Ламівудин

Інструкція по застосуванню

для медичного застосування лікарського засобу

ЛАМІВУДИН

(LAMIVUDINE)

Склад

діюча речовина: ламівудин;

1 таблетка містить ламівудину 150 мг;

допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна, натрію крохмальгліколят (тип А), магнію стеарат, гіпромелоза (гідроксипропілметилцелюлоза), титану діоксид (Е 171), полісорбат 80, поліетиленгліколь 400 (макрогол 400).

Лікарська форма. Таблетки, вкриті оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки ромбовидної форми, вкриті оболонкою, білого або майже білого кольору з верхньою і нижньою опуклими поверхнями, з рискою для поділу на кожній стороні. На розламі під лупою видно ядро, оточене одним суцільним шаром.

Фармакотерапевтична група. Противірусні засоби прямої дії. Нуклеозидні та нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази. Ламівудин.

Код АТХ J05А F05.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Основний механізм дії ламівудину - пригнічення зворотної транскриптази ВІЛ. Трифосфат ламівудину є селективним інгібітором реплікації ВІЛ-1 та ВІЛ-2 in vitro, він також активний відносно зидовудинстійких штамів ВІЛ. Ламівудин у комбінації із зидовудином зменшує кількість ВІЛ-1 і збільшує кількість CD4-клітин, а також значно знижує ризик прогресування захворювання та летальності від нього.

Продемонстровано синергізм ламівудину і зидовудину щодо пригнічення реплікації ВІЛ у культурі клітин. Виявлено, що при виникненні резистентності до ламівудину у зидовудинстійких штамів вірусу може відновитися чутливість до зидовудину. In vitro препарат виявляє слабку цитотоксичну дію на лімфоцити периферичної крові, лімфоцитарні та моноцитарно-макрофагальні клітинні лінії і клітини кісткового мозку, що свідчить про його широкий терапевтичний індекс.

Фармакокінетика.

Біодоступність ламівудину становить 80-85 %. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається у середньому через 1 годину і при застосуванні у середній терапевтичній дозі (4 мг/кг на добу у 2 прийоми з інтервалом 12 годин) становить 1-1,9 мкг/мл. Максимальна концентрація знижується при одночасному прийомі препарату з їжею, але біодоступність його не залежить від вживання їжі.

Застосування таблеток у подрібненому вигляді з невеликою кількістю їжі або рідини не буде мати впливу на фармацевтичну якість препарату і тому не буде мати впливу на клінічний ефект від його застосування за умови, що пацієнт прийме 100 % подрібненої таблетки одразу після подрібнення. Такий висновок базується на фізико-хімічних та фармакокінетичних властивостях активного інгредієнта і даних профілю розчинення у воді таблеток, що містять ламівудин.

Середній об'єм розподілу становить 1,3 л/кг, середній період напіввиведення - 5-7 годин. Ламівудин має лінійний фармакокінетичний профіль у терапевтичних дозах і низьке зв'язування з білками плазми крові. Деякі дані свідчать про проникнення ламівудину у центральну нервову систему і цереброспінальну рідину. Через 2-4 години після перорального застосування співвідношення концентрації ламівудину у спинномозковій рідині та плазмі становить 0,12. Клінічне значення цього явища невідоме.

Середній системний кліренс ламівудину - приблизно 0,32 л/кг на годину, виводиться він головним чином нирками (> 70 %) шляхом активної тубулярної секреції, незначною мірою (< 10 %) - шляхом печінкового метаболізму. Активний метаболіт, внутрішньоклітинний ламівудину трифосфат, має подовжений час напіввиведення з клітини (від 16 до 19 годин) порівняно з періодом напіввиведення ламівудину (5-7 годин).

Елімінація ламівудину порушується при зниженні функції нирок незалежно від того, чи є це наслідком хвороби нирок, чи віковим явищем. У таких випадках необхідна корекція дози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Імовірність взаємодії ламівудину з іншими препаратами низька через обмежений метаболізм, незначне зв'язування з білками крові та майже повне виведення препарату у незміненому стані.

Фармакокінетика ламівудину у дітей в цілому подібна до такої як у дорослих, однак абсолютна біодоступність розчину для перорального застосування (55-65 %) була нижча та більш варіабельна у дітей віком до 12 років. Системний кліренс у дітей віком до 12 років був вищий, і знижувався, досягаючи рівня, як у дорослих (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Дослідження показали, що одноразове застосування рекомендованої добової дози ламівудину, як таблеток, так і розчину для перорального застосування, має такі ж показники AUC0-24, як і дворазове застосування. При рекомендованих режимах дозування середні показники AUC0-24 становлять приблизно 7,1-13,7, що можна порівняти з показниками AUC0-24 при одноразовому режимі застосування рекомендованої добової дози ламівудину дорослим пацієнтам.

Клінічні характеристики

Показання

Ламівудин у комбінації з іншими антиретровірусними препаратами призначений для лікування ВІЛ-інфекції.

Протипоказання

Препарат протипоказаний пацієнтам з гіперчутливістю до ламівудину або до інших компонентів препарату в анамнезі.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Імовірність метаболічної взаємодії низька, враховуючи обмежений метаболізм препарату і низький рівень його зв'язування з білками, а також практично повне виведення його нирками у незміненому вигляді.

Ламівудин виводиться здебільшого шляхом активної органічної катіонної секреції. Необхідно враховувати можливість взаємодії з препаратами, що застосовуються одночасно з ламівудином, особливо тоді, коли основним шляхом виведення є активна ниркова секреція з участю органічної катіонної транспортної системи (наприклад триметоприм). Інші активні речовини (наприклад ранітидин, циметидин) тільки частково виділяються таким шляхом, тому вони не взаємодіють з ламівудином. Активні речовини, що виводяться переважно способом активної органічної аніонної секреції або гломерулярної фільтрації, очевидно, не призводять до клінічно значимої взаємодії з ламівудином.

