Аттенто® 20/5

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

АТТЕНТОâ 20/5, АТТЕНТОâ 40/5, АТТЕНТОâ 40/10

( АТТЕNТОâ 20/5, АТТЕNТОâ 40/5, АТТЕNТОâ 40/10)

Состав

действующие вещества: олмесартану медоксомил; амлодипину бесилат;

Аттентоâ 20/5:

1 таблетка содержит олмесартану медоксомилу 20 мг и амлодипину бесилату 6,944 мг(что эквивалентно амлодипину 5 мг);

Аттентоâ 40/5:

1 таблетка содержит олмесартану медоксомилу 40 мг и амлодипину бесилату 6,944 мг(что эквивалентно амлодипину 5 мг);

Аттентоâ 40/10:

1 таблетка содержит олмесартану медоксомилу 40 мг и амлодипину бесилату 13,888 мг(что эквивалентно амлодипину 10 мг);

вспомогательные вещества:

крахмал прежелатинизований(кукурузный), целлюлоза микрокристаллическая силикована(содержит 98% микрокристаллической целлюлозы(Ph. Eur.) и 2 % кремния диоксида коллоидного безводного(Ph. Eur.)), натрию кроскармелоза, магнию стеарат;

пленочная оболочка:

Аттентоâ 20/5:

Оpadry ІІ 85F18422 белый(спирт поливиниловий, титану диоксид(Е 171), полиетиленгликоль, тальк);

Аттентоâ 40/5:

Оpadry ІІ 85F22093 желтый(спирт поливиниловий, титану диоксид(Е 171), железа оксид желт(Е 172), полиетиленгликоль, тальк);

Аттентоâ 40/10:

Оpadry ІІ 85F25467 красный(спирт поливиниловий, титану диоксид(Е 171), железа оксид желт(Е 172), железа оксид красен(Е 172), полиетиленгликоль, тальк).

Врачебная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства.

Аттентоâ 20/5:

белые круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением "С73" с одной стороны;

Аттентоâ 40/5:

кремовые круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением "С75" с одной стороны;

Аттентоâ 40/10:

коричнювато-червоні круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением "С77" с одной стороны.

Фармакотерапевтична группа. Антагонисты ангиотензина ІІ и блокаторы кальциевых каналов.

Код АТХ С09D В02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Аттенто® - это комбинированное лекарственное средство, в состав которого входит олмесартану медоксомил, - антагонист рецепторов ангиотензина ІІ, и амлодипину бесилат - блокатор кальциевых каналов. Соединение этих двух действующих веществ обнаруживает синергичный эффект и способствует снижению артериального давления в большей степени, чем каждое действующее вещество отдельно.

В 8-недельном вдвойне слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом факторном исследовании при участии 1940 пациентов(71% пациентов принадлежали к европеоидной расе и 29% - к другим расам) было показано, что лечение препаратом Аттенто® приводило к существенно более выраженному снижению диастоличного и систолическому давлению по сравнению с монотерапией соответствующими компонентами. Среднее снижение систолического/диастоличного давления характеризовалось зависимостью от дозы: 24/14 мм рт. в.(20 мг/5 мг), 25/16 мм рт. ст.(40 мг/5 мг) и 30/19 мм рт. ст.(40 мг/10 мг).

Аттенто® 40/5 снижал систолическое/диастоличний давление в положении пациента, сидя дополнительно на 2,5/1,7 мм рт. ст. по сравнению с Аттенто® 20/5. Аналогично, Аттенто® 40/10 снижал систолическое/диастоличний давление в положении пациента, сидя дополнительно на 4,7/3,5 мм рт. ст. в сравнении из Аттенто® 40/5.

Часть пациентов, в которых удалось достичь целевых значений артериального давления(<140/90 мм рт. в. у пациентов, которые не страдают на сахарный диабет, и <130/80 мм рт. ст. у диабетиков), сложила 42,5%, 51, 0% и 49,1% для препаратов Аттенто® 20/5, Аттенто® 40/5 и Аттенто® 40/10 соответственно.

Основной гипотензивный эффект Аттенто®, как правило, достигался в течение первых 2 недель терапии.

Во втором вдвойне слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность добавления амлодипину к схеме лечения пациентов европеоидной расы с недостаточной реакцией организма на монотерапию олмесартану медоксомилом в дозе 20 мг в течение 8 недель.

У пациентов, которые продолжали получать только олмесартану медоксомил 20 мг, систолическое/диастоличний давление снизилось на 10,6/7,8 мм рт. ст. в течение следующих 8 недели. При добавлении 5 мг амлодипину за 8 недели удалось достичь снижение систолического/ диастоличного давления на 16,2/10,6 мм рт. ст.(p=3D0,0006).

Часть пациентов, в которых удалось достичь целевых значений артериального давления(<140/90 мм рт. в. у пациентов, которые не страдают на сахарный диабет, и < 130/80 мм рт. ст. у диабетиков), сложила 44,5% для препарата Аттенто® 20/5 по сравнению с 28,5% для 20 мг олмесартану медоксомилу.

В ходе дальнейших исследований оценивали эффективность добавления разных доз олмесартану медоксомилу к схеме лечения пациентов европеоидной расы с недостаточной реакцией организма на монотерапию амлодипином в дозе 5 мг в течение 8 недель.

У пациентов, которые продолжали получать только 5 мг амлодипину, систолическое/диастоличний давление снизилось на 9,9/5,7 мм рт. ст. в течение следующих 8 недели. Добавление 20 мг олмесартану медоксомилу привело к снижению систолического/диастоличного артериального давления на 15,3/9,3 мм рт. ст., добавление 40 мг олмесартану медоксомилу - на 16,7/9,5 мм рт. ст.(p<0,0001).

Часть пациентов, в которых удалось достичь целевых значений артериального давления(<140/90 мм рт. в. у пациентов, которые не страдают на сахарный диабет, и <130/80 мм рт. ст. у диабетиков), сложила 29,9% в группу монотерапии амлодипином 5 мг, 53,5% в группе Аттенто® 20/5 и 50,5% в группе Аттенто® 40/5.

Рандомизированные даны относительно пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией, которые дают возможность сравнить результаты комбинированной терапии Аттенто® в средних дозах с эффектом от повышения дозы амлодипину и олмесартану при монотерапии, отсутствующие.

Результаты трех исследований подтверждают, что гипотензивный эффект Аттенто® при частоте приема один раз на сутки хранился при интервале между приемами 24 часы, при этом соотношение между минимальным и максимальным значениями систолического и диастоличного давлению варьировало от 71% к 82%. Эффективность препарата в течение суток была подтверждена при амбулаторном мониторинге артериального давления.

Гипотензивный эффект Аттенто® не зависел от возраста и пола, а также от наличия у пациентов сахарного диабета.

В двух открытых нерандомизированных расширенных исследованиях стойкая эффективность препарата Аттенто® 40/ 5 была показана для 49-67% пациентов через один год применения.

