Инструкция по применению

ЕНАП®

(ENAP®)

Состав

действующее вещество: еналаприлу малеат;

1 таблетка содержит 2,5 мг или 5 мг, или 10 мг, или 20 мг еналаприлу малеату;

вспомогательные вещества: таблетки по 2,5 мг и 5 мг : натрию гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, гидроксипропилцеллюлоза, тальк, магнию стеарат;

таблетки по 10 мг и 20 мг : натрию гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, тальк, магнию стеарат, железа оксид красен(Е 172), железа оксид желт(Е 172) - лишь для таблеток по 20 мг.

Врачебная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки 2,5 мг: круглые двояковыпуклые таблетки белого цвета со скошенным краем;

таблетки 5 мг: круглые плоские таблетки белого цвета со скошенным краем и насечкой с одной стороны;

таблетки 10 мг: круглые плоские таблетки красновато-коричневого цвета со скошенным краем и насечкой с одной стороны, с вкраплениями белого цвета на поверхности и в массе таблетки;

таблетки 20 мг: круглые плоские таблетки светло-оранжевого цвета со скошенным краем и насечкой с одной стороны, с вкраплениями белого цвета на поверхности и в массе таблетки.

Фармакотерапевтична группа. Средства, которые действуют на ренин-ангиотензинову систему. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Код АТХ С09А А02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Еналаприлу малеат - соль малеиновой кислоты и еналаприлу, производной двух аминокислот, L- аланину и L- пролина.

Механизм действия

Ангиотензинпревращающий фермент(АПФ) - пептидилова дипептидаза, которая катализирует конверсию ангиотензина И в пресорну субстанцию ангиотензин ІІ. После абсорбции еналаприл гидролизует к еналаприлату, который подавляет АПФ. Притеснение АПФ вызывает снижение уровня в плазме крови ангиотензина ІІ, который приводит к увеличению активности ренину плазмы(через притеснение негативной обратной связи между активностью ангиотензина ІІ и высвобождением ренину) и уменьшения секреции альдостерону.

АПФ есть идентичным к кининазе II. Таким образом, еналаприл также может блокировать расщепление брадикинина, сильного вазодепресорного пептида. Однако значение этого явления для терапевтического эффекта препарата остается незъясованим.

Механизм, благодаря какому еналаприл снижает артериальное давление, прежде всего связывают с притеснением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Еналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низькорениновой гипертензией.

Применение препарата Енап® в случае артериальной гипертензии вызывает снижение артериального давления у пациентов в горизонтальном и вертикальном положениях без существенного увеличения частоты сердечного ритма.

Симптоматическая постуральная гипотензия возникает нечасто. У некоторых пациентов достижения оптимального снижения артериального давления может требовать нескольких недель терапии. Внезапная отмена препарата Енап® не ассоциировалась с быстрым повышением артериального давления.

Эффективное притеснение активности АПФ обычно достигается через 2-4 часы после перорального приема разовой дозы еналаприлу. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается через 1 час, а пиковое снижение артериального давления достигается через 4-6 часы после приема препарата. Длительность эффекта зависит от дозы. Но в случае применения в рекомендованных дозах антигипертензивный и гемодинамический эффекты хранились по меньшей мере в течение 24 часов.

В процессе гемодинамических исследований у пациентов с эссенциальной гипертензией снижения артериального давления обычно сопровождается уменьшением периферического сопротивления артерий с увеличением сердечных выбросов и незначительным ускорением сердечного ритма или без такого. После применения еналаприлу увеличивается почечный кровоток, скорость гломерулярной фильтрации не изменяется. Признаков задержки натрия или воды не выявлено. Однако у пациентов с низкими начальными уровнями гломерулярной фильтрации эти уровни обычно повышались.

Во время краткосрочных клинических исследований у пациентов с нарушениями функции почек, с сахарным диабетом или без него, после применения еналаприлу наблюдали уменьшение альбуминурии, экскреции с мочой IgG и общего протеина мочи.

