Алмирал

Инструкция по применению

АЛМІРАл

(ALMIRAL)

Состав

действующее вещество: diclofenac;

3 мл раствора(1 ампула) содержит: диклофенак натрия 75 мг;

вспомогательные вещества: пропиленгликоль, спирт бензиловый, натрию формальдегид сульфоксилат, натрию метабисульфит(E 223), натрию гидроксид, вода для инъекций.

Врачебная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или едва желтоватый раствор.

Фармакотерапевтична группа. Нестероидные противовоспалительные и протиревматични средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Алмірал - нестероидный препарат с выраженными знеболювальними/противовоспалительными свойствами. Он является ингибитором простагландинсинтетази(циклооксигеназы). Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые были достигнуты у человека, не подавляет биосинтез протеогликанив в хрящевой ткани. Если препарат применять одновременно с опиоидом для снятия послеоперационной боли, Алмірал существенно уменьшает потребность в опиоиде.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

После введения 75 мг диклофенака путем внутримышечной инъекции абсорбция начинается немедленно, а средняя максимальная концентрация в плазме крови, которая представляет приблизительно 2,558±0,968 мкг/мл(2,5 мкг/мл ≡ 8 микромоль/л) достигается приблизительно через 20 минуты. Объем абсорбции линейно пропорционален к величине дозы.

В случае, если 75 мг диклофенака вводить путем внутривенной инфузии в течение 2 часов, средняя максимальная концентрация в плазме крови представляет приблизительно 1,875±0,436 мкг/мл(1,9 мкг/мл ≡ 5,9 микромоль/л). Более короткое время инфузии приводит к высшей максимальной концентрации в плазме, тогда как более длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной к показателю инфузии после 3-4 часов. В отличие от соответствующих результатов перорального приложения, в случае применения препарата в виде суппозиториев или внутримышечного введения концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения максимальных уровней.

Биодоступность.

Площадь под кривой концентрации(AUC) после внутримышечного или внутривенного введения приблизительно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, потому что этот путь дает возможность избежать метаболизма первого прохождения через печенку.

Распределение.

99,7 % диклофенаку связывается с протеинами, главным образом с альбумином(99,4 %).

Диклофенак попадает к синовиальной жидкости, где максимальная концентрация устанавливается через 2-4 часы после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости представляет от 3 до 6 часов. Через 2 часы после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальний жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается выше в течение периода до 12 часов.

Диклофенак был выявлен в низкой концентрации(100 нг/мл) в грудном молоке у одной женщины, которая кормила груддю. Предсказуемое количество препарата, который попадает в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сутки.

Метаболизм.

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом путем одноразового и многократного гидроксилирования и метоксилювання, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитив, большинство из которых превращается в конъюгати глюкурониду. Два из этих фенольных метаболитив являются биологически активными, однако их действие выражено гораздо меньше, чем действие диклофенака.

Выведение.

Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови представляет 263±56 мл/хв(среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме представляет 1-2 часы. Четыре метаболити, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы - 1-3 часы. Приблизительно 60 % введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгату интактной молекулы и в виде метаболитив, большинство из которых также превращается в глюкуронидни конъюгати. Менее чем 1 % выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы елиминуються в виде метаболитив через желчь с фекалиями.

Специальные группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста. Никакой разницы в зависимости от возраста пациента в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось, кроме того, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50 % концентрации в плазме, чем это наблюдалось у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования можно не ожидать накопления неизмененного активного вещества, исходя из кинетики препарата после одноразового приложения. При условиях клиренса креатинину меньше чем 10 мл/хв уровни гидроксиметаболитив в плазме крови приблизительно в 4 разы выше, чем у здоровых добровольцев. Однако метаболити окончательно выводятся с желчью.

Пациенты с заболеваниями печенки. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печенки кинетика и метаболизм диклофенака является такими же, как и у пациентов без заболевания печенки.