Олмесартану медоксомил(действующее вещество Аттенто®)

Олмесартану медоксомил, что входит в состав препарата Аттенто®, является селективным антагонистом рецепторов ангиотензина II первого типа(AT1). В организме олмесартану медоксомил быстро превращается в фармакологически активный метаболит олмесартан. Ангиотензин ІІ - это первичный вазоактивный гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет важную роль в патофизиологии артериальной гипертензии. Ангиотензин ІІ приводит к сужению сосудов, стимуляции синтеза и высвобождения альдостерону, кардиостимуляции и почечной реабсорбции натрия. Олмесартан подавляет сосудосуживающую и альдостеронсекретуючу действие ангиотензина ІІ путем блокирования рецепторов АТ1 в тканях, в том числе в гладких мышцах сосудов и надпочечников. Действие олмесартану не зависит от источника и пути синтеза ангиотензина ІІ. Выборочный антагонизм относительно рецепторов АТ1 ангиотензина ІІ приводит к увеличению уровня ренину в плазме крови и концентрации ангиотензина И и ангиотензину ІІ, а также к некоторому уменьшению уровня альдостерону в плазме крови. При артериальной гипертензии олмесартану медоксомил вызывает длительное снижение артериального давления, которое зависит от дозы.

При его приложении не отмечалось развитию артериальной гипотензии после применения первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном приложении и рецидива артериальной гипертензии после прекращения применения.

При применении олмесартану медоксомилу больным артериальной гипертензией 1 раз в сутки происходит эффективное и плавное снижение артериального давления в течение 24-часового интервала между применениями.

Уровень антигипертензивного действия при применении препарата 1 или 2 разы на сутки в одной и той же суточной дозе был одинаков. Максимальное снижение артериального давления достигается через 8 недели после начала лечения, хотя существенный гипотензивный эффект наблюдается уже через 2 недели лечения.

Влияние олмесартану медоксомилу на заболеваемость и смертность не установлен.

Рандомизированное исследование применения олмесартану для профилактики диабетической микроальбуминурии(ROADMAP), проведенное в 4447 пациентов с диабетом 2 типа с нормальным уровнем альбуминурии и как минимум одним дополнительным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, проводилось с целью выяснить, или может терапия олмесартаном задержать время первого появления микроальбуминурии. Во время среднего периода отслеживания длительностью 3,2 года пациенты получали олмесартан или плацебо в добавление к другим антигипертоническим средствам, за исключением ингибиторов АПФ или БРА.

В первичной конечной точке исследование продемонстрировало значительное снижение риска относительно времени появления микроальбуминурии в пользу олмесартану. После корректировки за отличиями в АО данное снижение риска перестало быть статистически значимым. У 8,2%(в 178 с 2160) пациентов в группе олмесартану и в 9,8%(в 210 с 2139) в группе плацебо развилась микроальбуминурия.

Во вторичной конечной точке сердечно-сосудистые явления отмечались в 96 пациентов(4,3%), которые получали олмесартан, и у 94 пациентов(4,2%), которые получали плацебо. Частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была выше в группе олмесартану по сравнению с группой плацебо(15 пациенты(0,7%) и 3 пациенты(0,1%)), невзирая на подобную частоту возникновения инсульта без летального следствия(14 пациенты(0,6%) и 8 пациенты(0,4%)), инфаркту миокарда без летального следствия(17 пациенты(0,8%) и 26 пациенты(1,2%)) и смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми причинами(11 пациенты(0,5%) и 12 пациенты(0,5%)). Общая смертность в группе олмесартану была выше(26 пациенты(1,2%) и 15 пациенты(0,7%)), главным образом, за счет высшей смертности от сердечно-сосудистых причин.

В испытании ORIENT(The Olmesartan Reducing Incidence of End - stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial) изучали влияние олмесартану на результат почечных и сердечно-сосудистых заболеваний в 577 рандомизированных пациентов в Японии и в Китае с диабетом 2 типа и ярко выраженной нефропатией. Во время среднего периода отслеживания длительностью 3,1 года пациенты получали олмесартан или плацебо в добавление к другим антигипертоническим средствам, включая ингибиторы АПФ.

Первичная объединенная конечная точка(время первого появления удваивания сывороточного креатинина, почечное заболевание в терминальной стадии, смерть по всем причинам) была достигнута в 116 пациентов в группе олмесартану(41,1%) и в 129 пациентов, которые получали плацебо(45,4%) (HR 0,97(95% ДІ от 0,75 до 1,24); p=3D0,791). Вторичная объединенная сердечно-сосудистая конечная точка была достигнута в 40 пациентов, которые получали олмесартан(14,2%), и у 53 пациентов, которые получали плацебо(18,7%). Дана объединенная сердечно-сосудистая конечная точка включала смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10(3,5%) пациентов, которые получали олмесартан, и у 3(1,1%) пациентов, которые получали плацебо; общий показатель смертности равнялся 19(6,7%) и 20(7,0%), инсульт без летального следствия - 8(2,8%) и 11(3,9%) и инфаркт миокарда без летального следствия - 3(1,1%) и 7(2,5%) соответственно.

Амлодипін(действующее вещество Аттенто®)

Амлодипін, что входит в состав препарата Аттенто®, является блокатором кальциевых каналов и тормозит трансмембранный перенос ионов кальция через потенциалзалежни каналы L- типа в сердце и гладкой мускулатуре. Экспериментальные данные свидетельствуют, что амлодипин взаимодействует как с участками связывания дигидропиридина, так и с другими участками. Амлодипін имеет относительную вазоселективнисть и больше всего влияет на клетки гладкой мускулатуры сосудов, чем на кардиомиоциты. Гипотензивный эффект амлодипину предопределен прямым розслаблюючею действием на гладкомышечные клетки артерий, что способствует уменьшению периферического сопротивления сосудов и, следовательно, снижению артериального давления.

При артериальной гипертензии амлодипин вызывает длительное снижение артериального давления, зависимое от дозы. Развитию артериальной гипотензии после приема первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном лечении или рецидива артериальной гипертензии после прекращения лечения не отмечалось.

После приема в терапевтических дозах у пациентов с артериальной гипертензией амлодипин обеспечивает эффективное снижение артериального давления в положениях пациента, лежа, сидя и стоя. Длительное применение амлодипину не связано с существенными изменениями частоты сердечных сокращений или уровня катехоламинов в плазме. У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах уменьшал сопротивление почечных сосудов и повышал скорость клубочковой фильтрации и эффективную скорость потока плазмы в почках, не изменяя фильтрационную фракцию и не провоцируя развития протеинурии.

В исследованиях гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью, а также в клинических исследованиях со стрессовым тестом при сердечной недостаточности(классы II - IV за NYHA) амлодипин не ухудшал состояния участников исследования, что оценивался за переносимостью нагрузок, фракцией выбросов левого желудочка, а также по клиническим признакам и симптомам.