При совместимом приеме с тиазидними диуретиками гипотензивные эффекты препарата Енап® по меньшей мере адитивни. Еналаприл может уменьшить или предупредить развитие тіазид-індукованої гипокалиемии.

У пациентов с сердечной недостаточностью, которые принимают сердечные гликозиды и диуретики, прием перорального или инъекционного препарата Енап® ассоциировался со снижением периферического сопротивления и давления крови. Сердечные выбросы увеличивались, а частота сердечных сокращений(обычно увеличена у пациентов с сердечной недостаточностью) уменьшалась. Также снижалось давление в конечных легочных капиллярах. Улучшалась переносимость физической нагрузки и уменьшалась тяжесть сердечной недостаточности, оцененные по критериям NYHA(New York Heart Association). Эти эффекты хранились в течение длительного лечения.

У пациентов с легкой и умеренной сердечной недостаточностью еналаприл замедлял прогресс дилатации/увеличения массы миокарда и сердечной недостаточности, о чем свидетельствовали сниженные конечный диастоличний и систолический объемы левого желудочка и улучшенная фракция выбросов.

Антигипертензивная терапия препаратом Енап® ведет к существенному регрессу гипертрофии левого желудочка с сохранением систолической функции левого желудочка.

Есть ограниченный опыт из эффективности и безопасности применения препарата детям с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет. В клиническое исследование было привлечено 110 дети с артериальной гипертензией в возрасте от 6 до 16 лет с массой тела ≥ 20 кг и со скоростью клубочковой фильтрации > 0,5 мл/сек/1,73 м2. Деть с массой тела < 50 кг принимали 0,625 мг или 2,5 мг, или 20 мг еналаприлу 1 раз в сутки, а деть с массой тела ≥ 50 кг принимали 1,25 мг или 5 мг, или 40 мг еналаприлу 1 раз в сутки. Снижение артериального давления зависело от дозы; эффект был одинаковым во всех подгруппах дозирования(по возрасту, стадией Теннера, статью, расой). Результаты исследования указывают на то, что самые низкие дозы 0,625 мг и 1,25 мг, отвечая средней дозе 0,02 мг/кг на сутки, не предусматривают терапевтическую эффективность. Максимальная доза представляла 0,58 мг/кг(40 мг) 1 раз в сутки. Профиль побочных явлений у детей не отличался от профиля у взрослых пациентов.

Фармакокинетика.

Абсорбция

Еналаприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта с появлением пиковых концентраций в сыворотке крови в течение 1 часа. Объем абсорбции представляет приблизительно 60 %, на абсорбцию употребления еды не влияет. После абсорбции еналаприл быстро и экстенсивно гидролизует к еналаприлату, сильного ингибитора АПФ. Пиковые концентрации еналаприлату в сыворотке крови появляются через 4 часы после перорального приема дозы еналаприлу. Эффективный период полувыведения для аккумуляции еналаприлату после многократного дозирования еналаприлу представляет 11 часы. У лиц с нормальной функцией почек концентрация еналаприлату в сыворотке крови в стабильном состоянии достигается через 4 дни лечения.

Распределение

В пределах всего диапазона терапевтических концентраций 60 % еналаприлату связывается с белками сыворотки крови.

Метаболизм

После всасывания еналаприл быстро гидролизует с образованием активного вещества еналаприлату, мощного ингибитора АПФ.

Выведение

Еналаприлат выводится главным образом почками. Главными компонентами у мочи являются еналаприлат, что насчитывает приблизительно 40 % дозы, и неизменен еналаприл(приблизительно 20 %).

Нарушение функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция к еналаприлу и еналаприлату. У пациентов с легкой и средней формами почечной недостаточности(клиренс креатинина 0,6 -1 мл/сек) AUC еналаприлату в стабильном состоянии была приблизительно в 2 разы больше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, после введения 5 мг 1 раз в сутки. При тяжелой форме почечной недостаточности(клиренс креатинина 0,5 мл/сек) AUC увеличилась приблизительно в 8 разы. При этом уровне почечной недостаточности эффективный период полувыведения еналаприлату продлевается, а время до стабильного состояния задерживается.

