Фірмаста® Нd 300

Інструкція по застосуванню

для медичного застосування лікарського засобу

ФІРМАСТА® Н 150

ФІРМАСТА® Н 300

ФІРМАСТА® НD 300

(FIRMASTA® Н 150

FIRMASTA® Н 300

FIRMASTA® НD 300)

Склад

діючі речовини: 1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить 150 мг ірбесартану у вигляді ірбесартану гідрохлориду та 12,5 мг гідрохлоротіазиду або

300 мг ірбесартану у вигляді ірбесартану гідрохлориду та 12,5 мг гідрохлоротіазиду, або

300 мг ірбесартану у вигляді ірбесартану гідрохлориду та 25 мг гідрохлоротіазиду;

допоміжні речовини: маніт (E 421), натрію крохмальгліколят, гідроксипропілцелюлоза низькозаміщена, тальк, макрогол 6000, гідроксипропілцелюлоза, олія рицинова гідрогенізована; оболонка таблеток Фірмаста® Н 150, Фірмаста® НD 300: опадрай II HP рожевий (містить спирт полівініловий частково гідролізований, титану діоксид (E 171), макрогол 3350, тальк, заліза оксид жовтий (Е 172) та заліза оксид червоний (Е 172);

оболонка таблеток Фірмаста® Н 300: опадрай II HP білий (містить спирт полівініловий частково гідролізований, титану діоксид (E 171), макрогол 3000, тальк).

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

Фірмаста® Н 150: світло-рожевого кольору, двоопуклі, овальні таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Фірмаста® Н 300: білого кольору, двоопуклі, капсуловидні таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Фірмаста® НD 300: світло-рожевого кольору, двоопуклі, капсуловидні таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензину II. Код АТХ C09D A04.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка.

Препарат Фірмаста® Н, НD − це комбінація антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ, ірбесартану, і тіазидового діуретика гідрохлоротіазиду. Комбінація цих складових має додатковий протигіпертензивний ефект, при якому артеріальний тиск зменшується значно більше, ніж при застосуванні будь-якої складової окремо.

Ірбесартан − це сильнодіючий, перорально активний антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ (підтипу АТ1) селективної дії. Він може блокувати всі дії ангіотензину ІІ, які забезпечуються рецептором АТ1, незалежно від джерела або способу синтезу ангіотензину ІІ. Селективний антагонізм рецепторів ангіотензину ІІ (АТ1) стає причиною підвищення рівнів реніну і рівнів ангіотензину ІІ у плазмі крові, а також зменшення концентрації альдостерону у плазмі крові. Сам по собі ірбесартан при його застосуванні в рекомендованих дозах пацієнтами без ризику виникнення електролітного дисбалансу істотно не впливає на рівні калію у сироватці крові. Ірбесартан не пригнічує АПФ (кініназу-ІІ), фермент, який генерує ангіотензин ІІ, а також розкладає брадикінін на неактивні метаболіти. Ірбесартан не потребує метаболічної активації.

Гідрохлоротіазид - це тіазидовий діуретик. Механізм протигіпертензивного ефекту тіазидових діуретиків на цей час у повному обсязі не з'ясований. Тіазиди чинять вплив на механізми повторного всмоктування електролітів у ниркових каналах, безпосередньо посилюючи виведення натрію і хлориду приблизно в однакових кількостях. За рахунок діуретичної дії гідрохлоротіазиду зменшується об'єм плазми крові, збільшується активність реніну плазми крові, секреція альдостерону, внаслідок чого збільшується втрата калію і бікарбонату з сечею і зменшується концентрація калію в сироватці крові. Імовірно, через блокування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при одночасному застосуванні ірбесартану існує тенденція до компенсації втрати калію. При застосуванні гідрохлоротіазиду діурез розпочинається через 2 години, а піковий ефект настає приблизно на 4-й годині, тоді як його дія триває приблизно 6-12 годин.

Комбінація гідрохлоротіазиду та ірбесартану зумовлює дозозалежне додаткове зниження артеріального тиску в межах діапазону терапевтичних доз. Додавання 12,5 мг гідрохлоротіазиду до 300 мг ірбесартану 1 раз на добу пацієнтам, у яких неможливо було належним чином контролювати артеріальний тиск тільки ірбесартаном 300 мг, призводило до коригованого плацебо зменшення діастолічного тиску крові до мінімального значення (через 24 години після застосування дози) на 6,1 мм рт. ст. і до загального зниження систолічного/діастолічного тиску на 13,6/11,5 мм рт. ст. без урахування даних, отриманих внаслідок застосування плацебо.

За обмеженими клінічними даними (7 пацієнтів із 22) припускається, що пацієнти, артеріальний тиск яких не контролюються поєднанням 300 мг/12,5 мг, можуть давати відповідь при титруванні до 300 мг/25 мг. У таких пацієнтів спостерігалося поступове зменшення артеріального тиску як у межах систолічного артеріального тиску, так і в межах діастолічного артеріального тиску (відповідно на 13,3 і 8,3 мм. рт. ст.).