В плацебо-контролируемом исследовании(PRAISE) при участии пациентов с сердечной недостаточностью(классы III - IV за NYHA), которые получали дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ, было показано, что амлодипин не увеличивает риска летального следствия или риска заболеваемости и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.

В дальнейшем долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании(PRAISE - 2) амлодипину при участии пациентов с сердечной недостаточностью(NYHA III и IV) без клинических симптомов или объективных данных, которые бы свидетельствовали об ишемической болезни сердца, при лечении ингибиторами АПФ, препаратами наперстянки и диуретиками в постоянных дозах амлодипин не влиял на смертность в целом и смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний в частности. В данной группе пациентов отмечалось увеличение случаев развития отека легких, связанного с приемом амлодипину, однако статистически значимых отличий частоты усиления сердечной недостаточности по сравнению с плацебо не наблюдалось.

Профилактическая терапия инфаркта миокарда(ALLHAT)

Для сравнения новых видов врачебной терапии было проведено вдвойне слепое рандомизированное исследование заболеваемости и смертности под названием "Испытание относительно применения антигипертонической и липидознижувальной терапии для профилактики инфаркта миокарда"(ALLHAT) : амлодипин в дозе 2,5-10 мг/сутки(блокатор кальциевых каналов) или лизиноприл в дозе 10-40 мг/сутки(ингибитор АПФ) как терапия первого выбора и тиазидний диуретик хлорталидон в дозе 12,5-25 мг/сутки при гипертонии от легкого к умеренной степени.

Все 33357 пациенты с гипертонией в возрасте от 55 лет были рандомизированы и находились под наблюдением в среднем в течение 4,9 года. У пациентов был как минимум один дополнительный фактор риска развития ІХС, включая перенесенные раньше инфаркт миокарда или инсульт(больше 6 месяцев перед отбором) или наличие других ССЗ атеросклеротической природы(всего 51,5%), диабет 2 типа(36,1% ), уровень ЛПВЩ - холестерину <35 мг/дл(11,6%), гипертрофия левого желудочка, диагностированная с помощью электрокардиографии или эхокардиографии(20,9%), курение в настоящее время(21,9%).

Первичной конечной точкой исследования было сочетание ІХС с летальным следствием или инфаркт миокарда без летального следствия. Значимых отличий относительно первичной конечной точки исследования между терапией амлодипином и хлорталидоном не было: ОР 0,98 95% ДІ(0,90-1,07) р=3D0,65. Что касается вторичных конечных точек исследования, частота развития сердечной недостаточности(компонент комбинированной конечной точки сердечно-сосудистого заболевания) была значительно выше в группе амлодипину сравнительно с группой хлорталидону(10,2% и 7,7%, ОР 1,38, 95% ДІ [1,25-1,52] p<0,001). Однако значимых отличий относительно смертности по всем причинам между терапией амлодипином и хлорталидоном не было(ОР 0,96 95% ДІ [0,89-1,02] p=3D0,20).

Другая информация

Общее применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II было исследовано в двух широкомасштабных, рандомизированных, контролируемых исследованиях(ONTARGET(ONgoing Telmisartan Alone и в комбинации из Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON - D(The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)).

ONTARGET являло собой исследование, проведенное при участии пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе или сахарным диабетом 2 типа, что сопровождается признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON - D являло собой исследование, проведенное при участии пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией. Данные исследования не выявили значимого благоприятного влияния на результат почечных та/або сердечно-сосудистых заболеваний и на смертность от них, тогда как в сравнении с монотерапией наблюдался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек та/або гипотонии. Учитывая сходство фармакодинамичних свойств, данные результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Общее применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.

ALTITUDE(Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) являло собой исследование, проведенное для выявления позитивного эффекта от добавления алискирену к стандартной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II пациентам с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием или тем, кто имеет оба заболевания. Данное исследование было прекращено раньше в связи с повышенным риском нежелательных последствий. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и случаи возникновения инсульта были чаще в группе, которая принимала алискирен, чем в группе, которая принимала плацебо, а сообщения о нежелательных явлениях и серьезных нежелательных явлениях(гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушение функции почек) были чаще в группе, которая принимала алискирен, чем в группе, которая принимала плацебо.

Фармакокинетика.

После перорального применения Аттенто® максимальная концентрация олмесартану медоксомилу и амлодипину в плазме крови достигается через 1,5-2 и 6-8 часы соответственно. Скорость и степень всасывания двух действующих веществ препарата Аттенто® отвечает скорости и всасыванию при их раздельном приложении. Биодоступность олмесартану и амлодипину в составе лекарственного средства Аттенто® не зависит от приема еды.

Олмесартану медоксомил(действующее вещество Аттенто®)

Всасывание и распределение

Олмесартану медоксомил - это пролекарства. Он быстро превращается в фармакологически активный метаболит олмесартан под действием эстераз в слизистой оболочке кишечнику и в портальной крови во время всасывания в пищеварительном тракте. В плазме крови или в продуктах выведения непреобразован олмесартану медоксомил или боковая цепь медоксомильной группы не оказывались. Средняя абсолютная биодоступность олмесартану в виде таблеток представляла 25,6 %.

Средняя максимальная концентрация(Сmax) олмесартану в плазме крови достигается приблизительно через 2 часы после перорального приложения. Концентрация олмесартану в плазме крови увеличивается приблизительно линейно с увеличением одноразовой дозы до 80 мг.

Еда делает минимальное действие на биодоступность олмесартану, потому олмесартану медоксомил можно применять независимо от ее приема.

Клинически значимой разницы в фармакокинетике олмесартану в зависимости от пола не выявлено. Олмесартан активно связывается с белками крови(99,7 %), однако риск клинически значимого конкурентного взаимодействия с другими препаратами, которые активно связываются с белками крови, достаточно низкий, подтверждением этого является отсутствие такого взаимодействия между олмесартану медоксомилом и варфарином. Олмесартан в значительной степени связывается с клетками крови. Средний объем распределения после внутривенного приложения невысокий(16-29 л).

Метаболизм и выведение

Общий плазменный клиренс олмесартану обычно представляет 1,3 л/час(коэффициент вариации 19%) и относительно небольшой сравнительно с печеночным кровотоком(приблизительно 90 л/час). После одноразового перорального применения олмесартану медоксомилу, меченого изотопом 14С

10-16% радиоактивного вещества наблюдалось в моче(большая часть в течение 24 часов после применения), а остальное радиоактивное вещество выводилось с калом. На основе системной доступности, которая складывает 25,6%, можно рассчитать, что абсорбирован олмесартан выводится как почками(приблизительно 40 %) так и гепатобилиарной системой(приблизительно 60 %). Вся выявленная радиоактивность была идентифицирована как олмесартан. Других значимых метаболитив найдено не было. Кишечно-печеночная рециркуляция олмесартану минимальна. Поскольку большая часть олмесартану выводится с желчью, то его приложение больным с билиарной обструкцией противопоказано(см. раздел "Противопоказания").

