Сирдупла

Инструкция по применению

для медицинского применения лекарственного средства

СІРДУПЛА

(SIRDUPLA)

Состав

действующее вещество: cальметерол(в форме сальметеролу ксинафоату), флютиказону пропионат;

1 доза(отмеряющая) содержит 25 мкг сальметеролу(в форме сальметеролу ксинафоату) и 125 мкг или 250 мкг флютиказону пропионату, что отвечает 21 мкг сальметеролу(в форме сальметеролу ксинафоату) и 110 мкг или 220 мкг флютиказону пропионату в дозе(доставленной);

вспомогательные вещества: 1,1,1,2-тетрафторетан(пропеллент 134а), этанол безводен.

Врачебная форма. Ингаляция под давлением, суспензия.

Основные физико-химические свойства: суспензия белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтична группа. Противоастматические средства. Адренергические препараты для ингаляционного приложения. Адренергические средства в комбинации с другими протиастматич-ними средствами.

Код АТХ R03A K06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Сірдупла содержит сальметерол и флютиказону пропионат, что имеют разные механизмы действия.

Соответствующие механизмы действия обоих действующих веществ описаны ниже.

Сальметерол - это селективный агонист b2- адренорецепторов длительного действия(12 часы), которое имеет длинную боковую цепочку, связанную с внешним доменом рецептора.

Сальметерол обеспечивает более длительную бронходилатацию(не менее 12 часов), чем рекомендованные дозы традиционных агонистов b2- адренорецепторов короткого действия.

Флютиказону пропионат при ингаляционном введении в рекомендованных дозах делает выраженную, характерную для глюкокортикоидов, противовоспалительное действие в легких, что приводит к уменьшению выраженности симптомов и частоты обострений бронхиальной астмы без появления побочных реакций, которые наблюдаются при системном применении кортикостероидов.

Клиническая эффективность и безопасность

Клинические испытания сальметеролу/флютиказону пропионату при бронхиальной астме
В 12-месячном исследовании(GOAL, достижение оптимального контроля бронхиальной астмы) с участием 3416 взрослые и подростки из персистуючею бронхиальной астмой сравнивали безопасность и эффективность комбинации сальметеролу/флютиказону пропионату с ингаляционным глюкокортикостероидом(флютиказону пропионатом), чтобы определить, или был достигнутый контроль над астмой. Терапию поэтапно усиливали каждые 12 недели к достижению **полного контроля над астмой или к достижению наивысшей дозы исследуемого препарата. Результаты исследования показали, что контроль над астмой был достигнут у большего количества пациентов, которые получали комбинацию сальметеролу/флютиказону пропионату, сравнительно с количеством пациентов, которые лечились лишь ингаляционным глюкокортикостероидом, причем этот контроль был достигнут при низшей дозе глюкокортикостероида.

* Хорошо контролируемая астма более быстрыми темпами была достигнута при применении комбинации сальметеролу/флютиказону пропионату, чем при применении одного ингаляционного глюкокортикостероида. Для 50 % пациентов время до достижения первой индивидуальной хорошо контролируемой недели представляло 16 дни в группе комбинации сальметеролу/ флютиказону пропионату сравнительно с 37 днями - в группе, где применяли лишь ингаляционный глюкокортикостероид. В подгруппе астматиков, которые раньше не получали глюкокортикостероиди, время до достижения индивидуальной хорошо контролируемой недели представляло 16 дни при лечении комбинацией сальметеролому/флютиказону пропионату сравнительно с 23 днями при лечении лишь ингаляционным кортикостероидом.

Общие результаты исследования показали:

* Хорошо контролируемая астма; 2 дни и меньше с оценкой симптомов больше 1(оценка симптомов 1 определяется как "симптомы в течение одного короткого периода в пределах дня"), применение β2-агониста кратковременного действия в течение 2 дней и меньше или 4 разы/неделя и меньше, предсказуемая максимальная скорость выдоха утром представляет от 80 %, пробуждения в ночное время отсутствующие, обострения и побочные эффекты, которые нуждаются замены терапии, отсутствующие.

** Полный контроль над астмой; симптомы отсутствуют, β2-агонист кратковременного действия не применяется, предсказуемая максимальная скорость выдоха утром представляет 80 % и больше, пробуждение в ночное время отсутствующие, обострения и побочные эффекты, которые нуждаются замены терапии, отсутствующие.

Результаты этого исследования показали, что сальметерол/флютиказону пропионат в дозе 50/100 мкг 2 разы на сутки можно рассматривать как первичную пидтримуючу терапию у пациентов с персистуючею астмой умеренной степени, для которых необходим быстрый контроль астмы(см. раздел "Способ применения и дозы").

В двойном слепом рандомизированном исследовании, которое проводили в параллельных группах с участием 318 пациенты возрастом ≥ 18 годы с персистуючею астмой оценивали безопасность и переносимость применения двух ингаляций два раза на время(двойная доза) сальметеролу/ флютиказону пропионату в течение двух недель. Исследование показало, что удваивание ингаляций каждого дозирования сальметеролу/флютиказону пропионату в течение 14 дней привело к незначительному увеличению побочных эффектов, вызванных β-агонистом(тремор, 1 пациент [1 %] сравнительно с 0, сердцебиение, 6 [3 %] сравнительно с 1 [<1 %], мышечные судороги, 6 [3 %] сравнительно с 1 [<1 %]) и подобной частоты побочных эффектов, вызванных ингаляционным глюкокортикостероидом(например, кандидоз ротовой полости, 6 [6 %] сравнительно с 16 [8 %], охрипшая, 2 [2 %] сравнительно с 4 [2 %]) в отличие от одной ингаляции дважды на сутки. Следует учитывать незначительное увеличение частоты побочных эффектов, связанных с β-агонистом, если по мнению врача, нужно будет вдвое увеличить дозу сальметеролу/флютиказону пропионату у взрослых пациентов, которые нуждаются дополнительной кратковременной(до 14 дней) терапии ингаляционным глюкокортикостероидом.

