Глюкованс®

Инструкция по применению

ГЛЮКОВАНС®

(GLUCOVANCE®)

Состав

действующие вещества:

1 таблетка, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг/5 мг содержит метформину гидрохлориду - 500 мг и глибенкламиду- 5 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрию кроскармелоза, повидон, магнию стеарат;

пленочная оболочка: опадрай 31 - F - 22700: лактоза, моногидрат; гипромелоза, титану диоксид(Е 171); макрогол, железа оксид желт(Е 172), железа оксид красен(Е 172), хинолиновий желтый(Е 104).

Врачебная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: продовгуватой формы двояковыпуклые таблетки желтого цвета, покрытые пленочной оболочкой с гравировкой "5" с одной стороны.

Фармакотерапевтична группа. Комбинация пероральных гипогликемизуючих средств.

Код АТХ А10В D02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Метформин - бигуанид с антигипергликемичним эффектом. Снижает уровень глюкозы в плазме крови как натощак, так и после приема еды. Не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта, опосредствованного этим механизмом.

Метформин действует тремя путями:

- приводит к снижению продуцирования глюкозы в печенке за счет ингибування глюконеогенеза и гликогенолиза;

- улучшает чувствительность к инсулину в мышцах, что приводит к улучшению периферического увлечения и утилизации глюкозы;

- задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, влияя на гликогенсинтетазу. Увеличивает транспортную способность всех известных типов мембранных переносчиков глюкозы(GLUT).

Независимо от своего действия на гликемию, метформин проявляет позитивный эффект на метаболизм липидов. Этот эффект был доказан при применении терапевтических дозирований в контролируемых средне- или долговременных клинических исследованиях: метформин снижает содержание общего холестерина, липопротеина низкой плотности и триглицеридов.

В ходе проведенных на данное время клинических исследований данного позитивного эффекта на метаболизм липидов во время совместимого применения метформину и глибенкламиду выявлено не было.

Глибенкламид - производное сульфонилсечевини второго поколения со средним периодом полувыведения. Стимулирует продуцирование инсулина поджелудочной железой, которая вызывает резкое снижение уровня глюкозы в крови. Это действие зависит от наличия β-клитин(островки Лангерганца), что функционируют.

Стимуляция секреции инсулина глибенкламидом в ответ на прием еды имеет важное значение. Применение глибенкламиду пациентам с сахарным диабетом вызывает увеличение секреции инсулина, стимулируемого приемом еды. Повышенная секреция инсулина и С-пептиду хранится по меньшей мере после 6 месяцев лечения.

Метформин и глибенкламид имеют разные механизмы действия, но их действия являются комплементарними. Глибенкламид стимулирует поджелудочную железу к секреции инсулина, а метформин снижает резистентность клеток к инсулину, то есть повышает чувствительность периферических тканей(скелетные мʼязи) и тканей печенки до инсулина.

Результаты контролируемых двойных слепых клинических исследований с референтными препаратами для лечения сахарного диабета 2 типа, который адекватно не контролируется монотерапией метформином или глибенкламидом в сочетании с диетой и физическими упражнениями, показали, что применение комбинированной терапии мало комплексное влияние на регулирование уровня глюкозы.

Деть. В течение активно контролируемого двойного слепого клинического исследования, которое длилось в течение 26 недель, с участием 167 пациенты в возрасте от 9 до 16 лет с сахарным диабетом 2 типа, в которых не происходило адекватного контроля при диете и режиме физических упражнений, из или без перорального гипогликемизуючего лечения, применения фиксированной комбинации метформину гидрохлорида в дозе 250 мг и глибенкламиду в дозе 1,25 мг не указали на большую эффективность в снижении уровня гликозилеваного гемоглобина(HbA1c) от базового. Поэтому не следует применять препарат Глюкованс® детям.

Фармакокинетика.

По отношению к комбинации.

Биодоступность метформину и глибенкламиду в комбинации является такой же, когда одновременно принимать 1 таблетку метформину и 1 таблетка глибенкламиду. Биодоступность метформину в комбинации не зависит от приема еды. Биодоступность глибенкламиду в комбинации не зависит от приема еды, однако скорость поглощения глибенкламиду увеличивается при приеме еды.

