Енап® 20 Hl

Инструкция по применению

Енап® 20 НL

(Enap® 20 HL)

Состав

действующее вещество: 1 таблетка содержит еналаприлу малеату 20 мг и гидрохлоротиазиду 12,5 мг;

вспомогательные вещества: натрию гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизований, тальк, магнию стеарат.

Врачебная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: круглые плоские таблетки белого цвета со скошенным краем и насечкой с одной стороны.

Фармакотерапевтична группа. Комбинированные препараты ингибиторов АПФ. Еналаприл и диуретики. Код АТХ С09В А02.

Фармакологические свойства. Фармакодинамика.

Енап® 20 HL является комбинацией ингибитора ангиотензинпревращающего фермента(еналаприлу малеат) и диуретика(гидрохлоротиазид).

Еналаприлу малеат

Ангиотензинпревращающий фермент(АПФ) - это пептидилова дипептидаза, которая катализирует превращение ангиотензина И в пресорну субстанцию ангиотензин ІІ. После абсорбции еналаприл гидролизует к еналаприлату, который подавляет АПФ. Притеснение АПФ приводит к уменьшению уровня в плазме крови ангиотензина ІІ, который ведет к увеличению активности ренину плазмы крови(через притеснение негативной оборотной связи при высвобождении ренину) и уменьшения секреции альдостерону.

АПФ идентичный кининазе ІІ. Еналаприл может также блокировать распад брадикинина, который является мощным вазодепресорним пептидом. Однако роль этого факта в терапевтических эффектах еналаприлу остается неизвестной. В то время как механизм, за каким еналаприл снижает артериальное давление, прежде всего связывают с притеснением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет основную роль в регуляции артериального давления, еналаприл может обнаруживать антигипертензивный эффект даже у пациентов с низькорениновой гипертензией.

Гідрохлоротіазид - это мочегонное и антигипертензивное средство, которое повышает активность ренину плазмы крови.

Еналаприлу малеат - гидрохлоротиазид

Антигипертензивные эффекты двух компонентов являются адитивними и, как правило, длятся 24 часы. Хотя один еналаприл проявляет гипотензивное действие даже у пациентов с низькорениновой гипертензией, одновременное приложение из гидрохлоротиазидом у таких пациентов приводит к большему снижению артериального давления. Компонент еналаприлу в препарате, как правило, ослабляет уменьшение калия, вызванное приемом гидрохлоротиазиду.

Фармакокинетика.

Еналаприлу малеат.

После перорального применения еналаприл быстро абсорбируется, достигая максимальных концентраций в сыворотке крови в течение 1 часа. Базируясь на показателе выведения с мочой, объем абсорбции еналаприлу при пероральном приложении представляет приблизительно 60-70 %.

После абсорбции еналаприл быстро и экстенсивно гидролизует к еналаприлату - мощного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Максимальные концентрации еналаприлату в сыворотке крови достигаются через 3-4 часы после перорального применения еналаприлу малеату. Выводится еналаприл главным образом почками. Основными компонентами у мочи являются еналаприлат, что представляет приблизительно 40 % от дозы, и еналаприл в неизмененном виде. За исключением превращения у еналаприлат признаков существенного метаболизма еналаприлу нет. Профиль концентрации еналаприлату в сыворотке крови характеризуется пролонгированной терминальной фазой, что, вероятно, связано со связыванием АПФ. У лиц с нормальной функцией почек равновесное состояние концентраций еналаприлату в сыворотке крови достигается на 4-й день перорального применения еналаприлу. Эффективный полупериод кумуляции еналаприлату после многократного перорального применения еналаприлу представляет 11 часы. Прием еды не влияет на абсорбцию еналаприлу в желудочно-кишечном тракте. Объем абсорбции и гидролиз еналаприлу является подобным при приеме разных доз в пределах рекомендованного терапевтического диапазона.

Гідрохлоротіазид

При мониторинге уровней в плазме крови в течение по крайней мере 24 часов период полувыведения из плазмы крови представлял 5,6-14,8 часы. Гідрохлоротіазид не метаболизуеться, но быстро выводится почками. При пероральном применении как минимум 61 % дозы выводится в неизмененном виде в течение 24 часов. Гідрохлоротіазид проникает через плацентный и не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Еналаприл/гидрохлоротиазид. Одновременное многократное применение еналаприлу и гидрохлоротиазиду незначительным образом или вообще не влияет на биодоступность этих препаратов. Комбинированная таблетка является биоэквивалентной к отдельным ее компонентам, которые применяются одновременно.

