента) и антагонистов рецепторов ангиотензина-ΙΙ, а также увеличить риск нарушения функции почек; особенно это касается пациентов со сниженным объемом крови или пациентов пожилого возраста. Поэтому эту комбинацию следует назначат с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны находится под тщательным наблюдением, и следует периодически контролировать функции почек после начала и окончания сопутствующей терапии, в частности при применении диуретиков и ингибиторов АПФ.

Одновременное применение с мочегонными лекарственными средствами может уменьшить диуретический эффект и увеличить риск нефротоксичности НПВС(см. раздел "Особенности применения").

Фуросемид

В здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретическое действие фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание.

Сердечные гликозиды

НПВС при одновременном приеме с сердечными гликозидами могут усилит сердечную недостаточность, снизить скорость гломерулярной фильтрации и увеличить концентрацию сердечных гликозидов в плазме.

Метотрексат

Поскольку НПВС могут ослабит действие почек, снизив таким образом клиренс метотрексата, возможно увеличение эго токсичности.

Циклоспорин

Как и для вторых НПВС, одновременное применение с циклоспорином требует соблюдения осторожности из-за увеличения черточка нефротоксичности.

Такролим

НПВС могут увеличить риск нефротоксичности.

Антибактериальные средства

В пациентов, одновременно применяющих лекарственного средства группы хинолонов, увеличен риск судорог.

Противовирусные средства

Одновременное применение с зидовудином увеличивает риск гематологической токсичности; ритонавир может повысить концентрацию НПВС в плазме.

Противоэпилептические средства

НПВС усиливает действие фенитоина.

Противодиабетические средства

НПВС могут усилит действие производных сульфонилмочевины.

Миорелаксанты

НПВС могут уменьшить выведение баклофена(увеличивается риск токсичности).

Кеторолак выраженно связывается с протеинами плазмы(в среднем 99,2 %), связывание не зависит вот концентрации(см. раздел "Фармакокинетика").

Кеторолак не влияет на связывание дигоксина с протеинами плазмы. Исследования in vitro показывают, что в случае терапевтической концентрации(300 мкг/мл) салицилатов, а также в случае их бóльшей концентрации степень связывания кеторолака с протеинами плазмы уменьшается с 99,2 до 97,5 %. Дигоксин, варфарин, парацетамол, фенитоин и толбутамид в терапевтических концентрациях не меняют связывание кеторолака с протеинами крови. Так как кеторолак является сильнодействующим средством и содержание эго в плазме незначительно, маловероятно, что вон может существенно вытеснить другие лекарственные средства из связи с протеинами плазмы.

Нэт доказательств того, что кеторолак индуцирует или ингибирует ферменты печени, которые участвуют в метаболизме самого кеторолака или вторых лекарств. Поэтому маловероятно, что кеторолак мог бы изменить фармакокинетику вторых препаратов.

При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетических средств.

Особенности применения

Врачу следует знать, что в некоторых пациентов боль может не уменьшиться в течение 30 минут или даже дольше после парентерального введения лекарства.

Следует избегать одновременного применения кеторолака и вторых НПВС, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы - 2(см. раздел "Противопоказания").

Нежелательные побочные реакции на препарат можно уменьшить, применяя для контроля симптомов наименьшую эффективную дозу и в течение наиболее короткого периода времени(см. раздел "Способ применения и дозы").

Применение пациентам пожилого возраста

В пациентов пожилого возраста(старше 65 течение) применение НПВС чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию желудочно-кишечного тракта, в т.ч. с летальным исходом(см. раздел "Способ применения и дозы").

Увеличение такого рода черточка, связанного с возрастом, характерно при применении всех НПВС. По сравнению с пациентами младшего возраста, в этих пациентов увеличен полупериод элиминации из плазмы и снижен клиренс в плазме. Поэтому пожилым пациентам не рекомендуется назначат общую суточную дозу, превышающую 60 мг(см. раздел "Способ применения и дозы").