Клинические характеристики

Показание

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

- зажигательных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;

- острых нападений подагры;

- почечной и билиарной колик;

- боли и отеку после травм и операций;

- тяжелых нападений мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

Противопоказание

- Известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрию метабисульфита или к любым другим компонентам препарата;

- Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами(НПЗЗ);

- Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе(два или больше отдельные эпизоды установленной язвы или кровотечения);

- III триместр беременности;

- Как и другие НПЗЗ, диклофенак также противопоказан пациентам, в которых применения ибупрофену, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита;

- Зажигательные заболевания кишечнику(например болезнь Крона или язвенный колит);

- Печеночная недостаточность;

- Почечная недостаточность(клиренс креатинина <15 мл/хв/1,73 м2);

- Застойная сердечная недостаточность(NYHA II - IV);

- Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвертывания крови, нарушений гемостазу, гемопоетичних нарушений или цереброваскулярных кровотечений;

- Лечение периоперацийного боли при аорто-коронарному шунтировании(или использование аппарата искусственного кровообращения);

- Ишемическая болезнь сердца у пациентов, которые имеют стенокардию, перенесенный инфаркт миокарда;

- Цереброваскулярные заболевания у пациентов, которые перенесли инсульт или имеют эпизоды транзиторных ишемических атак.

- Заболевание периферических артерий.

В данной врачебной форме препарат противопоказан детям.

Только относительно внутривенного приложения.

- Одновременное применение НПЗЗ или антикоагулянту(в том числе низких доз гепарина).

- Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе.

- Операции, связанные с высоким риском кровотечения.

- Бронхиальная астма в анамнезе.

- Умеренное или тяжелое нарушение почечной функции(креатинин сыворотки крови >160 мкмоль/л).

- Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Ниже приведены взаимодействия, которые наблюдались во время применения раствора для инъекций, та/або других врачебных форм диклофенака.

Литий. При условиях одновременного приложения диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При условиях одновременного приложения диклофенак может повысить концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПЗЗ, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами(например блокаторами беты, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента(АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного влияния через ингибування синтезу сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применять с предостережением, а пациенты, особенно больные пожилого возраста, должны находиться под тщательным надзором относительно артериального давления. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно относительно диуретиков и ингибиторов АПФ, учитывая увеличение риска нефротоксичности.

Препараты, что, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийзберигаючими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровней калия в сыворотке крови, потому мониторинг состояния пациентов следует проводить более часто.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется принять меры пресечений, поскольку сопутствующее введение может повысить риск кровотечения. Хотя влияние диклофенака на активность антикоагулянтов не выявлено, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, которые получают диклофенак и антикоагулянты одновременно.

Поэтому для уверенности, что никакие изменения в дозировании антикоагулянтов не нужны, рекомендован тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПЗЗ, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПЗЗ, включая селективные ингибиторы циклооксигенази- 2, и кортикостероиды. Сопутствующее введение диклофенака и других системных НПЗЗ или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного приложения двух или больше НПЗЗ.

Селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину(СІЗЗС). Сопутствующее введение системных НПЗЗ и СІЗЗС может повысить риск кровотечения в пищеварительном тракте.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемичного влиянию, что нуждаются изменения дозирования антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходимый мониторинг уровня глюкозы в крови, которая является предостерегающим мероприятием во время сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном приложении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексату в почечных канальцях, что приводит к повышению уровня метотрексату. При введении НПЗЗ, включая диклофенак, меньше чем за 24 часы до лечения метотрексатом рекомендуется быть осторожными, поскольку может расти концентрация метотрексату в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Были зарегистрированные случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПЗЗ, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредствовано через накопление метотрексату в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПЗЗ.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПЗЗ, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина через влияние на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в низших дозах, чем для больных, которые циклоспорин не получают.

Такролімус. При применении НПЗЗ из такролимусом возможное повышение риска нефротоксичности, которая может быть опосредствована через нырку антипростагландину эффекты НПЗЗ и ингибитору кальциневрину.

Антибактериальные хинолины. Существуют отдельные данные относительно судорог, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПЗЗ. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов пациентам, которые уже получают НПЗЗ.

Фенитоин. При применении фенитоину одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоину в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоину.

Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут повлечь задержку или уменьшение всасывания диклофенаку. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак по крайней мере за 1 час до или через 4-6 часы после применения колестиполу/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПЗЗ может усилить сердечную недостаточность, уменьшить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Міфепристон. НПЗЗ не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристону, поскольку НПЗЗ могут уменьшить его эффект.