Клинические характеристики.

Показание

Артериальная гипертензия у пациентов, которым показана комбинированная терапия.

Противопоказание

- Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата или к другим препаратам, которые являются производными сульфонамида.

- Повышенная чувствительность к любому другому ингибитору АПФ.

- Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанным с предыдущим лечением ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, а также наследственным или идиопатическим ангионевротическим отеком.

- Одновременное приложение с препаратами, которые содержат алискирен. Сахарный диабет или нарушение функции почек(скорость клубочковой фильтрации(ШКФ) < 60 мл/хв/1,73 м2) или печенки.

- Анурия.

- Резистентная к лечению гипокалиемия или гиперкалиемия.

- Рефрактерная гипонатриемия.

- Симптомна гиперурикемия(подагра).

- Беременные или женщины, которые планируют забеременеть(см. "Применение в период беременности и кормления груддю")

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Гипотензивная терапия

Сопутствующий прием этих препаратов может усилить гипотензивный эффект еналаприлу. Сопутствующий прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снизить артериальное давление.

Другие антигипертензивные препараты. Дополнительные эффекты могут возникать, когда еналаприл применять одновременно с другими антигипертензивными препаратами.

Комбинация еналаприлу малеату и β-адреноблокаторив, метилдопи или блокаторов кальциевых каналов улучшает эффективность снижения артериального давления.

Ганглиоблокаторы или адреноблокатори в комбинации из еналаприлом следует применять только при условии тщательного наблюдения состояния пациента.

Калійзберігаючі диуретики или добавки с калием

Ингибиторы АПФ усиливают вызванную диуретиками потерю калия. Применение калийзберигаючих диуретиков(например спиронолактону, еплеренону, триамтерену или амилориду), а также применение пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий, может привести к существенному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если вышеприведены средства показаны в связи с гипокалиемией, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в сыворотке крови(см. раздел "Особенности применения").

Диуретики(тиазидни или петлевые диуретики). Предыдущее лечение диуретиками в больших дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повышения риска артериальной гипотензии в начале терапии еналаприлом(см. раздел "Особенности применения"). Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем прекращения приема диуретика, увеличения объема потребления соли или если начать терапию с низкой дозы еналаприлу.

Литий. Диуретики или ингибиторы АПФ снижают почечный клиренс лития и повышают риск возникновения литиевой токсичности, потому одновременное приложение не рекомендовано. Следует ознакомиться с инструкцией на препарат лития перед его приложением.

Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики/снодійні

Сопутствующий прием определенных анестетикив, трицикличних антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению артериального давления(см. раздел "Особенности применения").

Нестероидные противовоспалительные препараты(НПЗП), включая селективные ингибиторы ЦОГ- 2, ацетилсалициловую кислоту > 3 г/сутки и неселективные НПЗП могут ослаблять антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ, эффекты диуретиков и или других антигипертензивных препаратов. У некоторых пациентов с нарушением функции почек(например, пациенты пожилого возраста или пациенты с дегидратацией, включая тех, кто получает лечение диуретиками), которые применяют НПЗП, включая ингибиторы ЦОГ- 2, одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ и ингибиторов АПФ вызывает адитивний эффект на повышение калия в сыворотке крови и дальнейшего ухудшения функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность. Такие эффекты, как правило, оборотные. Поэтому такую комбинацию следует вводить с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в течение такого лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(RAAS)

Двойная блокада(например при добавлении ингибитору АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина ІІ) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. Во время нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленном атеросклеротическом поражении сосудов, сердечной недостаточности или диабете с конечным поражением органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с высшей частотой артериальной гипотензии, обморочных состояний, гиперкалиемии и ухудшения функции почек(в том числе острой почечной недостаточностью) в сравнении с такой при применении одного препарата, действующего на ренин-ангиотензин-альдостеронову систему. Не следует применять Енап®20 HL из алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек(ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) (см. разделы "Противопоказания" или "Особенности применения").

Недеполяризующие мышечные релаксанты. Тіазиди могут усиливать восприимчивость к тубокурарину.

При применении указанных ниже препаратов может возникать взаимодействие с тиазидними диуретиками.

Алкоголь, барбитураты или наркотические аналгетики могут потенцировать развитие ортостатической гипотензии.

Антихолінергічні средства(например антропин, бипериден). Через ослабление моторики шлунково-кишкового тракта и уменьшения скорости эвакуации из желудка биодоступность диуретиков тиазидного типа растет.