Терминальный период полувыведения олмесартану после многократного перорального приложения колеблется от 10 до 15 часов. Состояние равновесия достигается после первых нескольких доз, а после 14 суток многократного применения дальнейшей кумуляции не наблюдается. Почечный клиренс представлял приблизительно 0,5-0,7 л/час и не зависел от дозы препарата.

Врачебные взаимодействия

Лекарственное средство колесевелам, что связывает желчные кислоты

Общий прием 40 мг олмесартану медоксомилу и 3750 мг колесевеламу гидрохлорида у здоровых добровольцев приводил к снижению Cmax на 28% и к снижению AUC на 39% для олмесартану. Меньшее влияние, снижение Cmax и AUC на 4% и 15% соответственно, наблюдалось, когда олмесартану медоксомил назначали за 4 часы до приема колесевеламу гидрохлорида. Время полувыведения олмесартану снижалось на 50-52% независимо от того, назначались препараты совместно или прием олмесартану происходил за 4 часы до приема колесевеламу гидрохлорида(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Амлодипін(действующее вещество Аттенто®)

Всасывание и распределение

После перорального приложения в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается с достижением пиковой концентрации в крови через 6-12 часы после приема. Абсолютная биодоступность неизмененного соединения представляет приблизительно 64-80%. Объем распределения представляет приблизительно 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что почти 97,5% циркулирующих амлодипину связываются с протеинами плазмы. Прием еды на процесс всасывания амлодипину не влияет.

Метаболизм и выведение

Период полувыведения из плазмы крови колеблется от 35 до 50 часов и остается неизмененным при ежедневном однократном приложении. Амлодипін в значительной степени метаболизуеться с образованием неактивных метаболитив. Близко 60% принятой дозы выводится с мочой, из них

10 % - в неизмененном виде.

Олмесартану медоксомил и амлодипин(действующие вещества Аттенто®).

Отдельные группы пациентов

Деть(в возрасте до 18 лет)

Данных о фармакокинетике у детей нет.

Больные пожилого возраста(возрастом 65 годы и старше) :

Доказано, что при артериальной гипертензии AUC(площадь под кривой "концентрация-время") олмесартану в стадии равновесия у больных пожилого возраста(65-75 годы) и старческого возраста(в возрасте от 75 лет) больше на 35% и приблизительно на 44% соответственно сравнительно с более молодыми пациентами(см. раздел "Способ применения и дозы"). Это можно объяснить наличием почечной недостаточности умеренной степени тяжести у таких больных. Однако для больных пожилого возраста рекомендуется тот же режим дозирования, что и для других пациентов, но при этом рекомендуется с осторожностью повышать дозу препарата.

Время достижения максимальной концентрации амлодипину в плазме крови больных пожилого возраста и у молодых пациентов одинаковый. У больных пожилого возраста наблюдается тенденция к уменьшению клиренсу амлодипину, что приводит к повышению AUC и длительности периода полувыведения. Повышения AUC и длительность периода полувыведения у больных с застойной сердечной недостаточностью отвечали прогнозам касательно больных этой возрастной группы(см. раздел "Особенности применения").

Нарушение функции почек

У больных с нарушением функции нырок AUC в состоянии равновесия была больше приблизительно на

62%, 82% и 179% в случае легкого, умеренного и тяжелого нарушения соответственно сравнительно со здоровыми добровольцами(см. разделы "Способ применения и дозы", "Особенности применения").

Амлодипін в значительной степени метаболизуеться к неактивным метаболитив. 10% вещества выводится с мочой в неизмененном состоянии. Изменение концентрации амлодипину в плазме крови не коррелирует со степенью нарушения функции почек. Таким больным, амлодипин можно назначать в обычных дозах. Амлодипін не выводится с помощью гемодиализа.

Нарушение функции печенки

После одноразового перорального применения значения AUC олмесартану были на 6% и на

65% более высокими у больных с нарушениями функции печенки легкой или умеренной степени соответственно сравнительно со здоровыми добровольцами. Несвязанная фракция олмесартану через 2 часы после применения у здоровых добровольцев, у больных с легким или умеренным нарушением функции печенки представляла 0,26%, 0,34% и 0,41% соответственно. При многократном приложении средняя AUC олмесартану у больных с нарушением функции печенки умеренной степени тяжести была на 65% выше, чем у здоровых добровольцев. Среднее значение Сmax олмесартану у больных с нарушением функции печенки и здоровых добровольцев были подобны. Олмесартану медоксомил не оценивали у больных с тяжелым нарушением функции печенки(см. разделы "Способ применения и дозы", "Особенности применения").

Доступные лишь очень ограничены клинические данные относительно применения амлодипину больным с тяжелыми нарушениями функций печенки. У больных с нарушением функции печенки наблюдается снижение клиренса амлодипину и удлинение периода полувыведения, которое приводит к увеличению AUC приблизительно на 40-60%(см. разделы "Способ применения и дозы", "Особенности применения").

Доклинические данные из безопасности.

Учитывая доклинический профиль токсичности каждого действующего вещества, повышения токсичности для комбинированного препарата не ожидается, поскольку эти вещества влияют на разные органы: олмесартану медоксомил действует на почки, а амлодипин - на сердце.

В 3-месячном исследовании токсичности комбинированного препарата олмесартану медоксомилу/ амлодипину на крысах при многократном приеме внутрь были отмечены такие изменения: снижение эритроцитарных параметров и изменения в почках(оба этих эффекта могут быть вызваны олмесартану медоксомилом), изменения в кишечнике(увеличение просвета и диффузное утолщение слизистой оболочки подвздошной и ободовой кишки), надпочечников(гипертрофия клеток клубочковой зоны коры и вакуолизация клеток пучковой зоны), а также гипертрофия проливов молочных желез, которая может быть вызвана амлодипином. Эти изменения не дополняют раньше полученные даны о токсичности отдельных компонентов препарата и не свидетельствуют о появлении новых токсичных эффектов или о наличии синергичной токсичности.

Олмесартану медоксомил(действующее вещество Аттенто®)

В исследованиях хронической токсичности на крысах и собаках эффекты олмесартану медоксомилу были похожи с такими других антагонистов рецепторов AT1 и ингибиторов АПФ : повышение уровня мочевины(BUN) и креатинина в крови, снижение массы сердца, снижения эритроцитарных параметров(концентрация эритроцитов и гемоглобина, гематокрит), гистологические признаки поражения почек(регенеративные поражения почечного эпителия, утолщения базальной мембраны, расширения канальцив). Эти побочные реакции, вызванные фармакологическим действием олмесартану медоксомилу, наблюдались также в доклинических исследованиях с другими антагонистами рецептора AT1 и ингибиторами АПФ и могут быть уменьшены путем орального приема натрия хлорида. У обоих видов животных наблюдали повышенную активность ренину в плазме и гипертрофию/гиперплазию юкстагломерулярних клеток почек. Эти изменения, которые являются типичным эффектом класса ингибиторов АПФ и других антагонистов рецептора AT1, вероятно, не имеют клинической значимости.