Еналаприлат можно вывести из общего кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс еналаприлату при диализе представляет 1,03 мл/с.

Клинические характеристики.

Показание

· Лечение артериальной гипертензии.

· Лечение клинически выраженной сердечной недостаточности.

· Профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка(фракция выбросов ≤ 35 %).

Противопоказание

· Повышенная чувствительность к еналаприлу или к любым другим ингредиентам препарата, или к другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента(АПФ).

· Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ.

· Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.

· Беременные или женщины, которые планируют забеременеть(см. раздел "Применения в период беременности или кормления груддю").

· Не следует применять Енап® с препаратами, которые содержат алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек(ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Калійзберігаючі диуретики, добавки с калием

Ингибиторы АПФ могут усиливать вызванную калийзберигаючими диуретиками гиперкалиемию. Применение калийзберигаючих диуретиков(например спиронолактону, еплеренону, триамтерену или амилориду), а также применение пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий, может привести к существенному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если вышеприведены средства показаны в связи с гипокалиемией, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в сыворотке крови(см. раздел "Особенности применения").

Диуретики(тиазидни или петлевые диуретики)

Предыдущее лечение диуретиками в больших дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повышения риска артериальной гипотензии в начале терапии еналаприлом(см. раздел "Особенности применения"). Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем прекращения приема диуретика, увеличения объема потребления соли или если начать терапию с низкой дозы еналаприлу.

Другие антигипертензивные препараты

Сочетание еналаприлу с другими антигипертензивными средствами может усилить гипотензивный эффект еналаприлу. Сопутствующий прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно уменьшить артериальное давление.

Антидиабетические препараты

Эпидемиологические исследования показали, что совместимое применение ингибиторов АПФ и антидиабетических препаратов(например инсулина, пероральных гипогликемических средств) может повлечь снижение уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен наиболее достоверен в течение первых недель совместимого приема и у пациентов с почечной недостаточностью(см. разделы "Особенности применения", "Побочные реакции").

Литий сыворотки крови

При одновременном применении ингибиторов АПФ и литию сообщали об оборотных повышениях уровня лития в сыворотке крови и токсичности. Сопутствующий прием ингибиторов АПФ и тиазидних диуретиков может дополнительно увеличить уровни лития в сыворотке крови и повысить риск интоксикации литием. Не рекомендуется прием еналаприлу с литием, но если такая комбинация необходима для пациента, следует осуществлять тщательный мониторинг уровней лития в сыворотке крови(см. раздел "Особенности применения").

Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики/снодійні

Сопутствующий прием определенных анестетикив, трицикличних антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению артериального давления(см. раздел "Особенности применения").

Нестероидные противовоспалительные средства, включая селективные ингибиторы циклооксигенази- 2

Нестероидные противовоспалительные средства(НПЗЗ), включая селективные ингибиторы циклооксигенази- 2(ингибиторы ЦОГ- 2), могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен НПЗЗ, включая селективные ингибиторы ЦОГ- 2.

Одновременный прием НПЗЗ, включая ингибиторы ЦОГ- 2, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ вызывает адитивний эффект на повышение калия в сыворотке крови и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления оборотны.

Изредка возможна острая почечная недостаточность, особенно у некоторых пациентов с нарушениями функции почек(например у пациентов пожилого возраста или у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости; следует тщательным образом контролировать функцию почек в начале сопутствующей терапии и периодически в течение лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Двойная блокада(например при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина ІІ) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. Во время нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленном атеросклеротическом поражении сосудов, сердечной недостаточности или диабете с конечным поражением органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с высшей частотой артериальной гипотензии, обморочных состояний, гиперкалиемии и ухудшения функции почек(в том числе острой почечной недостаточностью) сравнительно с такой при применении одного препарата, который влияет на действие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Не следует применять Енап® из алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек(ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) (см. разделы "Противопоказания" или "Особенности применения").