Рибавірин. Хоча немає жодних доказів фармакокінетичної або фармакодинамічної взаємодії при одночасному прийомі рибавірину та ламівудину, відзначалися випадки печінкової декомпенсації (іноді летальні) у пацієнтів, інфікованих ВІЛ та гепатитом С, які отримували комбіноване лікування антиретровірусними препаратами та інтерфероном-альфа з рибавірином або без такого.

Зидовудин. Спостерігається помірне збільшення максимального рівня зидовудину (28 %) при одночасному застосуванні зидовудину та ламівудину, хоча загалом концентрація суттєво не змінюється. Зидовудин не впливає на фармакокінетику ламівудину (див. розділ «Фармакологічні властивості. Фармакокінетика»).

Ко-тримоксазол. Застосування триметоприму/сульфаметоксазолу 160 мг/ 800 мг (ко-тримоксазол) призводить до збільшення концентрації ламівудину на 40 % у зв'язку з наявністю триметоприму у його складі. Однак якщо у пацієнта немає ниркової недостатності, корекція дози ламівудину не потрібна (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Ламівудин не впливає на фармакокінетику триметоприму або сульфаметоксазолу. Одночасне застосування ламівудину і високих доз ко-тримоксазолу для лікування пневмоній, спричинених Pneumocystis carinii, а також токсоплазмозу не вивчалося.

Залцитабін. Ламівудин може пригнічувати внутрішньоклітинне фосфорилювання залцитабіну при одночасному застосуванні цих двох препаратів. Тому ламівудин не рекомендується застосовувати у поєднанні із залцитабіном.

Метаболізм ламівудину не передбачає участі ферментів CYP3A, тому взаємодія з лікарськими засобами, що метаболізуються системою ферментів CYP3A, малоймовірна.

Особливості застосування

Ламівудин не рекомендується застосовувати у вигляді монотерапії.

Пацієнтам слід усвідомлювати, що лікування сучасними антиретровірусними препаратами, включаючи ламівудин, не зменшує ризику передачі ВІЛ-інфекції статевим шляхом або з інфікованою кров'ю, тому вони мусять вживати відповідних запобіжних заходів.

У пацієнтів, які лікуються ламівудином або будь-яким іншим антиретровірусним препаратом, існує ризик розвитку опортуністичних інфекцій та інших ускладнень ВІЛ-інфекції. Тому потрібен ретельний нагляд лікаря, який має досвід лікування пацієнтів з ВІЛ-асоційованими інфекціями.

Ниркова недостатність: у пацієнтів із помірним і тяжким ступенем ниркової недостатності збільшується концентрація ламівудину у плазмі крові через знижений кліренс, тому дози для них слід зменшити (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Потрійна терапія аналогами нуклеозидів: повідомлялося про високий рівень вірусологічної недостатності та появу резистентності на ранній стадії при сумісному застосуванні ламівудину з тенофовіру дизопроксилу фумаратом та абакавіром, так само як і з тенофовіру дизопроксилу фумаратом та диданозином 1 раз на день.

Панкреатит: описані поодинокі випадки панкреатиту у пацієнтів, які приймали ламівудин. Однак не до кінця встановлено, пов'язані вони із застосуванням препарату чи є наслідком ВІЛ-інфекції. При появі перших клінічних (біль у животі, нудота, блювання) або лабораторних симптомів, що вказують на розвиток панкреатиту, лікування ламівудином потрібно припинити до моменту, коли діагноз панкреатиту буде виключено.

Лактоацидоз/ тяжка гепатомегалія зі стеатозом: при лікуванні ВІЛ-інфекції на тлі застосування окремих антиретровірусних аналогів нуклеозидів або їх комбінації, включаючи ламівудин, повідомлялося про випадки лактоацидозу і тяжкої гепатомегалії із стеатозом, інколи з летальним наслідком. В основному ці випадки спостерігались у жінок. Ожиріння та тривалий вплив нуклеозидів є факторами ризику. Клінічними ознаками симптоматичної гіперлактатемії, що можуть свідчити про розвиток лактоацидозу, є загальна слабкість, анорексія, нудота, блювання, абдомінальний біль та швидке зменшення маси тіла, гастроентерологічні симптоми та симптоми з боку дихальної системи (диспное та тахіпное), а також неврологічні розлади, включаючи моторні порушення. Тому необхідно обережно призначати ламівудин, особливо пацієнтам з факторами ризику захворювання печінки. Лактоацидоз має високу летальність та може бути асоційований з панкреатитами, пошкодженням печінки або нирок. Лактоацидоз зазвичай спостерігається після кількох місяців лікування. Якщо у пацієнта виникають клінічні або лабораторні ознаки лактоацидозу або гепатотоксичності (що можуть включати гепатомегалію та стеатоз, навіть при відсутності помітного збільшення трансаміназ), лікування ламівудином необхідно припинити. Необхідно бути обережним при призначенні аналогів нуклеозиду будь-якому пацієнту (особливо жінкам з надлишковою масою тіла) з гепатомегалією, гепатитом або іншими відомими факторами ризику пошкодження печінки та печінкового стеатозу (у тому числі у разі прийому деяких медичних препаратів та алкоголю). Пацієнти, інфіковані гепатитом С, та пацієнти, які отримують лікування альфа-інтерфероном та рибавірином, належать до групи особливого ризику. Таким пацієнтам необхідний ретельний нагляд.

Мітохондріальні дисфункції: було продемонстровано, що нуклеотидні та нуклеозидні аналоги in vitro та in vivo спричиняють мітохондріальні порушення різного ступеня. Були повідомлення про мітохондріальні дисфункції у ВІЛ-негативних немовлят, на яких впливали нуклеозидні аналоги внутрішньоутробно або у постнатальному періоді. Серед побічних дій головним чином повідомлялося про гематологічні порушення (анемія, нейтропенія), метаболічні порушення (гіперлактатемія, гіперліпідемія). Ці явища часто носили транзиторний характер. Часто повідомлялося про пізні неврологічні порушення (гіпертонія, конвульсії, аномальна поведінка). Чи є неврологічні порушення транзиторними, чи постійними, наразі невідомо. Будь-яка дитина, навіть з ВІЛ-негативним статусом, яка підпала під вплив нуклеозидних або нуклеотидних аналогів у період внутрішньоутробного розвитку, має знаходитись під клінічним та лабораторним наглядом. Через можливе виникнення мітохондріальних дисфункцій у разі появи відповідних симптомів таку дитину потрібно повністю обстежити.