Кровотечение, язва и перфорация желудочно-кишечного тракта(ЖКТ)

Сообщения о кровотечении, язве и перфорации ЖКТ(в т.ч. с летальным исходом) получены в связи со всеми НПВС. Сообщения свидетельствуют о том, что упомянутые нежелательные побочные реакции могут появится вне зависимости вот длительности применения НПВС. На появление нежелательных побочных реакций могут указывать предупреждающие симптомы, которых может и не быть, а также нежелательные побочные реакции возможны в пациентов без нарушений ЖКТ в анамнезе.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что, по сравнению с некоторыми вторыми НПВС, применение кеторолака(особенно не по утвержденным показаниям и/или длительное время) может быть связано с повышенным риском нарушений органов пищеварительной системы(см. разделы "Показания", "Способ применения и дозы" и "Противопоказания").

При применении большой дозы НПВС риск кровотечения, язвы и перфорации ЖКТ увеличивается. Риск упомянутых нежелательных побочных реакций больше в пациентов с язвой в анамнезе, особенно если появились осложнения: кровотечение или перфорация(см. раздел "Противопоказания"), а также в пожилых пациентов. Риск развития тяжелых желудочно- кишечных кровотечений зависит вот дозировки лекарственного средства. Лечение таких пациентов следует начинать с максимально низкой дозы НПВС. В этих случаях, а также при применении аспирина применяется в низких дозах или другие лекарства, которые могут повысить риск нежелательных побочных действий со стороны ЖКТ, следует тщательно взвесить необходимость комбинировать НПВС с гастропротекторами, например с мизопростолом или ингибитором протонного насоса(см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Пациенты(особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями ЖКТ в анамнезе, должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме(особенно кровотечении ЖКТ). На упомянутые симптомы важно обратить усиленное внимание в начале лечения.

Осторожность следует соблюдать пациентам, одновременно применяющим лекарства, которые могут повысить риск язвы и кровотечения, например пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромботические средства(например аспирин) (см. раздел "Взаимодействие со вторыми лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Применение кеторолака в пациентов, принимающих антикоагулянты(например варфарина), противопоказано.

Если в пациента, который принимает кеторолак, диагностируется кровотечение или язва ЖКТ, применение препарата следует прекратить.

Пациенты с диагностированной болезнью ЖКТ в анамнезе(язвенный колит, болезнь Крона) должны с осторожностью применять НПВС, т. к. возможно обострение болезни(см. раздел "Побочные реакции").

Анафилактические(похожие на анафилактические) реакции

Анафилактические(похожие на анафилактические) реакции(такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут появится как в пациентов с ранее выявленной чувствительности к аспирину, вторым НПВС или к кеторолаку внутривенно, так и в тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Такие реакции возможны в лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе(например с астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут быть с фатальным исходом. Поэтому таким пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя(см. раздел "Противопоказания").

Влияние на функцию почек

Сообщалось, что лекарственные средства, которые ингибируют биосинтез простагландинов(в том числе НПВС), повышают нефротоксичность, приводят к гломерулярному нефриту, интерстициальному нефриту, папиллярному некрозу почек, нефротическому синдрому и острой почечной недостаточности.

Пациентам с нарушениями функции почек, сердца или печени следует соблюдать осторожность, т. к. применение НПВС может вызвать ухудшение функций почек. Подобно вторым ингибиторам синтеза простагландина, кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке; отклонения вот нормы наблюдаются даже после введения одной дозы.

Так как кеторолак и эго метаболиты выводятся в основном почками, эго нельзя вводит пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек(креатинин в сыворотке >160 мкмоль/л) (см. раздел "Противопоказания"). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы(не более 60 мг в день внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функции почек.

Следует соблюдать осторожность относительно пациентов, в которых вследствие болезни возможно уменьшение объема крови и/или кровяного потока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. В этих пациентов применение НПВС может вызвать дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность. Пациентами с повышенным риском являются лица с пониженным объемом крови из-за потери крови или тяжелой дегидратации, пациенты с нарушеннием функции почек, сердечной недостаточностью, дисфункцией печени, пожилые пациенты и пациенты, которые применяют мочегонные средства. После прекращения терапии НПВС состояние пациентов обычно нормализуется. Недостаточное переливание жидкости/крови во время хирургических операций с последующей гиповолемией может вызвать дисфункцию почек, которая обостряется при введении кеторолака. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. В пациентов, подвергнутых почечному диализу, клиренс кеторолака примерно в два раза меньше нормы и полупериод терминальной элиминации увеличен примерно в три раза.

Влияние на функцию печени

В пациентов с нарушением функции печени вследствие цирроза клиренс кеторолака и полупериод терминальной элиминации клинически значимо не изменяется.