Препараты золота

Изредка сообщали о нитритоидни реакциях(симптомы, которые включают отек лица, тошноту, блюет и артериальную гипотензию) у пациентов, которые лечились инъекционными препаратами золота(натрию ауротиомалат) и совместимо ингибитором АПФ, в том числе еналаприлом.

Ингибиторы mTOR

Сопутствующий прием с ингибиторами mTOR(такими как темсиролимус, сиролимус, еверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека(см. раздел "Особенности применения").

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.

Алкоголь

Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокатори

Еналаприл можно безопасно применять сопутствующий с ацетилсалициловой кислотой(в кардиологических дозах), тромболитиками и β-блокаторами.

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом с поражением конечного органа сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с высшей частотой появления артериальной гипотензии, синкопе, гиперкалиемии и ухудшения функции почек(включая острую почечную недостаточность) сравнительно с такой при применении только препарата ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада(например комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина ІІ) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и артериального давления.

Особенности применения

Симптоматическая гипотензия

Симптоматическую гипотензию редко наблюдают у пациентов с неускладненой артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, которые получают еналаприл, симптоматическая гипотензия развивается чаще при гиповолемии, которая возникает, например, в результате терапии диуретиками, ограничение употребления соли, у пациентов, которые находятся на гемодиализе, а также у больных с диареей или блюет(см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Побочные реакции"). Симптоматическую гипотензию наблюдали и у пациентов с сердечной недостаточностью, которая сопровождалась или не сопровождалась почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия развивалась чаще у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым применяли высшие дозы петлевых диуретиков, из гипонатриемиею или нарушениями функции почек. Таким пациентам следует начинать терапию препаратом Енап® под надзором врача. При изменении дозы препарата та/або диуретика надзор должен быть особенно тщательным. Аналогичным способом следует вести наблюдение за пациентами с ишемической болезнью сердца, а также с заболеваниями сосудов мозга, в которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

При развитии артериальной гипотензии больному следует предоставить горизонтальное положение и, если необходимо, ввести внутривенно физраствор. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме еналаприлу не является противопоказанием для дальнейшего приема, который можно продолжать обычно без осложнений после нормализации артериального давления путем возобновления объема жидкости.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным давлением еналаприл может дополнительно уменьшить уровень артериального давления. Такая реакция на прием препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует уменьшить дозу та/або прекратить лечение диуретиком та/або еналаприлом.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия

Как и все вазодилататори, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией исходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их приема следует избегать в случае кардиогенного шока и гемодинамически значительной обструкции. У таких пациентов чрезмерное снижение артериального давления может привести к гипоперфузии и сердечной, церебральной или почечной ишемии.

Нарушение функции почек

Пациентам с нарушениями функции почек(клиренс креатинина < 1,33 мл/c) начальную дозу еналаприлу следует подбирать согласно клиренсу креатинина(см. раздел "Способ применения и дозы") и в дальнейшем - с ответом на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержимого калия и уровня креатинина.

О нарушении функции почек сообщали в связи с приемом еналаприлу, что главным образом наблюдалось у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеванием почек, включая стеноз артерии почек. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией еналаприлом, обычно носит оборотный характер.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, в которых не было выявлено заболевание почек к началу лечения, еналаприл совместимо с диуретиками вызывал обычно незначительное и скоропреходящее повышение содержимого мочевины у крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может быть необходимым уменьшения дозы та/або отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность имеющегося стеноза артерии почек(см. раздел "Особенности применения" : Реноваскулярна гипертензия).

Реноваскулярна гипертензия

Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечатся ингибиторами АПФ. Потеря функции почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. Таким пациентам лечения следует начинать малыми дозами под тщательным врачебным надзором с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.