Ингибиторы CYP2C9. Необходимая осторожность при одновременном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9(например из вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы СYP2C9. Необходимая осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами СYP2C9(например рифампицином). Это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения

Общие.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Следует избегать применения препарата Алмірал с системными НПЗЗ, включая селективные ингибиторы циклооксигенази- 2, из-за отсутствия любой синергичной пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов.

Следует быть осторожными при назначении препарата пациентам пожилого возраста. В частности, для пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем и для больных с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.

Как и при применении других НПЗЗ, без предыдущей экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидни.

Как и другие НПЗЗ, Алмірал благодаря своим фармакодинамичним свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Метабисульфит натрия в растворе для инъекций также может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и к бронхоспазму.

Cлід сурово придерживаться рекомендаций для внутримышечного введения, чтобы избежать

побочных реакций в месте инъекции, которые могут привести к мышечной слабости, мышечному параличу

гипестезии и некрозу в месте инъекции.

Влияние на пищеварительную систему.

При применении всех НПЗЗ, включая диклофенак, были зарегистрированные случаи желудочно-кишечных кровотечений(блюет кровью, мелена), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, которые получают диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образования язвы, применения препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПЗЗ, включая диклофенак, необходимым является тщательный медицинский надзор; особенную осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, которые свидетельствуют о нарушении со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечнику, кровотечению или перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций более высок при увеличении дозы НПЗЗ, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций в случае применения НПЗЗ, особенно таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск токсичного влияния на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечения следует начинать и поддерживать самыми низкими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также больных, которые нуждаются сопутствующего применения лекарственных средств, которые содержат низкие дозы ацетилсалициловой кислоты(АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств(например ингибиторов протонного насоса или мизопростолу).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах(особенно кровотечения в пищеварительном тракте). Предостережения также нужны для пациентов, которые получают сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты(например варфарин), антитромботические средства(например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного увлечения серотонину.

Тщательный медицинский надзор и особенную осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку их состояние может ухудшиться.

Влияние на печенку.

Нужен тщательный медицинский надзор, если Алмірал назначать пациентам с пораженной функцией печенки, поскольку их состояние может заостриться.

Как и при применении других НПЗЗ, включая диклофенак, уровень одного и больше печеночные энзимы могут повышаться. Во время долгосрочного лечения препаратом Алмірал как предостерегающее мероприятие следует назначать регулярный надзор за функциями печенки.

Если нарушения функции печенки хранятся или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печенки или если наблюдаются другие проявления(например эозинофилия, высыпание), применения препарата Алмірал следует прекратить.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Предостережения необходимы в случае, если Алмірал применять пациентам с печеночной порфириею, через вероятность провокации нападения.

Влияние на почки.

Поскольку при лечении НПЗЗ, включая диклофенак, сообщали о задержке жидкости и отек, особенное внимание следует уделить пациентам с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, больным, которые получают сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на почечную функцию, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например к или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях как предостерегающее мероприятие рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно предопределяет возвращение к состоянию, которое предшествовало лечению.

Влияние на кожу.

В связи с применением НПЗЗ, в том числе диклофенаку, очень редко были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи(некоторые из них были летальными), включая ексфолиативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона и токсичный эпидермальный некролиз. Очевидно, наивысший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев - в течение первого месяца лечения. Применение препарата Алмірал необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности.

Системная красная волчанка(СЧВ) и смешанные заболевания соединительной ткани.

У пациентов со СЧВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений(например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно лишь после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут расти с увеличением дозы и длительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию. С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии та/або застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени необходимым является проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПЗЗ, включая диклофенак, были зарегистрированные случаи задержки жидкости и отеков.

Применение диклофенака, особенно в высоких дозах(150 мг/сутки) и в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботичних событий(например инфаркту миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий та/або цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендовано, за необхидностю приложение возможно лишь после тщательной оценки риска-пользы только в дозировании не больше 100 мг на сутки. Подобную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений(например с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).

Пациенты должны быть проинформированы относительно возможности возникновения серьезных случаев(боль в груди, одышка, слабость, нарушение вещания) которое может состояться в любое время. В этом случае надо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели.

При длительном применении препарата, как и других НПЗЗ, рекомендуется мониторинг анализа крови.

Как и другие НПЗЗ, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательным образом присматривать за пациентами с нарушениями гемостазу, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе.