Перерозподіл жирових відкладень: перерозподіл/акумуляція жирових відкладень на тілі, включаючи ожиріння центрального генезу, збільшення жирових відкладень у дорсоцервікальних ділянках («горб буйвола») та їх зменшення на кінцівках та обличчі, збільшення молочних залоз, підвищений рівень ліпідів у сироватці крові та глюкози в крові спостерігаються у деяких пацієнтів, які отримують комбіновану антиретровірусну терапію.

Як і при застосуванні інших препаратів класу інгібіторів протеаз та інгібіторів зворотної транскриптази нуклеозидів, можливе виникнення специфічних симптомів, що можуть свідчити про ліподистрофію. Ризик їх виникнення при застосуванні різних препаратів цієї групи різний.

Крім того, ліподистрофічний синдром має поліетіологічний характер, де має значення, наприклад, стан ВІЛ-хвороби, вік пацієнта, тривалість антиретровірусної терапії.

Подальші наслідки вищезазначених побічних дій на цей час невідомі.

При клінічному обстеженні слід звертати увагу на фізичні ознаки перерозподілу жирових відкладень, визначати рівень ліпідів у сироватці та глюкози в крові. Лікування порушення розподілу ліпідів проводиться відповідно до клінічного стану.

Синдром імунного відновлення: у ВІЛ-інфікованих хворих із тяжким імунодефіцитом на початку лікування антиретровірусними препаратами може виникнути запальна реакція на асимптоматичну або резидуальну опортуністичну інфекцію, спричинивши тяжкий клінічний стан або загострення симптомів. Зазвичай такі реакції виникають під час перших тижнів або місяців лікування антиретровірусними препаратами. Це може бути ретиніт, спричинений цитомегаловірусом, генералізовані або фокальні інфекції, спричинені мікобактеріями або Pneumocystis jiroveci (P. Carinii) pneumonia. Будь-які запальні явища необхідно без затримки дослідити та при необхідності розпочати їх лікування. У процесі становлення імунного відновлення також виникали аутоімунні порушення (такі як хвороба Грейвса, поліоміозит та синдром Гійєна - Барре), хоча вони могли також виникати через багато місяців після початку лікування і мати нетипову картину.

Хвороби печінки: пацієнти з хронічним гепатитом В або С, яким застосовують комбіновану антиретровірусну терапію, мають підвищений ризик розвитку тяжких та потенційно летальних побічних ефектів з боку печінки. У разі сумісного застосування з іншими антивірусними препаратами для лікування гепатиту В і С слід звернутися до відповідних інструкцій для медичного застосування.

Хворі з уже наявними печінковими дисфункціями, включаючи хронічний активний гепатит, мають підвищений ризик порушення функції печінки під час комбінованої антиретровірусної терапії і повинні знаходитися під медичним наглядом. У разі появи ознак посилення хвороби печінки у таких пацієнтів може бути доцільним зробити перерву або припинити лікування (див. розділ «Побічні реакції»)

Пацієнти, коінфіковані вірусом гепатиту В: клінічні дані свідчать, що у пацієнтів, одночасно інфікованих вірусом гепатиту В, імовірне загострення гепатиту у разі припинення лікування ламівудином, яке може мати більш тяжкі наслідки у хворих із декомпенсацією захворювання печінки. Тому у пацієнтів, інфікованих одночасно ВІЛ і вірусом гепатиту В, необхідно періодично визначати показники функції печінки і маркери реплікації вірусу гепатиту В.

Остеонекроз: хоча етіологія остеонекрозу вважається багатофакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, зловживання алкоголем, тяжку імуносупресію, високий індекс маси тіла), випадки остеонекрозу спостерігалися головним чином у пацієнтів із запущеною хворобою та/або при довготривалому застосуванні комбінованої антиретровірусної терапії. Пацієнтів слід попередити про необхідність звертатися за медичною допомогою у разі появи болю, ригідності у суглобах або рухових порушень.

Ламівудин не можна застосовувати з іншими препаратами, що містять ламівудин, у тому числі в низьких дозах для лікування гепатиту В, іншими формами ламівудину, включаючи комбінації з фіксованою його дозою, та препаратами, що містять емтрицитабін, у тому числі з фіксованими дозами емтрицитабіну.

Дослідження in vitro показали, що рибавірин може знижувати фосфориляцію аналогів піримідинових нуклеозидів, таких як ламівудин. Хоча немає жодних доказів фармакокінетичної або фармакодинамічної взаємодії (наприклад, втрата ВІЛ та НСV (вірус гепатиту С) вірусологічної супресії) при одночасному прийомі рибавірину та ламівудину, були відзначені випадки печінкової декомпенсації (іноді летальні) у пацієнтів, інфікованих ВІЛ та гепатитом С, які отримували комбіноване лікування антиретровірусними препаратами з приводу ВІЛ та інтерфероном альфа з рибавірином або без такого. Пацієнти, які отримують інтерферон альфа з рибавірином та ламівудином або без таких, потребують ретельного нагляду для своєчасного виявлення токсичності, особливо печінкової декомпенсації. Припинення лікування ламівудином має бути медично обґрунтованим. Зменшення дози або припинення прийому інтерферону альфа, рибавірину або обох препаратів також може бути доцільним, якщо спостерігається посилення клінічної токсичності, включаючи печінкову декомпенсацію.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Дані про безпеку застосування ламівудину у період вагітності для людини обмежені. Дослідження на людях показали, що ламівудин проникає крізь плаценту. Застосування препарату у період вагітності виправдане лише у випадку, коли очікувана користь для матері переважає можливий ризик для плода. Дані, отримані у дослідах на кролях, свідчать про ризик ранньої загибелі ембріонів.