Подобно другим антагонистам рецептора AT1, олмесартану медоксомил увеличивает частоту хромосомных разрывов в культуре клеток in vitro. Однако подобные эффекты были воссозданы в нескольких исследованиях in vivo, где олмесартану медоксомил применяли в очень высоких оральных дозах, вплоть до 2000 мг/кг, внутрь. В целом данные всестороннего исследования на генотоксичность говорят о том, что генотоксична действие олмесартану при клиническом приложении маловероятно.

В рамках 2-летнего исследования на крысах или 6-месячного исследования канцерогенности на трансгенных мышах не было выявлено канцерогенных свойств олмесартану медоксомилу.

В исследованиях токсичности относительно репродуктивных органов у крыс олмесартану медоксомил не влиял на фертильность и не делал тератогенного действия. Как в случае применения других антагонистов рецепторов ангиотензина II, после экспозиции олмесартану медоксомилу выживания потомства было снижено, а у самок, которые получали препарат на поздних сроках беременности и во время лактации, отмечалась дилатация почечных мисок. Как и другие гипотензивные препараты, олмесартану медоксомил был более токсичен для беременных кролей, чем для беременных крыс, однако не делал при этом фетотоксичной действия.

Амлодипін(действующее вещество Аттенто®)

Репродуктивная токсичность

Исследования репродуктивной функции на крысах и мышах выявили задержку наступления родов, увеличения времени переймив и уменьшения выживания потомства при приеме доз, приблизительно в 50 разы больше, чем максимальная рекомендованная доза для человека, которая основывается на расчете на 1 кг массы тела(мг/кг).

Нарушение фертильности

Влиянию на фертильность у крыс, которые получали амлодипин(самцы в течение 64 дней, самки за 14 дни до спаривания) в дозах до 10 мг/кг/сутки(в 8 разы* превышает максимальную рекомендованную дозу для человека, который представляет 10 мг в пересчете на мг/м2), выявлено не было. В ходе другого исследования, в каком самце крыс получали амлодипину бесилат в течение 30 дней в дозах, сравнимых с дозой для человека в пересчете на мг/м2, было отмечено снижение концентраций фоликулостимулюючего гормона и тестостерону в плазме, а также снижение плотности спермы, уменьшения количеству зрелых сперматид и клеток Сертолі.

Канцерогенез, мутагенез

Испытание на крысах и мышах, которые получали лечение амлодипином с едой в течение двух лет в концентрациях, рассчитанных для воссоздания доз, - 0,5, 1,25 и 2,5 мг/кг/сутки, не выявили признаков канцерогенности. Наивысшая доза(для мышей эквивалентная максимальной рекомендованной дозе 10 мг в пересчете на мг/м2, а для крыс - в два раза более высокая максимальной рекомендованной дозы) была близка к максимальной переносимой дозе для мышей, но не для крыс.

Исследования мутагенности не выявили связанных с препаратом эффектов на уровне генов или хромосом.

* Если масса тела пациента равняется 50 кг.

Клинические характеристики

Показание

Лечение эссенциальной гипертензии.

Аттентоâ показан пациентам, в которых монотерапия олмесартану медоксомилом или амлодипином не обеспечивает необходимого контроля артериального давления(см. разделы "Способ применения и дозы", "Фармакодинамика").

Противопоказание

- Повышенная чувствительность к действующим веществам, производных дигидропиридина или любого из вспомогательных веществ(см. раздел "Состав").

- Беременность и планирование беременности(см. разделы "Противопоказания" и "Применения в период беременности или кормления груддю").

- Тяжелая печеночная недостаточность и обструкция желчных путей(см. раздел "Фармакокинетика").

- Общее применение Аттенто® и препаратов, которые содержат алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек(ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2) (см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Фармакодинамика").

Через наличие в составе амлодипину Аттенто® также противопоказанный пациентам, в которых, :

- тяжелая артериальная гипотензия;

- шок(включая кардиогенный шок);

- нарушение оттока крови из левого желудочка(например при стенозе аорты тяжелой степени);

- гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Потенциальные взаимодействия, вызванные сочетанием с лекарственным средством Аттенто®.

Следует быть осторожным при одновременном приложении

Другие гипотензивные средства

Гипотензивный эффект Аттенто® может быть усилен при одновременном применении других гипотензивных лекарственных средств(например альфа-блокаторив, диуретиков).

Потенциальные взаимодействия, связанные с компонентом Аттенто® олмесартану медоксомилом.

Сопутствующее приложение не рекомендуется

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ или алискирену.

Данные клинических испытаний показывают, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(РААС), связанная с общим применением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирену, приводит к повышению частоты нежелательных явлений, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек(в том числе острая почечная недостаточность), в сравнении с применением одного средства, которое действует на РААС(чудес раздел "Противопоказания", "Особенности применения", "Фармакодинамика").

Препараты, которые влияют на уровень калия

Одновременное приложение с калийзберигаючими диуретиками, калиевыми добавками, заменителями соли, которые содержат калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повысить уровень калия(например, гепарин, ингибиторы АПФ), может привести к увеличению концентрации калия в сыворотке(см. раздел "Особенности применения"). При назначении препаратов, которые влияют на уровень калия, в сочетании из Аттенто® рекомендуется контроль сывороточной концентрации калия.

Препараты лития

При общем применении лития с ингибиторами ангиотензинперетворюючего фермента и редко с антагонистами рецепторов ангиотензина II наблюдалось оборотное увеличение сывороточной концентрации лития и токсичности его препаратов. В связи с этим не рекомендуется общее применение Аттенто® и препаратов лития(см. раздел "Особенности применения"). При необходимости одновременного применения Аттенто® и препаратов лития рекомендуется регулярный контроль уровня лития в сыворотке.

Общее приложение требует осторожность

Нестероидные противовоспалительные средства(НПЗЗ), включая селективные ингибиторы ЦОГ- 2, ацетилсалициловую кислоту(>3 г/сутки) и неселективные НПЗЗ

При назначении антагонистов ангиотензина II совместно из НПЗЗ возможное послабление гипотензивного эффекта. Кроме того, одновременное применение антагонистов ангиотензина II и НПЗЗ может повышать риск ухудшения функции почек и приводить к увеличению сывороточной концентрации калия. Поэтому при такой общей терапии сначала рекомендуется регулярно оценивать функцию почек, а также следить за надлежащей гидратацией пациента.

Лекарственное средство колесевелам, что связывает желчные кислоты

Общее применение колесевеламу гидрохлорида, который связывает желчные кислоты, уменьшает системное влияние и пиковую концентрацию олмесартану в плазме, а также снижает период полувыведения. Прием олмесартану медоксомилу как минимум за 4 часы до приема колесевеламу гидрохлорида снижал эффект врачебного взаимодействия. Следует рассмотреть возможность приема олмесартану медоксомилу как минимум за 4 часы до приема колесевеламу гидрохлорида(см. раздел "Фармакокинетика").