Многоцентровое исследование применения сальметеролу при бронхиальной астме(SMART)
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом 28-недельном исследовании, которое проводили в США, 13176 пациентам безвибирковим методом назначали сальметерол(50 мкг дважды на сутки), а 13179 пациентам - плацебо, кроме стандартной противоастматической терапии. У исследования были включенные пациенты возрастом ≥12 годы с бронхиальной астмой, которые в настоящее время применяли препараты для лечения бронхиальной астмы(кроме β2-агонистив длительного действия). На момент включения в исследование применения ингаляционного кортикостероида регистрировали, но в исследовании не было нужным. Основным конечным показателем в SMART- исследовании были общее количество летальных случаев, связанных с дыхательной системой, и побочных явлений, которые угрожали жизни пациентов.

Основные результаты, полученные в SMART- исследовании, : основные конечные показатели

( Показатели риска, выделенные жирным шрифтом, являются статистически значимыми при 95 % доверительном интервале)

Основные результаты, полученные в SMART- исследовании на начальном этапе при применении ингаляционных стероидов, : вторичные конечные показатели

(* = 3D невозможно посчитать из-за отсутствия побочных явлений в группе плацебо. Жирным шрифтом выделенные показатели риска, которые являются статистически значимыми при 95 % доверительном интервале. Вторичные конечные показатели в таблице выше достигли статистической значимости во всей популяции).

Вторичные конечные показатели, а именно: общая летальность и побочные явления, которые угрожали жизни; общая летальность или общая госпитализация не имели статистической значимости во всей популяции.

Деть
В исследовании SAM101667 с участием 158 дети в возрасте от 6 до 16 лет с симптоматической астмой применения комбинации сальметеролу/флютиказону пропионату было одинаково эффективным относительно контроля симптомов и функции легких при удваивании дозы флютиказону пропионату. Это исследование не было нацелено на изучение эффекта комбинации при обострении заболевания.

В исследовании с участием детей в возрасте от 4 до 11 лет [n=3D428] эффект сальметеролу/ флютиказону пропионату Дискус(50/100 мкг, по одной ингаляции дважды на сутки) сравнивали с эффектом сальметеролу/флютиказону пропионату MDI(25/50 мкг, по две ингаляции дважды на сутки), которые назначали безвибирковим методом в течение 12 недель. Через 1-12 недели лечения среднее изменение утренней максимальной скорости выдоха относительно начальных значений представляло в среднем 37,7 л/хв в группе Дискус и 38,6 л/хв в группе MDI. В обеих группах лечение наблюдалось также улучшение состояния, что характеризовалось отсутствием симптомов астмы днем и ночью.

Фармакокинетика.

При комбинированном применении сальметеролу и флютиказону пропионату ингаляционным путем фармакокинетика каждого компонента остается такой, как при применении этих компонентов отдельно, потому их фармакокинетика приведена отдельно.

Сальметерол действует местно в легочной ткани, потому его количество в плазме крови не коррелирует с терапевтическим эффектом. Кроме того, даны из фармакокинетики сальметеролу ограничены, поскольку существуют технические сложности определения очень низких концентраций препарата в плазме крови(приблизительно 200 пг/мл и меньше) после него ингаляционного приложения в терапевтических дозах.

Абсолютная биодоступность флютиказону пропионату после ингаляционного введения разовой дозы у здоровых людей представляет приблизительно 5-11 % от номинальной дозы, в зависимости от ингаляционного устройства, которое используется. У больных бронхиальной астмой наблюдаются низшие уровни системной экспозиции при ингаляционном применении флютиказону пропионату.

Системная абсорбция происходит преимущественно в легких, сначала быстро, потом замедляется. Часть ингаляционной дозы может быть проковтнута, но системное действие ее является минимальной в результате слабой растворимости флютиказону пропионату в воде и интенсивного метаболизма "первого прохождения" в печенке. Биодоступность флютиказону пропионату при его всасывании из желудочно-кишечного тракта представляет менее 1 %. Наблюдается линейное увеличение концентрации флютиказону пропионату в плазме крови с увеличением ингаляционной дозы препарата.

Распространение флютиказону пропионату характеризуется высоким плазменным клиренсом(1150 мл/хв), большим объемом распределения в равновесном состоянии(приблизительно 300 л) и конечным периодом полувыведения, которое представляет приблизительно 8 часы.

Степень связывания с белками плазмы крови представляет 91 %.

Флютиказону пропионат быстро выводится из системного кровотока. Основным путем выведения является биотрансформация к неактивному метаболиту карбоновой кислоты с помощью фермента CYP3A4 системы цитохрома Р450. С фекалиями выводятся также другие неидентифицированы метаболити.

Почечный клиренс флютиказону пропионату является очень незначительным. Менее 5 % дозы выводится с мочой, главным образом в виде метаболитив. Большая часть дозы выводится с фекалиями в виде метаболитив и неизмененного препарата.