При застосуванні 1 раз на добу дозування 150 мг ірбесартану і 12,5 гідрохлоротіазиду давало зменшення середнього систолічного/діастолічного артеріального тиску з коригуванням даних за результатами прийому плацебо на 12,9/6,9 мм рт. ст. (через 24 години після застосування) у пацієнтів із гіпертензією легкого та помірного ступеня. Піковий ефект спостерігався через 3-6 годин. При здійсненні оцінки шляхом амбулаторного моніторингу артеріального тиску поєднання 150 мг ірбесартану і 12,5 мг гідрохлоротіазиду при застосуванні 1 раз на добу давало послідовне зменшення артеріального тиску протягом 24 годин при середньому значенні зменшення систолічного/діастолічного артеріального тиску протягом 24 годин без урахування даних, отриманих внаслідок застосування плацебо, на 15,8/10,0 мм рт. ст. При визначенні шляхом амбулаторного моніторингу артеріального тиску перехід ефекту Фірмасти® Н 150, таблеток, вкритих плівковою оболонкою, 150 мг/12,5 мг, від мінімального до максимального значень становив 100 %. Ефекти від мінімального до пікового значень, які визначалися за допомогою тонометра під час відвідувань лікаря, становили 68 % і 76 % відповідно для препаратів Фірмаста® Н 150, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, 150 мг/12,5 мг і Фірмаста® Н 300, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, 300 мг/12,5 мг. Ці ефекти протягом 24 годин спостерігалися без надмірного зниження артеріального тиску відносно максимального значення і становили безпечне та ефективне зменшення артеріального тиску протягом проміжку часу застосування 1 добової дози.

У пацієнтів, у яких артеріальний тиск належним чином не контролювався застосуванням 25 мг гідрохлоротіазиду, додавання ірбесартану давало додаткове середнє зменшення систолічного/діастолічного тиску без урахування даних, отриманих у результаті застосування плацебо, на 11,1/7,2 мм рт. ст.

Ефект зменшення артеріального тиску ірбесартаном у поєднанні з гідрохлоротіазидом проявляється після прийому першої дози і триває протягом 1-2 тижнів, причому максимальний ефект настає через 6-8 тижнів. Під час довготривалих проспективних досліджень антигіпертензивний ефект ірбесартану/гідрохлоротіазиду тривав протягом періоду, довшого за 1 рік. Відновлення гіпертензії при застосуванні як ірбесартану, так і гідрохлоротіазиду не спостерігалося.

Вплив комбінації ірбесартану і гідрохлоротіазиду на рівень захворюваності і летальності не вивчався. Дані епідеміологічних досліджень показали, що при довготривалому лікуванні із застосуванням гідрохлоротіазиду зменшується ризик захворюваності і летальності внаслідок серцево-судинних захворювань.

Немає залежної від віку або статі різниці у відповіді на застосування препарату Фірмаста® Н, НD. У чорношкірих пацієнтів із гіпертензією відповідь на монотерапію із застосуванням ірбесартану значно менша. Якщо ірбесартан застосовувати одночасно з малою дозою гідрохлоротіазиду (наприклад, 12,5 мг на добу), антигіпертензивна відповідь у чорношкірих пацієнтів наближається до відповіді нечорношкірих пацієнтів.

Фармакокінетика.

Одночасне застосування гідрохлоротіазиду та ірбесартану не впливає на фармакокінетику будь-якого з компонентів лікарських засобів.

Ірбесартан і гідрохлоротіазид становлять собою перорально активні препарати і при своїй активності не потребують біологічного перетворення. Після перорального застосування препарату Фірмаста® Н, НD абсолютна пероральна біодоступність становить 60-80 % і 50-80 % відповідно для ірбесартану і гідрохлоротіазиду. На біодоступність препарату Фірмаста® Н, НD їжа не впливає.

Пікове значення концентрації у плазмі крові досягається через 1,5-2 години після перорального застосування для ірбесартану і через 1-2,5 години для гідрохлоротіазиду.

Зв'язування ірбесартану з білками плазми крові становить приблизно 96 %, причому зв'язування з клітинними складовими крові низьке настільки, що ним можна знехтувати. Об'єм розподілу ірбесартану становить 53-93 літри. Гідрохлоротіазид зв'язується з білками плазми крові на 68 %, і його підтверджений об'єм розподілу становить 0,83-1,14 л/кг.

Ірбесартан показує лінійну і пропорційну до дозування фармакокінетику в рамках діапазону доз від 10 до 600 мг. Спостерігалося збільшення всмоктування при дозах, менших від 600 мг; механізм цього не з'ясований. Загальне виведення з організму нирками становить відповідно 157-176 і 3,0-3,5 мл/хв. Кінцевий період напіввиведення ірбесартану становить 11-15 годин. Стабільні рівні концентрації у плазмі крові досягаються протягом 3 днів після початку режиму прийому 1 дози на добу. Обмежене накопичення ірбесартану (< 20 %) спостерігається у плазмі крові після повторного прийому добової дози. У рамках дослідження дещо вищі рівні концентрації ірбесартану у плазмі крові спостерігалися у пацієнтів жіночої статі з гіпертензією. Однак різниці між періодом напіввиведення і накопиченням ірбесартану виявлено не було. Для пацієнтів жіночої статі коригування дозування не потребується. Значення AUC і Сmax для ірбесартану також були дещо вищими у пацієнтів літнього віку (≥ 65 років), ніж у молодих пацієнтів (18-40 років). Однак кінцеве значення періоду напіввиведення істотно не відрізнялося. Для пацієнтів літнього віку коригування дозування не потрібно. Середнє значення періоду напіввиведення гідрохлоротіазиду з плазми крові становить 5-15 годин.