Дополнительная информация

Отмечено умеренное снижение биодоступности олмесартану медоксомилу после лечения антацидами(магнию и алюминию гидроксидами).

Олмесартану медоксомил значимое не влияет на фармакокинетику и фармакодинамику варфарину или фармакокинетику дигоксина. Общее применение олмесартану медоксомилу из правастатином не приводит к клинически значимым изменениям фармакокинетики этих препаратов у здоровых добровольцев.

Не выявлено клинически значимого ингибуючеи действия олмесартану на ферменты 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 цитохрому Р450 человека in vitro, и отмечен минимальный или нулевой индуктирующий эффект относительно активности цитохрома Р450 крыс. Таким образом, клинически значимых взаимодействий между олмесартаном и лекарственными средствами, метаболизм которых осуществляется вышеперечисленными ферментами группы цитохромов P450, можно не ожидать.

Потенциальные взаимодействия, связанные с компонентом препарата Аттенто® амлодипином.

Влияние других лекарственных средств на действие амлодипину.

Ингибиторы CYP3A4

При одновременном применении амлодипину с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4(ингибиторами протеаз, азольними фунгицидами, макролидами типа эритромицину или кларитромицину, верапамилу или дилтиазему) влияние амлодипину может значительно усиливаться, что также может привести к повышению риска возникновения гипотензии. Клинические проявления данных вариаций ФК у летних пациентов могут быть выраженнее. Существует повышенный риск гипотензии. Рекомендуется тщательное обследование пациентов. Поэтому может быть нужно клиническое наблюдение и коррекция дозы.

Индукторы CYP3A4

При одновременном применении известных индукторов CYP3A4 концентрация амлодипину в плазме может отличаться. Поэтому следует контролировать артериальное давление и регулировать дозу как под время, так и после сопутствующей терапии, особенно относительно сопутствующей терапии с сильными индукторами CYP3A4(такими как рифампицин, зверобой обычен).

Прием амлодипину вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может повышаться биодоступность препарата, который проявляется в усилении его гипотонического действия.

Дантролен(инфузия) : в опытах на лабораторных животных после приема верапамилу и внутривенного введения дантролену наблюдались фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс с летальным следствием в связи с развитием гиперкалиемии. Учитывая риск развития гиперкалиемии у пациентов, склонных к возникновению злокачественной гипертермии, а также на фоне терапии злокачественной гипертермии рекомендуется избегать одновременного приема блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин.

Влияние амлодипину на действие других лекарственных средств.

Гипотензивный эффект амлодипину добавляется к гипотензивному эффекту других препаратов, которые снижают артериальное давление.

В ходе клинических исследований врачебных взаимодействий амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатину, дигоксину или варфарину.

Симвастатин. Сопутствующее применение многочисленных доз амлодипину по 10 мг и симвастатину по

80 мг проявилось увеличением влияния симвастатину на 77% в сравнении с приемом лишь симвастатину. Доза симвастатину для пациентов, которые принимают амлодипин, не должна превышать 20 мг на сутки.

Такролімус. Существует риск повышения уровней такролимусу в крови при одновременном приложении из амлодипином. Во избежание эффектов токсичности такролимусу при сопутствующем применении амлодипину, нужен регулярный мониторинг уровней такролимусу в крови и, если необходимо, коррекция дозирования.

Циклоспорин. Во время проспективного клинического исследования при участии пациентов с трансплантацией почки наблюдалось увеличение минимального уровня циклоспорина в среднем на 40% при одновременном приложении его из амлодипином. Сопутствующее применение Аттенто® с циклоспорином может усилить влияние циклоспорина. При сопутствующем приложении из амлодипином следует рассмотреть необходимость контроля за минимальным уровнем циклоспорина в крови, а при необходимости дозу циклоспорина нужно снизить.

Особенности применения

Пациенты с гиповолемией или недостатком натрия.

У пациентов с гиповолемией та/або гипонатриемиею, что возникли в результате интенсивной терапии диуретиками, ограничение потребления соли с едой, диареи или блюют, может возникнуть симптоматическая гипотензия, особенно после приема первой дозы. Рекомендовано устранить эти состояния к началу лечения Аттенто® или установить тщательное наблюдение за пациентом в начале лечения.

Другие состояния, которые сопровождаются стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Пациенты, в которых сосудистый тонус и функция почек в большой мере зависят от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(например пациенты с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или с болезнью почек, включая стеноз почечной артерии), могут реагировать на другие препараты, которые влияют на эту систему(такие как антагонисты рецепторов ангиотензина II), острой гипотензией, азотемией, олигурией или редко - острой почечной недостаточностью.

Реноваскулярна гипертензия.

Применение препаратов, которые влияют на ренин-ангиотензин-альдостеронову систему, у больных с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной функционирующей почки связано с повышенным риском тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.

Нарушение функции почек и трансплантация почки.

При применении препарата Аттенто® пациентам с нарушением функции почек рекомендуется периодический контроль концентрации калия и креатинина в сыворотке. Затосування Аттенто® не рекомендуется при тяжелом нарушении функции почек(клиренс креатинина <20 мл/хв). Опыт применения препарата Аттенто® пациентам, которые недавно перенесли трансплантацию почки, или пациентам с терминальной почечной недостаточностью(например, клиренс креатинина <12 мл/хв) отсутствует(см. раздел "Способ применения и дозы" и "Фармакокинетика").

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(РААС).

Есть свидетельство, что общее применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирену увеличивает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек(в том числе острой почечной недостаточности). Поэтому двойная блокада РААС на фоне общего применения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирену не рекомендуется(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Если терапия с двойной блокадой является абсолютно необходимой, то она должна проводиться только под надзором специалиста, а также на фоне тщательного наблюдения за функцией почек, уровнем электролитов и артериальным давлением.

Общее применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.

Нарушение функции печенки.

У пациентов с нарушением функции печенки увеличивается экспозиция амлодипину и олмесартану медоксомилу(см. раздел "Фармакокинетика"). Аттенто® следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печенки легкой или умеренной степени. Для пациентов с умеренным нарушением функции печенки доза олмесартану медоксомилу не должна превышать 20 мг(см. раздел "Способ применения и дозы"). Пациентам с нарушением функции печенки прием амлодипину следует начинать с самой низкой дозы и соблюдать осторожность как в начале лечения, так и при повышении дозы. Аттенто® противопоказанный пациентам с тяжелым нарушением функции печенки(см. раздел "Противопоказания").

Гиперкалиемия.

Как и при применении других антагонистов ангиотензина II и ингибиторов АПФ, при лечении препаратом Аттенто® может возникнуть гиперкалиемия, особенно при нарушении функции почек та/або сердечной недостаточности(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). Пациентам из этой группы риска рекомендуется частый контроль уровня сывороточного калия.

Препарат с осторожностью назначают в сочетании с калиевыми добавками, калийзберигаючими диуретиками, заменителями соли, которые содержат калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повысить уровень калия(гепарин и тому подобное); при этом рекомендуется регулярный контроль уровня калия в крови.