Трансплантация почки

Нет опыта относительно приема препарата Енап® пациентами, которые недавно перенесли операцию из трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендовано лечение препаратом Енап®.

Печеночная недостаточность

Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует к мгновенному некрозу печенки и(иногда) летального следствия. Механизм этого синдрома остается незъясованим. Пациенты, которые принимают ингибиторы АПФ и в которых развивается желтуха или заметное повышение ферментов печенки, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ, зафиксировано появление нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других усложняющих факторов нейтропения возникала редко. Еналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, которые проходят имуносупресантну терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих усложняющих факторов, особенно если уже существует нарушение функции почек. В некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. При назначении еналаприлу таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любом проявлении инфекции.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

При применении ингибиторов АПФ, в т.о. еналаприлу, были описаны одиночные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели та/або гортани, что возникал в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение еналаприлом и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы удостовериться в полном исчезновении симптомов. Лишь после этого наблюдения можно прекратить. Даже тогда, когда происходит отек только языка без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться продленного наблюдения, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщали о летальном следствии через ангионевротический отек гортани или отек языка. В случае, когда отек локализуется в участке языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда есть привлечение языка, глотки или гортани к процессу и это может повлечь обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1, : 1000(0,3-0,5 мл) та/або мероприятия для обеспечения проходности дыхательных путей.

У представителей негроидной расы, которые применяли ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек сравнительно с пациентами других рас.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связывают с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его возникновения и при лечении ингибитором АПФ(см. раздел "Противопоказания").

Совместимый прием ингибиторов АПФ из ингибиторам mTOR(например темсиролимус, сиролимус, еверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека.

Анафілактоїдні реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых

Изредка у пациентов, которые получали ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидни реакции, которые могли угрожать для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если к началу гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.

Анафілактоїдні реакции в течение аферезу липопротеидов низкой плотности

Редко у пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ в течение аферезу липопротеидов низкой плотности из декстрана сульфатом, возникали анафилактоидни реакции, которые представляли угрозу жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения приему ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, которые находятся на гемодиализе

У пациентов, которые находятся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности(например AN 69®) и применяют одновременно ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидни реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.

Гипогликемия Пациентам с сахарным диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинают терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательным образом проверять уровень сахара в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев сопутствующего приложения(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). Кашель

Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный стойкий характер и прекращается потом отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Проведение хирургических операций/анестезия

Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, которые вызывают артериальную гипотензию, еналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному освобождению ренину. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется путем увеличения объема жидкости.

Гиперкалиемия

В течение лечения ингибиторами АПФ, включая еналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, возрастом > 70 годы, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приемом калийзберигаючих диуретиков(например спиронолактону, еплеренону, триамтерену или амилориду); при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий; а также у пациентов, которые принимают другие препараты, которые могут повлечь повышение калия в крови(например гепарин). В частности, прием калийзберигаючих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий, пациентами с нарушениями функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может повлечь серьезные, иногда летальные аритмии. Если сопутствующий прием еналаприлу и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержимое калия в сыворотке крови(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Литий

Обычно комбинация лития и еналаприлу не рекомендованная(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II следует ограничить индивидуально определенными случаями, которые сопровождаются тщательным мониторингом функции почек, уровня калия и артериального давления(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Расовая принадлежность

Еналаприл, как и другие ингибиторы АПФ, менее эффективно снижает артериальное давление у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией, чем у лиц других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренину в плазме крови таких больных.

Особенные предупреждения относительно неактивных ингредиентов

Препарат Енап® содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными нарушениями галактозной недостаточности, лактозного дефицита Лаппа или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции нельзя применять этот препарат.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность

Ингибиторы АПФ противопоказано применять беременным, и женщинам, которые планируют беременность(см. разделы "Противопоказания", "Особенности применения").

Пациенток, которые планируют забеременеть, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это возможно, начать альтернативную терапию.

