Ерупніл Плюс

Інструкція по застосуванню

для медичного застосування лікарського засобу

ЕРУПНІЛ ПЛЮС

(ERUPNIL PLUS)

Склад:

діючі речовини: периндоприлу тертбутиламін, індапамід;

1 таблетка містить периндоприлу тертбутиламіну 2 мг та індапаміду 0,625 мг або периндоприлу тертбутиламіну 4 мг та індапаміду 1,25 мг;

допомiжнi речовини: лактози моногідрат, магнію стеарат, целюлоза мікрокристалічна, кремнію діоксид колоїдний безводний.

Лікарська форма. Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки 2 мг/0,625 мг: білі продовгуватої форми, з розподільчою рискою та гравіруванням «Р» та «І» по обидві сторони від розподільчої риски з одного боку та розподільчою рискою з іншого боку;

таблетки 4 мг/1,25 мг: білі продовгуватої форми з гравіруванням «Р І» з одного боку та гладкі з іншого боку.

Фармакотерапевтична група.

Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Периндоприл і діуретики. Код АТХ С09В А04.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Ерупніл плюс - це комбінація периндоприлу тертбутиламінової солі, інгібітору АПФ, та індапаміду, сульфонамідного діуретика. Його фармакологічна дія зумовлена властивостями кожного компонента (периндоприлу та індапаміду) та їх адитивним синергізмом.

Фармакологічний механізм дії

Пов'язаний з препаратом Ерупніл плюс:

Препарат характеризується додатковим посиленням антигіпертензивної дії обох компонентів.

Пов'язаний з периндоприлом

Периндоприл є інгібітором АПФ, який перетворює ангіотензин I в ангіотензин II, судинозвужувальну речовину; крім того, фермент стимулює секрецію альдостерону адреналовою системою, а також спричиняє розпад вазодилататорного агента брадикініну з утворенням неактивного гептапептиду.

Це призводить до зниження секреції альдостерону, підвищення активності реніну в плазмі, оскільки альдостерон більше не викликає негативної реакції у відповідь; до зменшення периферичного опору судин завдяки дії на судини м'язів і нирок без затримки солі та води або рефлекторної тахікардії при постійному лікуванні.

Периндоприл також чинить антигіпертензивну дію у пацієнтів з низьким і нормальним рівнем реніну у плазмі.

Периндоприл діє через свій активний метаболіт - периндоприлат. Інші метаболіти є неактивними.

Периндоприл зменшує навантаження на серце шляхом вазодилататорного ефекту на вени, який, можливо, спричинений змінами в метаболізмі простагландинів (зниження переднавантаження); шляхом зниження загальної периферичної резистентності (зниження післянавантаження).

У дослідженнях, проведених за участю пацієнтів із серцевою недостатністю, спостерігалося зниження тиску наповнення лівого та правого шлуночків; зниження загального опору периферичних судин; збільшення серцевого викиду та нормалізація серцевого індексу; збільшення регіонального кровообігу в м'язах.

Значно покращуються показники тестів із фізичним навантаженням.

Пов'язаний з індапамідом

Індапамід - це похідний сульфонаміду з кільцем індолу, фармакологічно споріднений з тiазидними діуретиками. Індапамід зменшує реабсорбцiю натрiю в кортикальному сегментi.

Він пiдвищує видiлення натрiю i хлору в сечу, меншою мiрою - видiлення калiю i магнiю, таким чином призводить до збiльшення дiурезу та антигіпертензивної дії.

Характеристика антигіпертензивної дії

Пов'язана з препаратом Ерупніл плюс

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, незалежно від віку, препарат виявляє залежний від дози антигіпертензивний ефект на діастолічний та систолічний артеріальний тиск у положенні лежачи або стоячи.

Цей антигіпертензивний ефект триває 24 години. Зниження артеріального тиску досягається менше ніж за один місяць без тахіфілаксії; припинення лікування не викликає збільшення артеріального тиску. Протягом клінічних досліджень супутній прийом периндоприлу та індапаміду виявив антигіпертензивні ефекти синергічної природи, що порівнювався з кожним окремим компонентом.

Вплив низьких доз препарату Ерупніл плюс, 2 мг/0,625 мг, на серцево-судинну захворюваність та летальність не вивчався.

Пов'язана з периндоприлом

Периндоприл виявляє активність при слабкій, помірній і тяжкій артеріальній гіпертензії.

Він знижує систолічний та діастолічний артеріальний тиск як у положенні пацієнта лежачи, так і в положенні стоячи. Максимальний гіпотензивний ефект досягається через 4-6 годин після одноразового прийому препарату і триває протягом не менше 24 годин; остаточні ефекти становлять приблизно 80 %. У пацієнтів зі зворотною реакцією стабілізація артеріального тиску відбувається в середньому протягом одного місяця лікування і підтримується без появи тахіфілаксії.

Припинення лікування не супроводжується синдромом відміни.

Периндоприл має судинорозширювальні властивості та покращує еластичність великих артерій, коригує структурні зміни в артеріях та викликає зменшення гіпертрофії лівого шлуночка. Додаткова терапія тіазидним діуретиком призводить до додаткового синергізму.

Комбінація інгібітору АПФ та тіазиду зменшує ризик гіпокаліємії, спричиненої діуретиком, порівняно з таким при застосуванні одного компонента.

Пов'язана з індапамідом

Індапамід як монотерпія виявляє антигіпертензивний ефект, який триває 24 години.

Це відбувається при дозах, за яких діуретичний ефект є слабким.

Його антигіпертензивна дія пропорційна покращенню відповідності артерій та зниженню загальної та артеріолярної судинної резистентності. Індапамід знижує гіпертрофію лівого шлуночка.

При збільшенні дози тіазидного діуретика та тіазидподібних діуретиків антигіпертензивний ефект досягає своєї межі, а побічні ефекти продовжують збільшуватися. Якщо лікування неефективне, дозу не слід збільшувати.

