Амитриптилину Гидрохлорид

Инструкция по применению

АМІТРИПТИЛІНУ ГИДРОХЛОРИД

(AMITRIPTYLINE HYDROCHLORIDE)

Состав

действующее вещество: амитриптилину гидрохлорид;

1 таблетка содержит амитриптилину гидрохлориду 25 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный; лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; кремнию диоксид коллоидный безводен; магнию стеарат.

Врачебная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки белого цвета с плоской поверхностью и фаской.

Фармакотерапевтична группа. Антидепрессанты. Код АТХ N06A A09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика

Амітриптилін являет собой трицикличний антидепрессант. Амітриптилін является третичным амином, усядется центральное место среди трицикличних антидепрессантов, поскольку он приблизительно равной мерой активный in vivo как ингибитор увлечения серотонину и норадреналину пресинаптическими нервными окончаниями. Основной метаболит соединения нортриптилин являются относительно более сильным ингибитором увлечения норадреналина, однако также блокирует и увлечение серотонину. Амітриптилін имеет достаточно сильные антихолинергични, антигистаминергические и седативные свойства и потенцирует также эффекты катехоламинов. Притеснение фазы сна с быстрым движением глаз(ШРО) считается признаком антидепресантной активности. Трициклічні антидепрессанты, равно как и селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину и ингибиторов моноаминооксидази, подавляют фазу ШРО и усиливают глубокий повильнохвилевий сон.

Амітриптилін повышает патологически сниженный уровень настроения.

Благодаря своему седативному действию амитриптилин имеет особенное значение в терапии при депрессиях, которые сопровождаются тревогой, возбуждением, обеспокоенностью и нарушениями сна. Антидепрессивный эффект развивается через 2-4 недели терапии, седативный эффект при этом не снижается.

Аналгетический эффект препарата не связан с антидепресантним, поскольку аналгезия наступает значительно раньше, чем любые изменения настроения, и нередко в результате приема значительно меньшей дозы, чем это нужно для обеспечения изменения настроения. Возможно эффективно лечить ночной энурез.

Фармакокинетика

Абсорбция. Пероральный прием препарата в таблетках предопределяет достижение максимального уровня в сыворотке крови приблизительно через 4 часы.

Распределение. Связывание с протеинами плазмы крови представляет приблизительно 95 %. Амітриптилін и его основной метаболит нортриптилин проникают сквозь плацентный барьер.

Биотрансформация. Метаболизм амитриптилину происходит преимущественно путем диметилювання(CYP2C19, CYP3A) и гидроксилирование(CYP2D6) со следующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. При этом метаболизм характеризуется генетически предопределенным полиморфизмом. Основным активным метаболитом есть вторичный амин нортриптилин. Нортриптилін являет собой более мощный ингибитор увлечения норадреналина, чем серотонину, тогда как амитриптилин в одинаковой степени успешно подавляет увлечение обоих нейромедиаторов.

Элиминация. Период полувыведения представляет приблизительно 25 часы.

Экскреция происходит преимущественно с мочой. Выведение амитриптилину в неизмененном состоянии почками являются незначительным(приблизительно 2 %).

У матерей, которые кормят младенцев груддю, амитриптилин и нортриптилин проникают в небольших количествах в грудное молоко. Соотношение концентрации в молоке и сыворотке крови у женщин представляет 1: 2.

Стабильные суммарные уровни содержимого амитриптилину и нортриптилину в плазме достигаются в большинстве пациентов в течение 1 недели. В таком состоянии уровень в плазме представлен в течение суток приблизительно одинаково амитриптилином и нортриптилином во время лечения с использованием обычных таблеток препарата 3 разы на сутки.

У пациентов пожилого возраста установлен более длительный период полувыведения в результате менее интенсивного метаболизма.

Поражение печенки определенной степени тяжести способно ограничить печеночный метаболизм, который предопределяет большее содержимое препарата в плазме крови.

Почечная недостаточность не влияет на кинетику препарата.

Полиморфизм. Метаболизм препарата зависит от генетического полиморфизма(изоензимив CYP2D6 и CYP2C19).