Після перорального або внутрішньовенного застосування 14С-ірбесартану 80-85 % радіоактивності плазми крові, що циркулює, відноситься до незміненого ірбесартану. Ірбесартан метаболізується печінкою завдяки сполученню з глюкуронідами та окисненню. Основний метаболіт, який перебуває в циркуляції, - ірбесартану глюкуронід (приблизно 6 %). Дослідження in vitro показують, що ірбесартан перш за все окиснюється цитохромним ферментом Р450 CYP2C9; ізофермент CYP3А4 має незначний вплив, яким можна знехтувати. Ірбесартан і його метаболіти виводяться як через печінку, так і нирками. Після перорального або після внутрішньовенного застосування 14С-ірбесартану приблизно 20 % радіоактивності виводиться із сечею, а решта − з фекаліями. Менше 2 % дози виводиться із сечею у формі незміненого ірбесартану. Гідрохлоротіазид не метаболізується, проте швидко виводиться нирками. Принаймні 61 % перорально застосовуваної дози виводиться у незміненому вигляді протягом 24 годин. Гідрохлоротіазид перетинає плацентарний бар'єр, проте не долає гематоенцефалічний бар'єр, і проникає у материнське молоко.

Ниркова недостатність: у пацієнтів із нирковою недостатністю або у пацієнтів, які проходять гемодіаліз, параметри фармакокінетики ірбесартану істотно не змінюються. Ірбесартан за допомогою гемодіалізу не виводиться. Повідомлялося, що у пацієнтів із кліренсом креатиніну < 20 мл/хв період напіввиведення гідрохлоротіазиду зростав до 21 години.

Печінкова недостатність: у пацієнтів із цирозом печінки від легкого до помірного ступеня тяжкості параметри фармакокінетики ірбесартану істотно не змінюються. Дослідження із залученням пацієнтів із тяжким ступенем печінкової недостатності не проводилися.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування есенціальної гіпертензії.

Ця комбінація із фіксованою дозою показана дорослим пацієнтам, артеріальний тиск яких не можна належним чином контролювати тільки ірбесартаном або гідрохлоротіазидом.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до активних речовин, до будь-якої з допоміжних речовин або до будь-яких речовин, які є похідними сульфонамідів (гідрохлоротіазид − речовина, похідна сульфонамідів).

Протипоказано вагітним та жінкам, які планують завагітніти (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»);

Годування груддю.

Тяжка форма ниркової недостатності (кліренс креатиніну < 30 мл/хв).

Стійка форма гіпокаліємії, гіперкальціємія.

Тяжка форма печінкової недостатності, цироз печінки і холестаз.

Одночасне застосування препарату Фірмаста® Н, HD з препаратами, що містять аліскірен пацієнтам, хворим на діабет, та пацієнтам з помірним та тяжким ураженням нирок (швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м2) (див. розділ «Особливості застосування»).

Одночасне застосування препарату Фірмаста® Н, HD з інгібіторами ангіотензин перетворювального ферменту (АПФ) пацієнтам з діабетичною нефропатією.

Резистентна до лікування гіпокаліємія чи гіперкальціємія.

Рефрактерна гіпонатріємія.

Симптомна гіперурикемія (подагра).

Анурія.

Дитячий вік (до 18 років).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Інші агтигіпертензивні препарати: антигіпертензивний ефект комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид може посилюватися за рахунок одночасного застосування інших антигіпертензивних препаратів. Ірбесартан і гідрохлоротіазид (у дозах до 300 мг ірбесартану/ 25 мг гідрохлоротіазиду) безпечно застосовували з іншими протигіпертензивними препаратами, включаючи блокатори кальцієвих каналів і бета-адреноблокаторів. Попереднє лікування діуретиками у високих дозах може призводити до зменшення об'єму крові і зменшення артеріального тиску з початком застосування ірбесартану з тіазидовими діуретиками, якщо тільки попередньо не було усунено зменшення об'єму крові (див. розділ «Особливості застосування»).

Препарати, що містять аліскірен: Одночасне застосування препарату Фірмаста® Н, HD з препаратами, що містять аліскірен, протипоказано пацієнтам, хворим на діабет, та пацієнтам з помірним та тяжким ураженням нирок (швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м2) та не рекомендовано усім іншим пацієнтам.

Препарати літію: повідомлялося про тимчасове підвищення концентрації літію у сироватці крові і токсичності під час одночасного застосування літію з інгібіторами ангіотензин-перетворювального ферменту. На цей час відомо про дуже рідкісні випадки подібних ефектів при застосуванні ірбесартану. Крім того, тіазиди зменшують виведення літію нирками, тому при застосуванні комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид ризик токсичної дії літію підвищується. Таким чином, поєднувати літій і комбінацію ірбесартан/гідрохлоротіазид не рекомендується (див. розділ «Особливості застосування»). Якщо таке поєднання виявиться потрібним, то рекомендується здійснювати ретельний моніторинг рівнів літію у сироватці крові.

Лікарські засоби, які виводять калій: ефект виведення калію за рахунок гідрохлоротіазиду пом'якшується ефектом збереження калію за рахунок ірбесартану. Однак вважається, що цей вплив гідрохлоротіазиду на рівні калію у сироватці крові може відбуватися за рахунок інших лікарських засобів, пов'язаних із втратою калію і гіпокаліємією (наприклад, інших діуретиків, які виводять калій, проносних засобів, амфотерицину, карбеноксолону, пеніциліну G натрію). І навпаки, виходячи з досвіду застосування інших лікарських засобів, які пригнічують ренін-ангіотензинову систему, одночасне застосування діуретиків, які не виводять калій, додаткових засобів, які містять калій, калієвмісних замінників солі, або інших лікарських засобів, які можуть підвищувати рівні калію у сироватці крові (наприклад, гепарину натрію), може призводити до підвищення рівнів калію у сироватці крові. Рекомендується здійснювати належний моніторинг рівнів калію у сироватці крові у пацієнтів із таким ризиком (див. розділ «Особливості застосування»).