Повідомлялось про легке минуще підвищення рівня лактату в сироватці крові, що може бути наслідком порушення функції мітохондрій, у новонароджених та немовлят, на яких мали вплив нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази у період вагітності або пологів. Клінічне значення цього підвищення рівня лактату в сироватці крові невідоме. Існують також поодинокі повідомлення про затримку розвитку, судоми та інші неврологічні захворювання. Проте причинний зв'язок цих проявів із впливом нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази у період вагітності або пологів не встановлений. Ці дані не стосуються рекомендацій щодо застосування антиретровірусних препаратів вагітним для попередження вертикальної передачі ВІЛ.

Експерти системи охорони здоров'я рекомендують ВІЛ-інфікованим жінкам відмовитися від годування груддю своїх немовлят з метою уникнення передачі їм ВІЛ-інфекції. Після перорального застосування ламівудин екскретується у грудне молоко людини у тих же концентраціях, у яких він був у плазмі (1-8 мкг/мл). Оскільки ламівудин і вірус проникають у грудне молоко, матерям, які застосовують ламівудин, не рекомендується годувати груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Відповідні дані клінічних досліджень відсутні, фармакологія ламівудину не дає підстав очікувати будь-якого негативного впливу. Проте оцінюючи здатність пацієнта керувати транспортними засобами та іншими механізмами, слід враховувати його клінічний стан і профіль побічних ефектів ламівудину.

Спосіб застосування та дози

Лікування ламівудином призначає спеціаліст, який має досвід лікування ВІЛ-інфекції.

Ламівудин можна приймати незалежно від прийому їжі.

З метою гарантування прийому повної дози препарату бажано таблетку проковтувати цілою, без подрібнення. Для лікування пацієнтів, які не можуть проковтнути цілу таблетку, можна застосувати препарат у формі розчину для внутрішнього застосування. Також таблетку можна подрібнити та додати до невеликої кількості їжі або рідини, які слід вжити одразу.

Дорослі та підлітки з масою тіла не менше 30 кг

Рекомендована доза ламівудину - 300 мг на добу (1 таблетка 2 рази на добу або 2 таблетки 1 раз на добу).

Діти з масою тіла від 21 до 30 кг

Рекомендована доза ламівудину - ½ таблетки вранці та 1 таблетка ввечері або 1½ таблетки 1 раз на добу.

Діти з масою тіла від 14 до 21 кг

Рекомендована доза ламівудину - ½ таблетки 2 рази на добу або 1 таблетка 1 раз на добу.

Діти з масою тіла до 14 кг

Рекомендується приймати препарат у формі розчину для перорального застосування.

Діти віком до 3 місяців

Даних щодо застосування препарату цій віковій групі пацієнтів недостатньо.

Пацієнти з нирковою недостатністю

У хворих із помірним і тяжким ступенем ниркової недостатності концентрація ламівудину підвищується через знижений кліренс, тому дози для пацієнтів з кліренсом креатиніну менше 50 мл/хв слід зменшити. Для дітей з нирковою недостатністю доза зменшується у тому ж процентному співвідношенні.

Пацієнти з печінковою недостатністю

Дані, отримані при лікуванні пацієнтів з помірною і тяжкою печінковою недостатністю, показують, що ламівудин не має істотного впливу на функцію печінки. Тому необхідності у корекції дози в цьому випадку немає.

Пацієнти літнього віку

Спеціальних даних немає, однак рекомендується приділяти особливу увагу цій групі хворих у зв'язку з віковими змінами, наприклад зниженням функції нирок і зміною гематологічних показників.

Діти.

Застосовувати для лікування дітей з масою тіла від 14 кг. Дітям віком від 3 місяців застосовують препарат у формі розчину для перорального застосування.

Передозування

Симптоми. Дані про випадки гострого передозування у людей обмежені. Летальних випадків не було, всі пацієнти одужали. Специфічних явищ або симптомів, характерних для передозування, не виявлено.

Лікування. У разі передозування за пацієнтом потрібно спостерігати і при необхідності застосовувати стандартну підтримуючу терапію. Оскільки ламівудин діалізується, можна застосовувати гемодіаліз, хоча цей спосіб лікування недостатньо вивчений.

Побічні реакції

Повідомлялося про певну побічну дію під час лікування ВІЛ-інфекції із застосуванням ламівудину як окремо, так і в поєднанні з іншими антиретровірусними препаратами. У багатьох випадках залишилося нез'ясованим, чи пов'язана побічна дія із застосуванням препарату, чи вона є наслідком самого захворювання.

Гематологічні показники.

Анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія; істинна еритроцитарна аплазія.

Метаболізм та розлади травлення.

Гіперлактатемія; лактоацидоз (див. розділ «Особливості застосування»), перерозподіл/ акумуляція жирових відкладень на тілі (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку нервової системи.

Головний біль, безсоння; парестезії. Описано випадки периферичної нейропатії.

З боку дихальної системи.

Кашель, симптоми застуди.

З боку шлунково-кишкового тракту.

Нудота, блювання, біль і спазм у верхній половині живота, діарея; панкреатит, підвищення рівня амілази сироватки крові.

З боку гепатобіліарної системи.

Минуще підвищення рівня печінкових ферментів (АСТ, АЛТ); гепатит.

З боку шкіри.

Висип, алопеція; ангіоневротичний набряк.

З боку скелетно-м'язової системи.

Артралгія, м'язові розлади; рабдоміоліз.

Інші.

Втомлюваність, погане самопочуття, гарячка.

При застосуванні нуклеозидних аналогів повідомлялося про випадки лактоацидозу, інколи летальні, асоційовані з тяжкою гепатомегалією та печінковим стеатозом (див. розділ «Особливості застосування»).

Комбінована антиретровірусна терапія асоційована з метаболічними порушеннями, такими як гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринемія, інсулінорезистентність, гіперглікемія та гіперлактатемія (див. розділ «Особливості застосування»).

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із тяжким імунодефіцитом на початку комбінованої антиретровірусної терапії можуть виникати запальні реакції на безсимптомні та залишкові опортуністичні інфекції (див. розділ «Особливості застосування»).