Було доведено, що при короткочасному, середньому та довгостроковому лікуванні пацієнтів з артеріальної гіпертензією індапамід не має жодного впливу на метаболізм жирів: тригліцеридів, ліпопротеїдів низької щільності-холестерин та ліпопротеїди високої щільності-холестерин; жодним чинои не впливає на метаболізм вуглеводів, навіть у пацієнтів з цукровим діабетом та з артеріальної гіпертензією.

Фармакокінетика.

Пов'язана з препаратом Ерупніл плюс

Супутній прийом периндоприлу та індапаміду не змінює їх фармакокінетичні властивості порівняно з прийомом окремих складових.

Пов'язана з периндоприлом

Після перорального прийому периндоприл швидко всмоктується у травному тракті, максимальна концентрація у плазмі крові досягається протягом 1 години. Період напіввиведення периндоприлу з плазми крові становить 1 годину.

Периндоприл є проліками. 27 % загальної кількості периндоприлу, що всмоктався, перетворюється на активний метаболіт периндоприлат. Крім цього, утворюється ще п'ять неактивних метаболітів. Максимальна концентрація периндоприлату у плазмі крові досягається протягом 3-4 годин.

Оскільки наявність їжі у шлунку призводить до зниження перетворення периндоприлу на периндоприлат і тому - до зменшення біодоступності, периндоприл слід застосовувати перорально як разову добову дозу вранці перед прийомом їжі.

Був продемонстрований лінійний взаємозв'язок між дозою периндоприлу та його експозицією в плазмі. Об'єм розподілу незв'язаного периндоприлату становить приблизно 0,2 л/кг. Зв'язування з білками незначне (з АПФ зв'язується менше 20 % периндоприлату), але залежить від концентрації.

Периндоприлат виводиться із сечею, а період напіввиведення незв'язаної фракції становить приблизно 17 годин, призводячи до стабільного стану протягом 4 днів.

У хворих літнього віку та пацієнтів із серцевою або нирковою недостатністю знижується виведення периндоприлату. При порушенні функції нирок рекомендується змінювати дозу залежно від ступеня порушення (кліренс креатиніну).

Периндоприлат виводиться із кровообігу шляхом діалізу, його кліренс становить 70 мл/хв.

При цирозі печінки змінюється кінетика периндоприлу, при цьому печінковий кліренс початкової молекули зменшується наполовину, проте кількість утвореного периндоприлату не змінюється, тому при цьому захворюванні дозу препарату можна не змінювати.

Пов'язана з індапамідом

Індапамід вивільнюється швидко і майже повністю всмоктується у травному тракті.

Максимальна концентрація індапаміду в сироватці крові досягається приблизно через 1 годину після прийому препарату. Зв'язування індапаміду з білками плазми крові становить 79 %.

Період напіввиведення із плазми крові становить від 14 до 24 годин (у середньому 18 годин). Регулярний прийом препарату не призводить до накопичення індапаміду. 70 % індапаміду виводиться здебільшого нирками та 22 % - з калом у вигляді неактивних метаболітів.

Фармакокінетичні параметри препарату не змінюються у пацієнтів з порушенням функції нирок.

Клінічні характеристики.

Показання.

Есенціальна гіпертензія.

Протипоказання.

Пов'язані з периндоприлом

- Підвищена чутливість до периндоприлу або до інших інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ).

- Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку, пов'язаного з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ.

- Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк.

- Вагітні або жінки, які планують завагітнити (див. «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

- Одночасне призначення з препаратами, що містять діючу речовину аліскірен, пацієнтам, хворим на цукровий діабет або з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 60 мл/хв/1,73 м2) (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пов'язані з індапамідом

- Підвищена чутливість до індапаміду, інших сульфонамідів.

- Тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну нижче 30 мл/хв).

- Печінкова енцефалопатія.

- Тяжке порушення функції печінки.

- Гіпокаліємія.

- У комбінації з антиаритмічними засобами, що спричиняють шлуночкову тахікардію типу «пірует».

- Період годування груддю.

Пов'язані з препаратом Ерупніл плюс

- Підвищена чутливість до будь-якого компонента препарату.

У зв'язку з відсутністю достатнього терапевтичного досвіду препарат не слід застосовувати:

- пацієнтам, що перебувають на діалізі;

- пацієнтам з нелікованою декомпенсованою серцевою недостатністю.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Спільні для периндоприлу та індапаміду

Супутнє застосування не рекомендується

При одночасному застосуванні літію з інгібіторами АПФ відзначалося оборотне збільшення концентрації літію в сироватці крові та з'являлись ознаки токсичності. Одночасне застосування тіазидних діуретиків може додатково підвищувати ризик літієвої токсичності при прийманні інгібіторів АПФ. Застосування периндоприлу з літієм не рекомендується, але якщо комбінована терапія є необхідною, потрібно проводити ретельний контроль рівня літію в сироватці крові.

Супутнє застосування, що потребує особливого спостереження

Баклофен: посилення антигіпертензивної дії. Необхідний моніторинг артеріального тиску та функції нирок, за необхідності слід скоригувати дозування.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Прийом НПЗП (зокрема ацетилсаліцилової кислоти в режимах протизапального дозування, інгібіторів циклооксигенази-2 та неселективних НПЗП) може знизити антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ. Крім того, НПЗП та інгібітори АПФ додатково підвищують рівень калію в сироватці крові, що може призвести до погіршення функції нирок, включаючи можливість гострої ниркової недостатності, особливо в пацієнтів з порушеною функцією нирок. Комбінацію слід приймати з обережністю, особливо це стосується пацієнтів літнього віку. Пацієнтів слід забезпечити адекватною кількістю рідини та слід питання щодо моніторингу функції нирок після початку супутньої терапії, а також періодичного контролю надалі.

Супутнє застосування, що потребує спостереження

Іміпраміноподібні антидепресанти (трициклічні препарати), нейролептики. Посилення гіпотензивної дії та збільшення ризику розвитку ортостатичної гіпотензії (додатковий ефект).

Кортикостероїди, тетракозактид. Зменшення гіпотензивної дії (затримка солі та води під впливом кортикостероїдів).