Деть

Эффект 21-дневного курса лечения с применением сальметеролу/флютиказону пропионату в дозе 25/50 мкг(2 ингаляции дважды на сутки с использованием спейсера или без него) или сальметеролу/флютиказону пропионату Дискус в дозе 50/100 мкг(1 ингаляция два раза на сутки) оценивался у 31 ребенка возрастом 4-11 годы с легкой формой астмы. Показатели системной экспозиции флютиказону пропионату были подобными показателям сальметеролу/флютиказону пропионату, что применяли с помощью спейсерного пристрою(107 пг год/мл [95 % Cl: 45,7, 252,2]), и к показателям сальметеролу/ флютиказону пропионату Дискус(138 пг год/мл [95% Cl : 69,3, 273,2]), но при применении ингаляционного сальметеролу/флютиказону пропионату были ниже(24 пг год/мл [95 % Cl: 9,6, 60,2). Показатели системной экспозиции сальметеролу были подобными показателям ингаляционного сальметеролу/флютиказону пропионату, показателей сальметеролу/флютиказону пропионату, что применяли с помощью спейсерного пристрою и показателей сальметеролу/флютиказону пропионату Дискус(126 пг год/мл [95 % CІ: 70,225], 103 пг год/мл [95 % Cl: 54,200] и 110 пг год/мл [95 % ClІ: 55,219] соответственно).

Клинические характеристики

Показание. Сірдупла показана для регулярного лечения бронхиальной астмы у пациентов, которым показана комбинированная терапия b2- агонистами длительного действия и ингаляционными глюкокортикостероидами, :

- у пациентов с неудовлетворительным контролем бронхиальной астмы на фоне терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и b2- агонистами короткого действия за необходимостью или

- у пациентов с адекватным контролем бронхиальной астмы на фоне терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и b2- агонистами длительного действия в разных ингаляторах.

Противопоказание. Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому компоненту препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

β-адреноблокатори могут ослаблять или подавлять действие сальметеролу. Пациентам с бронхиальной астмой следует избегать применения неселективных и селективных β-адреноблокаторив, кроме случаев, когда для этого есть серьезные основания. Лечение агонистами β2-адренорецепторив может приводить к развитию потенциально тяжелой гипокалиемии. Особенную осторожность следует соблюдать пациентам с тяжелой астмой, поскольку этот эффект может усиливаться в результате совместимого применения производных ксантина, стероидов и диуретиков.

Совместимое применение других β-адреноблокаторив может иметь адитивну действие.

Флютиказону пропионат

В обычных условиях после ингаляционного введения препарата достигаются низкие концентрации флютиказону пропионату в плазме крови благодаря экстенсивному метаболизму первого прохождения и высокому системному клиренсу препарата, опосредствованному системой цитохрому Р450 3А 4, в печенке и кишечнике. Поэтому вероятность клинически значимого медикаментозного взаимодействия, опосредствованной флютиказону пропионатом, является очень малой.

В исследовании медикаментозного взаимодействия с участием здоровых добровольцев, которые применяли флютиказону пропионат интраназально, было показано, что ритонавир(мощный ингибитор цитохрома Р4503А 4) в дозе 100 мг дважды на сутки повышал концентрацию флютиказону пропионату в плазме крови в несколько сотен раз, что приводило к существенному уменьшению концентрации кортизола в сыворотке крови. Такой информации относительно ингаляционной формы флютиказону пропионату нет, но допускается заметное повышение уровня флютиказону пропионату в плазме крови. Были сообщения о случаях синдрома Кушинга и подавление функции надпочечников. Поэтому необходимо избегать одновременного применения флютиказону пропионату и ритонавиру, за исключением тех случаев, когда пользу от такого приложения будет превышать риск системного влияния глюкокортикостероидив.

По данным небольшого исследования с участием здоровых добровольцев было доказано, что менее мощный ингибитор цитохрома CYP 3A4 - кетоконазол, усиливал действие флютиказону пропионату на 150 % после 1 ингаляции. Это приводило к большему снижению уровня кортизола в плазме крови сравнительно с применением флютиказону пропионату самостоятельно. Допускается, что совместимое применение препарата с ингибиторами CYP 3A, включая кобицистатвмисни препараты, повышает риск возникновения системных побочных эффектов. Следует избегать таких комбинаций, кроме случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск развития системных побочных эффектов, вызванных кортикостероидом. В таких случаях следует контролировать состояние пациента на предмет развития системных побочных эффектов, вызванных кортикостероидом.

Сальметерол

Мощные ингибиторы CYP 3A4.

При совместимом применении кетоконазолу(400 мг перорально 1 раз в сутки) и сальметеролу(50 мкг ингаляционно 2 разы на сутки) в течение 7 дней в 15 здоровых добровольцев наблюдалось значительное повышение уровня сальметеролу в плазме крови(Cmax в 1,4 раза и AUC в 15 разы). Это может приводить к увеличению частоты возникновения других системных эффектов, вызванных сальметеролом(например, удлинение интервала QTс и ускоренное сердцебиение) сравнительно с применением сальметеролу или кетоконазолу самостоятельно(см. раздел "Особенности применения").

Клинически значимого влияния на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровень глюкозы и уровень калия в крови не выявлено. Совместимое приложение из кетоконазолом не увеличивало период полувыведения сальметеролу или кумуляцию сальметеролу при повторном приложении.

Следует избегать одновременного применения кетоконазолу, кроме случаев, когда польза от его приложения превышает потенциальный риск развития системных побочных эффектов, вызванных сальметеролом. Вероятно, существует подобный риск взаимодействия с другими мощными ингибиторами CYP 3A4(например, итраконазолом, телитромицином, ритонавиром).

Умеренные ингибиторы CYP 3A4.

