Інструкція по застосуванню

Фламенко

(FLAMENCO)

Склад

діючі речовини: dienogest, ethinylestradiol;

1 таблетка містить 2,0 мг дієногесту та 30 мкг етинілестрадіолу;

допоміжні речовини:

лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, повідон, тальк, магнію стеарат;

оболонка таблетки (Opaglos 2 clear): натрію кармелоза, мальтодекстрин, глюкози моногідрат, лецитин (соєвий), натрію цитрату дигідрат.

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: круглі двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, від білого до білуватого кольору, без сторонніх включень.

Фармакотерапевтична група. Гормональні контрацептиви для системного застосування. Естрогени та прогестагени у фіксованих комбінаціях. Дієногест та етинілестрадіол.

Код АТХ G03A А16.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Фламенко - це комбінований контрацептив для перорального застосування з антиандрогенним ефектом, який містить етинілестрадіол як естроген та дієногест як прогестерон.

Контрацептивний ефект препарату ґрунтується на взаємодії різних факторів, найважливішими з яких є гальмування овуляції і зміна вагінальних секретів. Антиандрогенний ефект комбінації етинілестрадіолу та дієногесту базується, серед іншого, на зниженні концентрації андрогенів у сироватці крові. У багатоцентровому дослідженні було продемонстровано значне покращення симптомів акне помірного або тяжкого ступеня та позитивний вплив на себорею.

Етинілестрадіол

Етинілестрадіол - це синтетичний естроген з великим потенціалом при його прийомі всередину. Подібно природному естрадіолу, етинілестрадіол чинить проліферативну дію на епітелій жіночих статевих органів. Він стимулює продукування цервікального слизу, зменшує його в'язкість та збільшує його еластичність. Етинілестрадіол сприяє зростанню молочних протоків та пригнічує лактацію. Етинілестрадіол стимулює затримку позаклітинної рідини. Етинілестрадіол впливає на параметри ліпідного та вуглеводного обміну, гемостазу, ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та зв'язуючих білків сироватки крові.

Дієногест

Дієногест - це похідна 19-нортестостерону зі спорідненістю in vitro до рецепторів прогестерону, у 10-30 разів нижчою, ніж у інших синтетичних прогестагенів. Дані in vivo досліджень на тваринах підтверджують потужну прогестагенну дію та антиандрогенний ефект. Дослідження in vivo продемонстрували, що дієногест не чинить суттєвої андрогенної, мінералокортикоїдної або глюкокортикоїдної дії.

Доза дієногесту окремо, яка забезпечує пригнічення овуляції, становить 1 мг/добу.

Фармакокінетика.

Етинілестрадіол

Всмоктування

Після прийому всередину етинілестрадіол швидко і повністю всмоктується. Після прийому таблетки Фламенко максимальна концентрація в плазмі крові (близько 67 пг/мл) досягається впродовж 1,5-4 годин. Під час всмоктування і першого проходження через печінку етинілестрадіол екстенсивно метаболізується, внаслідок чого середня пероральна біодоступність складає 44 %.

Розподіл

Етинілестрадіол практично повністю (близько 98 %), хоча і неспецифічно, зв'язується альбуміном сироватки крові і спричиняє збільшення концентрації глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГЗСГ), у сироватці крові. Абсолютний об'єм розподілу етинілестрадіолу складає 2,8-8,6 л/кг.

Метаболізм

Етинілестрадіол піддається пресистемній кон'югації як в слизовій оболонці тонкого кишечнику, так і в печінці. Основний шлях метаболізму - ароматичне гідроксилювання з подальшим утворенням різних гідроксильованих та метильованих метаболітів. Такі метаболіти виявляються у вигляді вільних метаболітів або як глюкуронідні та сульфатні кон'югати у сироватці крові. Етинілестрадіол проходить печінково-кишкову рециркуляцію.

Виведення

Концентрація етинілестрадіолу в плазмі крові зменшується, причому зниження має двофазний характер; перша фаза характеризується періодом напіввиведення тривалістю близько 1 години, друга - 10-20 годин. У незміненому вигляді не виводиться. Метаболіти етинілестрадіолу виводяться з сечею та жовчю у співвідношенні 4:6.

Дієногест

Всмоктування

При пероральному прийомі дієногест всмоктується швидко і повністю. Максимальна концентрація в плазмі (51 нг/мл) досягається через 2,5 години після прийому однієї дози препарату Фламенко. Абсолютна біодоступність при сумісному застосуванні з етинілестрадіолом становить 96 %.

Розподіл

Дієногест зв'язується із сироватковим альбуміном та не зв'язується з глобуліном, що зв'язує статеві гормони (ГЗСГ), або кортикостероїдзв'язуючим глобуліном (КЗГ). Фракція вільного дієногесту становить 10 %, тоді як 90 % - неспецифічно зв'язано з альбуміном. Очікуваний об'єм розподілу становить 37-45 л.

Метаболізм

Дієногест в основному метаболізується гідроксилюванням, а також кон'югуванням з утворенням ендокринологічно неактивних метаболітів. Ці метаболіти дуже швидко елімінуються з плазми, тому в значних концентраціях виявити метаболіти в плазмі крові не вдається, що не стосується незміненого дієногесту. Загальний кліренс після одноразового прийому (СL/F) становить 3,6 л/год.

Виведення.

Сироваткові рівні дієногесту знижуються із часом напіввиведення близько 9 годин. Фракція незміненого дієногесту, що виділяється нирками, незначна. Після внутрішнього прийому дієногесту в дозі 0,1 мг/кг маси тіла його виведення з нирками і з калом має співвідношення приблизно 3,2. При внутрішньому прийомі 86% виділяється протягом 6 днів, із них 42 % виводиться в перші 24 години, переважно з сечею.