Эпидемиологические выводы относительно риска тератогенности после влияния ингибиторов АПФ в течение И триместру беременности не являются однозначными, однако нельзя исключать небольшого повышения риска. Известно, что применение ингибиторов АПФ во время ІІ и ІІІ триместру беременности может обусловить развитие фетотоксичности(снижение функции почек, олигогидрамнион, ретардацию окостенение черепа) и неонатальную токсичность(почечную недостаточность, артериальную гипотензию, гиперкалиемию).

В случаях, если прием ингибиторов АПФ происходил в период беременности, следует проводить периодические ультразвуковые обследования для оценки интраамниотичного пространства. Однако как врачам, так и пациентам необходимо знать о том, что олигоамнион может развиться уже после появления в плода необоротных повреждений.

Если применение ингибиторов АПФ состоялось в ІІ триместре беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование функции почек эмбриона и черепа эмбриона.

Младенцев, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательным образом проверять на предмет артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Еналаприл, который имеет способность проникать сквозь плаценту, можно частично вывести из организма новорожденного путем перитонеального диализа и теоретически его можно вывести путем обменного переливания крови, хотя нет опыта относительно проведения последней процедуры(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Период кормления груддю

Ограничены фармакокинетични данные свидетельствуют об очень низкой концентрации препарата в грудном молоке(см. раздел "Фармакокинетика"). Хотя такие концентрации и считаются клинически не значимыми, применение препарата Енап® не рекомендуется во время кормления груддю недоношенных и младенцев в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также через недостаточный опыт в этом вопросе. В случае старших младенцев применения препарата Енап® в период кормления груддю может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а за ребенком будут наблюдать относительно появления любых побочных эффектов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

При управлении автотранспортом или работе с другими механизмами следует учитывать возможное развитие головокружения или повышенной утомляемости.

Способ применения и дозы

Употребление еды не влияет на всасывание таблеток Енап®. Дозирование нужно добирать индивидуально в соответствии с состоянием каждого пациента(см. раздел "Особенности применения") и реакцией артериального давления в ответ.

Артериальная гипертензия

Доза препарата представляет от начальной 2,5 мг к максимальной 20 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени артериальной гипертензии и состояния пациента(см. ниже). При артериальной гипертензии легкой степени рекомендованная начальная доза представляет 5-10 мг.

У пациентов с очень активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой(например с реноваскулярной гипертензией, нарушением солевого та/або жидкостного баланса, декомпенсацией сердечной функции или тяжелой артериальной гипертензией) возможно чрезмерное снижение артериального давления после приема начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а в начале лечения пациент должен находиться под надзором врача.

Предыдущая терапия высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и риска возникновения артериальной гипотензии в начале терапии еналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже. При возможности терапию диуретиками следует прекратить за 2-3 дни до начала лечения препаратом Енап®. Для пациентов, которые не могут прекратить прием диуретиков перед началом терапии препаратом Енап®, начальная доза представляет 2,5 мг препарата в виде одноразовой дозы. Следует проверять функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Обычная пидтримуюча доза - 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная пидтримуюча доза представляет 40 мг на сутки одноразово или разделена на 2 приемы.

Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка

Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности еналаприл следует применять вместе с диуретиками и, в случае необходимости, с препаратами наперстянки или блокаторами беты. Начальная доза препарата Енап® для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка представляет 2,5 мг, при этом применение препарата необходимо проводить под тщательным контролем врача для того, чтобы установить первичное влияние препарата на артериальное давление. В случае отсутствия эффекта или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, которая возникла в начале лечения сердечной недостаточности еналаприлом, дозу следует постепенно повышать до обычной пидтримуючеи дозы 20 мг, которую принимать одноразово или разделять на 2 приемы в зависимости от того, что лучше переносит пациент. Отбор дозы рекомендовано осуществлять на протяжении 2-4 недель. Подобный терапевтический режим эффективно уменьшает показатели летальности пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза представляет 40 мг на сутки за 2 приемы.