Возможно увеличение одного или нескольких показателей теста печени. Эти отклонения могут быть проходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем в 1 % пациентов наблюдалось повышение АЛАТ и АСАТ(более чем в три раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушениях функции печени, или видимые системные проявления, применение кеторолака следует прекратить.

Нарушения сердечно-сосудистой системы и кровообращения главного мозга

Сообщения свидетельствуют о связи применения НПВС с задержкой жидкости в организме и отеком. Поэтому пациентам с диагностированной артериальной гипертензией и/или легкой или умеренной степенью застойной сердечной недостаточности, необходим соответствующий надзор и консультация.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВС(особенно в больших дозах и длительно) может быть связано с несколько увеличенным риском артериального тромбоза(например инфаркта миокарда или инсульта). Нэт достаточных данных для исключения такого черточка и при применении кеторолака.

В случае неконтролируемой артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, диагностированной ишемической болезни сердца, болезни периферийных артерий и/или цереброваскулярной болезни кеторолак можно назначат только после тщательной оценки необходимости применения. Подобная оценко необходима также в тех случаях, когда пациенту с факторами черточка сердечно-сосудистой болезни(таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) предполагается начать длительное лечение.

Гематологические проявления

Нельзя назначат кеторолак пациентам с нарушениями коагуляции. В пациентов, применяющих антикоагулянты, повышен риск кровотечения при одновременном применении кеторолака. Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в небольших дозах(2500-5000 Е за 12 часов) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, которые применяют антикоагулянты или принимают гепарин в малых дозах, нельзя вводит кеторолак(см. раздел "Противопоказания"). Во время лечения кеторолаком необходимо тщательно наблюдать за пациентами, которые принимают любые другие лекарства, влияющие на гемостаз. В клинических исследованиях установлено, что частота послеоперационного кровотечения менее 1 %.

Кеторолак задерживает агрегацию тромбоцитов и продлевает кровотечение. В пациентов с нормальным гемостазом длительность кровотечения увеличивается, но не превышает границ нормы - вот 2 до 11 минут. В отличие вот длительного действия аспирина, функции тромбоцитов возвращаются к норме в течение 24-48 часов после прекращения применения кеторолака.

Получены сообщения о кровотечениях послеоперационных ран, которые связаны с неотложным парентеральным введением кеторолака во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначат пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или в которых неполный гемостаз(см. раздел "Противопоказания"). Следует соблюдать осторожность в случае, когда важен стабильный гемостаз, например, при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа.

Назначая кеторолак, следует принять во внимание эго сходство со вторыми НПВС, которые ингибируют циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно в пожилых пациентов.

Кеторолак не обладает седативным или анксиолитическим свойствами, поэтому эго не назначают для предоперационного лечения, когда для усиления анестезии необходимо такое действие.

Реакции кожи

В связи с применением НПВС в очень редких случаях сообщалось о тяжелых кожных реакциях(некоторые из них с летальным исходом), в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз(см. раздел "Побочные реакции"). Риск нежелательных побочных реакций наиболее высок в начале лечения. Применение кеторолака следует прекратить, если на коже появляется сыпь, повреждения слизистых оболочек и любые другие признаки повышенной чувствительности.

СКВ и смешанное заболевание соединительной ткани

В пациентов с системной красной волчанкой(СКВ) и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.

Вспомогательные вещества

Это лекарство содержит 10 объемных % этилового спирта(алкоголя), или в дозе до 100 мг, что соответствует 1,9 мл пива, 0,8 мл вина(в пересчете на абсолютный этиловый спирт). Следует соблюдать осторожность при введении лекарства группам повышенного черточка: пациентам с заболеванием печени или больным эпилепсией. Лекарство вредно для пациентов, страдающих алкоголизмом.

1 мл раствора кеторолака трометамола для инъекций содержит 1,74 мг натрия, т. е. лекарство содержит меньше чем 1 ммоль(23 мг) натрия в каждой дозе - по существу, вон не содержит натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Безопасность применения лекарства во время беременности не доказана. Доказано, что кеторолак преодолевает плацентарный барьер и попадает также в организм плода. В связи с этим кеторолака трометамол противопоказан в период беременности и во время родов.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск спонтанного аборта, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечных аномалий увеличился с менее чем 1 % к примерно 1,5 %. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. Исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза простагландинов вызывает более угощаю потерю оплодотворенной яйцеклетки к имплантации и прерывание беременности после имплантации, а также увеличивает риск смертности эмбриона и плода. Кроме того, были получены сообщения о более частом развитии различных аномалий, в том числе сердечно- сосудистых аномалий, в животных, которые получали ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза.

Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать в плода:

- кардиопульмональную токсичность(с преждевременным закрытием ductus arteriosus и легочной гипертензией);

- нарушения функции почек, которые могут прогрессировать к почечной недостаточности с развитием oligohydramnion(уменьшением количества амниотической жидкости).

В свою очередь, в конце беременности для матери и новорожденного, эти лекарства могут:

- потенциально продлить время кровотечения из-за антиагрегантного действия, которое может проявится даже при применении очень малых доз;

- ингибировать сокращения матки, что может привести к задержке родов или затяжным родам.

Поэтому применение кеторолака противопоказано во время всей беременности.

Кормление грудью.

Кеторолак в небольшой концентрации констатирован в грудном молоке. В период лактации кеторолак применять нельзя.

Фертильность.

При применении вторых ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов, применение кеторолака может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим проблемы с оплодотворением или обследующийся в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или вторыми механизмами.

Некоторые пациенты во время лечения кеторолаком могут испытывать головокружение, усталость, сонливость, вертиго, нарушения зрения, бессонница и депрессия. При появлении одного из упомянутых симптомов управлять транспортными средствами или обслуживать механизмы нельзя.

Способ применения и дозы

Дозы следует подбирать соответственно интенсивности боли и ответной реакции пациента.

Нежелательные побочные реакции можно уменьшить, применяя наименьшую эффективную дозу в течении наиболее короткого периода времени, необходимого для контроля симптомов(см. далее "Длительность лечения" и раздел "Особенности применения").

Взрослые.

Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг. Если необходимо, применение лекарства продолжают, вводя 10-30 мг каждые 4-6 часов. В начале послеоперационного периода, если необходимо, кеторолака трометамол можно вводит каждые 2 часа. При очень интенсивных болях начальная доза может быть 30 мг. Всегда следует назначат по возможности меньшую эффективную дозу.

Максимальная дневная доза не должна превышать 90 мг во взрослых и 60 мг в пожилых пациентов, в пациентов с нарушениями функции почек и в пациентов с массой тела меньше 50 кг(см. далее). Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня(см. далее "Длительность лечения").

Одновременно с инъекциями раствора кеторолака трометамола можно вводит опиоиды(например морфин, петидин), чтобы достичь оптимальной анальгезии в начале послеоперационного периода, когда боли самые сильные. Кеторолака трометамол не конкурирует с опиоидами за связь с рецепторами и не усиливает вызванное опиоидами угнетение дыхания или характерную для наркотических средств седацию. В комбинации с парентеральной формой кеторолака обычно применяют более низкие дневные дозы опиоидов, чем при применении их отдельно, однако в случае небольших хирургических манипуляций, проводимых амбулаторно, следует принять во внимание возможные побочные реакции на опиоиды.

Для пациентов, которые получают инъекции кеторолака трометамола и переводятся на пероральную лекарственную форму, общая дневная доза комбинированного лекарственного средства не должна превышать 90 мг(60 мг для пожилых пациентов, для пациентов с нарушениями функции почек и для пациентов с массой тела меньше 50 кг). При замене лекарственной формы пероральная доза лекарства не должна превышать 40 мг в сутки. Рекомендуется по возможности скорее перейти на пероральную лекарственную форму.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Пациентам старше 65 течение следует уменьшить дозу лекарства. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг(см. раздел "Особенности применения").

В пожилых пациентов увеличен риск проявления побочных реакций, поэтому следует применять по возможности наименьшую эффективную дозу в течение наименьшего периода времени. Во время лечения нестероидными противовоспалительными средствами следует регулярно проверять функцию желудочно-кишечного тракта из-за возможного кровотечения.

Пациенты с нарушениями функции почек

Пациентам с легкими нарушениями функции почек необходимо уменьшить дозу кеторолака трометамола. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек кеторолака трометамол противопоказан(см. раздел "Противопоказания").

Пациенты с нарушениями функции печени

Подбор дозы не требуется. Однако, вводя лекарство пациентам с нарушениями функции печени, следует соблюдать осторожность(см. раздел "Особенности применения").