У больных бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа(назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей(особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам симптомами) чаще, чем в других, возникают реакции на НПЗЗ, похожие на обострение астмы(так называемая непереносимость аналгетиков/аналгетическая астма), отек Квінке или крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованные специальные меры(готовность к предоставлению неотложной помощи) пресечений. Это также касается пациентов с аллергией на другие вещества, что проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, которые подавляют активность простагландинсинтетази, диклофенак натрия и другие НПЗП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, которые страдают на бронхиальную астму, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность у женщин.

Применение препарата Алмірал может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, которые стремятся забеременеть. Относительно женщин, которые могут иметь трудности с зачатием или которые проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата Алмірал.

Применение в период беременности или кормления груддю.

Беременность

В И и ІІ триместрах беременности препарат Алмірал можно назначать лишь в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, лишь в минимальной эффективной дозе, длительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и другие НПЗЗ, препарат противопоказан в последнем триместре беременности(возможное притеснение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального пролива в плода).

Інгібування синтеза простагландинов может негативно отразиться на беременности та/або развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей та/або риске развития сердечных изъянов и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых изъянов увеличился из менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Не исключено, что риск увеличивается с увеличением дозы и длительности лечения. Было показано, что у животных введения ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантацийних потерь и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, которые получали ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота разных изъянов развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если диклофенак применять женщинам, которые стремятся забеременеть, или в I триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а длительность лечения - как можно более короткой.

В III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод таким образом:

- сердечно-легочная токсичность(с преждевременным закрытием артериального пролива и легочной гипертензией);

- нарушение функций нырок, который может прогрессировать к почечной недостаточности из олигогидроамнионом.

На мать и новорожденную, а также в конце беременности:

- возможные удлинения времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;

- торможение сокращений матки, которая приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, Алмірал противопоказанный в III триместре беременности.

Период кормления груддю

Как и другие НППЗ, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, во избежание нежелательного влияния на младенца, Алмірал не следует применять в период кормления груддю.

Фертильность

Как и другие НПЗЗ, Алмірал может повлиять на фертильность женщины. Препарат не следует рекомендовать женщинам, которые планируют забеременеть. Женщины, которые имеют осложнение с оплодотворением, или те, кто проходил обследование в связи с инфертильностью, должны прекратить применение препарата Алмірал.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, в которых во время лечения препаратом Алмірал наблюдаются нарушения зрения, головокружения, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, следует воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего периода времени, учитывая задание лечения у каждого отдельного пациента.

Взрослые

Препарат Алмірал, раствор для инъекций, не применять больше чем 2 дни. В случае необходимости лечения можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенака.

Внутримышечная инъекция

С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции нужно придерживаться таких правил.

Доза обычно представляет 75 мг(1 ампула) на сутки, которые следует вводить путем глубокой инъекции в верхний внешний сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях(например, колики) суточную дозу можно увеличить до две инъекции по 75 мг, между которыми сдерживать интервал в несколько часов(по одной инъекции в каждую ягодицу). Как альтернативу 75 мг раствора для инъекций можно комбинировать с другими врачебными формами диклофенака(например таблетками или суппозиториями) к максимальной суммарной суточной дозе 150 мг диклофенака натрия.

В условиях нападения мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу вводить при возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день(в случае необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных относительно применения препарата Алмірал для лечения нападений мигрени больше чем один день.

Внутривенные инфузии

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии Алмірал следует развести в 100-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Оба растворы нужно буферизовать раствором бикарбоната натрия(0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 %). Использовать можно только прозрачные растворы.

Алмірал, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Рекомендованные альтернативные режимы дозирования препарата Алмірал, раствора для инъекций:

- для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов; в случае необходимости лечения можно повторить через 4-6 часы, но доза не должна превышать 150 мг на сутки;

- для профилактики послеоперационной боли через 15 минуты - 1 час после хирургического вмешательства нужно ввести погрузочную дозу 25-50 мг, после этого необходимо применить непрерывную инфузию приблизительно 5 мг/час вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг.

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Алмірал не ухудшается к любой клинически значимой степени, НПЗЗ следует применять с особенной осторожностью таким пациентам, которые, как правило, более склонные к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы(см. также раздел "Особенности применения"); также пациентов необходимо обследовать относительно желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПЗЗ.