Препараты лития.

Как и при применении других антагонистов ангиотензина II, одновременное применение Аттенто® и препаратов лития не рекомендуется(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия").

Стеноз устя аорты или митрального клапана; обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

В связи с наличием в составе препарата Аттенто® амлодипину, как и относительно других сосудорасширяющих средств, рекомендуется соблюдать особенную осторожность при назначении пациентам со стенозом устя аорты или митрального клапана или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Первичный альдостеронизм.

Пациенты с первичным альдостеронизмом обычно не реагируют на гипотензивные препараты, которые подавляют ренин-ангиотензинову систему. Поэтому применение Аттенто® не рекомендовано таким пациентам.

Сердечная недостаточность

В связи с притеснением ангиотензин-альдостероновой системы возможное нарушение функции почек в склонных к этому пациентов. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, в которых возможная зависимость почечной функции от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечения ингибиторами ангиотензинперетворюючего фермента(АПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина может сопровождаться олигурией и/или прогрессирующей азотемией и(редко) острой почечной недостаточностью та/або смертью.

Пациентам с сердечной недостаточностью терапию следует проводить с осторожностью. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании амлодипину у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью(NYHA III и IV) количество сообщений о развитии отека легких в группе амлодипину были больше по сравнению с группой плацебо(см. раздел "Фармакодинамика"). Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует с осторожностью применять пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку эти препараты могут повышать риск возникновения явлений со стороны сердечно-сосудистой системы в будущем и смертность.

Спру-подібна ентеропатия.

В очень редких случаях сообщали о тяжелой хронической диарее со значительной потерей массы тела, которая розвилася через несколько месяцев или лет после начала лечения у пациентов, которые принимали олмесартан; причиной ее возникновения является, вероятно, местная отсроченная реакция гиперчувствительности. Результаты биопсии слизистой кишечнику у таких пациентов часто демонстрировали атрофию кишечных ворсинок. Если данные симптомы возникают у пациента во время лечения олмесартаном и при отсутствии других явных причин, следует немедленно отменить применение олмесартану и не начинать его прием опять. Если диарея не проходит в течение недели потом отмены препарата, следует рассмотреть необходимость консультации у соответствующего специалиста(например гастроэнтеролога).

Этнические отличия.

Как и относительно других антагонистов рецепторов ангиотензина II, гипотензивный эффект Аттенто® у представителей негроидной расы может быть несколько меньше, чем у других пациентов, возможно, в результате большей распространенности низкого уровня ренину в данной популяции.

Пациенты пожилого возраста.

Повышать дозу препарата при лечении пациентов пожилого возраста следует с осторожностью(см. раздел "Фармакокинетика").

Беременность.

Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ не следует начинать применять во время беременности. Если продолжение терапии антагонистом рецепторов ангиотензина ІІ считается необходимой, у пациенток, которые планируют беременность, следует изменить антигипертензивную терапию на альтернативную, которая имеет доказанный профиль безопасности для применения беременными. Если беременность диагностирована, лечение антагонистами рецепторов ангиотензина ІІ следует немедленно прекратить и в случае потребности начать альтернативную терапию(см. раздел "Противопоказания" и "Применение в период беременности или кормления груддю").

Другое

Как и при применении любых гипотензивных средств, чрезмерное снижение артериального давления у пациентов с ишемической болезнью сердца или с нарушением мозгового кровообращения может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

Это лекарственное средство содержит меньше чем 1 ммоль натрию(23 мг) в 1 таблетке, покрытой пленочной оболочкой, а следовательно считается практически свободным от натрия.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность(см. раздел "Противопоказания").

Даны о применении препарата Аттенто® беременным женщинам отсутствуют. Исследования токсичности Аттенто® относительно репродуктивных органов на животных не проводились.

Олмесартану медоксомил(действующее вещество Аттенто®)

Применение антагонистов ангиотензина II противопоказано беременным женщинам и женщинам, которые планируют беременность(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Эпидемиологические данные относительно риска тератогенного действия ингибиторов АПФ в первом триместре беременности не дают возможность сделать конкретных выводов, однако риск подобных эффектов полностью исключить нельзя. Можно допустить, что существует аналогичный риск относительно антагонистов рецепторов ангиотензина II, поскольку контролируемые эпидемиологические исследования этих препаратов не проводились. Пациенткам, которые планируют беременность, рекомендуется перейти на другие гипотензивные препараты, безопасность которых при беременности доказана, если только в применении антагонистов рецепторов ангиотензина II нет неотложной потребности. При выявлении беременности следует немедленно отменить антагонисты рецепторов ангиотензина II и в случае необходимости назначить альтернативное лечение.

Во втором и третьем триместрах антагонисты рецепторов ангиотензина II делают токсичное действие на плод(подавление функции почек, олигогидроамнион, задержка осификации костей черепа) и новорожденный(почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия) (см. раздел "Доклинические данные из безопасности").

В случае приема антагонистов рецепторов ангиотензина II во втором или третьем триместре необходимый контроль функции почек и процесса осификации костей черепа в плода с помощью УЗД. По состоянию новорожденных, матери которых принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, следует наблюдать относительно возможной артериальной гипотензии(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Амлодипін(действующее вещество Аттенто®)

Даны, полученные в ходе наблюдений за ограниченным количеством беременных женщин, не показали, что амлодипин или другие антагонисты кальциевых рецепторов оказывают вредное влияние на здоровье плода. Однако при этом есть риск удлинения длительности родов.

Учитывая вышеупомянутое, Аттенто® противопоказанный беременным или женщинам, которые планируют беременность(см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Кормление груддю.

Олмесартан выделяется в молоко лактуючих крыс. Однако неизвестно, или выделяется олмесартан с грудным молоком у человека. Амлодипін екскретуеться в грудное молоко человека. Часть материнской дозы, полученной младенцем, была оценена за мижквартильним диапазоном 3-7% с максимумом 15%. Влияние амлодипину на младенца неизвестно. Во время кормления груддю Аттенто® не рекомендуется и предоставляется преимущество альтернативным терапиям с лучшим доказанным профилем безопасности во время кормления груддю, особенно во время кормления груддю новорожденных или недоношенных младенцев.

Фертильность.

Сообщалось о случаях, когда у некоторых пациентов, которые принимают блокаторы кальциевых каналов, возникали оборотные биохимические изменения в головке сперматозоида. Клинических данных относительно потенциального влияния амлодипину на фертильность недостаточно. В исследовании на крысах было выявлено нежелательное действие на фертильность самцов(см. раздел "Доклинические данные из безопасности").

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Аттенто® способен незначительно или умеренно влиять на способность руководить транспортными средствами и обслуживать другие механизмы.

Иногда у пациентов, которые принимают гипотензивные средства, могут возникать головные боли, головокружения, тошнота и повышенная утомляемость, в результате чего может снижаться реакция. Следует соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Способ применения и дозы

Взрослые.