Повідомлялося про випадки остеонекрозу, головним чином у пацієнтів з підтвердженими ризик-факторами, запущеною ВІЛ-хворобою або у разі довготривалої антиретровірусної терапії. Частота цього явища невідома (див. розділ «Особливості застосування»).

Комплексна антиретровірусна терапія асоціювалася з перерозподілом жиру в організмі (ліподистрофією) у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, зокрема із втратою периферичного підшкірного жиру, збільшенням кількості внутрішньочеревного та вісцерального жиру, гіпертрофією молочних залоз і накопиченням жиру у дорсоцервікальній ділянці («горб буйвола»).

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 30 оС. Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 60 таблеток у контейнері. По 1 контейнеру у пачці з картону.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

ПрАТ «Технолог».

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

Україна, 20300, Черкаська обл., місто Умань, вулиця Стара прорізна, будинок 8.

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

ЛАМИВУДИН

(LAMIVUDINE)

Состав

действующее вещество: ламивудин;

1 таблетка содержит ламивудина 150 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмалгликолят (тип А), магния стеарат, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), титана диоксид (Е 171), полисорбат 80, полиэтиленгликоль 400 (макрогол 400).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки ромбовидной формы, покрытые оболочкой, белого или почти белого цвета с верхней и нижней выпуклыми поверхностями, с риской для деления на каждой стороне. На разломе под лупой видно ядро, окруженное одним сплошным слоем.

Фармакотерапевтическая группа. Противовирусные средства прямого действия. Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы. Ламивудин.

Код АТХ J05А F05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Основной механизм действия ламивудина - угнетение обратной транскриптазы ВИЧ. Трифосфат ламивудина является селективным ингибитором репликации ВИЧ-1 и ВИЧ-2
in vitro, он также активен относительно зидовудинустойчивых штаммов ВИЧ. Ламивудин в комбинации с зидовудином уменьшает количество ВИЧ-1 и увеличивает количество CD4-клеток, а также значительно снижает риск прогрессирования заболевания и летальности от него.

Продемонстрировано синергизм ламивудина и зидовудина относительно угнетения репликации ВИЧ в культуре клеток. Обнаружено, что при возникновении резистентности к ламивудину зидовудинустойчивых штаммов вируса может восстановиться чувствительность к зидовудину. In vitro препарат проявляет слабое цитотоксическое действие на лимфоциты периферической крови, лимфоцитарные и моноцитарно-макрофагальные клеточные линии и клетки костного мозга, что свидетельствует о его широком терапевтическом индексе.

Фармакокинетика.

Биодоступность ламивудина составляет 80-85 %. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в среднем через 1 час и при применении в средней терапевтической дозе
(4 мг/кг/сутки в 2 приема с интервалом 12 часов) составляет 1-1,9 мкг/мл. Максимальная концентрация снижается при одновременном приеме препарата с едой, но биодоступность его не зависит от употребления пищи.

Применение таблеток в измельченном виде с небольшим количеством еды или жидкости не будет иметь влияния на фармацевтическое качество препарата и поэтому не будет иметь влияния на клинический эффект от его применения, при условии, что пациент примет 100 % измельченной таблетки сразу же после измельчения.

Такой вывод базируется на физико-химических и фармакокинетических свойствах активного ингредиента и данных профиля растворения в воде таблеток, содержащих ламивудин

Средний объем распределения составляет 1,3 л/кг, средний период полувыведения - 5-7 часов. Ламивудин имеет линейный фармакокинетический профиль в терапевтических дозах и низкое связывание с белками плазмы крови. Некоторые данные свидетельствуют о проникновении ламивудина в центральную нервную систему и цереброспинальную жидкость. Через 2-4 часа после перорального применения соотношение концентрации ламивудина в спинномозговой жидкости и плазме составляет 0,12. Клиническое значение этого явления неизвестно.

Средний системный клиренс ламивудина - приблизительно 0,32 л/кг в час, выводится он главным образом почками (> 70 %) путем активной тубулярной секреции, в незначительной мере (< 10 %) - путем печеночного метаболизма. Активный метаболит, внутриклеточный ламивудина трифосфат, имеет удлиненное время полувыведения из клетки (от 16 до 19 часов) в сравнении с периодом полувыведения ламивудина (5-7 часов).

Элиминация ламивудина нарушается при снижении функции почек независимо от того, является ли это последствием болезни почек или возрастным явлением. В таких случаях необходима коррекция дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Вероятность взаимодействия ламивудина с другими препаратами низкая из-за ограниченного метаболизма, незначительного связывания с белками крови и почти полного выведения ламивудина почками в неизмененном состоянии.

Фармакокинетика ламивудина у детей в целом подобна таковой у взрослых, однако абсолютная биодоступность раствора для перорального применения (55-65 %) была ниже и более вариабельна у детей до 12 лет. Системный клиренс у детей до 12 лет был выше и снижался, достигая уровня, как у взрослых (см. раздел «Способ применения и дозы»). Исследования показали, что одноразовое применение рекомендованной суточной дозы ламивудина как таблеток, так и раствора для перорального применения, имеет такие же показатели AUC0-24, как и двухразовое применение. При рекомендуемых режимах дозирования средне показатели AUC0-24 составляют приблизительно 7,1-13,7, что можно сравнить с показателями AUC0-24 при одноразовом режиме применения рекомендованной суточной дозы ламивудина взрослым пациентам.

Клинические характеристики.

Показания

Ламивудин в комбинации с другими антиретровирусными препаратами показан для лечения ВИЧ-инфекции.

Противопоказания

Препарат противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к ламивудину или к другим компонентам препарата в анамнезе.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Вероятность метаболического взаимодействия низкая, учитывая ограниченный метаболизм препарата и низкий уровень его связывания с белками, а также практически полное выведение его почками в неизмененном виде.