Притидіабетичні препараты(пероральные сахароснижающие препараты и инсулин). На фоне лечения те азидами возможное снижение глюкозотолерантности. Может возникнуть потребность в изменении дозирования. Енап® 20 НЛ применять с осторожностью, учитывая риск лактатного ацидоза за счет возможной обусловленной гидрохлоротиазидом функциональной почечной недостаточности.

Карбамазепин. Учитывая риск симптомной гипонатриемии необходимо осуществлять клинический и биологический мониторинг.

Смолы колестирамину и колестиполу - абсорбция гидрохлоротиазиду уменьшается в присутствии анионно-обменных смол. Разовая доза препарата колестираминовой или колестиполовой смолы связывается из гидрохлоротиазидом и снижает его абсорбцию из желудочно-кишечного тракта на 85 % и 43 % соответственно.

Кортикостероиды, АКТГ - усиливается потеря электролитов, в частности гипокалиемия.

Пресорні амины(например эпинефрин) - возможное послабление ответа на действие пресорних аминов, но недостаточно выражено для того, чтобы их приложение было противопоказанным.

Симпатомиметики. Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокатори. Еналаприл можно безопасно применять сопутствующий с ацетилсалициловой кислотой(в кардиологических дозах), тромболитиками и блокаторами.

Ингибиторы простагландин-синтази - у некоторых пациентов их приложения может уменьшать диуретические, натрийуретични и антигипертензивные эффекты диуретиков.

Препараты золота - одиночные нитроидни реакции (симптомы, которые включают отек лица, тошноту, блюет и гипотензию, наблюдались у пациентов, которые лечились инъекционными препаратами золота (натрия ауротималат) и еналаприлом.

Удлинение интервала QT(прокаинамид, амиодарон, соталол). Лекарственные средства, на эффекты которых влияют изменения уровня калия в сыворотке крови. Рекомендуется периодический мониторинг уровня калия в сыворотке крови и Экг-обследования, если гидрохлоротиазидприймати одновременно с препаратами, на эффекты которых влияют изменения уровня калия в сыворотке крови(например гликозиды наперстянки и антиаритмичные лекарственные средства), и препаратов, которые вызывают полиморфную тахикардию пируетного типа(желудочковую тахикардию), поскольку гипокалиемия является фактором, который содействует развитию пируетной тахикардии желудочков, :

- антиаритмичные средства класса Іа(хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

- антиаритмичные средства класса ІІІ(амиодарон, сотало, дофетилид, ибутилид);

- некоторые нейролептики(тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульпирид, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);

- другие лекарственные средства(бепридил, цизаприд, дииеманил, эритромицин для внутривенного введения, галафантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, венкомин для внутривенного введения).

Кортикостероиды, АКТГ: может привести к активизации истощения электролита, в частности гипокалиемии с тиазидними диуретиками.

Калійуретичні диуретики(наприкла, фуросемид), карбеноксолон. Гідрохлоротіазид может увеличить потерю калия и/или магния.

Пресорні амины(например адреналин). Эффект таких препаратов может быть уменьшен.

Цитостатики(например циклофосфамид, метотрексат). Тіазиди могут уменьшить экскрецию почек при использовании цитостатических препаратов и усилить их миелосупрессивные эффекты.

Нестероидные противовоспалительные препараты(НПЗП). При длительном приеме НПЗП может уменьшиться мочегонный, натрийуретичний и антигипертензивный эффекты диуретиков.

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом с поражением конечного органа сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с высшей частотой появления артериальной гипотензии, синкопе, гиперкалиемии и ухудшения функции почек(включая острую почечную недостаточность) сравнительно с такой при применении только препарата ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада(например, комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина ІІ) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и артериального давления.

Антиподагрические средства(пробенецид, сульфинпиразон, алопурилнол)

Может возникнуть потребность в коррекции дозы урикозуричних средств, поскольку гидрохлоротиазид может увеличивать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Вероятное появление необходимости в увеличенные дозы пробенециду или сульфинпиразону. При одновременном приложении те азидов возможное повышение частоты реакций гиперчувствительности до аллопуринола.

Салицилаты. При применении высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсичное влияние на центральную нервную систему.

Метилдопа. Сообщалось об отдельных случаях возникновения гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазиду и метилдопи.

Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия, которая может провоцировать подагрические нападения у пациентов с асимптомним течением заболевания.

Гликозиды наперстянки. Вызваны тиазидом гипокалиемия или гипомагниемия могут содействовать развитию аритмий, предопределенных препаратами наперстянки.