Інші антигіпертензивні засоби. Застосування інших антигіпертензивних лікарських засобів з комбінацією периндоприл/індапамід може призвести до додаткового зниження артеріального тиску.

Пов'язані з периндоприлом

Супутнє застосування не рекомендується

Калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, триамтерен - один або в комбінації), калієві добавки або сольові замінники, що містять калій. Інгібітори АПФ зменшують спричинену діуретиками втрату калію. Калійзберігаючі діуретики, наприклад спіронолактон, триамтерен або амілорид, або сольові замінники, що містять калій, можуть призвести до значного збільшення рівня калію в сироватці крові (навіть летального). Якщо одночасне застосування показане через наявність гіпокаліємії, препарати слід застосовувати з обережністю та частим контролем рівня калію в крові, а також електрокардіограми.

Супутнє застосування, що потребує особливого спостереження

Протидіабетичні препарати (інсулін, гіпоглікемічні сульфонаміди; також є повідомлення щодо каптоприлу та еналаприлу).

Застосування інгібіторів АПФ може збільшити гіпоглікемічний ефект у пацієнтів з цукровим діабетом, які приймають інсулін чи гіпоглікемічні сульфонаміди. Гіпоглікемічні епізоди є дуже рідкісними (покращання переносимості глюкози з подальшим зниженням потреби інсуліну).

Супутнє застосування, що потребує спостереження

Алопуринол, цитостатики або імуносупресанти, системні кортикостероїди (системне застосування) або прокаїнамід. Супутнє введення цих препаратів та інгібіторів АПФ може призвести до підвищення ризику лейкопенії.

Анестетики. Інгібітори АПФ можуть посилити гіпотензивні ефекти певних анестетиків.

Діуретики (тіазидні або петльові діуретики). Попереднє застосування високих доз діуретиків може спричинити зменшення об'єму рідини та ризик артеріальної гіпотензії після початку терапії периндоприлом.

Золото. При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ, включаючи периндоприл, та ін'єкційних препаратів золота (натрію ауротіомалат) рідко можуть виникнути реакції, подібні до тих, що виникають при застосуванні нітратів (почервоніння обличчя, нудота, блювання та артеріальна гіпотензія).

Пов'язані з індапамідом

Супутнє застосування, що потребує особливого спостереження

Препарати, що викликають шлуночкову тахікардію типу "пірует": через ризик гіпокаліємії індапамід слід застосовувати з обережністю при супутньому прийомі лікарських засобів, що викликають шлуночкову тахікардію типу «пірует», таких як: антиаритмічні засоби класу Ia (хінідин, гідрохінін, дизопірамід); антиаритмічні засоби класу III (аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід, бретиліум); деякі нейролептики (хлорпромазин, ціамемазин, левомепромазин, тіоридазин, трифторперазин), бензаміди (амісульприд, сульприд, сультоприд, тіаприд), бутирофенони (дроперидол, галоперидол), інші нейролептики (пімозид); інші речовини, такі як бепридил, цисаприд, дифеманіл, еритроміцин IV, галофантрин, мізоластин, пентамідин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, вінкамін IV, метадон, астемізол, терфенадин. Потрібно запобігати низькому рівню калію та за необхідності коригувати його, здійснювати моніторинг QT-інтервалу.

Препарати, що знижують калій, амфотерицин B (внутрішньовенне введення), системні глюкокортикоїди та мінералокортикоїди (системне введення), тетракозактид, стимулювальні проносні засоби. Підвищується ризик гіпокаліємії (адитивна дія). Слід перевіряти рівень калію в плазмі та за необхідності коригувати його; особлива обережність потрібна під час застосування глікозидів дигіталісу. Не слід застосовувати проносні препарати, що стимулюють перистальтику.

Серцеві глікозиди. Існує ризик посилення токсичної дії серцевих глікозидів. Необхідно проводити моніторинг калію плазми та ЕКГ-контроль.

Супутнє застосування, що потребує спостереження

Метформін. При функціональній нирковій недостатності, пов'язаній із застосуванням діуретиків, особливо петльових, збільшується ризик виникнення молочнокислого ацидозу внаслідок застосування метформіну. Не слід застосовувати метформін при рівні креатиніну у плазмі крові вище 15 мг/л (135 мкмоль/л) у чоловіків і 12 мг/л (110 мкмоль/л) у жінок.

Йодоконтрастні засоби. У разі дегідратації, пов'язаної із застосуванням діуретиків при застосуванні йодоконтрастних засобів, особливо у високих дозах, збільшується ризик розвитку гострої ниркової недостатності. Необхідно відновити водний баланс до призначення йодоконтрастних засобів.

Солі кальцію. Ризик гіперкальціємії внаслідок зниження виведення кальцію нирками.

Циклоспорин. Ризик підвищення концентрації креатиніну у плазмі крові без будь-яких змін рівнів циклоспорину в кровообігу, навіть за відсутності зменшення об'єму рідини/солі.

Особливості застосування.

Перед початком та під час застосування препарату необхідно проводити моніторинг артеріального тиску, функції нирок і вмісту калію у плазмі крові.

Спеціальні застереження

Спільні для периндоприлу та індапаміду

Не рекомендується одночасне застосування препаратів літію з комбінацією периндоприл/індапамід.

Пов'язані з периндоприлом

Захворювання коронарних артерій.

Якщо протягом першого місяця терапії препаратом настає епізод нестабільної стенокардії, то, перш ніж продовжувати лікування, слід зважити співвідношення терапевтичної користі та ризику.

Артаріальна гіпотензія.