Рівноважна концентрація

Рівень ГЗСГ у плазмі крові не впливає на фармакокінетику дієногесту. При щоденному прийомі рівень активної речовини в сироватці збільшується приблизно в 1,5 раза, а рівноважний стан досягається протягом 4 днів застосування.

Клінічні характеристики

Показання

Пероральна контрацепція.

Протипоказання

Комбіновані гормональні контрацептиви (КГК) не повинні застосовуватися при наявності одного з нижчезазначених станів або захворювань.

· Підвищена чутливість до активних речовин, сої, арахісу або будь-якої із допоміжних речовин.

· Наявність або ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ):

- Наявність ВТЕ (з прийомом антикоагулянтів) нині або в анамнезі (наприклад тромбоз глибоких вен (ТГВ) чи легенева емболія (ЛЕ)).

- Вроджена або набута схильність до ВТЕ, наприклад резистентність до активованого протеїну С (включаючи фактор 5 Лейдена), дефіцит антитромбіну III, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S.

- Велике оперативне втручання з тривалим періодом іммобілізації (див. розділ «Особливості застосування»).

- Високий ризик ВТЕ через наявність численних факторів ризику (див. розділ «Особливості застосування»).

· Наявність або ризик артеріальної тромбоемболії (АТЕ):

- Наявність зараз чи в анамнезі АТЕ (наприклад інфаркту міокарда) або факторів ризику (наприклад стенокардії).

- Серцево-судинні захворювання - наявність зараз чи в минулому інсульту або передумов до його виникнення (наприклад транзиторного ішемічного нападу (ТІН)).

- Вроджена або набута схильність до АТЕ, наприклад гіпергомоцистеїнемія і антифосфоліпідні антитіла (антитіла до кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт).

- Мігрень з вогнищевими неврологічними симптомами в анамнезі.

- Високий ризик артеріальної тромбоемболії через наявність численних факторів ризику (див. розділ «Особливості застосування») або наявність одного серйозного фактора ризику, зокрема: цукровий діабет з ураженням судин, тяжка артеріальна гіпертензія, тяжка дисліпопротеїнемія.

· Відома схильність до будь-якої тромбогенної коагулопатії, тромбогенної вальвулопатії або тромбогенної серцевої аритмії.

· Паління (див. розділ «Особливості застосування»).

· Панкреатит нині або в анамнезі, якщо він пов'язаний із тяжкою гіпертригліцеридемією.

· Наявність нині або в анамнезі тяжких захворювань печінки, доки показники функції печінки не повернуться до нормальних значень (включаючи синдром Дубіна-Джонсона та Ротора).

· Наявність нині або в анамнезі пухлин печінки.

· Виявлені чи підозрювані гормонозалежні злоякісні пухлини статевих органів (наприклад молочної залози або ендометрія).

· Вагінальна кровотеча нез'ясованої етіології.

· Аменорея нез'ясованої етіології.

· Тяжка ниркова недостатність або гостра ниркова недостатність.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Взаємодії між етинілестрадіолом та дієногестом, активними речовинами, які містяться у препараті Фламенко, та іншими лікарськими засобами можуть призводити до збільшення або зменшення концентрації цих двох статевих стероїдів в сироватці крові.

Зниження концентрації етинілестрадіолу/дієногесту в сироватці крові може призвести до почастішання епізодів проривних кровотеч, порушення циклу і зниження контрацептивної ефективності препарату Фламенко. Підвищення концентрації етинілестрадіолу/дієногесту в сироватці крові може збільшити частоту і тяжкість побічних реакцій.

Нижчезазначені активні речовини можуть знизити концентрацію в сироватці крові статевих стероїдів, що містяться в препараті Фламенко:

- усі речовини, що посилюють моторику шлунково-кишкового тракту (наприклад метоклопрамід);

- активні речовини, що індукують мікросомальні ферменти печінки, такі як рифампіцин, рифабутин, барбітурати, протисудомні засоби (наприклад барбексаклон, карбамазепін, окскарбазепін, фенітоїн, примідон, топірамат та фелбамат), гризеофульвін, модафініл, препарати звіробою (Hypericum perforatum). Повідомлялося, що інгібітори протеаз ВІЛ (наприклад ритонавір), ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (наприклад невірапін) та комбінація цих двох речовин можуть впливати на печінковий метаболізм;

- деякі антибіотики (наприклад ампіцилін, тетрациклін) у окремих жінок, можливо, завдяки зниженню кишково-печінкової рециркуляції естрогенів.

При одночасному застосуванні таких активних речовин з препаратом Фламенко необхідно використати додаткові негормональні методи контрацепції як під час лікування, так і впродовж 7 днів після нього.

При прийомі активних речовин, що знижують концентрацію статевих стероїдів в плазмі крові за рахунок індукції мікросомальних ферментів печінки, негормональні методи контрацепції слід застосовувати додатково до комбінованого перорального контрацептиву впродовж 28 днів після закінчення лікування з використанням таких активних речовин.

Якщо прийом супутніх лікарських засобів з цими активними речовинами необхідно продовжити після закінчення прийому таблеток в блістерній упаковці, то слід почати прийом таблеток з наступної упаковки, не роблячи звичайної перерви.

Нижчезазначені активні речовини можуть підвищувати концентрацію в сироватці крові статевих стероїдів, що містяться в препараті Фламенко:

- активні речовини, що пригнічують сульфатування етинілестрадіолу в кишковій стінці, наприклад аскорбінова кислота або парацетамол;

- аторвастатин (збільшує AUC етинілестрадіолу на 20%);

- активні речовини, що пригнічують активність мікросомальних ферментів печінки, такі як протигрибкові засоби, що є похідними імідазолу (наприклад флуконазол), індинавір або тролеандоміцин.