Соле кальция. Тіазидні диуретики повышают уровень кальция в сыворотке крови за счет уменьшения его выведения. Если необходимое назначение кальцийсодержащих пищевых добавок, следует осуществлять мониторинг уровня кальция в сыворотке и в соответствии с ним корректировать дозу кальция.

Йодосодержащие контрастные средства. В случае индуктируемой диуретиками дегидратации повышается риск развития острой почечной недостаточности, преимущественно при применении высоких доз водовместительных контрастных средств. Пациенты нуждаются регидратации к введению водовместительных препаратов.

Амфотерицин В(для парентерального введения), стимулирующие слабительные средства гидрохлоротиазид усиливает нарушение электролитного баланса, преимущественно гипокалиемию.

Блокаторы Беты и диазоксид. Одновременное приложение те азидних диуретиков, в том числе гидрохлоротиазиду, с блокаторами беты может повышать риск гипергликемии. Тіазидні диуретики могут усиливать гипергликемичний эффект диаксозиду.

Амантадин. Тіазиди, в том числе гидрохлоротиазид, могут увеличивать риск побочных эффектов вызванных амантадином.

Особенности применения

Артериальная гипотензия и электролитный/водный дисбаланс. Как и при применении других антигипертензивных препаратов, у некоторых пациентов возможное развитие симптоматической артериальной гипотензии. Симптоматическую гипотензию наблюдали и у пациентов с сердечной недостаточностью, которая сопровождалась или не сопровождалась почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия развивалась чаще у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым применяли высшие дозы петлевых диуретиков, из гипонатриемиею или нарушениями функции почек. Таким пациентам лечения препаратом следует начинать под надзором врача.

Пациентов следует обследовать относительно клинических признаков водного и электролитного дисбаланса, таких как дегидратация, гипонатриемия, гипохлоремичний алкалоз, который может индуктировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому; гипомагниемия или гипокалиемия, что могут возникать в результате диареи или блюет. У таких пациентов следует периодически проверять уровни электролитов в сыворотке крови.

Особенно внимательным должен быть подход к лечению пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, поскольку чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным давлением Енап®20 HL может дополнительно снизить уровень артериального давления. Такая реакция на прием препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует снизить дозу та/або прекратить лечение диуретиком та/або препаратом.

При развитии артериальной гипотензии пациента следует положить на спину и, если необходимо, ввести внутривенно 0,9 % раствор натрия хлорида. Временная артериальная гипотензия не является противопоказанием к применению следующих доз препарата. Лечение препаратом Енап®20 HL можно начинать лишь после эффективной нормализации объема циркулирующей крови и артериального давления, а терапия может быть возобновлена в уменьшенных дозах или с использованием каждого из компонентов препарата отдельно.

Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все вазодилататори, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией исходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их приема следует избегать в случае кардиогенного шока и гемодинамически значительной обструкции.

Нарушение функции почек. Тіазиди могут быть неуместными для применения пациентам с нарушением функции почек, а также неэффективными при значениях клиренса креатинина 30 мл/хв или ниже(то есть умеренной тяжести и тяжелые нарушения функции почек).

Енап®20 HL не следует назначать пациентам с нарушением функции почек(клиренс креатинина < 80 мл/хв), пока отбор отдельных компонентов препарата не укажет на то, что необходимые дозы для данного пациента присутствующие в данном комбинированном препарате.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без признаков существующего заболевания почек при одновременном применении еналаприлу и диуретика возникает, как правило, незначительное и временное повышение уровня мочевины крови и креатинина сыворотки крови. В таких случаях Енап®20 HL следует отменить. Лечение Енапом®20 HL может быть возобновлено в уменьшенных дозах или с применением каждого из компонентов препарата отдельно.

Реноваскулярна гипертензия. У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки при применении ингибиторов АПФ наблюдалось повышение уровня мочевины крови и креатинина сыворотки крови, которая обычно является оборотным при отмене препарата. Терапия таких пациентов должна быть начата под пристальным медицинским наблюдением из малых доз, тщательного титрования и мониторинга функции почек.

Заболевание печенки. Тіазиди следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции печенки или прогрессирующим заболеванием печенки, поскольку эти препараты могут вызывать внутрипеченочный холестаз, а даже минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной запятой. Гідрохлоротіазид противопоказанный пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.

Хирургия/анестезия. У пациентов, которым проводят обширные хирургические вмешательства или анестезию с применением средств, которые вызывают артериальную гипотензию, еналаприл может блокировать образование ангиотензина ІІ в результате компенсаторного высвобождения ренину. Если возникает артериальная гипотензия, которая объясняется подобным механизмом, ее можно корректировать путем увеличения объема циркулирующей крови.