Пациенты с массой тела меньше 50 кг

Следует снизить дозу кеторолака трометамола пациентам с массой тела меньше 50 кг.

Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг внутримышечно или внутривенно(смотреть ранее).

Длительность лечения

Максимальная продолжительность непрерывного лечения при введении кеторолака трометамола внутримышечно или внутривенно несколько раз в день не должна превышать 2 дня, так как с продолжительностью лечения увеличивается риск нежелательных побочных действий. Нэт достаточного опыта длительного применения кеторолака трометамола, т. к. для большей части пациентов терапия продолжается пероральной лекарственной формой или применение прекращается.

Способ применения

Кеторолака трометамол вводят внутримышечно или внутривенно. При введении в вену продолжительность инъекции должна составлять по крайней мере 15 секунды; внутримышечно лекарство вводят медленно, глубоко в мышцу.

Скорость достижения анальгетического эффекта в случае внутривенного и внутримышечного введения одинакова - примерно 30 минут. Максимальный анальгетический эффект достигается в течение 1-2 часов. Средняя длительность обезболивания составляет 4-6 часов.

Дети.

Отсутствуют достаточные данные о безопасности и эффективности применения кеторолака детям, поэтому это лекарство нельзя применять детям и подросткам до 16 течение.

Подросткам в возрасте вот 16 до 18 течение кеторолак применяют так же, как взрослым.

Передозировка

Симптомами острой передозировки НПВС являются : летаргия, сонливость, тошнота, рвота, боли в эпигастрии. Возможны кровотечение ЖКТ, гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания, запятая(редко).

Симптомы передозировки после применения разовой дозы кеторолака: боли в животе, тошнота, рвота, гипервентиляция, пептическая язва и/или эрозивный гастрит и дисфункция почек, которые исчезают после прекращения применения лекарства.

При введении 360 мг кеторолака внутримышечно в течение пяти дней, наблюдались боли в животе и пептические язвы, которые залечивались после прекращения применения лекарства. В случае передозировки наблюдаются также тошнота, головная боль, обморок, нарушение ориентации, звон в ушах и гипервентиляция. Сообщалось о попытках самоубийства. В случае умышленной передозировки наблюдается метаболический ацидоз.

Лечение: симптоматическое. Специфического антидота нет. В течение одного часа после приема внутрь(проглатывания) препарата в потенциально токсичных дозах может быть применен активированный уголь, а после приема в потенциально опасных для жизни дозах - проведение промывания желудка. Следует проводит тщательное наблюдение за пациентом, контролировать функции печени и почек. При длительных судорогах рекомендуется лечение диазепамом внутривенно. Диализ малоэффективен.

Побочные реакции

Побочные реакции, встречавшиеся чаще, чем единичные случаи, классифицированы по классам систем органов и частоте с использованием условных обозначений: очень часто(>1/10), часто(≥1/100 к <1/10), нечасто(≥1/1000 к <1/100), редко(≥1/10 000 к <1/1000), очень редко(<1/10 000), частота неизвестна(невозможно установит по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы

Часто: отек пальцев рук, щиколоток и/или стоп.

Нечасто: послеоперационное кровотечение из ран, гематомы, кровотечение из носа.

Инфекции и инфестации

Частота неизвестна : асептический менингит(особенно в пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани) с такими симптомами: кривошея, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или нарушение ориентации.

Со стороны иммунной системы

Реакции повышенной чувствительности; нечасто: анафилаксия(возможен летальный исход), бронхоспазмы, отек гортани, гипотензия, покраснение кожи и высыпания.

Такие реакции возможны в лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспастическими реакциями в анамнезе(например с астмой или полипами в носу).

Со стороны обмена веществ и питания

Часто: увеличение массы тела, анорексия.

Со стороны психики

Нечасто: сонливость, нарушение мышления, неспособность концентрироваться, галлюцинации.

Частота неизвестна : бессонница, беспокойство, нервозность, возбудимость, спутанность сознания, депрессия, эйфория, бред, психотические реакции.

Со стороны нервной системы

Нечасто: головные боли, судороги.

Частота неизвестна : головокружение, изменение чувства вкуса, парестезия, гиперкинезия.

Со стороны органов зрения

Нечасто: нарушения зрения.

Частота неизвестна : воспаление глазного нерва.

Со стороны органов слуха и равновесия

Нечасто: шум в ушах, потеря слуха, вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Нечасто: сердцебиение, боли в грудь.