Статеві стероїди, що містяться в препараті Фламенко можуть впливати на метаболізм інших активних речовин:

- пригнічувати активність печінкових мікросомальних ферментів і, відповідно, підвищувати концентрацію в сироватці крові таких активних речовин, як діазепам (та декілька інших бензодіазепінів), циклоспорин, теофілін і глюкокортикоїди;

- індукувати глюкуронізацію в печінці і, відповідно, знижувати концентрацію в сироватці крові таких речовин, як клофібрат, парацетамол, морфін, лоразепам (та деяких інших бензодіазепінів) та ламотриджин.

Дослідження in vitro показали, що дієногест при застосуванні в звичайних концентраціях не інгібує цитохром ферментів Р450, тому взаємодій цього характеру не спостерігається.

Перед призначенням будь-якого лікарського засобу слід вивчити його коротку характеристику для виявлення можливої взаємодії з препаратом Фламенко.

Може змінитися потреба в інсуліні і пероральних гіпоглікемічних препаратах, оскільки препарат впливає на толерантність до глюкози.

Лабораторні аналізи

Використання комбінованих пероральних контрацептивів може впливати на результати деяких лабораторних аналізів, включаючи біохімічні параметри печінки, надниркових залоз, нирок та щитовидної залози, плазмові рівні білків-носіїв (наприклад глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГЗСГ), ліпопротеїнів), показники вуглеводного обміну і параметри коагуляції та фібринолізу. У деяких випадках характер та величина цих ефектів залежить від дози гормону, що використовується.

Особливості застосування

При наявності будь-якого із зазначених нижче станів/факторів ризику слід обговорити з жінкою доцільність застосування препарату Фламенко.

При загостренні, посиленні або першому виникненні будь-якого із зазначених нижче станів або факторів ризику жінці рекомендується звернутися до лікаря, який може прийняти рішення про необхідність відміни препарату Фламенко.

Ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ)

Застосування будь-якого комбінованого гормонального контрацептиву (КГК) підвищує ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ). Засоби які містять левоноргестрел, норгестимат або норетистерон, пов'язані з нижчим ризиком ВТЕ. Наразі невідомо, наскільки рівень ризику при прийомі препарату Фламенко відповідає рівню ризику при прийомі цих лікарських засобів. Рішення про застосування засобу, відмінного від того, що являє найнижчий ризик розвитку ВТЕ, слід приймати тільки після обговорення з пацієнткою та усвідомлення нею існування ризику ВТЕ при застосуванні КГК, а також те, як на цей ризик впливають її поточні фактори ризику, і те, що ризик виникнення у неї ВТЕ є найвищим в перший рік застосування. Повідомлялося, що ризик зростає при відновленні застосування КГК після перерви тривалістю 4 або більше тижнів.

Протягом року серед жінок, які не застосовують КГК і не є вагітними, ВТЕ розвивається приблизно у 2 жінок на 10000. Однак у деяких жінок ризик може бути вищим, залежно від вихідних факторів ризику (див. нижче).

Епідеміологічні дослідження засвідчили, що приблизна частота ВТЕ у жінок, що приймають пероральні контрацептиви з низькою дозою (менше 50 мкг) етинілестрадіолу, коливається від 6 до 12 на 10000 жінок в рік.

Визначено, що з 10000 жінок, що приймають левоноргестрелвмісні КГК, ВТЕ розвивається у приблизно 6 жінок протягом року.

Обмежені епідеміологічні дані дають змогу припустити, що ризик ВТЕ при застосуванні дієногествмісних КГК може бути аналогічним ризику при застосуванні КГК, які містять левоноргестрел.

Така кількість випадків ВТЕ на рік є нижчою порівняно з кількістю, яку можна очікувати у жінок під час вагітності або у післяпологовому періоді.

ВТЕ може мати летальний наслідок в 1-2% випадків.

Описані надзвичайно рідкісні випадки тромбозу інших кровоносних судин, наприклад артерій і вен печінки, нирок, мезентеріальних судин, судин головного мозку або сітківки, у жінок, які застосовують КГК.

Фактори, що підвищують ризик виникнення ВТЕ

Ризик ВТЕ у жінок, які приймають КГК, може суттєво підвищуватися за наявності додаткових факторів ризику, особливо якщо поєднується декілька таких факторів (див. таблицю 1).

Препарат Фламенко протипоказаний, якщо жінка має численні фактори ризику тромбозу вен (див. розділ «Протипоказання»). Якщо у жінки наявний більше ніж один фактор ризику, можливе зростання ризику ВТЕ. У цьому випадку слід оцінити загальний ризик ВТЕ. Якщо буде визначено, що співвідношення користь/ризики є негативним, КГК не можна призначати (див. розділ «Протипоказання»).

Немає одностайної думки про можливу роль варикозного розширення вен та поверхневого тромбофлебіту у виникненні чи прогресуванні венозного тромбозу.

Слід враховувати підвищений ризик тромбоемболізму при вагітності, особливо протягом 6-тижневого післяпологового періоду (див. розділ «Вагітність та годування груддю»).

Симптоми ВТЕ (тромбозу глибоких вен та легеневої емболії)

У разі виникнення симптомів жінка повинна негайно звернутися до лікаря і проінформувати його про те, що вона приймає КГК.

Симптоми тромбозу глибоких вен (ТГВ) можуть включати:

- набряк однієї із нижніх кінцівок та/або стопи чи ділянки вздовж вени на нозі;

- біль або підвищена чутливість в нозі, яка відчувається тільки в положенні стоячи чи при ходьбі;

- підвищене відчуття тепла в ураженій нозі, почервоніння або блідість шкіри на нозі.