Метаболические и эндокринные эффекты. Терапия тиазидами может приводить к ухудшению толерантности к глюкозе. Может понадобиться корректировка дозы или применение антидиабетических средств, включая инсулин.

Тіазиди могут снижать выведение кальция с мочой, а также вызывать периодическое и незначительное повышение уровней кальция в сыворотке крови. Выражена гиперкальциемия может свидетельствовать о скрытом гиперпаратиреозе. Применение тиазидив следует прекратить перед проведением исследования функции паращитовидних желез.

Повышение уровней холестерина и триглицеридов может быть связанным с лечением тиазидними диуретиками; однако при применении препарата Енап®20 HL, что содержит дозу 12,5 мг, сообщалось о минимальных эффектах или их отсутствии.

Терапия тиазидами может привести к развитию гиперурикемии та/або подагры у определенных пациентов. Однако еналаприл может усиливать выведение мочевой кислоты с мочой, которая ослаблюе гиперурикемичний эффект гидрохлоротиазиду.

Гиперчувствительность/ангионевротический отек. У пациентов, которые применяют ингибиторы АПФ, включая еналаприлу малеат, редко сообщалось о развитии ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели та/або гортани. Такие реакции могут возникать в любое время в течение лечения. В таких случаях следует немедленно прекратить применение препарата и установить соответствующее наблюдение по состоянию пациента, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов перед выпиской пациента. Даже в случаях, когда наблюдается лишь отек языка без респираторного дистресу, необходимо длительное наблюдение состояния пациента, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточно.

Редко сообщалось о летальных случаях через ангионевротический отек, который сопровождался отеком гортани или языка. В случаях, когда отек языка, голосовой щели или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, следует немедленно провести соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора эпинефрина 1, : 1000(0,3-0,5 мл) та/або мероприятия для поддержания проходности дыхательных путей.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связан с применением ингибиторов АПФ, могут иметь высший риск возникновения ангионевротического отека во время применения ингибитора АПФ.

У пациентов, которые применяют тиазиди, реакции гиперчувствительности могут возникать независимо от наличия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы. При применение тиазидив сообщалось об обострении или активации хода системного красного вовчака.

У представителей негроидной расы, которые применяли АПФ, чаще возникал ангионевротический отек сравнительно с пациентами других рас.

Анафілактоїдні реакции во время проведения десенсибилизации ядом перепончатокрылых. У пациентов, которые применяли ингибиторы АПФ во время проведения десенсибилизации ядом перепончатокрылых, редко возникали угрожающие для жизни анафилактоидни реакции. Подобных реакций можно избежать, временно прекратив применение ингибитора АПФ перед началом проведения десенсибилизации.

Пациенты, которым проводят гемодиализ. Применение препарата Енап® 20 HL противопоказанное пациентам, которым необходимое проведение гемодиализа при почечной недостаточности. Об анафилактических реакциях сообщалось у пациентов, которые находились на диализе с использованием высокопроницаемых мембран(например AN 69®) и одновременно применяли ингибиторы АПФ. Относительно таких пациентов следует решить вопрос о применении другого типа мембран для диализа или антигипертензивного препарата другого класса.

Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при применении ингибиторов АПФ. Как правило, кашель непродуктивный, стойкий, что исчезает после прекращения терапии. Кашель, который возникает в результате применения ингибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальном диагнозе кашля.

Гиперкалиемия. В течение лечения ингибиторами АПФ, включая еналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, возрастом > 70 годы, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приемом калийзберигаючих диуретиков(например спиронолактону, еплеренону, триамтерену или амилориду); при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий; а также у пациентов, которые принимают другие препараты, которые могут повлечь повышение калия в крови(например гепарин). В частности, прием калийзберигаючих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, которые содержат калий, пациентами с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может повлечь серьезные, иногда фатальные, аритмии. Если сопутствующий прием еналаприлу и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержимое калия в сыворотке крови(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Гипогликемия

Пациентам с сахарным диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинают терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательным образом проверять уровни сахара в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев сопутствующего приложения(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Анафілактоїдні реакции во время проведения аферезу ЛПНЩ. У пациентов, которые применяли ингибиторы АПФ во время проведения аферезу ЛПНЩ из декстрана сульфатом, редко возникали угрожающие для жизни анафилактоидни реакции. Подобных реакций можно избежать, временно прекратив применение ингибитора АПФ перед каждым проведением аферезу.