Клинические характеристики

Показание

Тяжелая депрессия, особенно с характерными чертами тревожности, возбуждения и расстройств сна.

Депрессивные состояния у больных шизофренией препарат применяют в комбинации с нейролептиком для предупреждения обострения галлюцинаций и параноидной мании. Хронический болевой синдром. Ночной энурез при условии отсутствия органической патологии.

Противопоказание

Гиперчувствительность к амитриптилину или к любой из составляющих препарата. Недавно перенесенный инфаркт миокарда. Любого рода блокады или нарушения ритма сердца, а также недостаточность коронарных артерий. Одновременное лечение с применением ІМАО(ингибиторов моноаминоксидази) противопоказано(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). Одновременное назначение амитриптилину и ингибиторов МАО может обусловить развитие серотонинового синдрома(сочетание симптомов, таких как тревожное возбуждение, спутывание сознания, тремор, миоклонус и гипертермия). Лечение с применением амитриптилину можно начинать через 14 сутки после прекращения приема необоротных неселективных ІМАО, а также не менее чем через 1 сутки после прекращения применения препаратов оборотного действия моклобемиду и селегилину. Лечение с применением ІМАО можно начинать через 14 сутки после прекращения приема амитриптилину.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Фармакодинамічні свойства

Противопоказанные комбинации

Ингибиторы МАО(неселективные, а также селективные А [моклобемид] и В [селегилин]) - риск серотонинового синдрома(см. раздел "Противопоказания").

Нежелательные комбинации

Симпатомиметические средства: амитриптилин способен потенцировать кардиоваскулярные эффекты адреналина, эфедрина, изопреналину, норадреналину, Фенилефрину и фенилпропаноламину.

Блокаторы адренергических нейронов : трициклични антидепрессанты могут препятствовать антигипертензивным эффектам гуанетидину, бетанидину, резерпину, клонидину и метилдопи. Рекомендуется пересмотреть всю схему антигипертензивной терапии во время лечения с использованием трицикличних антидепрессантов.

Антихолінергічні средства: трициклични антидепрессанты способны потенцировать эффекты таких лекарственных средств относительно глаз, центральной нервной системы, кишечнику и мочевого пузыря; следует избегать одновременного с ними приложения через повышенный риск паралитической кишечной непроходимости, гиперпирексии и тому подобное.

Лекарственные средства, которые вызывают удлинение интервала QT электрокардиограммы, в том числе противоаритмичные препараты(хинидин), антигистаминные(астемизол и терфенадин), некоторые антипсихотические лекарства(в частности пимозид и сертиндол), цизаприд, галофантрин и соталол увеличивают вероятность желудочковых аритмий в случае приема вместе с трицикличними антидепрессантами.

Противогрибковые средства, такие как флуконазол и тербинафин, предопределяют увеличение концентрации в сыворотке крови трицикличних антидепрессантов и выраженности сопутствующей токсичности. Бывают случаи потери сознания и возникновения хаотической полиморфной желудочковой тахикардии.

Депрессанты центральной нервной системы : амитриптилин способен усиливать эффекты алкоголя, барбитуратов и других средств притеснения центральной нервной системы.

Фармакокінетичні взаимодействия

Влияние других медикаментозных средств на фармакокинетику трицикличних антидепрессантов

Трициклічні антидепрессанты, включая амитриптилин, метаболизуються изоензимом CYP2D6 цитохрома Р450 печенки. CYP2D6 характеризуется полиморфизмом в популяции, и его активность может подавляться многими психотропными, а также другими лекарственными средствами, например нейролептиками, ингибиторами обратного увлечения серотонину, за исключением циталопраму(какой является очень слабым ингибитором изоензиму), блокаторами β-адренорецепторив, а также противоаритмичными средствами. Также участвуют в метаболизме амитриптилину изоензими CYP2C19 и CYP3A.

Барбитураты, равно как и другие стимуляторы энзимов, например рифампицин и карбамазепин, могут усиливать метаболизм и тем же предопределять снижение содержимого трицикличних антидепрессантов в плазме крови и уменьшения антидепресантного эффекту.