Симптоми легеневої емболії (ЛЕ) можуть включати:

- раптову задишку або прискорене дихання без очевидної причини;

- раптовий кашель, що може супроводжуватися кровохарканням;

- раптовий біль в грудях;

- сильне відчуття слабкості або запаморочення;

- прискорене або нерегулярне серцебиття.

Деякі з цих симптомів (наприклад задишка, кашель) є неспецифічними і можуть бути помилково інтерпретовані як ознаки інших, менш важких подій (наприклад інфекції дихальних шляхів).

Інші ознаки закупорювання судин можуть включати: раптовий біль, набряк та легке посиніння кінцівки.

Симптоми закупорювання з боку органів зору можуть коливатися від безболісної нечіткості зору до повної його втрати. Іноді втрата зору розвивається стрімко.

Ризик артеріальної тромбоемболії (АТЕ)

Епідеміологічні дослідження засвідчили, що застосування КГК пов'язане із підвищеним ризиком АТЕ (інфарктом міокарда) або порушенням мозкового кровообігу (наприклад транзиторним ішемічним нападом, інсультом). АТЕ може мати летальний наслідок.

Фактори, що підвищують ризик виникнення АТЕ

Ризик артеріальної тромбоемболії або порушення мозкового кровообігу у жінок, які приймають КГК, може суттєво підвищуватися за наявності факторів ризику (див. таблицю 2). Фламенко протипоказаний, якщо жінка має один серйозний або декілька факторів ризику АТЕ, що відносить її до групи ризику тромбозу артерій (див. розділ «Протипоказання»). Якщо у жінки наявний більше ніж один фактор ризику, можливе зростання ризику АТЕ. У цьому випадку слід оцінити загальний ризик АТЕ. Якщо буде визначено, що співвідношення користь/ризик є негативним, КГК не можна призначати (див. розділ «Протипоказання»).

Таблиця 2

Фактори ризику АТЕ

Симптоми АТЕ

У разі виникнення симптомів жінка повинна негайно звернутися до лікаря і проінформувати його про те, що вона приймає КГК.

Симптоми порушення мозкового кровообігу можуть включати:

- раптове оніміння або слабкість мускулатури обличчя, верхніх або нижніх кінцівок, особливо з одного боку тіла;

- раптове порушення ходи, запаморочення, втрата рівноваги чи координації;

- раптова сплутаність свідомості, порушення мовлення або розуміння;

- раптове порушення зору на одному або обох очах;

- раптовий, тяжкий або тривалий головний біль без очевидної на те причини;

- втрата свідомості або слабкість, що межує з втратою свідомості, із судомами чи без них.

Тимчасові симптоми дають змогу припустити виникнення транзиторного ішемічного нападу (ТІН).

Симптоми інфаркту міокарда (ІМ) можуть включати:

- біль, дискомфорт, тиск, тяжкість, відчуття здавлювання або закладеності у грудній клітці, руці чи нижче грудної кістки;

- відчуття дискомфорту, що віддає в спину, щелепу, горло, руку, живіт;

- відчуття переповненості шлунка, розладу шлунка чи закупорювання стравоходу;

- підвищене потовиділення, нудоту, блювання чи запаморочення;

- сильну слабкість, відчуття тривоги чи задишку;

- прискорене або нерегулярне серцебиття.

Підстави для негайної відміни препарату Фламенко (додатково до тих, що перераховані в розділі «Протипоказання»):

- відома вагітність або підозра на вагітність;

- перші ознаки флебіту або ознаки можливого тромбозу (включаючи тромбоз ретинальних вен), емболії або інфаркту міокарда (див. «Тромбоемболія та судинні захворювання»);

- постійно зростаючий артеріальний тиск до значень вище 140/90 мм рт.ст. Повернення до застосування комбінованих пероральних контрацептивів можна розглянути після нормалізації показників артеріального тиску за допомогою антигіпертензивних препаратів;

- планове оперативне втручання (щонайменше за 4 тижні) та/або тривалі періоди іммобілізації (наприклад, після нещасних випадків). Застосування препарату Фламенко рекомендується починати не раніше ніж через 2 тижні після повної ремобілізації;

- перший прояв або загострення мігрені;

- якщо головний біль з'являється незвичайно часто, є тривалим або незвичайно сильним або якщо раптово розвиваються фокальні неврологічні симптоми (може бути першою ознакою інсульту);

- сильний біль у верхній частині живота, гепатомегалія або ознаки внутрішньочеревної кровотечі (може бути ознакою пухлини печінки, див. «Пухлинні захворювання»);

- виникнення жовтяниці, гепатиту, генералізованого свербежу або значення печінкових проб, що виходять за межі норми. У разі порушення функції печінки метаболізм стероїдних гормонів знижується;

- гостра декомпенсація цукрового діабету;

- розвиток або рецидив порфірії.