Пациенты пожилого возраста. Эффективность и переносимость еналаприлу малеату и гидрохлоротиазиду, что применяются одновременно, подобные как у пациентов пожилого возраста, так и у младших взрослых пациентов с артериальной гипертензией.

Трансплантация почки

Нет опыта относительно приема препарата Енап®20 HL пациентами, которые недавно перенесли операцию из трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендовано лечение препаратом.

Печеночная недостаточность

Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует к мгновенному некрозу печенки и(иногда) летального следствия. Механизм этого синдрома остается незъясованим. Пациенты, которые принимают ингибиторы АПФ и в которых развивается желтуха или заметное повышение ферментов печенки, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и в случае отсутствия других усложняющих факторов нейтропения возникала редко. Еналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, которые проходят имуносупресантну терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих усложняющих факторов, особенно если уже существует нарушение функции почек. В некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. При назначении еналаприлу таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любом проявлении инфекции.

В теплое время года у пациентов с отеками может возникать гипонатриемия за счет разжижения крови.

На фоне терапии тиазидами может манифестировать латентный сахарный диабет.

Антидопинговый тест

Препарат содержит гидрохлоротиазид, что может давать позитивный результат в антидопинговом тесте.

Особенные предупреждения относительно неактивных компонентов препарата.

Препарат содержит лактозу, потому пациентам с редкими наследственными формами, непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять препарат.

Применение в период беременности и кормления груддю.

Эпидемиологические данные относительно риска тератогенности в результате приема ингибиторов АПФ в течение первого триместру беременности неубедительные; однако небольшое повышение риска нельзя исключить. Пациенток, которые планируют беременность, следует перевести на альтернативную антигипертензивную терапию лекарственными средствами с установленным профилем безопасности для применения во время беременности. При установлении беременности прием ингибиторов АПФ нужно немедленно прекратить и, если необходимо, начать альтернативное лечение.

Ингибиторы АПФ при применении во время второго и третьего триместров беременности могут вызывать фетотоксичнисть(снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка осификации костей черепа) или неонатальную токсичность(почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если прием ингибиторов АПФ происходил в течение второго триместру беременности, рекомендовано ультразвуковое обследование почек и черепа плода.

За новорожденными, матери которых принимали ингибиторы АПФ, нужно тщательным образом наблюдать с целью выявление у них артериальной гипотензии(см. разделы "Противопоказания", "Особенности применения").

Гідрохлоротіазид

Опыт применения гидрохлоротиазиду в период беременности, особенно в период И триместру, ограниченный. Данных, полученных из исследований на животных, недостаточно.

Гідрохлоротіазид проникает сквозь плацентный барьер. При применении в ІІ и ІІІ триместрах беременности гидрохлоротиазид за счет своего фармакологического действия может нарушить фетоплацентарное кровообращение и предопределять желтуху в плода или у новорожденного ребенка, электролитный дисбаланс и тромбоцитопению.

Гідрохлоротіазид нельзя применять для лечения отеков, артериальной гипертензии или прет эклампсии у беременных, поскольку вместо благоприятного влияния на течение заболевания он повышает риск уменьшения объему плазмы и ухудшает матковоплацентарний кровообращение.

Гідрохлоротіазид не следует использовать для лечения эссенциальной артериальной гипертензии у беременных.

Гідрохлоротіазид нельзя применять в период беременности.

Кормление груддю

Еналаприл

Ограничены фармакокинетични данные свидетельствуют об очень низких концентрациях в грудном молоке(см. раздел "Фармакокинетика"). Хотя такие концентрации и считаются клинически незначительными, применение препарата Енап®20 HL не рекомендуется во время кормления груддю недоношенных и младенцев в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также через недостаточный опыт в этом вопросе. В случае старших младенцев применения препарата Енап®20 HL в период кормления груддю может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а за ребенком будут наблюдать относительно появления любых побочных эффектов.

Гідрохлоротіазид

Гідрохлоротіазид проникает в грудное молоко; его приложение в период кормления груддю противопоказано. Если его использование крайне необходимо, кормление груддю необходимо прекратить.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или с другими механизмами.

Следует помнить, что иногда могут иметь место головокружение и повышенная утомляемость, которые могут влиять на способность пациента руководить автомобилем и другими механическими средствами.

Способ применения и дозы

Дозу назначает врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от его состояния.