Ламивудин выводится в основном путем активной органической катионной секреции. Необходимо учитывать возможность взаимодействия с препаратами, которые применяются одновременно с ламивудином, особенно тогда, когда основным путем выведения является активная почечная секреция с участием органической катионной транспортной системы (например, триметоприм). Другие активные вещества (например, ранитидин, циметидин) только частично выделяются таким путем, поэтому они не взаимодействуют с ламивудином. Активные вещества, которые выводятся в основном способом активной органической анионной секреции или гломерулярной фильтрации, очевидно, не приводят к клинически значимому взаимодействию с ламивудином.

Рибавирин. Хотя нет никаких доказательств фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия при одновременном приеме рибавирина и ламивудина, отмечались случаи печеночной декомпенсации (иногда летальные) у пациентов, инфицированных ВИЧ и гепатитом С, получающих комбинированное лечение антиретровирусными препаратами и интерфероном-альфа с рибавирином или без такового.

Зидовудин. Наблюдается умеренное увеличение максимального уровня зидовудина (28 %) при одновременном применении зидовудина и ламивудина, хотя в целом концентрация существенно не изменяется. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина (см. раздел «Фармакологические свойства. Фармакокинетика»).

Ко-тримоксазол. Применение триметоприма/сульфаметоксазола 160 мг/ 800 мг (ко-тримоксазол) приводит к увеличению концентрации ламивудина на 40 % в связи с наличием триметроприма в его составе. Однако если у пациента нет почечной недостаточности, коррекция дозы ламивудина не нужна (см. раздел «Способ применения и дозы»). Ламивудин не влияет на фармакокинетику триметоприма или сульфаметоксазола. Одновременное применение ламивудина и высоких доз ко-тримоксазола для лечения пневмоний, вызванных Pneumocystis carinii, а также токсоплазмоза не изучалось.

Залцитабин. Ламивудин может угнетать внутриклеточное фосфорилирование залцитабина при одновременном применении этих двух препаратов. Поэтому ламивудин не рекомендуется применять в сочетании с залцитабином.

Метаболизм ламивудина не предусматривает участие ферментов CYP3A, поэтому взаимодействие с лекарственными средствами, которые метаболизируются системой ферментов CYP3A, маловероятна.

Особенности применения

Ламивудин не рекомендуется применять в виде монотерапии.

Пациентам следует осознавать, что лечение современными антиретровирусными препаратами, включая ламивудин, не уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции половым путем или с инфицированной кровью, поэтому они должны соблюдать соответствующие меры предосторожности.

У пациентов, которые лечатся ламивудином или каким-либо другим антиретровирусным препаратом, существует риск развития оппортунистических инфекций и других осложнений ВИЧ-инфекций. Поэтому необходимо тщательное наблюдение врача, имеющего опыт лечения пациентов с ВИЧ-ассоциированными инфекциями.

Почечная недостаточность: у пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности увеличивается концентрация ламивудина в плазме крови из-за сниженного клиренса, поэтому дозы для них следует уменьшить (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Тройная терапия аналогами нуклеозидов: сообщалось о высоком уровне вирусологической недостаточности и появлении резистентности на ранней стадии при совместном применении ламивудина с тенофовира дизопроксила фумаратом и абакавиром, также, как и с тенофовира дизопроксила фумаратом и диданозином 1 раз в день.

Панкреатит: описаны единичные случаи панкреатита у пациентов, принимающих ламивудин. Однако не до конца установлено, связаны ли они с применением препарата или являются следствием ВИЧ-инфекции. При появлении первых клинических (боль в животе, тошнота, рвота) или лабораторных симптомов, указывающих на развитие панкреатита, лечение ламивудином должно быть прекращено до момента, когда диагноз панкреатита будет исключен.

Лактоацидоз/ тяжелая гепатомегалия со стеатозом: при лечении ВИЧ-инфекции на фоне применения отдельных антиретровирусных аналогов нуклеозидов или их комбинации, включая ламивудин, сообщалось о случаях лактоацидоза и тяжелой гепатомегалии со стеатозом, иногда с летальным исходом. В основном эти случаи наблюдались у женщин. Ожирение и длительное воздействие нуклеозидов являются факторами риска. Клиническими признаками симптоматической гиперлактатемии, которые могут свидетельствовать о развитии лактоацидоза, являются общая слабость, анорексия, тошнота, рвота, абдоминальная боль и быстрая потеря массы тела, гастроэнтерологические и респираторные симптомы со стороны дыхательной системы (диспноэ и тахипноэ), а также неврологические расстройства, включая моторные нарушения. Поэтому следует осторожно назначать ламивудин, особенно пациентам с факторами риска заболевания печени. Лактоацидоз имеет высокую летальность и может быть ассоциирован с панкреатитами, повреждением печени или почек. Лактоацидоз обычно наблюдается после нескольких месяцев лечения. Если у пациента возникают клинические или лабораторные признаки лактоацидоза или гепатотоксичности (которые могут включать гепатомегалию и стеатоз, даже при отсутствии заметного увеличения трансаминаз), лечение ламивудином необходимо прекратить. Необходимо быть осторожным при назначении аналогов нуклеозидов любому пациенту (особенно женщинам с излишней массой тела) с гепатомегалией, гепатитом или другими известными факторами риска повреждения печени и печеночного стеатоза (в том числе в случае приема некоторых медицинских препаратов и алкоголя). Пациенты, инфицированные гепатитом С, и пациенты, которые получают лечение альфа-интерфероном и рибавирином, относятся к группе особого риска. Таким пациентами необходимо тщательное наблюдение.

Митохондриальные дисфункции: было продемонстрировано, что нуклеотидные и нуклеозидные аналоги in vitro и in vivo вызывают митохондриальные нарушения разной степени. Были сообщения о митохондриальных дисфункциях у ВИЧ-отрицательных младенцев, которые подверглись влиянию нуклеозидных аналогов внутриутробно или в постнатальном периоде. Среди побочных действий главным образом сообщалось о гематологических нарушениях (анемия, нейтропения), метаболических нарушениях (гиперлактатемия, гиперлипидемия). Эти явления часто носили транзиторный характер. Часто сообщалось о поздних неврологических нарушениях (гипертония, конвульсии, аномальное поведение). Являются неврологические нарушения транзиторными или постоянными, на сегодня неизвестно. Любой ребенок, даже с ВИЧ-отрицательным статусом, который подвергся влиянию нуклеозидных или нуклеотидных аналогов в период внутриутробного развития, должен находиться под клиническим и лабораторным наблюдением. Из-за возможного возникновения митохондриальных дисфункций в случае появления соответствующих симптомов такого ребенка необходимо полностью обследовать.