Інгібітори АПФ можуть спричиняти зниження артеріального тиску. Артеріальна гіпотензія з клінічними проявами частіше розвивається у пацієнтів зі зниженим об'ємом циркулюючої крові (ОЦК); у тих, хто приймає діуретики, дотримується дієти з обмеженим споживанням солі; у пацієнтів на діалізі; пацієнтів, які страждають на діарею або блювання, або у пацієнтів з тяжкою ренінзалежною гіпертензією. Артеріальна гіпотензія з клінічними проявами спостерігалась у пацієнтів, які страждають на тяжку серцеву недостатність з клінічними проявами, з супровідною нирковою недостатністю або при її відсутності. Найімовірніше, вона може розвинутися у пацієнтів з більш тяжким ступенем серцевої недостатності як наслідок застосування високих доз петльових діуретиків, гіпонатріємії або порушення функцій нирок. Пацієнтам з підвищеним ризиком артеріальної гіпотензії з клінічними проявами на початку терапії та під час підбору дози слід проводити ретельний моніторинг. Подібного підходу слід дотримуватися при лікуванні пацієнтів з ішемією або цереброваскулярними захворюваннями, у яких різка артеріальна гіпотензія може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

У разі розвитку артеріальної гіпотензії слід покласти пацієнта на спину і при необхідності поповнити ОЦК шляхом внутрішньовенного введення фізіологічного розчину. Минуща артеріальна гіпотензія не є протипоказанням для подальшого застосування препарату, який можна впевнено продовжувати приймати після того, як артеріальний тиск знову підвищився внаслідок збільшення ОЦК.

У деяких пацієнтів із застійною серцевою недостатністю з нормальним і зниженим тиском застсування периндоприлу може призвести до додаткового зниження системного артеріального тиску. Це очікуваний ефект і зазвичай він не повинен призводити до припинення лікування. При настанні клінічних проявів артеріальної гіпотензії може бути потрібно зменшення дози або припинення застосування препарату.

Стеноз аорти та мітрального клапана/гіпертрофічна кардіоміопатія.

Периндоприл слід призначати з особливою обережністю пацієнтам зі стенозом мітрального клапана та обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка, наприклад, зі стенозом аорти або гіпертрофічною кардіоміопатією.

Ниркова недостатність.

У разі порушення ниркової функції (кліренс креатиніну < 60 мл/хв) початкову дозу слід підбирати відповідно до кліренсу креатиніну, а потім - залежно від реакції пацієнта на лікування. Для цих пацієнтів слід проводити регулярний моніторинг рівня калію і креатиніну.

Артеріальна гіпотензія, яка настає на початку терапії інгібіторами АПФ у пацієнтів із серцевою недостатністю з клінічними проявами, може призвести до подальшого погіршення функції нирок. Є повідомлення про настання в цій ситуації гострої ниркової недостатності, яка зазвичай носить оборотний характер.

У деяких пацієнтів з двостороннім нирковим артеріальним стенозом або стенозом артерії єдиної нирки, які проходять лікування інгібіторами АПФ, спостерігалися випадки підвищення рівня сечовини в крові та креатиніну в сироватці, які були оборотними при припиненні терапії.

При реноваскулярній гіпертензії також існує підвищений ризик тяжкої гіпотензії та ниркової недостатності. Лікування таких пацієнтів має розпочинатися під пильним медичним наглядом із призначенням низьких доз і ретельним титруванням дози. Оскільки застосування діуретиків може бути фактором, який сприяє розвитку вищеописаного стану, на перших тижнях лікування периндоприлом необхідно відмінити діуретики і постійно контролювати функцію нирок.

У деяких пацієнтів з гіпертензією без видимого порушення судин нирок спостерігалося підвищення концентрації сечовини в крові та креатиніну в сироватці, зазвичай воно мало незначний і минущий характер, особливо при комбінованому застосуванні периндоприлу та діуретика. Це найімовірніше у пацієнтів, які вже страждають на порушення ниркової функції. У цьому випадку може бути потрібно зменшення дози та/або припинення застосування діуретика та/або периндоприлу.

Пацієнти, які знаходяться на гемодіалізі.

У деяких пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі з використанням високопоточних мембран та одночасно отримують один з інгібіторів АПФ, були відзначені випадки розвитку анафілактоїдних реакцій. Для таких пацієнтів слід розглянути можливість використання мембран іншого типу або призначення гіпотензивного препарату іншого класу.

Трансплантація нирок.

Досвід призначення периндоприлу пацієнтам із нещодавно проведеною пересадкою нирок відсутній.

Підвищена чутливість/ангіоневротичний набряк.

Ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, слизових оболонок, язика, голосової щілини та/або гортані у пацієнтів, які проходять лікування інгібіторами АПФ, включаючи периндоприл, спостерігався дуже рідко. У таких випадках застосування препарату слід негайно припинити і проводити відповідний моніторинг аж до повного зникнення симптомів. Зазвичай у випадках, коли набряк охоплював лише обличчя і губи, він минав без будь-якого лікування, хоч антигістамінні препарати сприяли полегшенню симптомів.

Ангіоневротичний набряк, який вражає гортань, може бути летальним. При набряку язика, голосової щілини або гортані, при якому ймовірна обструкція дихальних шляхів, слід негайно вжити відповідних заходів. Невідкладна допомога може включати призначення адреналіну та/або забезпечення прохідності дихальних шляхів. Пацієнт повинен знаходитися під пильним медичним наглядом до повного зникнення симптомів.

Повідомлялося про рідкі випадки виникнення інтестинального ангіоневротичного набряку у пацієнтів під час лікування інгібіторами АПФ. У таких пацієнтів спостерігався абдомінальний біль (з/без нудоти або блювання); у деяких випадках не спостерігалося попереднього ангіоневротичного набряку обличчя та рівень С-1 естерази був у нормі. Діагноз інтестинального ангіоневротичного набряку був встановлений під час комп'ютерної томографії черевної порожнини або ультразвукового дослідження, або під час хірургічного втручання. Після відміни інгібіторів АПФ симптоми ангіоневротичного набряку зникали. Інтестинальний ангіоневротичний набряк необхідно виключати під час проведення диференційного діагнозу з абдомінальним болем у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ.

Анафілактоїдні реакції при проведенні аферезу ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ).