При совместимом применении эритромицина(500 мг 3 разы на сутки перорально) и сальметеролу(50 мкг 2 разы на сутки ингаляционно) в течение 6 дней в 15 здоровых добровольцев наблюдалось незначительное, но статистически несущественное увеличение экспозиции сальметеролу(Cmax в 1,4 раза и AUC в 1,2 раза) в плазме крови. При совместимом приложении с эритромицином тяжелые побочные эффекты не наблюдались.

Особенности применения

Сальметерол/флютиказону пропионат не является препаратом для устранения острых симптомов бронхиальной астмы, при которых нужное применение швидко- и короткодействующих бронходилататорив. Следует посоветовать пациентам всегда иметь при себе ингалятор, предназначенный для облегчения симптомов острого приступа бронхиальной астмы.

Не следует начинать лечения сальметеролом/флютиказону пропионатом во время обострения, значительного ухудшения или острого прогресса бронхиальной астмы.

Во время лечения препаратом могут возникать тяжелые астмозалежни побочные реакции и обострения заболевания. Пациентам следует посоветовать продолжать лечение, но обратиться за советом к врачу, если симптомы остаются неконтролируемыми или ухудшаются после начала лечения сальметеролом/флютиказону пропионатом.

Повышенная потребность в применении препаратов, которые облегчают дыхание(бронходилататорив короткого действия), или снижения терапевтического ответа на применение этих препаратов свидетельствуют об ухудшении контроля над астмой и о необходимости консультации врача.

Быстрое и прогрессирующее ухудшение контроля над астмой является потенциальной угрозой для жизни пациента и нуждается в неотложной медицинской помощи. Следует решать вопрос об увеличении дозы глюкокортикостероида.

При достижении контроля за симптомами бронхиальной астмы дозу сальметеролу/ флютиказону пропионату следует постепенно уменьшать. Во время уменьшения дозы важным является регулярный контроль за пациентом. Следует применять самую низкую эффективную дозу комбинации сальметеролу/флютиказону пропионату(что может означать переход на альтернативный комбинированный препарат с фиксированным дозированием сальметеролу и флютиказону пропионату с содержимым низшей дозы ингаляционного глюкокортикостероида) (см. раздел "Способ применения и дозы").

Лечение препаратом нельзя прекращать внезапно через возможный риск обострения заболевания. Дозу препарата следует снижать постепенно под контролем врача.

Как и все ингаляционные препараты, которые содержат кортикостероиды, сальметерол/флютиказону пропионат следует с осторожностью применять пациентам с активной или латентной формой туберкулеза легких, грибковыми, вирусными и другими инфекциями дыхательных путей. В случае необходимости следует немедленно начать соответствующее лечение.

Редко применение сальметеролу/флютиказону пропионату может вызывать сердечно-сосудистые нарушения, такие как суправентрикулярна тахикардия, экстрасистолии и фибрилляция передсердь, а также незначительное преходящее снижение уровня калия в сыворотке крови при применении высоких терапевтических доз препарата. Сальметерол/флютиказону пропионат следует применять с осторожностью пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или с нарушениями сердечного ритма, а также больным с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, пациентам с неоткорректированной гипокалиемией или склонных к сниженным уровням калия в сыворотке крови.

Очень редко сообщалось о повышении уровня глюкозы в крови(см. раздел "Побочные реакции"), что следует учитывать при назначении препарата больным сахарным диабетом в анамнезе.

Ингаляционные препараты могут повлечь парадоксальный бронхоспазм с мгновенным усилением хрипов и увеличением одышки после ингаляции. Парадоксальный бронхоспазм необходимо немедленно купировать с помощью быстродействующего бронходилататора. Сірдуплу необходимо немедленно отменить, пациента обследовать и при необходимости назначить альтернативную терапию.

Существуют сообщения о побочных фармакологических эффектах лечения β2-агонистами, такие как тремор, сердцебиение и головная боль, но они являются преходящими и уменьшаются при регулярном лечении.

При применении любых ингаляционных глюкокортикостероидив, особенно при длительном применении высоких доз, возможное возникновение системных эффектов. Вероятность возникновения таких симптомов намного меньше, чем при применении пероральных глюкокортикостероидив. Возможные системные эффекты включают синдром Кушинга, кушингоидни признаки, подавления функции надпочечников, уменьшения минерализации костей, катаракту, глаукому, и очень редко ‒ ряд физиологичных и поведенческих эффектов, включая психомоторную гиперактивность, нарушение сна, беспокойство, депрессию и агрессию(особенно у детей) (информацию о системных эффектах ингаляционных глюкокортикостероидив у детей и подростков см. дальше: подразделение "Деть"). Поэтому важно регулярно проводить оценку состояния пациента и снижать дозу ингаляционного глюкокортикостероида к минимальной эффективной, что дает возможность контролировать симптомы бронхиальной астмы.

При применении кортикостероидов системного и местного действия могут наблюдаться нарушения зрения. Если у пациента появляются такие симптомы как нечеткость зрения или другие зрительные нарушения, следует направить его к офтальмологу для оценки возможных причин, таких как катаракта, глаукома или редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия(CSCR), о которых сообщали после применения кортикостероидов системного и местного действия.

Длительное лечение пациентов высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидив может приводить к подавлению функции надпочечников и острой недостаточности надпочечников. Также описаны одиночные случаи подавления функции и острой недостаточности надпочечников при применении флютиказону пропионату в дозах 500-1000 мкг на сутки. К ситуациям, которые могут потенциально провоцировать острую недостаточность надпочечников, относятся травмы, хирургические вмешательства, инфекции или быстрое снижение дозы. Присутствующие симптомы обычно являются смазанными и могут включать анорексию, боль в животе, потерю массы тела, повышенную утомляемость, головную боль, тошноту, блюет, артериальную гипотензию, сниженный уровень сознания, гипогликемию и судороги. В стрессовый период или во время проведения хирургического вмешательства следует взвесить на необходимость дополнительного назначения системных кортикостероидов.