Таблица 1.

Предлагаемое титрование дозы еналаприлу для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка

* С осторожностью следует применять препарат пациентам с нарушениями функции почек или тем, кто принимает диуретики(см. раздел "Особенности применения").

Как к, так и после начала лечения еналаприлом следует осуществлять тщательный контроль артериального давления и функции почек(см. раздел "Особенности применения"), поскольку сообщалось об артериальной гипотензии и(реже) дальнейшей почечной недостаточности. Пациентам, которые принимают диуретики, в случае возможности следует уменьшить дозу к началу лечения препаратом Енап®. Развитие артериальной гипотензии после начальной дозы еналаприлу не значит, что артериальная гипотензия будет храниться при длительном лечении и не свидетельствует о необходимости прекращения приема препарата. Следует также контролировать содержимое калия в сыворотке крови и функцию почек.

Дозирование при почечной недостаточности

У пациентов с почечной недостаточностью следует продлить интервалы между приемами еналаприлу та/або уменьшить дозы.

Таблица 1.

* См. раздел "Особенности применения(Пациенты, которые находятся на гемодиализе) ".

Еналаприл удаляется путем гемодиализа. Коррекцию дозирования в дне, когда гемодиализ не проводится, необходимо осуществлять в зависимости от уровня артериального давления.

Пациенты пожилого возраста

Дозу следует корректировать в зависимости от функции почек(см. раздел "Особенности применения").

Деть с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет

Опыт клинического применения лекарственного средства Енап® детям с артериальной гипертензией ограничен(см. разделы "Фармакодинамика", "Фармакокинетика", "Особенности применения").

Детям, которые могут глотать таблетки, дозу следует назначать индивидуально, в соответствии с состоянием пациента, реакции артериального давления в ответ на лечение и массы тела пациента. Рекомендованная начальная доза представляет 2,5 мг 1 раз в сутки для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 5 мг 1 раз в сутки - для пациентов с массой тела ≥ 50 кг. Дозирования следует корректировать в зависимости от потребностей к максимальной дозе 20 мг/сутки для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 40 мг/сутки - для пациентов с массой тела ≥ 50 кг(0,58 мг препарата/кг массы тела) (см. разделы "Особенности применения" и "Дети").

Енап® не рекомендованный для новорожденных и детей со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/хв/1,73 м2 из-за отсутствия данных.

Деть.

Применять детям в возрасте от 6 лет.

Енап® не рекомендованный новорожденным и детям со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/хв/1,73 м2 из-за отсутствия данных.

Передозировка

Существуют ограниченные данные относительно передозировки у человека. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, выражена артериальная гипотензия, которая начинается приблизительно через 6 часы после приема препарата и совпадает с блокадой системы ренін-ангіотензин, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторами АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию легких, тахикардию, ускоренное сердцебиение, брадикардию, головокружение, тревожность и кашель. Уровни еналаприлату в плазме крови, которые превышают в 100 и 200 разы максимальные уровни, которые достигаются при приеме терапевтических доз, по сообщениям, регистрировались после приема соответственно 300 мг и 440 мг еналаприлу.

Для лечения передозировки рекомендуются внутривенные инфузии изотонического раствора. При появлении артериальной гипотензии пациента следует положить в горизонтальное положение. Можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина ІІ та/або внутривенного введения катехоламинов. Если препарат был принят недавно, рекомендуются мероприятия по элиминации еналаприлу малеату(такие как искусственное блюет, промывание желудка, прием абсорбентов и натрия сульфата). Еналаприлат может быть удален из системного кровообращения путем гемодиализа (см. раздел "Особенности применения". При брадикардии, что резистентная к терапевтическим средствам, показанная терапия с помощью кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать важные показатели жизнедеятельности, концентрации электролитов и уровень креатинина в сыворотке крови.