Лікарські засоби, які зазнають впливу з боку порушення вмісту калію в сироватці крові: рекомендується здійснювати періодичний моніторинг вмісту калію в сироватці крові, якщо комбінацію ірбесартан/гідрохлоротіазид застосовують одночасно з лікарськими засобами, токсичність яких підвищується при порушенні вмісту калію в сироватці крові (наприклад, глікозиди наперстянки, антиаритмічні засоби).

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ): одночасне застосування препарату з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) протипоказане пацієнтам з діабетичною нефропатією та не рекомендоване усім іншим пацієнтам.

Нестероїдні протизапальні засоби: якщо антагоністи ангіотензину ІІ застосовувати одночасно з нестероїдними протизапальними засобами (тобто селективними інгібіторами ЦОГ-2, ацетилсаліциловою кислотою (> 3 г/добу) і неселективними нестероїдними протизапальними засобами), може спостерігатися послаблення протигіпертензивного ефекту.

Одночасне застосування антагоністів ангіотензину ІІ і нестероїдних протизапальних засобів підвищує ризик погіршення функції нирок, включаючи виникнення гострої ниркової недостатності і підвищення рівня калію у сироватці крові, особливо у пацієнтів з уже наявним погіршенням функції нирок. Комбінацію слід застосовувати із пересторогою, особливо для пацієнтів літнього віку. Пацієнти мають у належній кількості отримувати рідину, увагу слід звертати на моніторинг функції нирок після початку такої комбінованої терапії, а також періодично і пізніше.

Додаткова інформація про взаємодію ірбесартану: за даними клінічних досліджень, фармакокінетика ірбесартану гідрохлоротіазидом не порушується. Ірбесартан головним чином виводиться CYP2С9 і менше за рахунок глюкуронідації. Істотної фармакокінетичної або фармакодинамічної взаємодії не спостерігалося, коли ірбесартан застосовували разом із варфарином, лікарським засобом, який метаболізується CYP2С9. Вплив таких індукторів CYP2С9, як рифампіцин на фармакокінетику ірбесартану не визначений. Внаслідок паралельного застосування ірбесартану фармакокінетика дигоксину не змінювалася.

Калієві харчові добавки і калійзберігаючі діуретики: виходячи з досвіду застосування інших лікарських засобів, які впливають на ренін-ангіотензинову систему, одночасний прийом калійзберігаючих діуретиків, калієвих харчових добавок, калієвмісних замінників солі або інших лікарських засобів, які можуть підвищувати рівні калію в сироватці крові (наприклад, гепарину), може призводити до підвищення рівнів калію в сироватці крові і тому не рекомендується (див. розділ «Особливості застосування»).

Додаткова інформація про взаємодію гідрохлоротіазиду: при одночасному застосуванні з тіазидовими діуретиками можлива взаємодія з нижчевказаними лікарськими засобами.

Протидіабетичні лікарські засоби (пероральні засоби і інсуліни): може потребуватися коригування дозування протидіабетичного лікарського засобу (див. розділ «Особливості застосування»).

Метформін слід застосовувати з обережністю з огляду на ризик лактатного ацидозу за рахунок можливої обумовленої гідрохлоротіазидом функціональної ниркової недостатності.

Холестирамінові і холестиполові смоли: в присутності аніонних обмінних смол порушується всмоктування гідрохлоротіазиду. Комбінацію ірбесартан/гідрохлоротіазид слід приймати не менше ніж за 1 годину до або через 4 години після прийому цих лікарських засобів.

Глікозиди наперстянки: тіазидіндукована гіпокаліємія або гіпомагніємія сприяє розвитку серцевих аритмій, індукованих глікозидами наперстянки (див. розділ «Особливості застосування»).

Нестероїдні протизапальні засоби: застосування нестероїдних протизапальних засобів може у деяких пацієнтів зменшувати діуретичний, натрійуретичний і протигіпертензивний ефект тіазидних діуретиків.

Пресорні аміни (наприклад, норадреналін): дія пресорних амінів може послаблюватися, але не настільки, щоб виключати їхнє застосування.

Недеполяризувальні міорелаксанти (наприклад, тубокурарин): дія недеполяризувальних міорелаксантів може підсилюватися гідрохлоротіазидом.

Лікарські засоби від подагри: може потребуватися коригування дозування лікарських засобів від подагри, оскільки гідрохлоротіазид може підвищувати рівень сечової кислоти в сироватці крові. Може потребуватися підвищення дози пробенециду або сульфінпіразону. При сумісному застосуванні тіазидних діуретиків може збільшуватися кількість випадків реакцій підвищеної чутливості до алопуринолу.

Солі кальцію: тіазидні діуретики можуть підвищувати рівні кальцію у сироватці крові через зменшення виведення. Якщо необхідно призначати додаткові засоби, що містять кальцій або лікарські засоби, які не виводять кальцій (наприклад, терапія із застосуванням вітаміну D), то слід контролювати рівень кальцію у сироватці крові і відповідним чином коригувати дозування кальцію.

Карбамазепін: одночасне застосування карбамазепіну та гідрохлоротіазиду було асоційоване з ризиком виникнення симптомної гіпонатріємії. Під час одночасного застосування цих препаратів необхідно контролювати рівні електролітів. Якщо можливо, слід застосовувати діуретики іншого класу.