По отношению к метформину.

Всасывание. После перорального приема дозы метформину Cmax(максимальная концентрация в плазме крови) достигается при 2,5 часу, tmax(время достижения максимальной концентрации). Абсолютная биодоступность метформину таблеток 500 мг или 850 мг представляет около 50-60 % у здоровых добровольцев. После перорального применения метформин, что не всосался, в количестве 20-30 % выводится с фекалиями.

После перорального приложения абсорбция метформину является насыщаемой и неполной. Допускается, что фармакокинетика абсорбции метформину является нелинейной. При применении рекомендованных доз метформину и режимов дозирования стабильные концентрации в плазме крови достигаются в течение 24-48 часов и представляют менее 1 мкг/мл. Во время контролируемых клинических исследований максимальные уровни метформину в плазме крови(Сmах) не превышали 5 мкг/мл даже при применении максимальных доз.

Распределение. Звʼязування с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. Максимальная концентрация в крови ниже, чем в плазме крови, и достигается приблизительно через то же время. Эритроциты, вероятнее, представляют вторую камеру распределения. Средний оʼем распределению(Vd) колеблется в диапазоне 63-276 л.

Метаболизм. Метформин выводится в неизменном виде с мочой. Метаболітів у человека не выявлено.

Выведение. Почечный клиренс метформину представляет > 400 мл/мин. Это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема период напиввивидення представляет около 6,5 часа. При нарушенной функции почек почечный клиренс снижается пропорционально к клиренсу креатинина и потому период напиввивидення увеличивается, что приводит к увеличению уровня метформину в плазме крови.

По отношению к глибенкламиду.

Всасывание. После перорального применения глибенкламид очень быстро всасывается(> 95 %). Время достижения максимальной концентрации - 4 часы.

Распределение. Глибенкламид активно связывается с белками плазмы(99 %), которая может влиять на взаимодействие с некоторыми лекарственными средствами.

Метаболизм. Глибенкламид полностью метаболизуеться в печенке с образованием двух метаболитив. Печеночная недостаточность снижает метаболизм глибенкламиду и значительно замедляет его выведение.

Выведение. Глибенкламид выводится в форме метаболитив с желчью(60 %) и с мочой(40 %). Полное выведение наступает через 45-72 часы. Конечный период полувыведения - 4-11 часы.

Выведение метаболитив с желчью увеличивается у больных с почечной недостаточностью, в зависимости от степени нарушения функции почек, если клиренс креатинина представляет 30 мл/мин. Потому если клиренс креатинина представляет больше 30 мл/мин., почечная недостаточность не влияет на выведение глибенкламиду.

Деть. Фармакокинетика глибенкламиду и метформину у детей не отличалась от такой в здоровых взрослых добровольцев с такой же массой тела и статью.

Клинические характеристики

Показание

Лечение сахарного диабета 2 типа у взрослых, для замещения предыдущей терапии двумя препаратами(метформином и глибенкламидом) у пациентов со стабильным и хорошо контролируемым уровнем гликемии.

Противопоказание

- Повышенная чувствительность к метформину, глибенкламиду, к другим компонентам препарата или к другим препаратам сульфонилсечевини, к сульфонамиду;

- в случае сахарного диабета, когда требуется лечение инсулином : сахарный диабет 1 типа(инсулинозависимый сахарный диабет), полная вторичная неэффективность терапии глибенкламидом при сахарном диабете 2 типа, диабетическая прекома или запятая, состояние после резекции поджелудочной железы;

- любой тип острого метаболического ацидоза(например, лактоацидоз, диабетический кетоацидоз);

- почечная недостаточность тяжелой степени(скорость клубочковой фильтрации(ШКФ) < 30 мл/хв);

- острые состояния, которые протекают с риском развития нарушений функции почек, : обезвоживание организма, тяжелые инфекционные заболевания, шок;

- заболевания, которые могут вызывать тканевую гипоксию(в частности, острое заболевание или ухудшение хронического заболевания), например, декомпенсирована сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;

- печеночная недостаточность, острая алкогольная интоксикация, алкоголизм;

- порфирия;

- период беременности и кормления груддю;

- совместимое приложение из бозентаном;

- совместимая терапия из миконазолом(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Взаимодействия, что противопоказанные.