Захворювання/фактори ризику, що потребують особливо ретельного медичного спостереження:

- захворювання серця та нирок, оскільки активна речовина етинілестрадіол може призводити до затримки рідини;

- поверхневий флебіт, сильна схильність до варикозного розширення вен, порушення периферичного кровообігу, оскільки ці явища можуть бути пов'язані із розвитком тромбозів;

- артеріальна гіпертензія (вище 140/90 мм рт.ст);

- порушення обміну ліпідів. У жінок із порушенням ліпідного обміну етинілестрадіол, естрогеновий компонент препарату Фламенко, може викликати сильне підвищення рівня тригліцеридів плазми із подальшим розвитком панкреатиту та інших ускладнень (див. також розділ «Протипоказання»);

- серпоподібно-клітинна анемія;

- наявність захворювань печінки в анамнезі;

- захворювання сечового міхура;

- мігрень;

- депресія. Слід встановити, чи пов'язана депресія із застосуванням препарату Фламенко. Можуть бути призначені інші, негормональні методи контрацепції;

- знижена переносимість глюкози/цукровий діабет. Оскільки комбіновані пероральні контрацептиви можуть впливати на периферичну інсулінорезистентність та переносимість глюкози, необхідна доза інсуліну чи інших протидіабетичних засобів може бути відкоригована;

- паління (див. «Серйозні побічні ефекти комбінованих пероральних контрацептивів»);

- епілепсія. У разі збільшення кількості епілептичних нападів під час застосування препарату Фламенко слід розглянути інші методи контрацепції;

- мала хорея (Сиденгама);

- хронічні запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона, виразковий коліт);

- гемолітико-уремічний синдром;

- міоматоз матки;

- отосклероз;

- тривала іммобілізація (див. також «Підстави для негайної відміни препарату Фламенко»);

- ожиріння;

- системний червоний вовчак;

- вік старше 40 років.

Серйозні побічні ефекти комбінованих пероральних контрацептивів

Застосування комбінованих пероральних контрацептивів пов'язане із підвищеним ризиком різних серйозних захворювань, таких як інфаркт міокарда, тромбоемболія, інсульт та неоплазія печінки. Ризик захворюваності або смертності зростає ще більше за наявності інших факторів ризику, таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, надмірна маса тіла та цукровий діабет.

Паління підвищує ризик побічної дії гормональних контрацептивів на серцево-судинну систему, яка інколи може бути серйозною. Чим старший вік жінки та більша кількість сигарет, які вона викурює, тим вищий цей ризик. Таким чином, жінкам віком від 30 років, які застосовують гормональні контрацептиви, слід відмовитися від куріння. В іншому разі потрібно розглянути можливість використання інших методів запобігання вагітності (див. розділ «Протипоказання»).

Пухлинні захворювання

Рак молочної залози

Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень дав змогу виявити дещо більший відносний ризик (RR =3D 1,24) раку молочної залози у жінок, які на даний момент застосовують комбіновані пероральні контрацептиви. Цей ризик поступово знижується до вихідного пов'язаного з віком ризику упродовж 10 років після припинення прийому комбінованих пероральних контрацептивів. Оскільки рак молочної залози відносно рідко зустрічається у жінок віком до 40 років, збільшена частота діагнозів раку молочної залози у жінок, які на даний момент або нещодавно приймали пероральні контрацептиви, є невеликою у порівнянні з загальним ризиком розвитку раку молочної залози.

Рак шийки матки

Декілька епідеміологічних досліджень показали, що тривале застосування комбінованих пероральних контрацептивів у жінок, інфікованих вірусом папіломи людини, пов'язане із підвищеним ризиком розвитку раку шийки матки. Проте, як і раніше, існує невизначеність щодо обумовленості такого підвищення ризику з іншими факторами (наприклад число сексуальних партнерів чи використання механічних засобів контрацепції (див. також «Медичний огляд/консультації»).

Рак печінки

Рідко повідомляли про появу доброякісних пухлин печінки у тих, хто приймає комбіновані пероральні контрацептиви. В окремих випадках ці пухлини розривалися і призводили до небезпечних для життя внутрішньочеревних кровотеч. Таким чином, пухлини печінки слід враховувати при диференціальній діагностиці, якщо у жінок, які застосовують комбіновані пероральні контрацептиви, спостерігають сильний біль у верхній частині живота, збільшення печінки або ознаки внутрішньочеревного крововиливу.

Дослідження продемонстрували підвищений ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми при довготривалому застосуванні комбінованих пероральних контрацептивів; однак цей вид раку фіксувався надзвичайно рідко.

Інші розлади

Артеріальна гіпертензія

Випадки підвищення артеріального тиску спостерігалися у жінок, які приймають комбіновані пероральні контрацептиви, особливо у жінок старшого віку або після довготривалого застосування. Дослідження показали, що чим більший вміст прогестагену, тим вища частота розвитку високого артеріального тиску. Жінкам із порушеннями, спричиненими артеріальною гіпертензією або певними нирковими захворюваннями, слід порадити використовувати інший метод контрацепції (див. розділ «Підстави для негайної відміни препарату Фламенко», «Захворювання/фактори ризику, що потребують особливо ретельного медичного спостереження»).

Хлоазма

Іноді під час застосування комбінованих пероральних контрацептивів може виникати хлоазма, особливо у жінок з хлоазмою вагітних в анамнезі. Жінки, схильні до виникнення хлоазми, повинні уникати дії прямих сонячних променів та ультрафіолетового опромінювання під час прийому комбінованих пероральних контрацептивів.

Спадкова схильність до ангіоневротичного набряку

У жінок з естрогенозалежним спадковим ангіоневротичним набряком можуть провокуватися або погіршуватися симптоми ангіоневротичного набряку.