Лікарські засоби, на ефекти яких впливають зміни рівня калію в сироватці крові:

Рекомендується періодично визначати рівень калію в сироватці крові та проводити ЕКГ-обстеження, якщо гідрохлоротіазид застосовують одночасно з препаратами, на ефекти яких впливають зміни рівня калію в сироватці (наприклад, глікозиди наперстянки та антиаритмічні лікарські засоби), та з нижчезазначеними препаратами, які спричиняють поліморфну тахікардію піруетного типу (шлуночкову тахікардію) (в тому числі деякі антиаритмічні засоби), оскільки гіпокаліємія є фактором, що сприяє розвитку піруетної тахікардії:

- антиаритмічні засоби класу Іа (наприклад, хінідин, гідрохінідин, дизопірамід);

- антиаритмічні засоби класу ІІІ (наприклад, аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід);

- деякі нейролептики (наприклад, тіоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, ціамемазин, сульпірид, сультоприд, амісульпірид, тіаприд, пімозид, галоперидол, дроперидол);

- інші лікарські засоби (наприклад, бепридил, цизаприд, дифеманіл, еритроміцин для внутрішньовенного введення, галофантрин, мізоластин, пентамідин, терфенадин, вінкамін для внурішньовенного введення).

Метилдопа. Повідомлялось про окремі випадки виникнення гемолітичної анемії при одночасному застосуванні гідрохлоротіазиду та метилдопи.

Саліцилати. При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилювати їх токсичний вплив на центральну нервову систему.

Циклоспорин. При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватись гіперурикемія та зростати ризик ускладнень по типу подагри.

Алкоголь, барбітурати, наркотики чи антидепресанти. Можуть посилювати ортостатичну артеріальну гіпотензію.

Бета-блокатори та діаксозид. Одночасне застосування тіазидних діуретиків, у тому числі гідрохлоротіазиду, з бета-блокаторами підвищує ризик гіперглікемії. Тіазидні діуретики, включаючи гідрохлоротіазид, можуть посилювати гіперглікемічний ефект діаксозиду.

Амантадин. Тіазиди, в тому числі гідрохлоротіазид, збільшують ризик побічних ефектів, спричинених амантадином.

Вплив лікарських засобів на результати лабораторних аналізів. Через вплив на обмін кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитоподібних залоз (див. розділ «Особливості застосування»).

Специфічна гіпосенсибілізація. Внаслідок інгібування АПФ зростає імовірність виникнення і тяжкість анафілактичних і анафілактоїдних реакцій на отруту комах. Вважається, що такий ефект може також спостерігатися і щодо інших алергенів.

Йодовмісні контрастні засоби. У випадку індукованої діуретиками дегідратації підвищується ризик розвитку гострої ниркової недостатності, переважно при застосуванні високих доз йодовмісних контрастних засобів. Пацієнти потребують регідратації до введення йодовмісних препаратів.

Амфотерицин В (для парентерального введення), кортикостероїди, адренокортикотропний гормон (АКТГ) та стимулювальні проносні засоби. Гідрохлоротіазид посилює порушення електролітного балансу, переважно гіпокаліємію.

Інші форми взаємодії: антихолінергічні засоби (наприклад, атропін, біпериден) можуть підвищувати біодоступність діуретиків тіазидного типу шляхом зменшення тонусу шлунково-кишкового тракту і швидкості випорожнення шлунка. Тіазиди можуть зменшувати ниркове виведення цитотоксичних лікарських засобів (наприклад, циклофосфаміду, метотрексату) і посилювати їхні ефекти пригнічення функції кісткового мозку.

Особливості застосування

Знижений артеріальний тиск - пацієнти з низьким об'ємом крові: комбінація ірбесартан/гідрохлоротіазид рідко асоціюється із симптоматичним зменшенням артеріального тиску у пацієнтів із гіпертензією без присутності інших факторів ризику виникнення зменшеного артеріального тиску. Симптоматичне зниження артеріального тиску може виникати у пацієнтів, у яких внаслідок інтенсивної терапії діуретиками, обмеженого споживання солі з їжею, діареї або блювання зменшений об'єм крові та/або вміст натрію. Такі стани слід коригувати до початку лікування комбінацією ірбесартан/гідрохлоротіазид.

Пацієнти з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом 2-го типу та хронічним захворюванням нирок. Вплив ірбесартану на ниркову і серцево-судинну функцію не був однаковим в усіх підгрупах, які брали участь в аналізі, що проводився в рамках дослідження, де брали участь пацієнти з хронічним захворюванням нирок на пізніх стадіях. Зокрема, його переваги виявилися менш вираженими у жінок і у осіб, що не належали до європеоїдної раси (див. розділ «Фармакологічні властивості»).

Стеноз ниркових артерій - реноваскулярна гіпертензія: існує підвищений ризик виникнення тяжкої форми зменшення артеріального тиску і ниркової недостатності, коли пацієнтів з двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки лікують інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту або антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ. Коли при застосуванні комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид це не спостерігається, то слід очікувати подібний ефект.