Перераспределение жировых отложений: перераспределение/аккумуляция жировых отложений на теле, включая ожирение центрального генеза, увеличение жировых отложений в дорсоцервикальной области («горб буйвола») и их уменьшение на конечностях и лице, увеличение молочных желез, повышенный уровень липидов в сыворотке крови и глюкозы в крови наблюдаются у некоторых пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию.

Как и при применении других препаратов класса ингибиторов протеаз и ингибиторов обратной транскриптазы нуклеозидов, возможно возникновение специфичных симптомов, которые могут свидетельствовать о липодистрофии. Риск их возникновения при применении разных препаратов этой группы разный.

Кроме того, липодистрофический синдром имеет полиэтиологический характер, где имеют значение, например, состояние ВИЧ-болезни, возраст пациента, длительность антиретровирусной терапии.

Дальнейшие последствия вышеуказанных побочных действий на данный момент неизвестны.

При клиническом обследовании следует обращать внимание на физические признаки перераспределения жировых отложений, определять уровень липидов в сыворотке и глюкозы в крови. Лечение нарушения распределения липидов проводится в соответствии с клиническим состоянием.

Синдром иммунного восстановления: у ВИЧ-инфицированных больных с тяжелым иммунодефицитом в начале лечения антиретровирусными препаратами может возникнуть воспалительная реакция на асимптоматическую или резидуальную оппортунистическую инфекцию, вызвав тяжелое клиническое состояние или обострение симптомов. Обычно такие реакции возникают в первые недели или месяцы лечения антиретровирусными препаратами. Это может быть ретинит, вызванный цитомегаловирусом, генерализированные или фокальные инфекции, вызванные микобактериями или Pneumocystis jiroveci (P. Carinii) pneumonia. Любые воспалительные явления необходимо без задержки исследовать и при необходимости начать их лечение. В период иммунного восстановления также возникали аутоиммунные нарушения (такие как болезнь Грейвса, полиомиозит и синдром Гийена - Барре), хотя они могли также возникать через много месяцев после начала лечения и иметь нетипичную картину.

Болезни печени: пациенты с хроническим гепатитом В или С, которым применяют комбинированную антиретровирусную терапию, имеют повышенный риск развития тяжелых и потенциально летальных побочных эффектов со стороны печени. В случае совместного применения с другими антивирусными препаратами для лечения гепатита В и С следует руководствоваться соответствующими инструкциями по медицинскому применению.

Больные с уже существующими печеночными дисфункциями, включая хронический активный гепатит, имеют повышенный риск нарушения функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии и должны находиться под медицинским наблюдением. В случае появления признаков ухудшения состояния печени у таких пациентов может быть целесообразным сделать перерыв или прекратить лечение (см. раздел «Побочные реакции»)

Пациенты коинфицированные вирусом гепатита В: клинические данные свидетельствуют, что у пациентов, одновременно инфицированных вирусом гепатита В, вероятно обострение гепатита в случае прекращения лечения ламивудином, которое может иметь более тяжелые последствия у больных с декомпенсацией заболевания печени. Поэтому у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и вирусом гепатита В, необходимо периодически определять показатели функции печени и маркеры репликации вируса гепатита В.

Остеонекроз: хотя этиология остеонекроза считается многофакторной (включая применение кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, тяжелую иммуносупрессию, высокий индекс массы тела), случаи остеонекроза наблюдались главным образом у пациентов с запущенной болезнью и/или при длительном применении комбинированной антиретровирусной терапии. Пациентов следует предупредить о необходимости обращаться за медицинской помощью в случае появления боли, ригидности в суставах или двигательных нарушений.

Ламивудин нельзя применять с другими препаратами, содержащими ламивудин, в том числе в низких дозах для лечения гепатита В, другими формами ламивудина, включая комбинации с фиксированной его дозой, и препаратами, содержащими эмтрицитабин, в том числе с фиксированными дозами эмтрицитабина.

Исследования in vitro показали, что рибавирин может снижать фосфориляцию аналогов пиримидиновых нуклеозидов, таких как ламивудин. Хотя нет никаких доказательств фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия (например, потеря ВИЧ и НСV (вирус гепатита С) вирусологической супрессии) при одновременном приеме рибавирина и ламивудина были отмечены случаи печеночной декомпенсации (иногда летальные) у пациентов, инфицированных ВИЧ и гепатитом С, получающих комбинированное лечение антиретровирусными препаратами по поводу ВИЧ и интерфероном альфа с рибавирином или без такового. Пациенты, получающие интерферон альфа с рибавирином и ламивудином либо без таковых, требуют тщательного наблюдения для своевременного выявления токсичности, особенно печеночной декомпенсации. Прекращение лечения ламивудином должно быть медицински обоснованным. Уменьшение дозы или прекращение приема интерферона альфа, рибавирина или обоих препаратов также может быть целесообразным, если наблюдается усиление клинической токсичности, включая печеночную декомпенсацию.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Данные о безопасности применения ламивудина в период беременности для человека ограничены. Исследования на людях показали, что ламивудин проникает через плаценту. Применение препарата в период беременности оправдано только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Данные, полученные в опытах на кроликах, свидетельствуют о риске ранней гибели эмбрионов.

Сообщалось о легком преходящем повышении уровня лактата в сыворотке крови, что может быть следствием нарушения функции митохондрий, у новорожденных и младенцев, которые подвергались влиянию нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в период беременности или родов. Клиническое значение этого повышения уровня лактата в сыворотке крови неизвестно.

Существуют также единичные сообщения о задержке развития, судорогах и других неврологических заболеваниях. Однако причинная связь этих проявлений с влиянием нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в период беременности или родов не установлена. Эти данные не имеют отношения к рекомендациям о применении антиретровирусных препаратов беременным для предупреждения вертикальной передачи ВИЧ.