Нерегулярні кровотечі

При прийомі комбінованих пероральних контрацептивів можливі проривні кровотечі або мажучі кров'янисті виділення, особливо протягом перших місяців використання препарату. З огляду на це, діагностичні обстеження при появі будь-яких нерегулярних кровотеч слід проводити тільки після періоду застосування препарату, що становить приблизно три місяці. У цьому контексті важливе значення можуть мати тип та доза прогестагену. Якщо нерегулярні кровотечі продовжуються або трапляються після декількох нормальних циклів, необхідно розглянути питання про негормональні причини і провести відповідні діагностичні заходи, що застосовуються і при інших незвичайних вагінальних кровотечах, для виключення злоякісних новоутворень або вагітності. У разі виключення обох цих станів застосування контрацепції із використанням препарату Фламенко можна продовжити або перейти на інший гормональний контрацептив. Проривна кровотеча може бути ознакою зниженої протизаплідної дії (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У деяких жінок може не настати менструальна кровотеча під час перерви в застосуванні препарату. Якщо препарат Фламенко приймали з порушенням вказівок, описаних у розділі «Спосіб застосування та дози», до першої відсутності кровотечі відміни, або якщо менструальна кровотеча відсутня протягом двох циклів, перед продовженням застосування комбінованих пероральних контрацептивів необхідно виключити вагітність.

До відновлення нормального менструального циклу після відміни гормональних контрацептивів може пройти багато часу.

Зниження ефективності

Протизаплідна ефективність препарату Фламенко може знижуватися у таких випадках:

- пропуск прийому таблеток (див. розділ «Спосіб застосування та дози»);

- виникнення блювання або тяжкої діареї (див. розділ «Спосіб застосування та дози»);

- одночасний прийом деяких інших лікарських засобів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

При застосуванні комбінованих пероральних контрацептивів одночасно зі звіробоєм рекомендується користуватися додатковим негормональним методом запобігання вагітності (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Медичний огляд/консультація

Перед початком або відновленням застосування препарату Фламенко лікар має уважно вивчити повний анамнез жінки (включаючи її сімейний анамнез) та виключити вагітність. Слід виміряти артеріальний тиск та провести медичний огляд, зважаючи на протипоказання (див. розділ «Протипоказання») і застереження. Дуже важливо привернути увагу жінки до інформації про венозні та артеріальні тромбози, включаючи ризик препарату Фламенко порівняно із іншими КГК, симптоми ВТЕ та АТЕ, відомі фактори ризику та порядок дій у разі підозри на тромбоз.

Жінку слід проінструктувати про необхідність уважно ознайомитися з інструкцією для медичного застосування та дотримуватися представлених у ній рекомендацій. Частота і характер медичних оглядів повинні залежати від встановленої клінічної практики з урахуванням особливостей кожної жінки.

Жінок слід попередити, що гормональні контрацептиви не захищають від ВІЛ-інфекції (СНІДу) та інших захворювань, що передаються статевим шляхом.

Пацієнтки з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, вродженою лактазною недостатністю або порушеннями всмоктування глюкози-галактози не повинні приймати цей лікарський засіб.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Препарат Фламенко протипоказаний для застосування у період вагітності.

Перед початком прийому лікарського засобу слід виключити вагітність. У разі настання вагітності під час прийому препарату Фламенко його застосування необхідно негайно припинити.

Результати багатьох епідеміологічних досліджень не вказують на підвищення ризику вроджених вад у дітей, народжених жінками, які приймали комбіновані пероральні контрацептиви до вагітності, так як і на можливість тератогенної дії при ненавмисному прийомі комбінованих пероральних контрацептивів на ранніх термінах вагітності. Таких досліджень з препаратом Фламенко не проводили.

Даних щодо застосування препарату Фламенко під час вагітності недостатньо, щоб зробити висновок про негативний вплив на вагітність та здоров'я плода чи новонародженого.

На сьогодні подібні епідеміологічні дані відсутні.

Дослідження на тваринах продемонстрували небажані ефекти під час вагітності та грудного вигодовування. На підставі цих результатів досліджень на тваринах не можна виключити небажану гормональну дію активних речовин. Однак великий досвід застосування комбінованих пероральних контрацептивів під час вагітності не виявив будь-яких ознак небажаних ефектів у людей.

При відновленні застосування препарату Фламенко слід враховувати підвищений ризик ВТЕ у післяпологовий період (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»).

Годування груддю

Препарат Фламенко не рекомендується застосовувати під час годуванню груддю, оскільки препарат може знижувати вироблення молока і незначні кількості активних речовин можуть виділятися у грудне молоко людини. По можливості, гормональні методи контрацепції не слід використовувати жінкам, які годують груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Препарат Фламенко не впливає на швидкість реакції при керуванні автотранспортом та роботі з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози

Необхідно приймати по 1 таблетці препарату Фламенко на добу протягом 21 дня поспіль.

Таблетки необхідно приймати щодня приблизно в один і той же час, за необхідності запиваючи їх рідиною.

Починають прийом лікарського засобу з таблетки, поміченої на блістерній упаковці відповідним днем тижня.

Наступні таблетки приймають в послідовності, зазначеній на блістерній упаковці за допомогою стрілочок, поки не будуть використані усі таблетки з блістерної упаковки.

Після 21 дня прийому таблеток протягом 7-денної перерви зазвичай настає менструальноподібна кровотеча, що починається через 2-4 дні після прийому останньої таблетки.

Після 7-денної перерви розпочинають прийом таблеток з наступної блістерної упаковки, незалежно від того, закінчилася менструальноподібна кровотеча чи ні.

Під час 7-денної перерви протизаплідна дія препарату зберігається.

Як почати прийом препарату Фламенко

За відсутності прийому будь-яких гормональних контрацептивів (в попередньому місяці)

Прийом препарату починають в перший день природнього менструального циклу (тобто в перший день менструальної кровотечі). У разі правильного прийому таблеток протизаплідна дія забезпечується з першого дня прийому.

Якщо розпочинати прийом з 2-5 дня менструального циклу, рекомендується додатково застосовувати негормональний (бар'єрний) метод контрацепції впродовж перших 7 днів прийому таблеток.