По отношению к глибенкламиду.

- Миконазол(для системного приложения, гель для полости рта) : повышение гипогликемического действия по возможным проявлениям гипогликемии или даже запятой(см. раздел "Противопоказания").

Взаимодействия, что не рекомендованные.

По отношению к препаратам сульфонилсечевини.

- Алкоголь - эффект антабуса(непереносимость алкоголя), особенно для хлорпропамиду, глибенкламиду, глипизиду, толбутамиду. Повышение риска развития гипогликемических реакций(через ингибування компенсаторных реакций) может привести к гипогликемической запятой(см. раздел "Особенности применения"). Следует избегать употребления алкоголя и лекарственных средств, которые содержат спирт.

- Фенилбутазон(для системного приложения) : усиление гипогликемического действия производных сульфонилсечевини(замищуе их связь с протеинами плазмы та/або уменьшает их выведение). Рекомендуется применять другое противовоспалительное лекарственное средство, которое имеет меньшее количество взаимодействий или предупредить пациента и усилить самоконтроль. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема после прекращения применения противовоспалительных средств.

По отношению ко всем сахароснижающим препаратам.

- Даназол: если эта комбинация является обязательной, необходимо предупредить пациента относительно повышения самоконтроля показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после прекращения применения даназолу.

По отношению к метформину.

- Алкоголь: алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском лактоацидозу, особенно при голодании, недоедании или печеночной недостаточности.

Йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества. Пациентам применения препарата следует прекратить к или во время проведения исследования и не возобновлять раньше, чем через 48 часы после исследования, лишь после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек(см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особенности применения").

Комбинации, которые следует применять с осторожностью.

По отношению ко всем сахароснижающим препаратам.

- Хлорпромазин: при приеме высоких доз(100 мг хлорпромазина на сутки) повышения уровня глюкозы в крови(уменьшение продуцирования инсулину). Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу сахароснижающего препарата следует откорректировать во время приема и после прекращения применения нейролептиков.

- Кортикостероиды(глюкокортикоиды) и тетракозактиди(системного и местного действия) : повышение уровня глюкозы в крови, которая иногда сопровождается кетозом(уменьшают толерантность к углеводам). Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после прекращения применения кортикостероидов.

- β2-агонисти: повышение уровня глюкозы в крови. Следует предупредить пациента и усилить контроль уровня глюкозы в крови, при необходимости перевести пациента на терапию инсулином.

По отношению к метформину.

Некоторые лекарственные средства, например, нестероидные противовоспалительные препараты(НПЗП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы(ЦОГ) II, ингибиторы ангиотензинперетворюючего фермента(АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, особенно петлевые диуретики, могут негативно повлиять на функцию нырок, который может увеличить риск возникновения лактоазидозу. В начале лечения вышеупомянутыми лекарственными средствами или их использовании в комбинации из метформином необходимо осуществлять тщательный контроль функции почек.

Транспортеры органических катионов(OCT).

Метформин является субстратом обоих транспортеров OCT1 и OCT2.

Сопутствующее применение метформину из:

- ингибиторами OCT1(такими как верапамил) может уменьшить эффективность метформину;

- индукторами OCT1(такими как рифампицин) может увеличить желудочно-кишечное всасывание и эффективность метформину;

- ингибиторами OCT2(такими как циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, вандетаниб, изавуконазол) может снизить почечное выведение метформину со следующим увеличением концентрации метформину в плазме крови;

- ингибиторами обоих OCT1 и OCT2(такими как кризотиниб, олапариб) может повлиять на эффективность и почечное выведение метформину.

Поэтому рекомендуется обнаруживать особенную осторожность при сопутствующем применении этих препаратов из метформином, особенно у пациентов с нарушением функции почек, поскольку концентрации метформину в плазме крови могут вырасти. При необходимости следует взвесить возможность корректировки дозы метформину, поскольку ингибиторы/индукторы OCT могут повлиять на эффективность метформину.

По отношению к глибенкламиду.

- β-блокатори маскируют некоторые симптомы гипогликемии : ускоренное сердцебиение и тахикардию. Большинство некардиоселективних β-блокаторив повышают частоту возникновения и степень тяжести гипогликемии. Пациенту необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения.