Системная абсорбция сальметеролу и флютиказону пропионату происходит главным образом в легких. Поскольку применение спейсера вместе с дозированным аэрозольным ингалятором может увеличить доставку препарату к легким, следует учитывать вероятность увеличения риска возникновения системных косвенных действий. Результаты изучения фармакокинетики одноразовых доз указывают на то, что системная экспозиция сальметеролу и флютиказону пропионату при применении спейсера АероЧамбер Плюс может увеличиваться почти в 2 разы сравнительно с использованием спейсера Волюматик.

Преимущества терапии с применением ингаляционного флютиказону пропионату должны минимизировать потребность в пероральных стероидах, но у пациентов при переходе из пероральных стероидов в течение длительного времени может храниться риск нарушений резерва надпочечников. Поэтому таких пациентов следует лечить с особенной осторожностью при условии регулярного контроля функции коры надпочечников. Риску также могут подлежать пациенты, которые применяли в прошлом высокие дозы глюкокортикостероидив как неотложную помощь. В случаях неотложной помощи и возможных стрессовых ситуациях следует всегда учитывать возможность остаточных нарушений функции надпочечников и рассматривать необходимость применения глюкокортикостероидив. Перед плановыми процедурами может понадобиться консультация специалиста для оценки степени нарушения функции надпочечников.

Применение ритонавиру может значительно повысить концентрацию флютиказону пропионату в плазме крови. Поэтому следует избегать совместимого применения этих препаратов, за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск возникновения системных побочных эффектов глюкокортикостероидив. Риск системных побочных эффектов также увеличивается при совместимом применении флютиказону пропионату с другими мощными ингибиторами CYP3A(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Результаты трехлетнего клинического исследования с участием пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких(ХОЗЛ), которые получали сальметерол и флютиказону пропионат в виде комбинации с фиксированным дозированием с помощью устройства Дискус/Аккухалер, свидетельствуют о повышенной частоте случаев инфекций нижних дыхательных путей(главным образом пневмонии и бронхиту) сравнительно с плацебо(см. раздел "Побочные реакции"). В указанном исследовании пациенты старшего возраста, пациенты с низким индексом массы тела(<25 кг/м2) и пациенты с очень тяжелой формой заболевания(ОФВ1< 30 % от надлежащего уровня) имели высший риск развития пневмонии независимо от лечения. Врачи должны постоянно учитывать возможность развития пневмонии или других инфекций нижних дыхательных путей у больных из ХОЗЛ, поскольку клинические проявления таких инфекций и обострения часто сбегаются. Если у пациента из ХОЗЛ тяжелой степени возникает пневмония, лечение препаратом Сірдупла следует пересмотреть. Безопасность и эффективность Сірдупли не изучали у пациентов из ХОЗЛ, потому этот препарат не предназначен для лечения больных из ХОЗЛ.

Результаты масштабного клинического исследования(SMART, многоцентровое научно-исследовательское испытание сальметеролу для лечения астмы) показали, что у пациентов афро-американского происхождения риск развития тяжелых побочных реакций со стороны дыхательной системы или летального следствия более высок при приеме сальметеролу сравнительно с плацебо(см. раздел "Фармакологические свойства"). Неизвестно, связано это с фармакогенетичними или другими факторами. Поэтому пациентам африканского или афро-карибского происхождения следует рекомендовать продолжать лечение, но обратиться за медицинской помощью в случае отсутствия контроля над симптомами астмы или их усиления при применении препарата Сірдупла.

Совместимое применение кетоконазолу значительно увеличивает системное влияние сальметеролу, что может приводить к увеличению частоты случаев системных эффектов(например, удлинение интервала QT и усиление сердцебиения). Поэтому следует избегать совместимого применения сальметеролу из кетоконазолом и другими мощными ингибиторами CYP3A, за исключением случаев, когда польза для пациента превышает потенциальный риск системных побочных эффектов сальметеролу(см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Деть

У детей и подростков в возрасте до 16 лет, которые получают высокие дозы флютиказону пропионату(обычно ≥1000 мкг/сутки), существует особенный риск развития системных эффектов. Системные эффекты могут развиваться обычно при приеме высоких доз препарата в течение длительного времени. Возможные системные эффекты включают синдром Кушинга, кушингоидни признаки, подавления функции надпочечников, острую недостаточность надпочечников, задержку роста у детей и подростков, и очень редко - психические и поведенческие реакции, включая психомоторную гиперактивность, нарушение сна, возбуждения, депрессию или агрессию. Рекомендуется рассмотреть возможность обзора ребенка или подростка у врача, который специализируется на лечении заболеваний органов дыхания.

Рекомендуется регулярно контролировать рост детей, которые в течение длительного времени получают терапию ингаляционными глюкокортикостероидами. Дозу ингаляционного глюкокортикостероида следует уменьшить к минимально эффективной, при которой поддерживается оптимальный контроль астмы.

Примечание: Сірдупла существует лишь в двух дозированиях; препарат отсутствует с меньшим дозированием 25 мкг сальметеролу и 50 мкг флютиказону пропионату, которое назначают для применения детям. Безопасность и эффективность применения Сірдупли детям в возрасте до 12 лет, а также подросткам в возрасте от 13 до 17 лет не установлены. Данные отсутствуют. На данное время Сірдуплу не рекомендуется применять детям и подросткам в возрасте до 18 лет(см. раздел "Способ применения и дозы").