Эксперты системы охраны здоровья рекомендуют ВИЧ-инфицированным женщинам отказаться от кормления грудью своих младенцев с целью избежание передачи им ВИЧ-инфекции. После перорального применения ламивудин экскретируется в грудное молоко человека в тех же концентрациях, в которых он был в плазме (1-8 мкг/мл). Поскольку ламивудин и вирус проникают в грудное молоко, матерям, применяющим ламивудин, не рекомендуется кормить грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Соответствующие данные клинических исследований отсутствуют, фармакология ламивудина не дает оснований ожидать какого-либо негативного влияния. Однако при оценке способности пациента управлять транспортными средствами и другими механизмами следует учитывать его клиническое состояние и профиль побочных эффектов ламивудина.

Способ применения и дозы

Лечение ламивудином назначает специалист, имеющий опыт лечения ВИЧ-инфекции.

Ламивудин можно принимать независимо от приема пищи.

С целью гарантирования приема полной дозы препарата желательно таблетку проглатывать целой, без измельчения. Для лечения пациентов, которые не могут проглотить целую таблетку, можно применять препарат в форме раствора для внутреннего применения. Также таблетку можно измельчить и добавить к небольшому количеству еды или жидкости, которые необходимо сразу принять.

Взрослые и подростки с массой тела не менее 30 кг

Рекомендованная доза ламивудина - 300 мг в сутки (1 таблетка 2 раза в сутки или 2 таблетки 1 раз в сутки).

Дети з массой тела от 21 до 30 кг

Рекомендованная доза ламивудина - ½ таблетки утром и 1 таблетка вечером или 1½ таблетки 1 раз в сутки.

Дети с массой тела от 14 до 21 кг

Рекомендованная доза ламивудина - ½ таблетки 2 раза в сутки или 1 таблетка 1 раз в сутки.

Дети с массой тела до 14 кг

Рекомендуется принимать препарат в форме раствора для перорального применения.

Дети до 3 месяцев

Данных о применении препарата этой возрастной группы пациентов недостаточно.

Пациенты с почечной недостаточностью

У больных с умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточностью концентрация ламивудина повышается из-за сниженного клиренса, поэтому дозы для пациентов с клиренсом креатинина меньше 50 мл/мин следует уменьшить. Для детей с почечной недостаточностью доза уменьшается в том же процентном соотношении.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Данные, полученные при лечении пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью, показывают, что ламивудин не имеет существенного влияния на функцию печени. Поэтому необходимости в коррекции дозы в этом случае нет.

Пациенты пожилого возраста

Специальных данных нет, однако рекомендуется уделять особое внимание этой группе больных в связи с возрастными изменениями, например, снижение функции почек и изменения гематологических показателей.

Дети.

Применять для лечения детей с массой тела от 14 кг. Детям от 3 месяцев применяют препарат в форме раствора для перорального применения.

Передозировка

Симптомы. Данные о случаях острой передозировки у людей ограничены. Летальных случаев не было, все пациенты выздоровели. Специфических явлений или симптомов, характерных для передозировки, не выявлено.

Лечение. В случае передозировки за пациентом необходимо наблюдать и при необходимости применять стандартную поддерживающую терапию. Поскольку ламивудин диализируется, можно применять гемодиализ, хотя этот способ лечения недостаточно изучен.

Побочные реакции

Сообщалось об определенном побочном действии во время лечения ВИЧ-инфекции с применением ламивудина как отдельно, так и в сочетании с другими антиретровирусными препаратами. В большинстве случаев оставалось невыясненным, связано ли побочное действие с применением препарата, или оно является следствием самого заболевания.

Гематологические показатели.

Анемия, нейтропения, тромбоцитопения, истинная эритроцитарная аплазия.

Метаболизм и расстройства пищеварения.

Гиперлактатемия, лактоацидоз (см. раздел «Особенности применения»), перераспределение/ аккумуляция жировых отложений на теле (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны нервной системы.

Головная боль, бессонница, парестезии. Описаны случаи периферической нейропатии.

Со стороны дыхательной системы.

Кашель, симптомы простуды.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Тошнота, рвота, боль в верхней части живота, диарея, панкреатит, повышение уровня амилазы сыворотки крови.

Со стороны гепатобилиарной системы.

Преходящее повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), гепатит.

Со стороны кожи.

Высыпания, алопеция, ангионевротический отек.

Со стороны опорно-двигательного аппарата.

Артралгия, мышечные расстройства, рабдомиолиз.

Другие.

Утомляемость, плохое самочувствие, горячка.

При применении нуклеозидных аналогов сообщалось о случаях лактоацидоза, иногда летальных, ассоциированных с тяжелой гепатомегалией и печеночным стеатозом (см. раздел «Особенности применения»).

Комбинированная антиретровирусная терапия ассоциирована с метаболическими нарушениями, такими как гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность, гипергликемия и гиперлактатемия (см. раздел «Особенности применения»).

У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом в начале комбинированной антиретровирусной терапии могут возникать воспалительные реакции на бессимптомные и остаточные оппортунистические инфекции (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщалось о случаях остеонекроза, главным образом у пациентов с подтвержденными риск-факторами, запущенной ВИЧ-болезнью или при длительной антиретровирусной терапии. Частота этого явления неизвестна (см. раздел «Особенности применения»).

Комплексная антиретровирусная терапия ассоциировалась с перераспределением жира в организме (липодистрофией) у ВИЧ-инфицированных пациентов, в частности с потерей периферического подкожного жира, увеличением количества внутрибрюшного и висцерального жира, гипертрофией молочных желез и накоплением жира в дорсоцервикальном участке («горб буйвола»).

Срок годности. 3 года.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 оС. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 60 таблеток в контейнере. По 1 контейнеру в пачке из картона.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

ЧАО «Технолог».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности

Украина, 20300, Черкасская обл., город Умань, улица Старая прорезная, дом 8.