Циметидин и метилфенидат, а также препараты блокаторов кальциевых каналов повышают уровни трицикличних соединений в плазме и соответствующую токсичность.

Трициклічні антидепрессанты и нейролептики взаимно подавляют метаболизм друг друга; это может привести к снижению судорожного порога и появлению судорог. Может быть необходимой коррекция доз отмеченных лекарственных средств.

Такие противогрибковые средства, как флуконазол и тербинафин, увеличивали сывороточные уровни амитриптилину и нортриптилину. В присутствии этанола свободные плазменные концентрации амитриптилину и концентрации нортриптилину были увеличены.

Особенности применения

Амітриптилін не следует назначать одновременно с ІМАО(см. разделы "Противопоказания" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

При применении высоких доз препарата растет вероятность развития нарушений ритма сердца и тяжелой артериальной гипотензии. Развитие таких состояний возможно также при применении обычных доз у больных с уже имеющимися заболеваниями сердца.

Амітриптилін следует назначать с осторожностью больным с судорожными расстройствами, задержкой мочи, гипертрофией предстательной железы, гипертиреозом, при наличии параноидных симптомов, а также пациентам с тяжелыми заболеваниями печенки или сердечно-сосудистой системы.

Депрессия связана с повышенным риском суицида. Такой риск может существовать вплоть до достижения стойкой ремиссии и возникать спонтанно в течение курса терапии. Поскольку улучшение может не состояться в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны быть под пристальным контролем, пока такого улучшения не происходит. Из общего клинического опыта известно, что риск самоубийства усиливается на начальных этапах выздоровления. Пациенты в анамнезе которых есть суицидальни событию, суицидальни мысли, как известно, имеют больший риск суицида и потребуть тщательного мониторинга состояния во время лечения. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических испытаний антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидальной поведения при применении антидепрессантов сравнительно с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет. Внимательный надзор за пациентами, в частности за теми, которые имеют высокий риск, должен сопровождать врачебную терапию, особенно в начале лечения и после изменения дозы. Пациенты(и их попечители) должны быть предупреждены о необходимости мониторинга относительно любого клинического ухудшения, суицидальной поведения, мыслей и необычных изменений в поведении и обращения за медицинской помощью, если эти симптомы присутствующие.

Больные со склонностью к суициду не должны иметь доступа к большому количеству лекарственных средств.

Особенное внимание нужно в случае назначения амитриптилину больным гипертиреозом или же тем, кто принимает препараты тиреоидных гормонов, поскольку возможное развитие аритмий сердца.

Больные пожилого возраста особенно склонны к развитию постуральной гипотензии во время лечения амитриптилином.

У больных, которые страдают на маниакально-депрессивные расстройства, возможный переход заболевания к маниакальной фазе; с момента начала маниакальной фазы заболевания пациента необходимо прекратить терапию амитриптилином.

При применении амитриптилину по поводу депрессивного компонента шизофрении возможное усиление психотических симптомов. Амітриптилін следует назначать в комбинации с нейролептиками.

У пациентов с редким состоянием малой глубины и узкого угла передней камеры глаза возможное провоцирование нападений острой глаукомы в результате дилатации зрачка.

Применение анестетикив на фоне терапии три-/тетрациклічними антидепрессантами увеличивает риск аритмий и артериальной гипотензии. По возможности необходимо прекратить применение амитриптилину за несколько суток до хирургического вмешательства. При неизбежности неотложного оперативного вмешательства обязательным является информирование анестезиолога о лечении амитриптилином.

Как и другие психотропные средства, амитриптилин способен изменять чувствительность организма к инсулину и глюкозе, которая нуждается коррекции противодиабетической терапии у больных сахарным диабетом; кроме того, депрессивное заболевание может проявляться изменениями баланса глюкозы в организме пациента.

Сообщается о случаях гиперпирексии на фоне применения трицикличних антидепрессантов в случае назначения одновременно с антихолинергичними или нейролептическими лекарственными средствами, особенно при знойной погоде.