Частота неизвестна : брадикардия.

В связи с применением НПВС получены сообщения об отеке, гипертензии и сердечной недостаточности.

Со стороны кроветворной системы

Часто: гипертензия, гипотензия, покраснение лица, бледность.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение некоторых НПВС(особенно в больших дозах и длительно) может быть связано с несколько повышенным риском артериального тромбоза(например инфаркта миокарда или инсульта) (см. раздел "Особенности применения").

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Нечасто: одышка, астма, отек легких.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Наиболее часто наблюдаемыми нежелательными побочными реакциями являются нарушения желудочно-кишечного тракта. Возможна пептическая язва, перфорация или кровотечение ЖКТ(мелена, гематемезис), иногда с летальным исходом, особенно в пожилых пациентов(см. раздел "Особенности применения"). Получены сообщения о следующих побочных эффектах: тошнота, рвота, понос, флатуленция, запор, диспепсия, боли в животе, язвенный стоматит, панкреатит, ощущение сухости во рту, эзофагит, отрыжка, ощущение полноты в желудке, метеоризм, кровотечение из прямой кишки, обострение колита или болезни Крона(см. раздел "Особенности применения").

Нечасто: гастрит.

Со стороны печени и/или желчевыводящих путей

Нечасто: холестатическая желтуха, гепатит.

Частота неизвестна : печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки

Часто: зуд, пурпура.

Нечасто: крапивница, эксфолиативный дерматит.

Очень редко : буллезные кожные реакции, в том числе синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз(синдром Лайела).

Частота неизвестна : фоточувствительность, макулопапулезные высыпания, erythema multiforme.

Со стороны костно- мышечной системы и соединительной ткани

Частота неизвестна : функциональные нарушения, миалгия.

Со стороны почек и мочевыделительной системы

Нечасто: гемолитический уремический синдром, острая почечная недостаточность.

Частота неизвестна : нефротоксичность, в том числе более частое мочеиспускание, олигурия, боли у стороны(с гематурией или без нее), интерстициальный нефрит, задержание мочи, нефротический синдром. Применение кеторолака(даже после введения одноразовой дозы внутривенно), как и вторых препаратов, ингибирующих синтез простагландинов в почках, может приводит к признакам почечной недостаточности, которые не ограничиваются повышением креатинина и калия в крови.

Со стороны репродуктивной системы

Частота неизвестна : бесплодие(в женщин).

Общие нарушения и нарушения в месте введения

Нечасто: слабость, усталость, астения, лихорадка.

Редко: боль в месте инъекции.

Частота неизвестна : чрезмерная жажда, повышенная потливость.

Изменения лабораторных показателей

Частота неизвестна : гипонатриемия, гиперкалиемия, повышенный уровень мочевины и креатинина в сыворотке, увеличение продолжительности кровотечения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, отклонения вот нормы в функциональных тестах печени.

Срок годности. 4 года.

Не применять после окончания срока годности.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты вот действия света.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

В малом объеме(например в шприце) кеторолака трометамол нельзя смешивать(применять в смеси) с морфина сульфатом, петидина гидрохлоридом, прометазина гидрохлоридом и гидроксизина гидрохлоридом, так как возможно выпадение кеторолака в осадок.

Кеторолака трометамол совместим с физиологическим раствором, 5 % раствором декстрозы, раствором Рингера, раствором Рингера-лактата или заменителями плазмы.

Упаковка

По 1 мл в ампуле из бесцветного стекла I гидролитического класса с линией или точкой разлома и двумя маркировочными кольцами фиолетового цвета.

По 5 ампулы в контурной ячейковой упаковке(поддоне) из пленки поливинилхлоридной.

По 2 или 20 контурных ячейковых упаковок(поддонов) пачке из картона.

Категория отпускa

По рецепту.

Производитель.

Производитель, ответственный за выпуск серии, включая контроль серии/испытания:

АО "Гриндекс".

Местонахождение производителя и адресов места осуществления эго деятельности

Ул. Крустпилс, 53, Рига, LV - 1057, Латвия.

Заявитель

АО "Гриндекс".

Местонахождение заявителя

Ул. Крустпилс, 53, Рига, LV - 1057, Латвия.

Тел./факс: +371 67083205 / +371 67083505.

Эл. почта: [email protected]