Применение в период беременности или кормления груддю.

Существуют определенные данные о применении сальметеролу и флютиказону пропионату беременным женщинам(от 300 до 1000 случаев), которые свидетельствуют об отсутствии мальформативной действия или фето-/неонатальної токсичности сальметеролу и флютиказону пропионату. В исследованиях на животных после применения агонистов β2-адренорецепторив и глюкокортикостероидив наблюдалось токсичное влияние на репродуктивную функцию.

Применение Сірдупли в период беременности целесообразно лишь в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает любой возможный риск для плода.

Для лечения беременных женщин назначать самые низкие эффективные дозы флютиказону пропионату, необходимые для поддержания адекватного контроля за симптомами бронхиальной астмы.

Неизвестно, или екскретуеться сальметерол и флютиказону пропионат/метаболити в грудное молоко матери. Проведенные на животных исследования показали, что сальметерол и флютиказону пропионат, а также их метаболити екскретуються в грудное молоко лактуючих крыс.

Риск для новорожденных/младенцев, которые находятся на грудном кормлении, исключать нельзя. Решение о прекращении кормления груддю или прекращении применения препарата Сирдупла следует принимать с учетом пользы грудного кормления для ребенка и пользы применения терапии для матери.

Даны о влиянии препарата на фертильность женщины отсутствуют. Однако в исследованиях на животных не было выявлено влиянию сальметеролу или флютиказону пропионату на фертильность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Влияние препарата Сірдупла на способность руководить автотранспортом и работать со сложными механизмами отсутствует или очень незначительный.

Способ применения и дозы.

Сірдупла предназначена лишь для ингаляционного приложения.

Сірдупла показана для применения пациентам в возрасте от 18 лет.

Способ применения

Пациентам следует осознать, что препарат необходимо применять ежедневно, даже в случае отсутствия симптомов заболевания.

Пациентам следует регулярно проходить медицинское обследование для того, чтобы подобранная для них доза препарата оставалась оптимально эффективной, изменять которую может лишь врач. Дозу препарата следует титровать к минимально эффективной, которая обеспечивает контроль за симптомами заболевания.

Примечание: Сірдупла представлена лишь в двух дозированиях; препарат отсутствует на рынке в меньшем дозировании 25 мкг сальметеролу и 50 мкг флютиказону пропионату, в отличие от подобных комбинированных препаратов с фиксированным дозированием, которые содержат те же действующие вещества в меньших дозах и в настоящее время находятся на рынке. Поэтому если необходимое титрование дозы ингаляционного глюкокортикостероида ниже 125 мкг, необходимо заменить препарат на альтернативный комбинированный препарат с фиксированным дозированием, которое содержит низшую дозу ингаляционного глюкокортикостероида.

Если длительный контроль симптомов достигается на фоне минимальной эффективной дозы препарата при применении его 2 разы на сутки, следующим шагом может быть пробное применение ингаляционного глюкокортикостероида в качестве монотерапии. Как альтернатива, пациентам, которые нуждаются применения b2- агонистов длительного действия больше, чем лечение ингаляционными глюкокортикостероидами в виде монотерапии, дозу препарата можно уменьшать к приему 1 раз в сутки, если такое приложение, по мнению врача, адекватно обеспечивает контроль за симптомами заболевания. Если у пациента в анамнезе присутствующие ночные приступы бронхиальной астмы, эту одноразовую дозу следует применять перед сном, если в анамнезе пациента симптомы возникают главным образом днем, дозу следует применять утром.

Сірдуплу не следует назначать пациентам с бронхиальной астмой легкой степени. При персистуючий бронхиальной астме средней степени Сірдуплу применять лишь в том случае, когда контроль за симптомами заболевания не может достигаться на фоне приема препарата с низшим дозированием, в состав которого входит глюкокортикостероид низшей концентрации.

Пациентам следует назначать сальметерол/флютиказону пропионат в дозах, которые отвечают тяжести их заболевания. Если отдельный пациент нуждается доз, которые выходят за пределы рекомендованной схемы лечение, следует назначить соответствующие дозы β2-агониста та/або глюкокортикостероида.

Рекомендованные дозы

Пациенты в возрасте от 18 лет:

- 2 ингаляции 25 мкг сальметеролу и 125 мкг флютиказону пропионату 2 разы на сутки;

- 2 ингаляции 25 мкг сальметеролу и 250 мкг флютиказону пропионату 2 разы на сутки.

Для достижения быстрого контроля над симптомами заболевания у пациентов с умеренной персистуючею астмой(определяется как ежесуточное возникновение симптомов, ежесуточное применение средств для быстрого облегчения состояния и ограничения поступления воздуха от умеренного к тяжелой степени) краткосрочное применение сальметеролу/флютиказону пропионату может рассматриваться как начальная пидтримуюча терапия. В таких случаях рекомендованная начальная доза представляет две ингаляции(25 мкг сальметеролу и 50 мкг флютиказону пропионату) дважды на сутки.

Примечание: Сірдупла отсутствует на рынке в меньшем дозировании в данной комбинации, потому в случае необходимости назначения начальной пидтримуючеи терапии пациентам с умеренной персистуючею астмой следует применять альтернативную комбинацию сальметеролу и флютиказону пропионату в фиксированной дозе, которая содержит низшую дозу ингаляционного глюкокортикостероида.