- Ингибиторы АПФ(например, каптоприл, еналаприл) : снижение уровня глюкозы в крови. При необходимости следует откорректировать дозу препарата Глюкованс® под время и после прекращения приема ингибиторов АПФ.

- Флуконазол: удлинение периода полувыведения сульфонилсечевини с возможными проявлениями гипогликемии. Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после прекращения применения флуконазолу.

- Бозентан: риск уменьшения гипогликемического действия глибенкламиду, поскольку бозентан уменьшает концентрацию глибенкламиду в плазме крови. При одновременном приеме есть риск увеличения уровней ферментов печенки.

Нужно предупредить пациента о необходимости проведения мониторинга уровня глюкозы у крови и уровней ферментов печенки. При необходимости, следует откорректировать дозирование препарата.

- Секвестрант желчных кислот : при совместимом приложении концентрация глибенкламиду в плазме крови снижается, что может привести к уменьшению его гипогликемического действия. Данный эффект отсутствует, если глибенкламид принимать заблаговременно к применению другого лекарственного средства. Рекомендовано применять препарат Глюкованс® по меньшей мере за 4 часы до приема секвестранта желчных кислот.

Взаимодействия, что следует учитывать.

По отношению к глибенкламиду.

- Десмопресин: уменьшение антидиуретического действия.

Особенности применения

Лактоацидоз является очень редким, но тяжелым метаболическим осложнением, которое чаще всего возникает при остром ухудшении функции почек, сердечно-легочном заболевании или сепсисе. При остром ухудшении функции нырок происходит кумуляция метформину, что увеличивает риск развития лактоазидозу.

В случае обезвоживания(сильной диареи или блюет, лихорадки или уменьшения употребления жидкости) рекомендуется временно прекратить применение метформину и обратиться за медицинской помощью.

Пациентам, которые получают метформин, следует с осторожностью начинать лечение средствами, которые могут остро ухудшить функцию почек(например, антигипертензивными препаратами, мочегонными средствами и НПЗП). Другие факторы риска возникновения лактоазидозу включают чрезмерное употребление алкоголя, печеночную недостаточность, недостаточно контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание и любые состояния, связанные с гипоксией, а также сопутствующее применение лекарственных средств, которые могут привести к лактоазидозу(см. разделы "Противопоказания" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Пациенты та/або лица, которые осуществляют за ними присмотр, должны быть проинформированы о риске развития лактоацидозу. Характерными признаками лактоазидозу является ацидотическая одышка, боль в животе, мышечные судороги, астения и гипотермия, в дальнейшем возможное развитие запятой. В случае появления любого симптома возникновения лактоацидозу пациент должен прекратить применение метформину и немедленно обратиться к врачу.

Диагностические результаты лабораторных исследований - снижение уровня pH крови(< 7,35), повышения сывороточной концентрации лактата в плазме крови(> 5 ммоль/л) и повышения анионного интервала и повышения соотношения содержимого лактат/пируват.

Гипогликемия. Препарат Глюкованс® содержит сульфонилсечевину, потому пациенты, которые применяют данное лекарственное средство, склонны к риску развития гипогликемии. После начала терапии титрования дозы препарата может предупредить развитие гипогликемии. Препарат назначать пациентам, которые придерживаются регулярного графика приема еды(включая завтрак). Регулярное потребление углеводов является важным фактором, поскольку риск развития гипогликемии увеличивается в случае несвоевременного приема еды, недостаточного или несбалансированного потребления углеводов. Гипогликемия чаще возникает у пациентов, которые находятся на низкокалорийной диете, после интенсивных или долговременных упражнений, при приеме алкоголя или при комбинированной терапии гипогликемическими средствами.

Диагностика. Симптомы гипогликемии : головная боль, чувство голода, тошнота, блюет, сильная утомляемость, нарушение сна, беспокойство, нападения агрессии, нарушения концентрации и реакций, депрессия, спутывание сознания, дефекты вещания, нарушения зрения, дрожания, паралич, парестезия, головокружение, делирий, судороги, сонливость, обморок, поверхностное дыхание, брадикардия. В связи с контррегуляцией, вызванной гипогликемией, могут возникнуть потливость, страх, тахикардия, артериальная гипертензия, ускоренное сердцебиение, стенокардия и аритмия. Данные симптомы могут быть отсутствующими в случае медленного развития гипогликемии, автономной нейропатии или в случае приема β-блокаторив, клонидину, резерпину, гуанетидину или симпатомиметиков.