У поодиноких випадках у деяких пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі з використанням високопоточних мембран, або пацієнтів, які отримують процедури аферезу ЛПНЩ за допомогою декстрансульфатної абсорбції, при призначенні інгібіторів АПФ відзначався розвиток реакцій, загрозливих для життя. Уникати цих реакцій вдавалося шляхом відміни інгібітору АПФ на деякий час щоразу перед проведенням аферезу.

Анафілактичні реакції під час десенсибілізації.

Анафілактичні реакції розвивалися у деяких пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ протягом десенсибілізуючої терапії (наприклад, гіменоптеричною отрутою). У деяких пацієнтів цих реакцій вдавалося уникнути шляхом відміни інгібітору АПФ на деякий час, але вони знову могли настати у разі необережного застосування препарату.

Порушення функції печінки.

У поодиноких випадках застосування інгібіторів АПФ супроводжувалося синдромом, який починався з холестатичної жовтяниці, прогресував у фульмінантний некроз печінки та інколи закінчувався летально. Механізм цього синдрому поки що не з'ясований. Пацієнти, які отримують інгібітори АПФ і у яких розвивається жовтяниця або помітно підвищується рівень ензимів печінки, повинні припинити застосування інгібіторів АПФ і пройти ретельне медичне обстеження.

Нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, анемія.

У пацієнтів, які застосовували інгібітори АПФ, спостерігалися нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія та анемія. При застосуванні периндоприлу слід бути особливо обережними пацієнтам з колагенозно-судинними захворюваннями; пацієнтам, які отримують лікування алопуринолом або прокаїнамідом, або тим, у кого наявні всі ці ускладнюючі фактори, передусім при вже існуючих порушеннях функції печінки. У деяких пацієнтів розвинулися тяжкі інфекційні захворювання. В окремих випадках інтенсивна терапія антибіотиками виявилася безуспішною. При призначенні периндоприлу таким пацієнтам рекомендується проводити періодичний моніторинг рівня лейкоцитів і проінструктувати пацієнтів про необхідність повідомляти лікарю про будь-які ознаки інфекції.

Раса.

Ангіоневротичний набряк при лікуванні інгібіторами АПФ частіше настає у пацієнтів негроїдної раси, ніж у пацієнтів інших рас.

Гіпотензивна ефективність периндоприлу у пацієнтів негроїдної раси може бути нижчою, ніж у пацієнтів інших рас. Можливо, тому, що артеріальна гіпертензія у пацієнтів негроїдної раси дуже часто проходить на тлі низького рівня вмісту реніну.

Кашель.

При терапії інгібіторами АПФ були відзначені випадки кашлю. Характерним є непродуктивний кашель, що не припиняється, але проходить з припиненням терапії.

Хірургічне втручання/анестезія.

При хірургічному втручанні або під час анестезії периндоприл може блокувати утворення ангіотензину ІІ як наслідок компенсаторного вивільнення реніну. Рекомендується припинити лікування за день до операції. При настанні артеріальної гіпотензії, яка може бути пов'язана з цим механізмом дії, слід збільшити ОЦК.

Гіперкаліємія.

У деяких пацієнтів, які отримують лікування периндоприлом, відзначалися випадки підвищеного рівня калію в сироватці крові. До пацієнтів групи ризику розвитку гіперкаліємії належать пацієнти з нирковою недостатністю, неконтрольованим цукровим діабетом; пацієнти, які одночасно приймають калійзберігаючі діуретики, калієві добавки чи калієвмісні замінники солі, а також пацієнти, які приймають інші лікарські засоби, що спричиняють підвищення рівня калію в сироватці крові (наприклад, гепарин). Якщо одночасне призначення вищевказаних препаратів вважається необхідним, їх застосування слід проводити при регулярному моніторингу вмісту калію в сироватці крові.

Пацієнти, хворі на цукровий діабет.

Пацієнти із цукровим діабетом, які приймають пероральні антидіабетичні препарати або отримують інсулін, протягом першого місяця лікування периндоприлом повинні ретельно контролювати рівень глюкози в крові.

Калійзберігаючі діуретики, сольові замінники, що містять калій

Комбінація калійзберігаючих діуретиків, сольових замінників, що містять калій, та периндоприлу, як правило, не рекомендується.

Пов'язані з індапамідом:

У пацієнтів з порушенням функції печінки застосування тіазидних та тіазидоподібних діуретиків може спричинити енцефалопатію, особливо при порушеннях електролітного балансу. В такому разі застосування діуретиків слід негайно припинити.

Світлочутливість

Повідомлялося про випадки реакції світлочутливості у пацієнтів, які приймали тіазидні та тіазидоподібні діуретики. При виникненні таких реакцій лікування діуретиками рекомендується припинити. Якщо є необхідність знову призначити діуретики, рекомендовано захистити вразливі ділянки від сонця або від джерел штучного ультрафіолету.

Застереження при застосуванні

Спільні для периндоприлу та індапаміду

Порушення функції нирок

При нирковій недостатності тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв) лікування препаратом Ерупніл плюс протипоказано.

Якщо під час застосування препарату у пацієнтів з артеріальною гіпертензію без існуючих видимих ознак порушення функції нирок виникли лабораторні ознаки ниркової недостатності, застосування препарату необхідно припинити. Можливе відновлення лікування меншою дозою або одним зі складових препарату. Таким пацієнтам необхідно проводити моніторинг калію та креатиніну через два тижні від початку лікування та кожні два місяці у період терапевтичної стабілізації. Випадки виникнення ниркової недостатності спостерігалися переважно у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або з існуючим порушенням функції нирок, включаючи пацієнтів зі стенозом ниркової артерії.

Цей препарат не рекомендовано застосовувати пацієнтам із двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки.

Артеріальна гіпотензія та дефіцит води й електролітів

Існує ризик різкого зниження артеріального тиску у пацієнтів з існуючим дефіцитом натрію (особливо у пацієнтів зі стенозом ниркових артерій). Тому необхідно систематично контролювати стан пацієнтів щодо симптомів дефіциту води та електролітів, які можуть виникнути внаслідок блювання або діареї.