Внезапное прекращение терапии после длительного лечения способно повлечь симптомы отмены в виде головной боли, недомогания, бессонницы и раздражительности. Такие симптомы не являются признаками медикаментозной зависимости.

Вспомогательные вещества: таблетки препарата содержат лактозу, моногидрат. Больным с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать это лекарственное средство.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Амітриптилін не назначать в период беременности, если только ожидаемая польза для пациентки не превышает теоретического риска для плода. Назначение высоких доз трицикличних антидепрессантов в течение III триместру беременности может повлечь нейроповеденческие нарушения в новорожденных. В новорожденных, матери которых принимали препарат во время беременности, установлены лишь случаи сонливости, как результат влияния амитриптилину, и задержки мочи, как результат влияния нортриптилину(метаболит амитриптилину).

Препарат оказывается в грудном молоке в низких концентрациях, потому его влияние на младенца при употреблении терапевтических доз является маловероятным. Получаемая ребенком доза представляет приблизительно 2 % от дозы матери в соотношении к массе ребенка(в мг/кг). При условии клинической необходимости в течение терапии амитриптилином кормления груддю можно продолжать, но рекомендуется наблюдение за младенцем, особенно в первые 4 недели после рождения.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Амітриптилін является седативным лекарственным средством. У пациента, который получает психотропный препарат, можно ожидать нарушения общего внимания и способности к сосредоточению, которое обусловливает опасность и запрет руководить автомобилем и работать с механическим оборудованием.

Способ применения и дозы

Депрессия. Лечение следует начинать с низких доз с постепенным их повышением при тщательном наблюдении клинического эффекта и признаков чувствительности к лекарственному средству. Дозы свыше 150 мг/сутки(до 225 мг/сутки, а иногда - до 300 мг/сутки) следует применять в условиях стационара.

Взрослые: сначала 25 мг 3 разы на сутки с постепенным повышением при необходимости на

25 мг каждого второго дня до 150 мг на сутки(изредка - до 225-300 мг/сутки в условиях стационара).

Підтримуюча доза отвечает оптимальной терапевтической.

Пациенты в возрасте от 65 лет: сначала 10 мг трижды на сутки с постепенным повышением при необходимости каждого второго дня до 100-150 мг на сутки. Дополнительную дозу обычно применяют вечером. Підтримуюча доза отвечает оптимальной терапевтической.

Длительность терапии. Антидепресантний эффект обычно развивается в течение 2-4 недель. Лечение антидепрессантами имеет симптоматический характер и потому должно проводиться в течение соответствующего промежутка времени, обычно до 6 месяцев после выздоровления с целью профилактики рецидива. Для больных рецидивирующей(униполярную) депрессией пидтримуюча терапия может быть необходимой в течение нескольких лет для предотвращения новых эпизодов.

Хронический болевой синдром.

Взрослые. Сначала 25 мг вечером. Дозу можно постепенно увеличить в соответствии с эффектом терапии до 100 мг вечером.

Лечение больных пожилого возраста следует начинать приблизительно с половины рекомендованной дозы.

Ночной энурез.

Деть возрастом 7-12 годы - 25 мг, деть в возрасте от 12 лет - 50 мг за 0,5-1 час до сна.

Длительность терапии - не больше 3 месяцев.

Снижение функции почек : пациентам со сниженной функцией почек амитриптилин можно назначать в обычных дозах.

Снижение функции печенки : рекомендуется осторожный подбор дозы и, если возможно, определения содержимого препарата в сыворотке крови.

Метод применения : увеличения дозы обычно осуществляют за счет приема препарата в вечернее время или перед отходом к сну. При пидтримуючий терапии общую суточную дозу можно принимать одноразово, преимущественно перед сном. Таблетки следует проглатывать, запивая водой.

Прекращение лечения : в случае прекращения лечения следует в течение нескольких недель постепенно уменьшать дозу препарата.

Деть.

Амітриптилін не рекомендуется для лечения депрессии у детей через недостаточность данных относительно безопасности и эффективности. Лечения амитриптилином связывают с риском кардиоваскулярных побочных явлений во всех возрастных группах.