Лечение гипогликемии. При умеренных симптомах гипогликемии без потери сознания или неврологических проявлений необходимо сразу принять сахар. Следует обеспечить корректировку дозы препарата та/або откорректировать рацион питания. Возможны тяжелые гипогликемические реакции с запятой, судорогами и другими неврологическими признаками, которые могут повлечь неотложные состояния. Это нуждается экстренного лечения с внутривенным введением глюкозы при установлении диагноза или подозрении на гипогликемию к госпитализации пациента.

Важное значение для снижения риска развития гипогликемии имеет отбор пациентов, корректировки дозы, а также представления пациентам надлежащих указаний. Если у пациентов возникают повторные эпизоды гипогликемии тяжелой степени или эпизоды, связанные с неосведомленностью с проявлениями гипогликемии, следует рассмотреть возможность других вариантов гипогликемического лечения.

Факторы, которые способствуют возникновению гипогликемии, :

- одновременный прием алкоголя, особенно совместимо с голоданием

- отказ(особенно у пациентов пожилого возраста) или неспособность пациентов выполнять рекомендации врача

- нерегулярный прием еды, недоедания, пропущенный прием еды, голодания или изменение диеты

- неподобающее соотношение между физическими упражнениями и потреблением углеводов

- почечная недостаточность

- тяжелая печеночная недостаточность

- передозировка препаратом Глюкованс®,

-деяки эндокринные нарушения: недостаточность функции щитообразной железы, недостаточность функции гипофизу и надпочечников

- одновременный прием некоторых препаратов(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Пациенты пожилого возраста :

Возраст 65 годы и старше был идентифицирован как фактор риска развития гипогликемии у пациентов, которые применяют препараты сульфонилсечевини. Симптомы гипогликемии трудно распознаются у пациентов пожилого возраста.

С целью уменьшения риску развития гипогликемии следует провести тщательную коррекцию начальной и пидтримуючеи дозы глибенкламиду(см. раздел "Способ применения и дозы").

Почечная и печеночная недостаточность у пациентов может изменять фармакокинетику та/або фармакодинамику препарата Глюкованс®. Если у этой категории пациентов возникает гипогликемия, она может стать хронической и нуждается надлежащего лечения.

Необходимо сообщить пациентам и их семье о риске развития гипогликемии, ее симптомах и лечениях, а также факторах, что ее вызывают. Следует также учитывать риск развития лактоацидозу при наличии неспецифических симптомов, таких как мышечные судороги, расстройства пищеварения, боли в животе, тяжелая астения, ацидозна одышка, гипотермия, запятая.

В частности, пациентов следует проинформировать о важности соблюдения диеты, регулярного выполнения физических упражнений и контроля гликемии.

Дисбаланс уровня глюкозы в крови. В случае проведения хирургических вмешательств или других причин декомпенсации сахарного диабета необходимо предусмотреть временную инсулиновую терапию. Симптомы гипергликемии : повышенное мочеотделение, сильная жажда, сухость кожи.

Функция почек. ШКФ следует оценивать к началу лечения и регулярно по его завершению(см. раздел "Способ применения и дозы"). Применение метформину противопоказано пациентам из ШКФ < 30 мл/хв и должен быть временно прекращен при наличии заболеваний, которые изменяют функцию почек(см. раздел "Противопоказания").

В таких случаях также рекомендуется проверять функцию почек перед началом лечения метформином.

Сердечная функция. У пациентов с сердечной недостаточностью повышенный риск гипоксии и почечной недостаточности. Пациенты со стабильной хронической сердечной недостаточностью могут использовать Глюкованс при условии регулярного контроля функции сердца и почек.

Пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью препарат Глюкованс® противопоказан(см. раздел "Противопоказания").

Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства. Внутрисосудистое введение йодосодержащих контрастных веществ может вызывать контраст‑индуктируемую нефропатию, которая приводит к накоплению метформину и увеличение риска развития лактоазидозу. Пациентам применения метформину следует прекратить к или во время проведения исследования и не возобновлять раньше, чем через 48 часы после исследования, лишь после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек(см. разделы "Способ применения и дозы" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Совместимое применение глибенкламиду с другими лекарственными средствами. Не рекомендуется одновременный прием глибенкламиду с алкоголем, фенилбутазоном или даназолом(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение препарата во время хирургического вмешательства, которое проводят под общей, спинальной или эпидуральной анестезией, и не возобновлять раньше, чем через 48 часы после проведения операции или возобновления перорального питания, лишь после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек.

Предостерегающие мероприятия. Пациентам необходимо соблюдать диету, правильно распределять употребление углеводов на протяжении дня. Пациентам с избыточной массой тела необходимо соблюдать низкокалорийную диету.

Во время терапии препаратом следует регулярно выполнять физические упражнения. Необходимо регулярно проводить мониторинг лабораторных показателей(уровня гликемии и гликозилеваного гемоглобина - HbA1c).

Лечение пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогенази с применением сульфонилсечевини может привести к развитию гемолитической анемии. Поскольку глибенкламид входит в этот класс, необходимо с особенной осторожностью применять Глюкованс® у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогенази и учесть переход на альтернативную терапию препаратами, которые не являются производными сульфонилсечевини.

Возможное послабление восприятия тревожных признаков низкого уровня глюкозы в крови, если пациент страдает на автономную нейропатию. Следует с особенной осторожностью применять препарат пациентам с нарушением функции почек или печенки, или сниженной функцией щитовидной железы, гипофиза или коры надпочечников. У больных пожилого возраста существует риск развития пролонгированной гипогликемии, потому необходимо с особенной осторожностью назначать глибенкламид данной категории пациентов и тщательным образом контролировать их состояние в начале лечения. В данной возрастной группе при определенных условиях сначала целесообразнее применять препараты сульфанилсечевини с более коротким временем действия. У больных диабетом с признаками церебрального склероза высший риск развития гипогликемии. Значительные интервалы между приемами еды, недостаточное обеспечение углеводами, необычная физическая нагрузка, диарея или блюет могут повышать риск развития гипогликемии. При неоднократном употреблении алкоголя в значительном количестве и при его постоянном употреблении возможно непредсказуемое усиление или послабление действия препарата. Постоянное злоупотребление слабительными средствами может привести к нарушению обмена веществ. При несоблюдении плана лечения, недостаточном сахароснижающем действии препарата или при наличии стрессовых ситуаций уровень сахара в крови может повышаться. Симптомами гипергликемии могут быть сухость в рту, зуд, грибковые или инфекционные заболевания кожи и снижения работоспособности. При необычных стрессовых ситуациях(травма, операция, инфекционное заболевание, которое сопровождается повышением температуры тела) возможное нарушение обмена веществ, который может привести к тяжелой гипергликемии, которая может требовать временного перехода пациента на инсулин. Пациентов следует проинформировать о необходимости немедленной консультации врача в случае развития других заболеваний во время лечения препаратом. Необходимый контроль приема таблеток у пациентов, которые нуждаются специального присмотра.

Пациентам, которые имеют врожденную галактоземию, синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, лактазну недостаточность, противопоказано применять препарат, поскольку он содержит лактозу.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность. Доклинические и клинические данные относительно применения препарата Глюкованс® в период беременности отсутствуют.

Риск, повʼязаний с сахарным диабетом. Неконтролируемый диабет в период беременности(гестационный или постоянный) увеличивает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Необходимо контролировать сахарный диабет в период оплодотворения для уменьшения риску развития врожденных аномалий.

Риск, повʼязаний из метформином. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. Ограничены данные относительно применения метформину беременным женщинам, которые не указывают на повышенный риск врожденных аномалий.

Риск, повʼязаний из глибенкламидом. Глибенкламид противопоказано применять в период беременности. Доклинические исследования не выявили тератогенного действия. При отсутствии тератогенного действия у животных, изъяны развития плода у людей не ожидаются, поскольку вещества, которые вызывают изъяны развития у человека, имеют тератогенное действие на животных двух видов при проведении исследований. В клинической практике соответствующие данные, на основе которых формируется оценка потенциальных изъянов или фетотоксичности при применении глибенкламиду в период беременности, отсутствующие.