Таким пацієнтам необхідно регулярно контролювати рівень електролітів у плазмі крові.

При виникненні вираженої артеріальної гіпотензії може бути потрібним внутрішньовенне введення 0,9 % розчину хлориду натрію. Тимчасова артеріальна гіпотензія не є протипоказанням для подальшого застосування препарату. Після відновлення ОЦК та нормалізації артеріального тиску лікування можна розпочати з нижчої дози або одним із компонентів препарату.

Рівень калію

Комбінація периндоприлу та індапаміду не виключає можливості виникнення гіпокаліємії, особливо у пацієнтів із цукровим діабетом або у пацієнтів з нирковою недостатністю. Як і при застосуванні будь-якого іншого препарату, що містить діуретик, слід проводити регулярний моніторинг рівня калію.

Допоміжні речовини

Через наявність у складі препарату лактози даний лікарський засіб не слід призначати, якщо є спадкова непереносимість галактози, дефіцит лактази, порушення всмоктування глюкози та/або галактози.

Пов'язані з периндоприлом

Кашель

При застосуванні інгібіторів АПФ іноді з'являється сухий кашель - непродуктивний, стійкий, який зникає після припинення терапії. Кашель, спричинений інгібіторами АПФ, слід розглядати як частину диференціального діагнозу кашлю. Якщо призначення інгібітору АПФ все ще є переважним, можна розглянути питання про продовження лікування.

Ризик артеріальної гіпотензії та/або ниркової недостатності (у разі серцевої недостатності, водного та електролітного дисбалансу)

Значна стимуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, особливо під час значного водного та електролітного дисбалансу (сувора дієта з обмеженням натрію або подовжене лікування діуретиками), спостерігалась у пацієнтів, артеріальний тиск яких спочатку був низьким, у разі стенозу ниркових артерій, при серцевій недостатності із застійними явищами або цирозом з набряком та асцитом.

Таким чином, блокування цієї системи інгібітором АПФ може викликати, особливо в момент першого введення та протягом перших двох тижнів лікування, несподіване падіння артеріального тиску та/або підвищення рівнів креатиніну в плазмі, демонструючи функціональну ниркову недостатність. Іноді це може мати вигляд гострого нападу, хоча і рідко та з різним періодом нападу.

У таких випадках лікування слід розпочинати з низької дози, а дозу підвищувати поступово.

Пацієнти літнього віку

Перед початком лікування слід перевірити функцію нирок та рівні калію. Початкову дозу слід скоригувати відповідно до реакції артеріального тиску, особливо у разі водного та електролітного дисбалансу, з метою уникнення несподіваного виникнення артеріальної гіпотензії.

Пацієнти з наявним атеросклерозом

Ризик артеріальної гіпотензії існує в усіх пацієнтів, але особливу увагу слід приділяти пацієнтам з ішемічною хворобою серця або недостатністю мозкового кровообігу для того, щоб лікування розпочинати з низької дози.

Реноваскулярна гіпертензія

Лікуванням реноваскулярної гіпертензії є реваскуляризація. Однак інгібітори АПФ можуть бути прийнятними для пацієнтів з реноваскулярною гіпертензією, які чекають на хірургічну корекцію, або якщо така операція неможлива.

Якщо Ерупніл плюс призначено пацієнтам з наявним стенозом ниркових артерій або з підозрою на нього, лікування слід розпочинати в стаціонарі з низької дози та перевіряти функцію нирок та рівень калію, оскільки у деяких пацієнтів розвивалась функціональна ниркова недостатність, яка була оборотною при припиненні лікування.

Інші групи ризику

У пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю (IV ступеня) або у пацієнтів з інсулінозалежним цукровим діабетом (зі спонтанними тенденціями до підвищених рівнів калію) лікування слід розпочинати під медичним наглядом зі зменшеної початкової дози. Не слід припиняти прийом бета-блокаторів гіперчутливим пацієнтів з коронарною недостатністю, до бета-блокатора слід додати інгібітор АПФ.

Пацієнти з цукровим діабетом

У пацієнтів з цукровим діабетом, які приймають пероральні протидіабетичні засоби або застосовують інсулін, необхідно ретельно контролювати рівень цукру в крові під час перших місяців лікування інгібітором АПФ.

Расова приналежність

Як і інші інгібітори АПФ, периндоприл може бути менш ефективним у зниженні артеріального тиску у пацієнтів негроїдної раси, ніж у представників інших рас, можливо, через більш високу поширеність станів з низьким рівнем реніну у пацієнтів негроїдної раси.

Хірургія/загальна анестезія

Інгібітори АПФ можуть спричиняти артеріальну гіпотензію у разі анестезії, особливо коли анестетик, що вводиться, є препаратом з гіпотензивним потенціалом.

Таким чином, рекомендується, щоб лікування інгібіторами АПФ пролонгованої дії, такими як периндоприл, було припинено, якщо це можливо, за день до хірургічного втручання.

Стеноз аортального та мітрального клапанів/гіпертрофічна кардіоміопатія

Інгібітори АПФ необхідно застосовувати з обережністю при лікуванні пацієнтів з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка.

Печінкова недостатність

Лікування інгібітором АПФ іноді супроводжувалося появою синдрому, який розпочинався як холеостатична жовтяниця з прогресуванням до блискавичного некрозу печінки, іноді - з летальним наслідком. Механізм такого синдрому не з'ясовано. При появі жовтяниці або при значному підвищенні активності ферментів печінки необхідно припинити застосування інгібіторів АПФ та провести медичне спостереження і лікування.