Рекомендованная доза препарата Аттенто® - 1 таблетка на сутки.

Аттенто® 20/5 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на монотерапию олмесартану медоксомилом в дозе 20 мг или амлодипином в дозе 5 мг.

Аттенто® 40/5 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на Аттенто®20/5.

Аттенто® 40/10 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на Аттенто® 40/5.

До назначения комбинированного препарата с фиксированными дозами активных компонентов рекомендуется поэтапный подбор доз этих компонентов как монопрепаратов. При необходимости возможна прямая замена монопрепаратов на комбинированный препарат.

Для удобства пациенты, которые получают олмесартану медоксомил и амлодипин в виде отдельных таблеток, могут быть переведены на таблетки Аттенто®, что содержат эти компоненты в аналогичных дозах.

Препарат Аттенто® можно принимать независимо от приема еды.

Пациенты пожилого возраста(возрастом 65 годы и старше).

Как правило, для пациентов пожилого возраста не нужное изменение рекомендованной дозы препарата, однако повышать дозу препарата следует с осторожностью(см. разделы "Особенности применения", "Фармакокинетика").

При увеличении дозы олмесартану медоксомилу к максимальной(40 мг на сутки) у пациента следует тщательным образом контролировать артериальное давление.

Нарушение функции почек.

Максимальная доза олмесартану медоксомилу для пациентов с нарушением функции почек от легкого к умеренной степени(клиренс креатинина 20-60 мл/хв) представляет 20 мг один раз на сутки, поскольку опыт применения высших доз данной группе пациентов ограничен. Аттенто® не рекомендуется пациентам с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина

< 20 мл/хв) (см. разделы "Особенности применения", "Фармакокинетика").

При применении препарата пациентам с нарушением функции почек умеренной степени рекомендуется контролировать концентрацию калия и креатинина.

Нарушение функции печенки.

Аттенто® с осторожностью назначают пациентам с нарушением функции печенки от легкого к умеренной степени(см. разделы "Особенности применения", "Фармакокинетика").

При умеренном нарушении функции печенки олмесартану медоксомил назначают в начальной дозе 10 мг один раз на сутки. Максимальная доза для таких пациентов не должна превышать 20 мг один раз на сутки. При сопутствующей терапии диуретиками и(или) другими гипотензивными препаратами пациентам с нарушением функции печенки рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем артериального давления и функцией почек. Опыт применения олмесартану медоксомилу пациентам с нарушением функции печенки тяжелой степени отсутствует.

Как и относительно всех антагонистов кальция, у пациентов с дисфункцией печенки продлевается время полувыведения амлодипину; рекомендации из дозирования не установлены. Поэтому таким пациентам препарат Аттенто® следует назначать с осторожностью. Фармакокинетика амлодипину у пациентов с нарушением функции печенки тяжелой степени не изучена. Прием амлодипину пациентам с нарушением функции печенки тяжелой степени следует начинать с самой низкой дозы и медленно ее повышать. Аттенто® противопоказанный пациентам с нарушением функции печенки тяжелой степени(см. раздел "Противопоказания").

Способ применения.

Таблетки проглатывают целыми, запивая достаточным количеством жидкости(например стаканом воды). Таблетку не следует разжевывать. Препарат рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время.

Деть.

Безопасность и эффективность применения Аттентоâ детям и подросткам(в возрасте до 18 лет) не исследовались. Данные отсутствуют.

Передозировка

Симптомы.

Случаи передозировки препарата Аттенто® не зафиксированы. Наиболее достоверными эффектами передозировки олмесартану медоксомилу являются гипотензия и тахикардия; также возможная брадикардия в случае парасимпатической стимуляции(блуждающего нерва). Передозировка амлодипину может привести к чрезмерному расширению периферических сосудов, которое сопровождается выраженным снижением артериального давления, и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Есть сообщение о длительной тяжелой генерализуемой гипотензии, вплоть до шока с летальным следствием.

Лечение.

Если препарат был принят недавно, показано промывание желудка. У здоровых добровольцев назначения активированного угля немедленно или в течение 2 часов после приема амлодипину внутрь существенно снижает всасывание данного вещества.

При возникновении клинически значимой гипотензии в результате передозировки Аттенто® нужна активная поддержка сердечно-сосудистой системы, включая тщательный мониторинг функции сердца и легких, припидняте положение нижних конечностей, контроль объема циркулирующей крови и диуреза. Для возобновления сосудистого тонуса и артериального давления может быть полезным применение сосудосуживающих средств при отсутствии противопоказаний. Для устранения блокады кальциевых каналов рекомендуется кальцию глюконат внутривенно.

Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками, его выведение с помощью диализа маловероятно. Информация о возможности выведения олмесартану с помощью диализа отсутствует.

Побочные реакции

Аттенто®:

Самыми частыми побочными реакциями, которые возникали во время применения препарата Аттентоâ, были периферические отеки(11,3 %), головная боль(5,3 %) и головокружение(4,5 %).

Побочные реакции, которые наблюдались при применении Аттенто® во время клинических исследований и в течение писляреестрацийних исследований из безопасности, а также побочные реакции, о которых были спонтанные сообщения, представленные в нижеследующей таблице. Кроме этого, в таблице приведены побочные реакции, которые наблюдались на фоне применения каждого из действующих компонентов препарата отдельно(олмесартану медоксомилу и амлодипину) с учетом их установленного профиля безопасности.

Для классификации частоты возникновения побочных реакций использовалась такая терминология: очень часто(≥ 1/10); часто(≥ 1/100 к < 1/10); нечасто(от ≥ 1/1000 к < 1/100); редко (от

≥ 1/10000 к < 1/1000); очень редко(< 1/10000); не установлено(частоту установить невозможно по имеющимся данным).

Сообщалось о нескольких случаях рабдомиолизу, который по времени развитию был связан с приемом блокаторов рецепторов ангиотензина II. У пациентов, которые принимали амлодипин, сообщалось о нескольких случаях развития экстрапирамидного синдрома.

Сообщение о возможных нежелательных реакциях

Сообщение о возможных побочных реакциях после регистрации лекарственного средства играет важную роль. Это дает возможность продолжать наблюдение за соотношением польза/риск относительно данного лекарственного средства.

Срок пригодности

4 годы.

Условия хранения

Специальные условия хранения не требуются.

Упаковка

По 14 таблетки в блистере; по 1 или по 2 блистеры в картонной коробке.

Категория отпуска

За рецептом.

Производители

Даічі Санкіо Юроуп ГмбХ.

БЕРЛІН-ХЕМІ АГ.

Местонахождение производителей и адреса места осуществления их деятельности

Луіпольдштрасе 1, 85276 Пфафенхофен, Германия.

Глінікер Вег 125, 12489 Берлин, Германия.

Заявитель

Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.

Местонахождение заявителя

1, Авеню где ла Гарь, Л- 1611 Люксембург, Люксембург.

По лицензии фирмы Даічі Санкіо Юроуп ГмбХ.