Для достижения контроля над симптомами бронхиальной астмы возможное увеличение дозы ингаляционного глюкокортикостероида, но после того как контроль будет достигнут, лечение следует пересмотреть и титровать дозу ингаляционного глюкокортикостероида к самой низкой, при которой поддерживается эффективный контроль симптомов. Следует рассмотреть вопрос о том, или есть необходимость в снижении дозирования только ингаляционного глюкокортикостероида в комбинированном препарате с наименьшей концентрацией. Важное значение имеет регулярный обзор пациентов в случае снижения дозирования.

В случае отсутствия одного или двух критериев тяжести четкого преимущества применения Сірдупли сравнительно с самостоятельным применением ингаляционного флютиказону пропионату как начальной пидтримуючеи терапии не было показано. В целом для большинства пациентов ингаляционные глюкокортикостероиди остаются препаратами первой линии. Для лечения бронхиальной астмы тяжелой степени перед применением любого комбинированного препарата с фиксированным дозированием рекомендуется сначала установить соответствующую дозу ингаляционного кортикостероида.

Пациентам, которые имеют или вероятно будут иметь трудности одновременного приведения в действие пристрою и вдыхание Сірдупли, рекомендовано использование спейсера АероЧамбер Плюс. Сірдуплу следует применять лишь с помощью спейсера АероЧамбер Плюс. Не следует использовать другие спейсери для введения Сірдупли и менять один спейсер на другой.

Пациентов необходимо проинструктировать о надлежащем использовании и присмотре за ингалятором и спейсером, а также убедиться в правильности техники применения устройства, чтобы гарантировать оптимальное поступление вдыхаемого препарата к легким. Пациентам следует использовать рекомендованный спейсер, поскольку переход на другой может привести к изменениям в дозе, которая приходит к легким(см. раздел "Особенности применения").

Пациентам, которые предварительно применяли альтернативный препарат и спейсер, а потом перешли на применение Сірдупли из спейсером АероЧамбер Плюс, или без него, всегда следует проводить повторное титрование к самой низкой эффективной дозе.

Особенные группы пациентов

Нет необходимости корректировать дозу пациентам пожилого возраста или больным с почечной недостаточностью. Даны о применении сальметеролу/флютиказону пропионату пациентам с печеночной недостаточностью отсутствуют.

Способ применения

Для ингаляционного приложения.

Инструкция для пользования ингалятором

Пациенты должны быть проинструктированы относительно правильного использования своего ингалятора. Во время вдоха пациент должен сидеть или стоять.

Ингалятор предназначен для использования в вертикальном положении.

Проверка ингалятора.

Перед первым использованием ингалятора пациенты должны проверить рабочее состояние устройства. Для этого следует снять крышку мундштука, аккуратно сжимая ее боковые стороны, и удерживая ингалятор между пальцами, нажать большим пальцем на основу ниже мундштука. Чтобы убедиться, что ингалятор работает, следует хорошо сотрясти его, отвернуть мундштук от себя и нажать с силой на баллончик, чтобы выпустить тучку в воздух. Эти шаги следует повторять по меньшей мере три раза, стряхивая ингалятор перед выпуском каждой тучки, пока счетчик не будет указывать на цифру 120.

Если ингалятор не использовали в течение 1 недели и больше или испытывал влияние низких температур(ниже 0 °C), колпачок мундштука следует снять, ингалятор хорошо стрясти и сделать две распыленность в воздух.

Каждый раз, когда ингалятор будет приводиться в действие, число на счетчике будет уменьшаться на единицу.

Пользование ингалятором

1. Необходимо стоять или сидеть ровно при применении данного ингалятора.

2. Снять колпачок мундштука, слегка нажимая на него по бокам(рис. 1).Убедиться, что внутри и извне ингалятора, включая мундштук, нет посторонних предметов.

3. Старательно(4-5 разы) стрясти ингалятор, чтобы любой посторонний предмет удалить из ингалятора и для того, чтобы содержимое ингалятора было равномерно смешано(рис. 2).

4. Взять ингалятор в руку вертикально между большим и другими пальцами, причем большой палец должен быть на корпусе ингалятора ниже мундштука. Сделать максимально глубокий выдох(рис. 3).

5. Взять мундштук в рот между зубами и охватить его губами, не прикушуючи.

6. Делая вдох через рот, нажать на верхушку ингалятора, чтобы выполнить распыленность препарата, при этом продолжать медленно и глубоко вдыхать(рис. 4).

7. Задержать дыхание, вытянуть ингалятор из рта и снять палец из верхушки ингалятора. Продолжать задерживать дыхание столько, сколько это возможно(рис. 5).

8. Если необходимо сделать еще одну распыленность, следует подождать приблизительно 30 секунды, держа ингалятор вертикально. После этого произвести действия, описанные в пунктах 3-7.

9. Потом следует прополоскать рот водой, выплюнуть воду та/або почистить зубы после применения каждой дозы препарата для минимизации риска орофарингеального кандидоза и охрипшего голоса.

10. После использования мундштук следует закрыть колпачком и, нажав на него, защипнуть в нужном положении. Для этого не нужно прикладывать больших усилий.

ВАЖНО

Действия, описанные в пунктах 4, 5, 6 и 7, выполнять не спеша. Следует начинать вдох как можно медленнее непосредственно перед самой распыленностью препарата. Первые несколько раз следует потренуватися перед зеркалом. Если около верхушки ингалятора или по бокам рта появится "тучка", необходимо начать процедуру опять из пункта 3.

Когда счетчик показывает цифру 20, пациенту следует подумать о приобретении следующего ингалятора. Когда использованы все рекомендованные дозы, счетчик останавливается на 0. В таком случае ингалятор следует заменить на другой.