Лечение. Адекватный контроль уровня глюкозы в крови способствует нормальному ходу беременности у данной категории пациентов. Не следует применять препарат Глюкованс® для лечения диабета в период беременности.

В случае планирования беременности, а также в случае наступления беременности рекомендовано перейти из пероральной гипогликемической терапии на терапию инсулином для поддержки уровня глюкозы в крови максимально приближенным к норме. Рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы в крови в новорожденного.

Кормление груддю. Метформин проникает в грудное молоко человека, но у новорожденных/младенцев, которые находились на грудном кормлении при монотерапии метформином у матери, побочные эффекты не наблюдались. Однако, поскольку даны относительно проникновения глибенкламиду в грудное молоко человека отсутствуют, а также в связи с риском развития гипогликемии в новорожденного, препарат противопоказано применять в период кормления груддю.

Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг/кг/сутки, что почти в 3 разы превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в расчете на площадь поверхности тела. Глибенкламид не влиял на фертильность животных при пероральном приложении в дозах 100 и 300 мг/кг/сутки.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам следует с особенной осторожностью руководить автотранспортом или работать с другими механизмами через риск развития симптомов гипогликемии.

Способ применения и дозы

Внутренне. Лишь для применения взрослым пациентам.

Как и с другими гипогликемизуючими средствами, доза препарата Глюкованс® устанавливается индивидуально в зависимости от индивидуальной метаболической реакции(уровня гликемии и HbA1c).

Взрослые пациенты с нормальной функцией почек(ШКФ ≥ 90 мл/хв).

Рекомендуется применять Глюкованс® 500 мг/5 мг пациентам, в которых не обеспечивается адекватный контроль гликемии при приеме меньших дозирований.

При замещении комбинированной терапии метформином и глибекламидом лечения препаратом Глюкованс® начинать в дозах в соответствии с предыдущим дозированием. Дозу постепенно увеличивать в зависимости от результатов измерений уровня гликемии.

Каждые 2 недели или больше после начала терапии необходимо корректировать дозирование препарата(увеличивать дозу на 1 таблетку) в зависимости от уровня гликемии.

Постепенное увеличение дозы способствует снижению побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта и предупреждает развитие гипогликемии.

Максимальная рекомендованная доза представляет 3 таблетки Глюкованс® 500 мг/5 мг на сутки.

В индивидуальных случаях доза может быть повышена до 4 таблеток Глюкованс® 500 мг/5 мг на сутки.

Данных относительно совместимой терапии препарата Глюкованс® из инсулином нет.

Режим дозирования зависит индивидуально от показаний:

- 1 раз в сутки: 1 таблетка на сутки во время завтрака;

- 2 разы на сутки: 2 или 4 таблетки на сутки утром и вечером;

- 3 разы на сутки: 3 таблетки на сутки утром, днем и вечером.

Таблетки следует принимать во время приема еды.

Можно корректировать режим дозирования в соответствии с индивидуальным режимом питания. Однако, для предотвращения возникновения гипогликемических эпизодов необходимо употреблять еду, обогащенную углеводами после каждого приема препарата.

В случае совместимого приложения с секвестрантом желчных кислот рекомендовано принимать препарат Глюкованс® по меньшей мере за 4 часы до приема секвестранта желчных кислот для минимизации риска снижения абсорбции(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Почечная недостаточность. ШКФ следует оценивать к началу лечения лекарственными средствами, которые содержат метформин, и после начала лечения по крайней мере ежегодно. Пациентам с повышенным риском дальнейшего прогресса почечной недостаточности и пациентам пожилого возраста, следует проводить тщательный мониторинг функции почек как можно чаще, например, каждые 3-6 месяцы. Максимальную суточную дозу метформину рекомендуется разделить на 2-3 суточные дозы.

Перед началом применения метформину пациентам из ШКФ < 60 мл/мин., следует рассмотреть факторы, которые могут повысить риск развития лактоацидозу(см. раздел "Особенности применения").

При отсутствии препарата необходимого дозирования, следует применять отдельные монокомпоненты вместо комбинированного препарата с фиксированной дозой.