Ниркова недостатність і трансплантація нирок: коли комбінацію ірбесартан/гідрохлоротіазид застосовують пацієнтам з порушенням функції нирок, рекомендується здійснювати періодичний моніторинг вмісту кальцію, креатиніну і рівня сечової кислоти в сироватці крові. Немає досвіду застосування комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид пацієнтам, яким нещодавно було здійснено трансплантацію нирок. Комбінацію ірбесартан/гідрохлоротіазид не слід застосовувати пацієнтам із тяжкою формою ниркової недостатності (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) (див. розділ «Протипоказання»). У пацієнтів із порушенням функції нирок може виникати азотемія, асоційована з тіазидовими діуретиками. Коригування дозування не потрібно для пацієнтів із нирковою недостатністю, кліренс креатиніну в яких ≥ 30 мл/хв. Однак пацієнтам із нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня (кліренс креатиніну ≥ 30 мл/хв, але < 60 мл/хв) цю комбінацію із фіксованою дозою слід застосовувати з пересторогою.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Подвійна блокада РААС у разі поєднання комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид з аліскіреном не рекомендована через підвищений ризик розвитку гіпотензії, гіперкаліємії та змін у функції нирок. Одночасне застосування комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид з препаратами, що містять аліскірен, протипоказане пацієнтам, хворим на діабет та пацієнтам з помірним та тяжким ураженням нирок (швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м2)

Печінкова недостатність: з пересторогою тіазиди слід застосовувати пацієнтам із порушенням функції печінки або прогресуючим захворюванням печінки, оскільки незначні зміни балансу рідини та електролітного балансу можуть прискорити настання печінкової коми. Немає клінічного досвіду застосування комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид пацієнтам із печінковою недостатністю.

При печінкових розладах та прогресуючих захворюваннях печінки тіазиди слід застосовувати з обережністю, оскільки ці препарати можуть викликати внутрішньопечінковий холестаз, а навіть мінімальні зміни водно-сольового балансу здатні спровокувати розвиток печінкової коми. Гідрохлоротіазид протипоказаний пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю (див. розділ «Протипоказання»).

Стеноз аортального і мітрального клапана, обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія: як і при застосуванні інших судинорозширювальних засобів, спеціальні запобіжні заходи необхідно застосовувати щодо пацієнтів, які страждають на стеноз аортального чи мітрального клапана або на обструктивну гіпертрофічну кардіоміопатію.

Первинний альдостеронізм: у пацієнтів із первинним альдостеронізмом, як правило, не виникає гіпотензивний ефект при застосуванні засобів, які діють шляхом пригнічення ренін-ангіотензинової системи, тому застосування комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид не рекомендується.

Вплив на обмін речовин та ендокринну систему: при терапії тіазидними діуретиками може порушуватися толерантність до глюкози. Виникає потреба у коригуванні дозування інсуліну або перорально застосовуваних гіпоглікемічних препаратів для пацієнтів, хворих на діабет. Під час терапії тіазидними діуретиками можуть проявлятися ознаки цукрового діабету, який перебував у латентній стадії.

Підвищення рівнів холестерину і тригліцериду пов'язують із терапією із застосуванням тіазидних діуретиків; однак при дозі в 12,5 мг, яка міститься у комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид, повідомлялося про мінімальний ефект або про відсутність будь-якого ефекту.

У деяких пацієнтів, які мають отримувати терапію тіазидними діуретиками, може виникати гіперурикемія або проявлятися ознаки подагри.

Порушення електролітного балансу: як і у будь-яких пацієнтів, які мають приймати діуретики, через відповідні проміжки часу слід періодично перевіряти рівень електролітів у сироватці крові.

Тіазиди, включаючи гідрохлоротіазид, можуть спричиняти порушення балансу рідини або електролітів (гіпокаліємія, гіпонатріємія і гіпохлоремічний алкалоз). Характерні ознаки порушення балансу рідини або електролітів, на які слід звернути увагу: сухість у роті, спрага, слабкість, кволість, сонливість, занепокоєння, біль або судоми м'язів, м'язова слабкість, зменшення артеріального тиску, олігурія, тахікардія і такі шлунково-кишкові розлади, як нудота або блювання.

Хоча гіпокаліємія і може розвиватися при застосуванні тіазидних діуретиків, паралельна терапія із застосуванням ірбесартану може послаблювати гіпокаліємію, яка виникає при застосуванні діуретиків. Найвищий ризик розвитку гіпокаліємії у пацієнтів із цирозом печінки, у пацієнтів із інтенсивним діурезом, у пацієнтів, які перорально мають приймати недоцільні кількості електролітів, і у пацієнтів, які паралельно мають проходити лікування із застосуванням кортикостероїдів або АКТГ. І навпаки, гіперкаліємія може виникати через присутність ірбесартану в складі комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид, особливо при наявності ниркової недостатності та/або серцевої недостатності, а також цукрового діабету. Рекомендується здійснювати належний моніторинг вмісту калію у сироватці крові у пацієнтів, у яких існує такий ризик. З комбінацією ірбесартан/гідрохлоротіазид із пересторогою слід застосовувати діуретики, які не виводять калій, додаткові препарати калію або замінники солей, які містять калій (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Свідчень про те, що ірбесартан може послаблювати або запобігати виникненню гіпонатріємії внаслідок застосування діуретиків, немає. Дефіцит хлориду загалом трапляється у легкій формі і, як правило, лікування не потребує.

Тіазиди можуть зменшувати виведення кальцію із сечею і спричиняти тимчасове та незначне підвищення вмісту кальцію у сироватці крові при відсутності розладів кальцієвого обміну. Виражена форма гіперкальціємії може свідчити про латентну стадію гіперпаратиреозу. Перед проведенням аналізів функції паращитовидної залози застосування тіазидів слід припинити.

Було показано, що тіазиди підвищують виведення магнію з сечею, що може призводити до виникнення гіпомагніємії.

Препарати літію: не рекомендується одночасно застосовувати препарати літію та комбінацію ірбесартан/гідрохлоротіазид.

Антидопінговий контроль: гідрохлоротіазид, який міститься у цьому лікарському засобі, може дати позитивний аналітичний результат при проведенні антидопінгового контролю.