Таблетки следует принимать внутренне целыми, под время или после еды, запивая жидкостью. Препарат необходимо принимать в одно и то же время в течение каждого дня. Если своевременный прием таблетки пропущен, то ее следует принять как можно скорее, но не принимать, если к следующему приему осталось несколько часов. В этом случае надо подождать и принять лишь дозу по расписанию. Нельзя принимать две дозы одновременно.

Артериальная гипертензия

Назначать по 1 таблетке 1 раз в сутки. Максимальная доза представляет 2 таблетки 1 раз в сутки.

Предыдущее лечение диуретиками

Терапию диуретиками следует прекратить за 2-3 дни до начала применения препарата Енап® 20 HL. Симптоматическая артериальная гипотензия может возникать в начале лечения Енап® 20 HL; чаще артериальная гипотензия наблюдается у пациентов с нарушением водного или солевого баланса в результате предыдущего применения диуретиков.

Дозирование при нарушении функции почек

Тіазиди могут оказаться недостаточно эффективными у пациентов с нарушениями функции почек и является неэффективными при клиренсе креатинина от 30 мл/хв и ниже или с уровнем креатинина в сыворотке крови менее, чем 265 мкмоль/л(3 мг/100 мл) (то есть при умеренном или выраженном нарушении функции почек).

Пациентам с клиренсом креатинина в диапазоне от > 30 к < 80 мл/хв препарат Енап® 20 HL можно применять только после предыдущего подбора доз каждого из компонентов.
Рекомендованная начальная доза еналаприлу малеату, что применяется отдельно, при легком нарушении функции почек представляет от 5 до 10 мг.

Деть. Безопасность и эффективность применения препарата детям не установлены.

Передозировка.

Лечение - симптоматическое и пидтримуюче. Применение препарата следует прекратить и тщательным образом обследовать пациента. Предложенные мероприятия включают: провоцирование блюющего, если препарат был принят недавно, а также коррекцию дегидратации, электролитного дисбаланса и артериальной гипотензии с помощью общепринятых мероприятий.

Еналаприлу малеат. Основным проявлением передозировки выражена артериальная гипотензия, которая возникает в течение 6 часов после приема препарата и сопровождается блокадой ренин-ангиотензиновой системы и ступором. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторами АПФ, могут включать циркулярный шок, электролитный дисбаланс, гипервентиляцию легких, тахикардию, ускоренное сердцебиение, головокружение, тревожность и кашель. Уровни еналаприлу в плазме крови, которые превышают в 100 и 200 разы максимальные уровни, которые достигаются при приеме терапевтических доз, по сообщениям, регистрировались после приема соответственно 300 мг и 440 мг енелаприлату. При появлении артериальной гипертензии можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина ІІ та/або внутривенного введения катехоламинов.

Рекомендованным лечением при передозировке является внутривенное введение 0,9 % раствора натрия хлорида. Еналаприл может быть выведен из системного кровообращения с помощью гемодиализа.

При брадикардии, что резистентная к терапевтическим средствам, показанная терапия с помощью кардиостимулятора.

Гідрохлоротіазид. Самыми частыми признаками и симптомами являются проявления гипокалиемии, гипохлоремии, гипонатриемии и дегидратации в результате чрезмерного диуреза. Если также применять препарат дигиталиса, гипокалиемия может усилить проявления сердечной аритмии. Также проявлениями передозировки может быть тахикардия, артериальная гипотензия, шок, слабость, спутывание сознания, головокружения, спазмы мышц, парестезия, истощение, расстройства сознания, тошнота, блюет, жажда, полиурия, олигурия, анурия, алкалоз, повышенный уровень азота мочевины в крови(в основном почечная недостаточность).

Следует постоянно контролировать важные показатели жизнедеятельности, концентрации электролитов и уровень креатинина в сыворотке крови.

Побочные реакции

Самыми частыми побочными реакциями были головокружение и повышенная утомляемость, что обычно исчезали при снижении дозы и редко требовали отмены препарата.

Другими побочными реакциями(1-2 %) были: мышечные судороги, тошнота, астения, ортостатические эффекты, включая артериальную гипотензию; головную боль, кашель и импотенцию.

В ходе контролируемых исследований и постмаркетингового наблюдения несколько реже возникали следующие побочные реакции.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: синкопе, неортостатическая гипотензия, пальпитация, тахикардия, боль в грудной клетке.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: панкреатит, диарея, блюет, диспепсия, абдоминальная боль, пептические язвы, метеоризм, запор.

Со стороны нервной системы/психики : бессонница, сонливость, парестезии, головокружения, вертиго, утомляемость, недомогание, нервозность.

Со стороны органов дыхания : диспноэ, аллергический альвеолит.