Рекомендованная максимальная суточная доза препарата Алмірал представляет 150 мг.

Деть.

Диклофенак во врачебной форме раствора для инъекций противопоказанный для применения детям.

Передозировка

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может повлечь такие симптомы как головная боль, тошнота, блюет, боль в эпигастрии, гастроинтестинальна кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, запятая, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможна острая почечная недостаточность и поражение печенки.

Лечение.

В течение 1 часа после применения потенциально токсичного количества препарата перорально следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после применения потенциально токсичного количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. С учетом клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия. Лечение симптоматическое.

Побочные реакции.

Побочные реакции на препарат отмечены за частотой: очень часто(≥ 1/10); часто(≥ 1/100, < 1/10); нечасто(≥ 1/100, <1/1000); редко(≥ 1000, <1/10000); очень редко(< 10000), частота неизвестна(нельзя оценить по имеющимся данным).

Нижеозначенные нежелательные эффекты включают такие, которые связаны с введением препарата Алмірал при условиях краткосрочного и долговременного приложения.

Со стороны крови и лимфатической системы : очень редко -тромбоцитопения, лейкопения, анемия(включая гемолитическую и апластичну анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко - гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидна реакция(включая артериальную гипотензию и шок); очень редко - ангионевротический отек(включая отек лица).

Психические расстройства: очень редко -дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль, головокружение, редко - сонливость, утомляемость, очень редко - парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство ощущения вкуса, инсульт, частота неизвестна - спутывание сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения : очень редко -розлад зрению, затуманивание зрения, диплопия, частота неизвестна - неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта : часто - вертиго, очень редко - звон в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердца: очень редко -видчуття сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Со стороны сосудистой системы: очень редко - артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальни и медиастинальные нарушения: редко - астма(включая диспноэ), очень редко - пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, блюет, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия, редко - гастрит, гастроинтестинальни кровотечения, блюет с примесями крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечнику с кровотечением или без нее или с перфорацией(иногда с летальным следствием, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту; очень редко - колит(включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона); запор; стоматит(в том числе язвенный стоматит); глоссит; расстройства со стороны пищевода; мембранные стриктуры кишечнику; панкреатит.

Гепатобіліарні расстройства: часто - увеличение уровня трансаминаз, редко - гепатит, желтуха, нарушение функции печенки, очень редко - мгновенный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей : часто - высыпание, редко - крапивница, очень редко - буллезное высыпание, экзема, эритема, мультиформна эритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичный эпидермальный некролиз(синдром Лайелла), ексфолиативний дерматит, потеря волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей : очень редко - острое повреждение почек(острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротичний синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата : часто -реакция в месте инъекции, боль, затвердение, редко - отек, частота неизвестна - некроз в месте инъекции, очень редко - абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез : очень редко - импотенция.

Доказан повышенный риск тромботичних осложнений(например, инфаркт миокарда или инсульт), связанный с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах(150 мг на сутки) и при длительном приложении.

Зрительные нарушения.

Такие зрительные нарушения как нарушения зрения, ухудшения зрения и диплопия являются побочными эффектами от применения НПЗЗ и, как правило, являются оборотными потом отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибування синтезу простагландинов и других родственных соединений, которые, в нарушение регуляции ретинального кровотока, содействуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.

Отчетность о подозреваемых побочных реакциях.

Отчетность о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это дает возможность проводить непрерывный мониторинг соотношения пользы и рисков, связанных с применением лекарственного средства. В случае возникновения побочных реакций и вопросов относительно безопасности применения лекарственного средства просим обращаться через форму обратной связи веб-сайта : www.ukraine.medochemie.com.

Срок пригодности. 3 годы.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Алмірал, раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Упаковка. Ампулы по 75 мг/3 мл: по 5 ампулы в фасонном блистере, по 1 или 2 блистеры в картонной коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель. Медокемі ЛТД(Ампульний Инъекционный Завод) /Medochemie LTD(Ampoule Injectable Facility).

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

48 Япету Стріт, Ажиос Атанасіос Индустриальная зона, 4101 Ажиос Атанасіос, Лимассол, Кипр/

48 Iapetou Street, Agios Athanassios Industrial Area, 4101 Agios Athanassios, Limassol, Cyprus.