Загальні застереження: у пацієнтів, у яких судинний тонус і функція нирок залежать головним чином від активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (наприклад, у пацієнтів із тяжкою формою застійної серцевої недостатності або початковим захворюванням нирок, включаючи стеноз ниркових артерій), лікування із застосуванням інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ, які чинять вплив на цю систему, пов'язується з гострою гіпотензією, азотемією, олігурією або рідко − з гострою нирковою недостатністю. Як і при застосуванні будь-якого антигіпертензивного засобу, надмірне зменшення артеріального тиску у пацієнтів із ішемічною кардіопатією або ішемічним серцево-судинним захворюванням може призводити до інфаркту міокарда або інсульту. Реакції підвищеної чутливості до гідрохлоротіазиду частіше можуть виникати у пацієнтів, у яких в анамнезі є алергія або бронхіальна астма. Повідомлялося про загострення або активацію системного червоного вовчака при застосуванні тіазидних діуретиків.

Повідомлялося про реакції фоточутливості при застосуванні тіазидних діуретиків (див. розділ «Побічні реакції»). Якщо під час лікування виникає реакція фоточутливості, то рекомендується припинити лікування. Якщо повторне застосування таких діуретиків вважається потрібним, то рекомендується захищати відкриті ділянки тіла від потрапляння сонячного проміння або штучного випромінювання в ультрафіолетому спектрі ближньої області (ультрафіолет А).

Вагітність: у період вагітності застосування антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) розпочинати не слід. Якщо тривала терапія із застосуванням АРА ІІ не вважається необхідною, пацієнткам, які планують завагітніти, слід призначати альтернативне антигіпертензивне лікування, яке має профіль безпеки, визнаний для застосування при вагітності. При діагностуванні вагітності слід негайно припинити лікування із застосуванням АРА ІІ, і, якщо потрібно, розпочати альтернативну терапію (див. розділи «Протипоказання» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Гостра міопія та вторинна гостра закритокутова глаукома: лікарські засоби, що містять сульфаніламід або його похідні, можуть спричиняти ідіосинкразичну реакцію, яка призводить до транзиторної міопії та гострої закритокутової глаукоми. Гідрохлоротіазид є похідною сульфаніламіду, однак до цього часу повідомлялося лише про окремі випадки виникнення гострої закритокутової глаукоми на тлі застосування гідрохлоротіазиду. До симптомів цього захворювання належать гостре зниження гостроти зору або біль в очах. Як правило, ці симптоми розвиваються через декілька годин або декілька тижнів після початку терапії цим препаратом. Якщо залишити гостру закритокутову глаукому без лікування, це може призвести до необоротної втрати зору у пацієнта. При виявленні такого симптому перш за все слід якомога швидше відмінити терапію цим препаратом. Якщо після цього внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим, можливо розглянути доцільність медикаментозного або хірургічного лікування. Фактори ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми включають наявність в анамнезі алергії на сульфаніламід або пеніцилін (див. розділ «Побічні реакції»).

Гідрохлоротіазид може впливати на результати лабораторних аналізів:

- препарат може знижувати рівень зв'язаного з білками йоду в плазмі крові;

- лікування препаратом слід припинити перед проведенням лабораторного обстеження з метою оцінки функції паращитовидних залоз;

- препарат здатний підвищувати концентрацію вільного білірубіну в сироватці крові.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Годування груддю.

Антагоністи рецептора ангіотензину ІІ (АРА ІІ): оскільки інформація щодо застосування комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид жінкам у період годування груддю відсутня, прийом препарату таким пацієнткам не рекомендується. Перевагу слід надавати альтернативним лікарським засобам з краще вивченими профілями безпеки у період годування груддю, особливо при вигодовуванні новонароджених або недоношених дітей.

Невідомо, чи екскретуються у грудне молоко людини ірбесартан або його метаболіти.

Доступні фармакодинамічні/токсикологічні дані стосовно щурів свідчать, що ірбесартан або його метаболіти проникають у грудне молоко.

Гідрохлоротіазид: гідрохлоротіазид екскретується в грудне молоко людини в невеликих кількостях. Тіазиди у великих дозах спричиняють інтенсивний діурез і тому можуть пригнічувати продукування грудного молока. Отже, застосування комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид у період годування груддю не рекомендується. Якщо застосування препарату у період годування груддю уникнути неможливо, слід застосовувати якомога нижчі дози.

Фертильність. Ірбесартан не впливав на фертильність щурів та їхнє потомство при застосуванні рівня доз, що спричиняв перші ознаки токсичності вагітної самки.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. Досліджень впливу на здатність керувати транспортними засобами і працювати з механізмами не проводилося. Виходячи з фармакодинамічних властивостей комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид, вплив препарату на цю здатність малоймовірний. При керуванні транспортними засобами або роботі з механізмами слід враховувати, що під час лікування гіпертензії може виникати сонливість, запаморочення або стомлюваність.

Спосіб застосування та дози

Комбінацію ірбесартан/гідрохлоротіазид застосовують 1 раз на добу незалежно від прийому їжі.

Можна рекомендувати титрування дози окремими складовими (тобто ірбесартаном і гідрохлоротіазидом).

При клінічній доцільності можна безпосередньо перейти від монотерапії до фіксованих комбінацій:

Фірмасту® Н 150 (150 мг/12,5 мг) можна застосовувати пацієнтам, артеріальний тиск яких неможливо належним чином контролювати тільки гідрохлоротіазидом або ірбесартаном у дозі 150 мг;

Фірмасту® Н 300 (300 мг/12,5 мг) можна застосовувати пацієнтам, артеріальний тиск яких недостатньо контролюється ірбесартаном у дозі 300 мг або препаратом Фірмаста® Н 150;

Фірмасту® НD 300 (300 мг/25 мг) можна застосовувати пацієнтам, артеріальний тиск яких недостатньо контролюється препаратом Фірмаста® Н 300.