Гіперкаліємія

У деяких пацієнтів на тлі прийому інгібіторів АПФ, включаючи периндоприл, відзначалося збільшення концентрації калію в сироватці крові. До факторів ризику виникнення гіперкаліємії належать ниркова недостатність або зниження функції нирок, вік (понад 70 років), цукровий діабет, інтеркурентні стани, такі як дегідратація, гостра серцева недостатність, метаболічний ацидоз та одночасне застосування калійзберігаючих діуретиків (таких як спіронолактон, еплеренон, триамтерен або амілорид), харчових добавок, що містять калій, або замінників солі з калієм, або інших препаратів, що викликають підвищення концентрації калію в сироватці крові (наприклад гепарину). Застосування калієвих добавок, калійзберігаючих діуретиків або сольових замінників, у яких міститься калій, зокрема, у пацієнтів з порушенням функції нирок може призвести до значного збільшення калію в сироватці. Гіперкаліємія може спричинити серйозну, іноді летальну аритмію. За необхідності проведення такого паралельного лікування слід регулярно визначати рівень калію в сироватці крові.

Пов'язані з індапамідом

Водний та електролітний баланс

Рівні натрію

Концентрацію натрію у плазмі крові необхідно визначати перед початком лікування та через рівні проміжки часу під час лікування. Всі діуретики можуть спричинити гіпонатріємію, іноді з дуже серйозними наслідками. Оскільки зменшення концентрації натрію в плазмі спочатку може бути безсимптомним, необхідним є регулярний моніторинг. У пацієнтів літнього віку та хворих на цироз печінки визначення концентрації натрію у плазмі крові потрібно здійснювати частіше.

Рівні калію

Головним ризиком при лікуванні тіазидними та тіазидоподібними діуретиками є зниження концентрації калію та гіпокаліємія. У пацієнтів, які погано харчуються і/або приймають одразу декілька препаратів, пацієнтів літнього віку, хворих на цироз печінки і асцит, пацієнтів з ішемічною хворобою серця і серцевою недостатністю необхідно попередити появу гіпокаліємії (<3,4 ммоль/л).

У таких пацієнтів гіпокаліємія збільшує кардіотоксичність препаратів дигіталісу і ризик появи аритмій.

Пацієнти з подовженим інтервалом QT спадкового або ятрогенного генезу також належать до групи ризику. Гіпокаліємія (а також брадикардія), таким чином, є фактором, що сприяє розвитку небезпечних аритмій, зокрема поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует», іноді з летальним наслідком.

У всіх випадках таким хворим потрібно частіше контролювати рівень калію в плазмі крові. Перше вимірювання концентрації калію в плазмі слід провести протягом першого тижня після початку лікування.

При виявленні низьких рівнів калію слід провести коригування дозування.

Рівні кальцію

Тіазидні і тіазидоподібні діуретики можуть зменшувати виведення кальцію із сечею і спричинити незначне транзиторне збільшення концентрації кальцію у плазмі крові.

Стійка гіперкальціємія може бути обумовлена наявністю гіперпаратиреозу. Тому лікування діуретиком слід припинити до перевірки функції паращитовидної залози.

Глюкоза в крові

У хворих на цукровий діабет важливо контролювати рівень глюкози у крові, зокрема, при гіпокаліємії.

Сечова кислота

У пацієнтів з гіперурикемією може спостерігатися тенденція до нападів подагри.

Функція нирок та діуретики

Тіазидні і тіазидоподібні діуретики ефективніші при нормальній функції нирок або при незначному її порушенні (рівень креатиніну у плазмі крові дорослих нижче 25 мг/л, або 220 мкмоль/л).

У пацієнтів літнього віку рівень креатиніну в плазмі слід коригувати залежно від віку, маси тіла та статі відповідно до формули Кокрофта:

clcr =3D (140 - вік) x маса тіла / 0,814 x рівень креатиніну в плазмі,

де вік виражено у роках, маса тіла - в кілограмах, рівень креатиніну в плазмі - в мікромоль/літр.

Ця формула прийнятна для літніх чоловіків та має бути адаптована для жінок шляхом множення результату на 0,85.

Гіповоліємія, яка виникає на початку лікування через втрату води і натрію внаслідок застосування діуретика, може спричинити зниження клубочкової фільтрації. Це може призвести до збільшення рівня сечовини та креатиніну в плазмі крові. У пацієнтів з нормальною функцією нирок така транзиторна функціональна ниркова недостатність зникає без будь-яких наслідків, але при вже існуючій нирковій недостатності вона може погіршити стан.

Спортсмени

Спортсменам слід враховувати, що цей препарат містить активну речовину (індапамід), яка може викликати позитивну реакцію при проведенні допінг-контролю.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Ерупніл плюс не повинен застосовуватися вагітними або жінками, які планують завагітнити. Якщо під час лікування цим засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування у вагітних.

Годування груддю

Застосування препарату у період годування груддю протипоказане через наявність даних щодо проникнення індапаміду в грудне молоко. Немає даних щодо проникнення периндоприлу у грудне молоко.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Ерупніл плюс не впливає на увагу, але у разі виникнення симптомів, пов'язаних зі зниженням артеріального тиску, особливо на початку лікування або при комбінації з іншим антигіпертензивним засобом, може впливати на здатність керувати автомобілем і працювати з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Препарат призначений дорослим для перорального застосування.

Рекосендована початкова доза становить 1 таблетка препарату Ерупніл плюс 2 мг/0,625 мг на добу однарозово, бажано вранці перед їжею.

Дозу підбирають індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням профілю пацієнта та показників артеріального тиску.

У разі відсутності терапевтичного ефекту доза може бути збільшена до 1 таблетки препарату Ерупніл плюс 4 мг/1,25 мг на добу.

У разі клінічної доцільності можливе призначення переходу від монотерапії периндоприлом одразу до лікування комбінованим препаратом, що містить периндоприл та індапамід.

Однак слід враховувати, що в окремих випадках потрібний індивідуальний підбір дозування для кожного компонента.

Пацієнти літнього віку

Лікування слід починати зі звичайної рекомендованої дози - 1 таблетка препарату Ерупніл плюс 2 мг/0,625 мг на добу з урахуванням показників артеріального тиску та функціонального стану нирок.

Пацієнти з порушенням функції нирок

При нирковій недостатності тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв) лікування препаратом протипоказане. Пацієнтам із кліренсом креатиніну від 30 до 60 мл/хв рекомендується розпочинати лікування із застосування адекватних доз діючих речовин препарату (периндоприлу та індапаміду) у довільній комбінації. Пацієнти з кліренсом креатиніну >60 мл/хв не потребують корекції дози. Звичайне медичне спостереження має включати частий моніторинг рівня креатиніну та калію крові.