У пациентов пожилого возраста дозирования препарата корректируется в зависимости от параметров функции почек(начальная доза - 1 таблетка Глюкованс® 500 мг/2,5 мг). Необходимо регулярно проводить оценку функции почек(см. раздел "Особенности применения").

Пациенты пожилого возраста(65 годы и старше). С целью уменьшения риску развития гипогликемии следует провести тщательную коррекцию начальной и пидтримуючеи дозы глибенкламиду(см. раздел "Способ применения и дозы"). Лечение препаратом следует начинать с минимальной дозы, постепенно увеличивая дозу при необходимости(см. раздел "Особенности применения").

Деть. Препарат не рекомендуется применять детям.

Передозировка

Передозировка может привести к развитию гипогликемии, поскольку препарат содержит сульфонилсечевину(см. раздел "Особенности применения"). Значительная передозировка метформином или наличие сопутствующих факторов риска могут привести к развитию лактоацидозу(см. раздел "Особенности применения"). Лактоацидоз является неотложным состоянием и его следует лечить в стационаре. Самым эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформину есть гемодиализ.

Плазменный клиренс глибенкламиду может быть длительным у пациентов с заболеваниями печенки.

За счет плотной связи с белками глибенкламид не выводится во время гемодиализа.

Побочные реакции

Самыми частыми нежелательными реакциями в начале лечения является тошнота, блюет, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Эти симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно. Для предупреждения возникновение отмеченных побочных явлений рекомендуется медленное увеличение дозирования и применение суточной дозы препарата в 2-3 приемы. Возможное развитие кратковременных нарушений зрения в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.

Сообщалось о развитии следующих побочных реакций при применении препарата Глюкованс®. Нежелательные эффекты за частотой возникновения классифицируют за такими категориями: очень часто(> 1/10), часто(> 1/100 и < 1/10), нечасто(> 1/1000 и < 1/100), редко(> 1/10000 и < 1/1000), очень редко(< 1/10000).

Со стороны крови и лимфатической системы.

Обратные реакции, которые исчезают после прекращения лечения.

Редко: лейкопения, тромбоцитопения.

Очень редко: агранулоцитоз, гемолитическая анемия, аплазия костного мозга, панцитопения.

Обмен веществ.

Гипогликемия(см. раздел "Особенности применения").

Нечасто: острая печеночная порфирия, порфирия кожи.

Очень редко: лактоацидоз(см. раздел "Особенности применения").

При длительном применении метформину может снижаться всасывание витамина В12, который сопровождается снижением его уровня в сыворотке крови. Рекомендуется учитывать такую этиологию, если у пациента имеется мегалобластна анемия.

Дисульфірам-подібна реакция при употреблении алкоголя.

Со стороны нервной системы.

Часто: нарушение вкуса.

Со стороны органов зрения.

Кратковременные расстройства зрения могут возникать в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.

Со стороны пищеварительного тракта.

Очень часто: расстройства со стороны пищеварительной системы, включая тошноту, блюет, диарею, боль в животе, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления возникают в начале лечения и, как правило, спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы рекомендуется медленное увеличение дозирования и применение препарата 2-3 разы на сутки.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Перекрестная реактивность к сульфонилсечевини или ее производных.

Редко: кожные реакции, включая зуд, крапивницу, макулопапулезний сыпь.

Очень редко: кожный или висцеральний аллергический васкулит, мультиформна эритема, ексфолиативний дерматит, фотосенсибилизация, крапивница, которая приводит к развитию шока, эритема.

Со стороны печенки.

Очень редко: нарушение показателей функции печенки или гепатиты, которые нуждаются остановки лечения.

Исследование.

Нечасто: умеренное повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Очень редко: гипонатриемия.

Срок пригодности. 3 годы.

Условия хранения. Не нуждается особенных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте!

Упаковка. По 15 таблетки в блистере; по 2 блистеры в картонной коробке.

По 20 таблетки в блистере; по 3 блистеры в картонной коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель. Мерк Санте, Франция/Merck Sante, France.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

2 рю дю Прессуар Вер, 45400 Семуа, Франция/2 rue du Pressoir Vert, 45400 Semoy, France.