Амітриптилін применяют детям в возрасте от 7 лет для лечения ночного энуреза при условии отсутствия органической патологии.

Передозировка

Симптомы

Симптомы могут появиться медленно и замаскировано, однако порою резко и внезапно. Сначала наблюдается сонливость или возбуждение и галлюцинации. Антихолінергічні симптомы представлены мидриазом, тахикардией, задержкой мочи, сухостью слизистых оболочек и притеснением моторики кишечнику. Возможные судороги, лихорадка, внезапное развитие притеснения центральной нервной системы. Притеснение сознания прогрессирует в ком из подавления дыхательной функции.

Кардиальные симптомы: аритмии(вентрикулярные тахиаритмии, трепетание-мерцание, фибрилляция желудочков). На ЭКГ оказывается продленный интервал PR, расширение комплекса QRS, удлинения QT, расширение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST, а также разной степени сердечные блокады вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно четко коррелирует с тяжестью токсичности после острого превышения дозы. Развивается сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия. После пробуждения опять возможны спутывание сознания, тревожное возбуждение, галлюцинации и атаксия.

Лечение

Госпитализация(в отделение интенсивной терапии). Лечение носит симптоматический и пидтримуючий характер. Показаны зондове освобождение желудка и лаваж, даже в поздний срок после перорального приема, а также препараты активированного угля. Обязательным является тщательный мониторинг состояния даже при условиях очевидно нетяжелого случая. Оценивают состояние сознания, характер пульса, артериальное давление и функцию дыхания; через небольшие промежутки времени проводят определение содержимого электролитов и газов крови. Проходность дыхательных путей обеспечивают при необходимости путем интубации. В целом рекомендуется проведение лечения с применением принудительной вентиляции легких для предотвращения возможной остановки дыхания. Непрерывный Экг-мониторинг следует проводить в течение 3-5 суток. При расширении интервала QRS, сердечной недостаточности и желудочковых аритмиях может быть эффективным сдвиг рН крови в щелочную сторону(назначение раствора бикарбоната или проведения гипервентиляции) с быстрым введением гипертонического раствора натрия хлорида(100-200 ммоль Na+).

При необходимости применяют кардиоверсию и дефибриляцию. Циркуляторную недостаточность корректируют с помощью плазмозаменителей, а в тяжелых случаях - путем инфузии добутамина(сначала со скоростью 2-3 мкг/кг на минуту) с увеличением дозы в зависимости от эффекта. Возбуждение и судороги могут быть прекращены с помощью диазепаму.

Чувствительность к превышению дозы является преимущественно индивидуальной. Деть при этом особенно склонны к развитию явлений кардиотоксичности и судорог.

У взрослых дозы свыше 500 мг могут повлечь интоксикации средней и тяжелой степени, дозы же немного меньше 1000 мг были летальными.

Побочные реакции

Амітриптилін способен повлечь побочные эффекты, аналогичные к тем, которые возникают при приеме других трицикличних антидепрессантов. Некоторые из побочных эффектов(головная боль, тремор, нарушение концентрации внимания, запор и снижение либидо) могут также быть симптомами депрессии и, конечно, слабеют по мере улучшения состояния.

Побочные реакции нижеприведены, классифицируются за частотой: очень частые(>1/10); частые(>1/100, <1/10); нечастые(>1/1000, <1/100); редкие(>1/10000, <1/1000); одиночные(<1/10000).

* О случаях суицидальних мыслей или поведения сообщалось в течение лечения или сразу после прекращения лечения амитриптилином(см. раздел "Особенности применения").

Эпидемиологические исследования, в основном проведенные у пациентов в возрасте от 50 лет, показали повышенный риск переломов костей у пациентов, которые получают селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину и трициклични антидепрессанты. Механизм развития этого явления неизвестен.

Срок пригодности. 3 годы.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 25 таблетки в блистере; по 1 блистеру в коробке.

По 10 таблетки в блистере; по 5 блистеры в коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель.

ООО "Харьковское фармацевтическое предприятие "Здоровья народа".

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Украина, 61002, Харьковская обл., город Харьков, улица Мельникова, дом 41.