При переході з інших комбінованих препаратів на гормональну контрацепцію (комбіновані пероральні контрацептиви, вагінальне кільце або трансдермальний пластир)

Залежно від типу комбінованого перорального контрацептиву, що раніше застосовувався, першу таблетку препарату Фламенко слід прийняти наступного дня після звичайної перерви в прийомі після застосування останньої таблетки, що містила активну речовину, або наступного дня після прийому останньої неактивної таблетки (без активної речовини) попереднього комбінованого перорального контрацептиву. У разі використання вагінального кільця або трансдермального пластиру безпосередньо до переходу на препарат Фламенко, прийом препарату слід почати на наступний день після звичайної перерви в застосуванні кільця або пластиру.

При переході з препаратів, що містять тільки прогестаген (низькодозований пероральний контрацептив, що містить тільки прогестоген («міні-пілі»), імпланти, ін'єкції), або з внутрішньоматкового пристрою

Перехід з «міні-пілі» можна здійснити у будь-який день. Перехід з імпланту або внутрішньоматкового пристрою повинен відбуватися в день їх видалення, а при застосуванні ін'єкційного препарату - у день, коли мала бути зроблена наступна ін'єкція. У всіх випадках впродовж перших 7 днів прийому препарату Фламенко необхідно також використати додатково негормональний (бар'єрний) метод контрацепції.

Після аборту в першому триместрі вагітності

Прийом таблеток слід розпочати негайно. У такому випадку немає необхідності застосовувати додаткові засоби контрацепції.

Після пологів або після аборту у другому триместрі вагітності (для отримання інформації щодо застосування у період годування груддю див. відповідний розділ)

Оскільки відразу після пологів ризик тромбоемболічного ускладнення зростає, жінкам необхідно рекомендувати розпочинати приймати препарат з 21-28 дня після пологів у жінок, якщо вони не годують груддю, або після аборту у другому триместрі вагітності. Додатково слід використовувати бар'єрний метод контрацепції протягом перших 7 днів застосування препарату. Однак, якщо статевий акт уже відбувся, то перед початком використання препарату слід виключити можливу вагітність або жінці слід дочекатися менструації.

Тривалість застосування

Препарат Фламенко можна використовувати стільки часу, скільки жінка побажає, за умови відсутності ризиків для здоров'я, пов'язаних із гормональним методом запобігання вагітності (для отримання інформації про обстеження в рамках подальшого спостереження див. розділ «Особливості застосування»).

Пропуск прийому таблетки

У разі нерегулярного прийому таблеток протизаплідна дія препарату Фламенко знижується.

Якщо запізнення в прийомі таблетки не перевищує 12 годин, протизаплідна дія препарату не знижується. Усі наступні таблетки з цієї упаковки слід приймати у звичний час.

Якщо запізнення з прийомом таблетки перевищує 12 годин, контрацептивний захист більше не може бути гарантований. Чим ближче пропуск таблеток до початку перерви у прийомі препарату, тим вищий ризик вагітності.

Якщо відсутня звичайна менструальноподібна кровотеча після пропущеного прийому таблеток, перш ніж розпочати прийом таблеток з наступної блістерної упаковки, слід виключити можливість вагітності.

У разі пропуску таблеток необхідно керуватися двома основними правилами:

1. Перерва у прийомі таблеток ніколи не може становити більше 7 днів.

2. Адекватне пригнічення системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники досягається безперервним прийомом таблеток протягом не менше 7 днів.

Відповідно до цього в повсякденному житті слід керуватися такими рекомендаціями:

1-й тиждень

Жінка повинна прийняти останню пропущену таблетку якомога швидше, навіть якщо доведеться прийняти дві таблетки в один день. Після цього вона продовжує приймати таблетки у звичайний час. Крім того, протягом наступних 7 днів слід використовувати негормональний бар'єрний метод контрацепції. У разі якщо у попередні 7 днів відбувся статевий акт, слід враховувати можливість настання вагітності.

2-й тиждень

Жінка повинна прийняти останню пропущену таблетку якомога швидше, навіть якщо доведеться прийняти дві таблетки в один день. Після цього вона продовжує приймати таблетки у звичайний час. За умови, що жінка правильно приймала таблетки протягом 7 днів перед пропуском, немає необхідності використовувати додаткові протизаплідні засоби. В іншому разі або при пропуску більше ніж однієї таблетки рекомендується додатково використовувати інші методи контрацепції протягом 7 днів.

3-й тиждень

Вірогідність зниження контрацептивного ефекту значна через майбутню перерву в прийомі таблеток тривалістю 7 днів. Однак при дотриманні схеми прийому таблеток можна уникнути зниження контрацептивного захисту. Якщо дотримуватися одного з нижчезазначених варіантів, то не виникне необхідності використовувати додаткові контрацептивні засоби за умови правильного прийому таблеток протягом 7 днів до пропуску. Якщо це не так, рекомендується дотримуватися першого із запропонованих далі варіантів і використовувати додаткові методи контрацепції протягом наступних 7 днів.

1. Жінка повинна прийняти останню пропущену таблетку якомога швидше, навіть якщо доведеться прийняти дві таблетки одночасно. Після цього вона продовжує приймати таблетки у звичайний час. Прийом таблеток з наступної блістерної упаковки слід почати відразу ж після закінчення попередньої, тобто не повинно бути перерви у прийомі таблеток. Малоймовірно, що у жінки розпочнеться менструальноподібна кровотеча до закінчення прийому таблеток з другої упаковки, хоча можуть спостерігатися мажучі кров'янисті виділення або проривна кровотеча.

2. Жінці можна також порадити припинити прийом таблеток з поточної упаковки. В цьому випадку перерва в прийомі препарату повинна становити до 7 днів, включаючи дні пропуску таблеток. Прийом таблеток слід почати з наступної блістерної упаковки.