Дози понад 300 мг ірбесартану/25 мг гідрохлоротіазиду один раз на добу не рекомендуються.

При потребі комбінацію ірбесартан/гідрохлоротіазид можна застосовувати з іншими антигіпертензивними лікарськими засобами (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Ниркова недостатність: через присутність у складі комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид гідрохлоротіазиду він не рекомендується пацієнтам із тяжкою формою порушення функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв). У таких випадках перевага надається застосуванню петльових діуретиків, а не тіазидів. Для пацієнтів із нирковою недостатністю, кліренс креатиніну у яких ≥ 30 мл/хв, коригування дозування не потрібне (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування»).

Печінкова недостатність: комбінація ірбесартан/гідрохлоротіазид не рекомендується пацієнтам із тяжкою формою печінкової недостатності. Пацієнтам із печінковою недостатністю тіазиди слід застосовувати з пересторогою. Для пацієнтів із легкою або помірною печінковою недостатністю коригування дозування комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид не потрібне (див. розділ «Протипоказання»).

Пацієнти літнього віку: для пацієнтів літнього віку коригування дозування комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид не потрібне.

Діти. Комбінація ірбесартан/гідрохлоротіазид не рекомендується для застосування дітям і підліткам через недостатність даних про безпеку та ефективність.

Передозування

Немає спеціальної інформації про лікування передозування комбінацією ірбесартан/гідрохлоротіазид. Потрібно проводити ретельний моніторинг стану пацієнта, а лікування має бути симптоматичним і підтримувальним. Лікування залежить від часу, який минув з моменту застосування засобу, і тяжкості симптомів. Рекомендується викликати блювання та/або промити шлунок. При лікуванні передозування корисним може бути активоване вугілля. Потрібно часто контролювати рівні електролітів і креатиніну в сироватці крові. При виникненні гіпотензії пацієнта потрібно перевести в лежаче положення і швидко застосувати сольові розчини та провести поповнення об'єму рідини.

Найімовірнішими проявами передозування ірбесартаном вважаються гіпотензія і тахікардія; також може виникати брадикардія.

Передозування гідрохлоротіазиду може призвести до гострої затримки сечі у пацієнтів, схильних до цього (наприклад з гіперплазією передміхурової залози), тахікардії, слабкості, запаморочення, спазмів м'язів, поліурії, олігурії, анурії, гіпокаліємії, гіпонатріємії, гіпохлоремії, алкалозу, підвищення рівня азоту сечовини в крові (в основному ниркова недостатність). Найбільш поширені симптоми передозування − нудота і сонливість. Також ознаками передозування є сплутаність свідомості, шок, виснаження, розлади свідомості, блювання, спрага.

Гіпокаліємія може призводити до м'язових спазмів та/або посилювати серцеву аритмію через паралельне застосування глікозидів наперстянки або деяких протиаритмічних лікарських засобів.

Ірбесартан за допомогою гемодіалізу не виводиться. Обсяг, в якому гідрохлоротіазид виводиться за допомогою гемодіалізу, не встановлений.

Побічні реакції

Комбінація ірбесартан/гідрохлоротіазид. Серед 898 пацієнтів із артеріальною гіпертензією, які отримували різні дози ірбесартану/гідрохлоротіазиду (діапазон: від 37,5 мг/6,25 мг до 300 мг/ 25 мг) у ході плацебо-контрольованих досліджень, небажані реакції спостерігалися у 29,5 % пацієнтів. Найчастіше реєструвалися такі небажані лікарські реакції (НЛР): запаморочення (5,6 %), підвищена втомлюваність (4,9 %), нудота/блювання (1,8 %) та порушення сечовипускання (1,4 %). Крім того, у ході досліджень також часто спостерігалися підвищення рівнів азоту сечовини крові (АСК) (2,3 %), креатинкінази (1,7 %) і креатиніну (1,1 %).

У таблиці 1 перелічені небажані реакції, інформація про які отримана із спонтанних повідомлень і в ході плацебо-контрольованих досліджень.

Частота виникнення побічних реакцій визначається таким чином: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, але < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, але < 1/100); рідко (≥ 1/10000, але < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000). Побічні реакції представлені в порядку зменшення ступеня тяжкості.

У наведених нижче таблицях 2 і 3 зазначені побічні реакції, які пов'язують із окремими компонентами комбінації ірбесартан/гідрохлоротіазид.

У 1,7 % пацієнтів з артеріальною гіпертензією та діабетичною нефропатією пізніх стадій, які лікувалися ірбесартаном, спостерігалося зменшення рівнів гемоглобіну*, яке не було клінічно значущим.

Дозозалежні побічні ефекти гідрохлоротіазиду (зокрема порушення електролітного балансу) можуть посилюватися при титруванні дози гідрохлоротіазиду.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання.

Для лікарського засобу не потрібні спеціальні умови зберігання.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 7 таблеток у блістері; по 4 або по 8 блістерів у картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

КРКА, д.д., Ново место, Словенія/ KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

ТАД Фарма ГмбХ, Німеччина/ TAD Pharma GmbH, Germany.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності

Шмар'єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словенія/ Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.

Хайнц-Лохманн-Штрассе 5, 27472 Куксхавен, Німеччина/ Heinz-Lohmann-Strasse 5, 27472 Cuxhaven, Germany.