Пациенты никогда не должны изменять цифру на счетчике или отсоединять счетчик от устройства. Счетчик не может быть возвращен в другое положение, поскольку он крепко закреплен внутри пристрою.

Чистка

Ингалятор следует чистить не реже 1 раза на неделю.

1. Снять колпачок мундштука.

2. Не вынимать баллончик из пластикового футляра.

3. Протереть внешнюю и внутреннюю поверхность колпачка мундштука и пластиковый футляр сухой салфеткой.

4. Поместить колпачок мундштука на место. Для этого не нужно прикладывать больших усилий, колпачок должен защипнуться в нужном положении.

НЕ МЫТЬ И НЕ КЛАСТЬ НИКАКИХ ЧАСТЕЙ ИНГАЛЯТОРА В ВОДУ.

Деть. Безопасность и эффективность применения Сірдупли детям не были установлены. Данные отсутствуют. Сірдупла не рекомендуется для применения детям в возрасте до 18 лет.

Передозировка

Даны относительно передозировки при применении сальметеролу/флютиказону пропионату в ходе клинических испытаний отсутствуют; информация относительно передозировки обоих действующих веществ препарата нижеприведена.

Сальметерол

Признаки и симптомы передозировки сальметеролу : головокружение, повышение систолического артериального давления, тремор, головная боль и тахикардия. Если лечение Сірдуплою необходимо прекратить в результате передозировки агонистом β-адренорецепторив, что входит в состав препарата, следует принять соответствующие меры относительно назначения заместительной стероидной терапии. Кроме того, в связи с возможным развитием гипокалиемии следует контролировать уровень калия в сыворотке крови. При необходимости назначить заместительную терапию калием.

Флютиказону пропионат

Острая передозировка. Ингаляция флютиказону пропионату в дозах, которые превышают рекомендованные, может вызывать временное подавление функции надпочечников. Это не нуждается неотложных мероприятий, поскольку функция надпочечников возобновляется через несколько дней, что можно проверить определением уровня кортизола в плазме крови.

Хроническая передозировка. Рекомендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечников и в случае необходимости назначать лечение системными глюкокортикостероидами. После стабилизации состояния пациента следует продолжать лечение ингаляционным глюкокортикостероидом в рекомендованной дозе(см. раздел "Особенности применения").

В случае острой и хронической передозировки флютиказону пропионату следует продолжать терапию препаратом Сірдупла в дозе, адекватной для контроля симптомов астмы.

Побочные реакции

Поскольку Сірдупла содержит сальметерол и флютиказону пропионат, можно ожидать побочных реакций, тип и степень тяжести которых характерен для каждого компонента. Дополнительные побочные эффекты при одновременном применении двух компонентов не наблюдались.

Косвенные действия, связанные с применением сальметеролу/флютиказону пропионату, нижеприведены и классифицированные за классом системы органов и частотой возникновения. Частота определена как: очень часто(≥ 1/10), часто(≥ 1/100 и < 1/10), нечасто(≥1/1000 и < 1/100), редко(≥1/10000 и <1/1000) и неизвестно(частота не может быть оценена на основе имеющихся данных). Информация относительно частоты возникновения получена по результатам клинических испытаний. Информация относительно случаев, зафиксированных в группе плацебо, не взятая к расчету.

1 Зафиксированы как "часто" в группе плацебо.

2 Зафиксированы как "очень часто" в группе плацебо.

3 Были зафиксированы в течение 3 лет во время исследования ХОЗЛ.

4 См. раздел "Особенности применения".

Описание некоторых побочных реакций

Фармакологические побочные эффекты, которые возникали в результате лечения агонистами β2-адренорецепорив, такие как тремор, ощущение сердцебиения, головная боль, имели обычно преходящий характер и уменьшались при регулярном приложении.

Как и при применении других ингаляционных препаратов, сразу после приема Сірдупли может развиться парадоксальный бронхоспазм, который проявляется мгновенным усилением хрипов и одышкой. Парадоксальный бронхоспазм необходимо немедленно купировать с помощью быстродействующего бронходилятора. Следует немедленно отменить препарат Сірдупла, оценить состояние пациента и при необходимости назначить альтернативную терапию.

В результате содержимого флютиказону пропионату в составе препарата у некоторых пациентов могут наблюдаться охрипшая голоса, кандидоз рта и горла, а также редко - пищеводу. Частоту проявлений охрипшей и кандидоза рта и горла можно уменьшить полосканием рта водой та/або чисткой зубов после применения ингалятора. Симптоматический кандидоз рта и горла можно лечить местными противогрибковыми препаратами, не прекращая при этом применения Сірдупли.

Деть

У детей и подростков возможное появление таких системных эффектов как синдром Кушинга, кушингоидни признаки, подавления функции надпочечников, задержку роста(см. раздел "Особенности применения"). У детей также могут наблюдаться такие симптомы как тревожность, нарушение сна и изменение поведения, включая гиперактивность и возбуждение.

Срок пригодности

2 годы.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 °С. Ингалятор под давлением. Не подвергать влияния температуры выше 50 °С, защищать от влияния прямых солнечных лучей. Не замораживать. Баллончик, даже пустой, нельзя прокалывать или бросать в огонь.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 120 дозы в ингаляторе с дозирующим клапаном; по 1 ингалятору в картонной коробке.

Категория отпуска. За рецептом.

Производитель.

3M Хелс Кеа Лімітед/3M Health Care Limited.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности

Дерби Роуд, Лафборо, Лейчестершир, ЛЕ11 5СФ, Великая Британия/Derby Road, Loughborough, Leicestershire, LE11 5SF, United Kingdom.