Якщо жінка пропустила більше ніж одну таблетку, слід користуватися додатковими негормональними протизаплідними засобами до початку нової менструальноподібної кровотечі.

Поведінка у разі блювання або тяжкої діареї

У разі блювоти або тяжкої діареї протягом перших 4 годин після прийому препарату Фламенко всмоктування активних речовин може бути неповним. У такому разі слід застосовувати додаткові протизаплідні засоби. Крім того, можна користуватися аналогічними вказівками, що й при пропуску таблеток (див. вказівки стосовно заходів, які слід вжити при пропуску таблеток). Якщо жінка не хоче змінювати свою звичайну схему прийому препарату, їй необхідно прийняти додаткову таблетку з іншої блістерної упаковки. Якщо порушення з боку шлунково-кишкового тракту не зникають або повторюються, жінка повинна використовувати додаткові негормональні протизаплідні засоби і звернутися за консультацією до лікаря.

Як змінити час виникнення кровотечі відміни

Щоб затримати день початку менструації, жінці слід продовжувати приймати таблетки з нової блістерної упаковки і не робити перерви в застосуванні препарату Фламенко. При бажанні термін прийому можна подовжити аж до закінчення другої упаковки. При цьому можуть спостерігатися проривна кровотеча або мажучі кров'янисті виділення. Звичайний прийом препарату Фламенко можна відновити після 7-денної перерви у прийомі таблеток.

Діти.

Препарат не призначений для застосування дітям.

Передозування

Симптоми передозування комбінованими пероральними контрацептивами у дорослих та дітей можуть бути такими: нудота, блювання, набряк молочних залоз, в'ялість, біль у животі, сонливість/втомлюваність; у жінок та дівчат може виникнути вагінальна кровотеча. Ніяких специфічних антидотів не існує, лікування повинно бути симптоматичним.

Побічні реакції

Для отримання інформації про серйозні побічні реакції у жінок див. розділ «Особливості застосування».

Частота побічних реакцій, про які повідомлялося у ході клінічних досліджень етинілестрадіолу/дієногесту (N=3D4942) у жінок, які приймали препарат для запобігання вагітності, підсумована у таблиці 3.

Інформація про частоту побічних реакцій ґрунтується на таких категоріях:

дуже часті (≥1/10);

часті (≥1/100 - < 1/10);

нечасті (≥1/1000 - < 1/100);

поодинокі (≥1/10000 - < 1/1000);

рідкісні (< 1/10000);

невідомо (неможливо встановити на основі наявних даних).

У кожній колонці за частотою побічні реакції представлені у порядку зменшення тяжкості

Таблиця 3

Частота побічних реакцій

1 включаючи підвищення частоти серцевих скорочень

2 включаючи біль у верхніх та нижніх відділах черевної порожнини, дискомфорт у животі, надмірне газоутворення

3 включаючи макулярну екзантему

4 включаючи генералізований свербіж

5 включаючи патології молочної залози та чутливість молочної залози

6 включаючи менорагію, гіперменорею, олігоменорею та аменорею

7 у тому числі вагінальні кровотечі та метрорагію

8 включаючи набряк молочної залози/набряки

9 включаючи астенію та відчуття дискомфорту

10 включаючи підвищення маси тіла, зменшення маси тіла та її коливання.

Для опису окремих побічних реакцій була використана найбільш доцільна термінологія MedDRA (версія 12.0). Синоніми або супутні захворювання не вказані, однак їх необхідно брати до уваги.

Опис окремих побічних реакцій

У жінок, які застосовують КГК, спостерігається підвищений ризик артеріальних та венозних тромботичних і тромбоемболічних явищ, включаючи інфаркт міокарда, інсульт, транзиторний ішемічний напад, тромбоз вен і легеневу емболію. Для отримання більш детальної інформації див. розділ «Особливості застосування».

Вказані нижче серйозні побічні реакції були зафіксовані у жінок, які приймають КГК, та більш детально описані у розділі «Особливості застосування»:

- Артеріальна гіпертензія

- Гіпертригліцеридемія

- Зміни переносимості глюкози та периферичної інсулінорезистентності

- Пухлини печінки (доброякісні та злоякісні)

- Порушення функції печінки

- Хлоазма

- У жінок зі спадковою схильністю до ангіоневротичного набряку екзогенні естрогени можуть викликати або посилювати симптоми ангіоневротичного набряку

- Виникнення або загострення захворювань, зв'язок яких із застосуванням КГК не є остаточно з'ясованим: жовтяниця та/або свербіж, пов'язаний з холестазом; утворення каменів у жовчному міхурі; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітико-уремічний синдром; хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху, що пов'язана з отосклерозом, хвороба Крона, виразковий коліт, рак шийки матки.

Частота діагнозів раку молочної залози у користувачів КГК є дещо вищою. Оскільки рак молочної залози у жінок віком до 40 років зустрічається рідко, підвищення є невеликим порівняно із загальним ризиком розвитку раку молочної залози. Причинно-наслідковий зв'язок із прийомом КГК не доведений. Докладну інформацію дивіться у розділах «Протипоказання» та «Особливості застосування».

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання.

Не потребує спеціальних температурних умов зберігання. Зберігати блістери в оригінальній картонній коробці для захисту від світла. Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка. Картонна коробка, що містить 1, або 3, або 6 блістерів по 21 таблетці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

Салютас Фарма ГмбХ.

Salutas Pharma GmbH.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

Отто-вон-Гюріке-Аллеє 1, 39179, Барлебен, Німеччина.

Otto-von-Guericke-Allee 1, 39179 Barleben, Germany.