Побочные реакции

Со стороны системы крови и лимфатической системы :

- анемия(включая апластичну и гемолитическую), нейтропения, снижение гемоглобина, снижения гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, притеснение деятельности костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоимунни болезни.

Со стороны эндокринной системы:

- синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Со стороны метаболизма и пищеварения :

- гипогликемия у пациентов, больных диабетом, которые принимают пероральные сахароснижающие средства или инсулин.

Со стороны нервной системы и психики :

- головная боль, депрессия, спутывание сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезия, вертиго, аномальные сновидения, нарушения сна.

Со стороны органов зрения :

- затуманивание зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

- головокружение, артериальная гипотензия(включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудниной, нарушение сердечного ритма, стенокардия, тахикардия, ортостатическая гипотензия, ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда или церебрально-васкулярний инсульт, возможно, вторичный при чрезмерной артериальной гипотензии у пациентов с высоким риском, феномен Рейно.

Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения :

- кашель, одышка, ринорея, боль в горле и охрипшая, фарингит, бронхоспазм/астма, инфильтрат легких, ринит, алергийний альвеолит/еозинофильна пневмония.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

- тошнота, диарея, абдоминальная боль, изменение вкуса, непроходимость кишечнику, панкреатит, блюет, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость в рту, пептические язвы, стоматит/афтозные язвы, глоссит, ангионевротический отек желудочно-кишечного тракта при одновременном применении ингибиторов АПФ, включая еналаприл.

Со стороны печенки и желчевыводящих путей :

- печеночная недостаточность, гепатит - гепатоцеллюлярный или холестатический, гепатонекроз, холестаз, включая желтуху.

Со стороны кожи и подкожных тканей :

- высыпание, повышенная чувствительность/ангионевротический отек: ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели та/або гортани, потовыделение, зуд, крапивница, аллопеция, покраснение кожи лица, полиморфная эритема, синдром Стівенса-Джонсона, ексфолиативний дерматит, токсикодермальний некролиз, пемфигус, эритродермия.

Сообщалось о комплексе симптомов, который включал некоторые или все из таких проявлений, : лихорадка, серозит, васкулит, миалгию/миозит, артралгию/артрит, позитивный результат на антинуклеарные антитела, повышения СОЭ, эозинофилию и лейкоцитоз. Могут возникать высыпание, фоточувствительность или другие дерматологические проявления.

Со стороны почек и мочевыводящих путей :

- нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия, олигурия.

Со стороны половой системы и молочных желез :

- импотенция, гинекомастия.

Общие нарушения и нарушения условий введения :

- астения, повышенная утомляемость, спазмы в мышцах, приливы, звон в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.

Лабораторные показатели:

- гиперкалиемия, повышение креатинина в сыворотке крови, повышения мочевины в крови, гипонатриемия, повышение ферментов печенки, повышения билирубина в сыворотке крови.

Эти изменения обычно оборотны и нормализуются после прекращения применения еналаприлу. Со времени применения препарата в широкой клинической практике сообщалось об отдельных случаях нейтропении, тромбоцитопении, подавления функции костного мозга, когда нельзя было исключить связь с применением препарата Енап®.

При возникновении тяжелых побочных реакций лечения следует прекратить.

Отчетность о подозреваемых побочных реакциях.

Отчетность о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это дает возможность проводить непрерывное наблюдение соотношения между пользой и рисками, связанными с применением лекарственного средства. Специалисты в отрасли здравоохранения должны подавать информацию о любых подозреваемых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.

Срок пригодности. 3 годы.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 25 оС в оригинальной упаковке для защиты от действия влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

Таблетки по 2,5 мг или 5 мг, или 20 мг : 10 таблетки в блистере; по 2 блистеры в картонной коробке.

Таблетки по 10 мг: 10 таблетки в блистере; по 2 или по 6, или по 9 блистеры в картонной коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель.

КРКА, д.д., Ново место, Словения/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности

Шмар'єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.