Пацієнти з порушенням функції печінки

При тяжких порушеннях функції печінки лікування протипоказано.

Для пацієнтів з помірним порушенням функції печінки коригування дозування не потрібне.

Діти.

Препарат не рекомендовано застосовувати для лікування дітей через недостатню кількість даних щодо безпеки та ефективності для цієї групи пацієнтів.

Передозування.

У разі передозування найчастіше спостерігається така небажана побічна реакція, як артеріальна гіпотензія, а також можливе виникнення таких симптомів: нудота, блювання, судоми, запаморочення, сонливість, сплутаність свідомості, олігурія, що може прогресувати до анурії (внаслідок гіповолемії), порушення водно-електролітного балансу (низькі рівні натрію, низькі рівні калію).

Лікування. Першою допомогою є швидке виведення препарату з організму шляхом промивання шлунка і/або прийому активованого вугілля з подальшим відновленням водно-електролітного балансу в медичній установі. При появі артеріальної гіпотензії пацієнту необхідно надати горизонтального положення з низьким узголів'ям. Рекомендоване лікування слід проводити внутрішньовенним введенням фізіологічного розчину або застосовувати будь-який інший метод волемічного збільшення. Периндоприлат, активна форма периндоприлу, може бути видалений з організму за допомогою гемодіалізу.

Побічні реакції.

Нижчезазначені побічні ефекти, які можуть з'явитися під час лікування, класифіковані за такою частотою:

дуже поширені (≥1/10), поширені (≥1/100, <1/10), непоширені (≥1/1000, <1/100), рідко поширені (≥1/10000, <1/1000), дуже рідко поширені (<1/10000), включаючи поодинокі повідомлення.

З боку системи крові та лімфатичної системи.

Дуже рідко поширені: тромбоцитопенія, лейкопенія/нейтропенія, агранулоцитоз, апластична анемія, гемолітична анемія.

Про анемію повідомлялось під час лікування інгібіторами АПФ за особливих обставин (у пацієнтів з пересадженою ниркою, у пацієнтів, які проходили сеанси гемодіалізу).

З боку психіки.

Непоширені: порушення настрою або сну.

З боку нервової системи.

Поширені: головний біль, вертиго, запаморочення, парестезія.

Дуже рідко поширені: сплутаність свідомості.

З боку органів зору.

Поширені: порушення зору.

З боку органів слуху.

Поширені: шум у вухах.

З боку судинної системи

Поширені: ортостатична або артеріальна гіпотензія.

З боку серцевої системи

Дуже рідко поширені: аритмія, включаючи брадикардію, шлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь, стенокардія та інфаркт міокарда внаслідок раптового зниження артеріального тиску у пацієнтів групи високого ризику.

З боку дихальної системи, грудної клітки та органів середостіння

Поширені: кашель, задишка.

Про сухий кашель повідомлялось при застосуванні інгібіторів АПФ; він характеризується стійкістю та зникає при припиненні лікування. При появі цього симптому слід враховувати можливість його ятрогенної етіології.

Непоширені: бронхоспазм.

Дуже рідко поширені: еозинофільна пневмонія, риніт.

З боку травного тракту

Поширені: запор, сухість у роті, нудота, епігастральний біль, абдомінальний біль, розлади смаку, блювання, диспепсія, діарея.

Дуже рідко поширені: панкреатит.

З боку печінки та жовчного міхура.

Дуже рідко поширені: цитолітичний або холестатичний гепатит.

Поодинокі повідомлення: у випадку печінкової недостатності можливе виникнення печінкової енцефалопатії.

З боку шкіри та підшкірних тканин

Поширені: свербіж, висипання, макулопапульозні висипання.

Непоширені: ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, слизової оболонки, язика, голосової щілини, гортані, кропив'янка; реакції підвищеної чутливості, головним чином дерматологічні, у пацієнтів зі схильністю до цього; алергічні та астматичні реакції; пурпура; можливе погіршення вже існуючого гострого дисемінованого червоного вовчака.

Дуже рідко поширені: поліморфна еритема, токсичний некроліз епідермісу, синдром Стівенса-Джонсона.

Повідомлялось про випадки реакцій фоточутливості.

З боку скелетно-м'язового апарату, сполучної та кісткової тканин.

Поширені: м'язові судоми.

З боку нирок і сечового міхура.

Непоширені: ниркова недостатність.

Дуже рідко поширені: гостра ниркова недостатність.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз.

Непоширені: імпотенція.

Загальні порушення

Поширені: астенія.

Непоширені: підвищене потовиділення.

За дослідженнями

Зниження рівня калію з гіпокаліємією, особливо у певних груп пацієнтів з підвищеним ризиком; гіпонатріємія з гіповолемією, що спричиняють зневоднення та ортостатичну гіпотонію; артеріальна гіпотензія; збільшення сечової кислоти в плазмі та глюкози в крові протягом лікування.

Незначне збільшення сечовини та креатиніну в плазмі крові, реверсивне після припинення застосування препарату, найчастіше спостерігається у пацієнтів зі стенозом артерій нирок, артеріальною гіпертензією, які приймають діуретики, нирковою недостатністю.

Збільшення рівня калію, зазвичай тимчасове.

Рідко поширені: підвищення рівня кальцію в плазмі.

Термін придатності.

2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 30 °С.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 30 таблеток в блістері. По 1 блістеру з вологопоглиначем в ламінованому пакеті.

По 1 пакету в картонній коробці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник

Гленмарк Фармасьютикалз Лтд./Glenmark Pharmaceuticals Ltd.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності

Ділянка № С-7, промислова зона Колваль, Колваль, Бардез, Гоа - 403 513, Індія /

Plot № S-7, Colvale Industrial Estate, Colvale, Bardez, Goa - 403 513, India.