Со стороны кожи: синдром Стівенса-Джонсона, высыпание, зуд, усиленная потливость, диафорез.

Другие: парез(в результате гипокалиемии) нарушения функции почек, почечная недостаточность, снижение либидо, сухость в рту, афтозные язвы, подагра, шум в ушах, артралгия, протеинурия.

Сообщалось о симптомокомплексе, который может включать несколько или все следующие симптомы, : лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит и артралгия/артрит, позитивный тест на антинуклеарные антитела(АНА), увеличение СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз. Могут возникать высыпание, фоточувствительность или другие дерматологические реакции.

Реакции гиперчувствительности : редко сообщалось о случаях ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели та/або гортани(см. раздел "Особенности применения"). Очень редко сообщалось об интестинальний ангионевротический отек при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, включая еналаприл.

Данные лабораторных тестов.

Влияние на результаты следующих лабораторных показателей :

- препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;

- препарат способен повышать концентрацией свободного билирубина в сыворотке крови;

- через влияние на обмен кальция тиазиди могут влиять на результаты оценки функций паращитовидних желез, потому перед обследованием оценки их функции лечения препаратом следует прекратить.

Сообщалось о гипергликемии, гиперурикемии и гипокалиемии. Наблюдались повышения уровня азота, мочевины крови и креатинина сыворотки крови, повышения уровня печеночных ферментов та/або билирубина в сыворотке крови. Эти симптомы, как правило, носят обратный характер при отмене препарата Енап® 20 HL. Отмечались случаи гиперкалиемии, гипохлоремичного алкалоза, гипомагниемии, гиперкальциемии, повышение уровней холестерина и триглицеридив крови.

Сообщалось о снижении уровня гемоглобина, гематокрита, а также об уменьшении количеству тромбоцитов и лейкоцитов, редко - о нейтропении, тромбоцитопении, подавлении функции костного мозга, но причинная связь с применением препарата Енап® 20 HL не установлен.

Дополнительные побочные реакции, которые наблюдались при применении отдельных компонентов препарата и могут быть потенциальными побочными эффектами препарата Енап® 20 HL.

Еналаприл. Илеус, печеночная недостаточность, гепатит(гепатоцеллюлярный или холестатический), желтуха, холецистит, депрессия, спутывание сознания, расстройства сна, нарушения сна, легочный инфильтрат, бронхоспазм/астма, боль в горле и охрипшая голоса, нарушения сердечного ритма, стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт(возможно, в результате чрезмерной артериальной гипотензии у пациентов группы высокого риска), феномен Рейно, ринорея, фоточувствительность, аллопеция, дермия, эритродермия, изменение вкусовых ощущений, анорексия, нечеткость зрения, крапивница, анафилактический шок, лимфаденопатия, аутоимунни нарушение, стоматит, глоссит, олигурия, токсичный эпидермальный некролиз, мультиформна эритема, ексфолиативний дерматит, пузырчатка, гипонатриемия, синдром нарушения секреции антидиуретического гормона, тошнота, ортостатическая гипотензия, астения, мышечные судороги, апластична и гемолитическая анемия, гипогликемия, раздражение желудка, печеночный некроз, холестаз.

Гідрохлоротіазид. Анорексия, аритмия, раздражения желудка, желтуха(внутрипеченочная, холестатическая), печеночный неркоз, холестаз, холецистит, сиалоденит, ксантопсия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластична и гемолитическая анемия, пурпура, фоточувствительность, лихорадка, крапивница, некротизирующий ангиит(васкулит), респираторный дистрес(включая пневмонию и отек легких), интерстициальный нефрит, анафилактическая реакция, токсичный эпидермальный некролиз, глюкозурия; электролитный дисбаланс, включая гипонатриемию, беспокойство, спазмы мышц, судороги, дезориентация, изменения настроения, транзиторное нарушение зрения; ощущение жажды, гипогликемия, снижение глюкозо толерантности, которая может обусловить манифестацию латентного сахарного диабета, половые расстройства, истощения; гипохлоремичний алкалоз, который может индуктировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому; гиперурикемия, которая может провакувати подагрические нападения у пациентов с асимптомним течением заболевания.

Срок пригодности. 5 годы.

Условия хранения. Для лекарственного средства не нужны специальные температурные условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке для защиты от действия влаги.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. 10 таблетки в блистере; по 2, или по 3, или по 6, или по 10 блистеры в картонной коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель.

КРКА, д.д., Ново место, Словения/

KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Шмар'єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/

Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.